Curs 2

Foaia de observație = document cu tripla semnificație: document medical și științific, medico-legal și

contabil, care sintetizează datele relatate de pacient și cele constatate de medic, rezultatele
investigațiilor paraclinice, atitudinea terapeutica adoptata, evoluția și prognosticul bolii.

Foaia de observație are cinci parti.

Partea I: cuprinde date personale ale pacientului: nume, vârstă, sex, adresa, număr de telefon, grup
sangvin, stare civila, loc de munca, ocupația, data și ora internării, diagnosticul de trimitere și
diagnosticul la internare.

Partea II: cuprinde anamneza: motivele internării, antecedentele personale, condițiile de viață și
munca, și istoricul bolii.

Partea III: descrie starea prezenta care cuprinde informațiile obținute prin examenul obiectiv general
și examenul clinic pe aparate și siteme. Tot în aceasta secțiune a foii de observație, se consemnează și
rezultatele examenelor paraclinice efectuate pacientului.

Într-o prima etapa se efectuează pacientului un examen obiectiv general, apreciiundu-se:

• Funcțiile vitale ale pacientului (măsurarea temperaturii, pulsului, frecventei respiratorii,

tensiunii arteriale)

• Înălțimea și greutatea

• Starea generala

În etapa a doua, se trece la examinarea sistemelor și aparatelor organismului:

• Tegumentele și mucoasele

• Țesutul celular subcutanat

• Sistemul ganglionar

• Sistemul muscular

• Sistemul osteoarticular

• Aparatul respirator (inspecția toracelui, palparea, percuția, auscultația)

• Aparatul cardiovascular (inspecția, palparea, percuția, auscultația)

• Aparatul digestiv (inspecția, palparea, percuția, auscultația)

• Aparatul urogenital (inspecția, palparea, percuția)

• Sistemul nervos
Partea IV: cuprinde evoluția bolii, ce se notează zilnic în foaia de observație, și tratamentul

Pe prima pagina a foii de observație, se menționează diagnosticul: diagnosticul de trimitere,

diagnosticul la internare și diagnosticul la externare.

Partea V: Epicriză reprezintă concluzia rezumativa a foii de observație, completata cu recomandări la

externare și cu prognosticul bolnavului.