GENETIC AND PRENATAL TESTING REFERRAL FORM / CERERE DE EFECTUARE ANALIZE

GENETICE ȘI PRENATALE
Sample collection date/Data colectării probei: ______________ Sample shipment date/Data expedierii probei:__________________
PATIENT’S DETAILS / INFORMAŢII DESPRE PACIENT
Name/ Surname / Prenume/Nume: _________________________________ Father’s Name/ Prenumele tatălui: _________________
Date of birth/Data nașterii:_______________ Husband/ Wife/ Partner’s Surname/ Nume soţ/ soţie sau partener:__________________
Address/Adresa:_________________________________ Postal Code/Cod poștal: __________ Tel: ___________________________
e-mail:_______________ Reason for referral/Motivul trimiterii: _______________________________________________________
SAMPLE TYPE / TIPUL PROBEI
c Blood/Sânge c Peripheral Blood/Sânge periferic c Product of conception*/Produs de concepție* c Amniotic fluid*/Lichid amniotic* c

Chorionic Villi*/Vilozităţi coriale* c Other/Altele: _______________________

* A peripheral blood sample from the mother is also required in order to check for maternal contamination / Este necesar și un eșantion de sânge periferic de la mamă pentru
a verifica contaminarea maternă

PREGNANCY HISTORY / ISTORICUL SARCINII (PENTRU ANALIZE PRENATALE)

Pregnancy number/Sarcina cu numărul ______ Gestational age/Vârsta gestaţională:___________________
c Singleton/Sarcină unică c Twin/Sarcină gemelară c Multiple/Sarcină multiplă c IVF Pregnancy/Sarcină obţinută prin FIV c PGD/PGS

Pregnancy/Sarcină PGD/PGS c Donor eggs pregnancy/Sarcină cu ovule donate c Donor sperm pregnancy /Sarcină cu spermă donată
REFERRING CLINICIAN /MEDIC SEMNATAR AL TRIMITERII OTHER CLINICIAN /ALT MEDIC
Name/Surname / Prenume/Nume: __________________________ Name/Surname / Prenume/Nume: __________________________
Tel.: ______________ Fax: ___________ email: ___________ Tel.: ______________ Fax: ___________ email: ___________

GENETIC TESTS/TESTE GENETICE

c AMNIO -PCR (Detection of 13, 18, 21, X and Y chromosomal c
aneuploidies) / AMNIO-PCR (Detecţia aneuploidiilor cromozomiale
13,18, 21, X, Y)
c Conventional karyotype, AMNIO-PCR, Cystic fibrosis-F508del c
/ CARIOTIP CONVENŢIONAL DIN LICHID AMNIOTIC (Amnio PCR +
delta F508 + Cariotip)
c Molecular karyotype, AMNIO-PCR, cystic fibrosis-50 most c
common CFTR gene mutations, spinal muscular atrophy /
CARIOTIP MOLECULAR (ArrayCGH) DIN LICHID AMNIOTIC, AMNIO-
PCR, AMNIO-OCR, fibroză chistică - 50 mutaţii comune, atrofie
musculară spinală
c Molecular karyotype, AMNIO-PCR, Cystic fibrosis-F508del c
/ CARIOTIP MOLECULAR (ArrayCGH) DIN LICHID AMNIOTIC,
AMNIO-PCR, fibroză chistică - mutaţia F508del
c Molecular karyotype (Array CGH)  Chorionic vilos , CVC-PCR,  CF c
-  F508del. / CARIOTIP MOLECULAR (ArrayCGH) DIN VILOZITĂŢI
CORIALE, CVC-PCR, CF- F508del
c Karyotype Chorionic villi cells / CARIOTIP CONVENŢIONAL DIN c
VILOZITĂŢI CORIALE
c QF-PCR (detection of 13, 18, 21, X and Y aneuploidies) / QF-PCR c
(detectarea aneuploidiilor 13, 18, 21, X și Y)
c ANALIZĂ GENETICĂ MOLECULARĂ PENTRU ALFA-TALASEMIA
c Karyotype Product of conception / CARIOTIP CONVENŢIONAL c
DIN PRODUS DE AVORT
c Conventional karyotype (Peripheral blood) / CARIOTIP c
CONVENŢIONAL DIN SÂNGE PERIFERIC - 1 PROBĂ
Conventional karyotype, Cystic fibrosis (52 most common CFTR
gene point mutations-CFTR gene exon deletions & duplications),
Y-microdeletions / Cariotip convenţional, fibroză chistică (52 mutaţii
punctiforme comune și deleţii/duplicaţii ale genei CFTR), microdeleţii ale
cromozomului Y
Recurrent pregnancy loss Conventional karyotype of the couple,
analysis of 12 mutations-polymorphisms related to thrombophilia /
AVORT RECURENT (Cariotip convenţional, al cuplului, analiza a 12 mutaţii-
polimorfisme asociate cu trombofilia)
Thrombophilia ANALIZA RISCULUI - ANALIZA A 12 MUTAŢII - POLIMORFISME
PENTRU TROMBOFILIE (FV G1691A (Leiden), FV H1299R (R2), PTH
G20210A, Factor XIII V34L, ß-Fibrinogen −455 G>A, PAI-1 4G/5G, GPIIIa
L33P (HPA-1), MTHFR C677T, MTHFR A1298C, ACE I/D, Apo B R3500Q
and Apo E2/E3/E4)
Thrombophilia / ANALIZĂ GENETICĂ MOLECULARĂ PENTRU FACTOR V
LEIDEN ȘI R2 (H1299R)
Thrombophilia / ANALIZĂ GENETICĂ MOLECULARĂ PENTRU FACTOR V
LEIDEN, PTH G20210A, MTHFR C677T
Thrombophilia / ANALIZĂ GENETICĂ MOLECULARĂ PENTRU
PROTROMBINA (G20210A)
Thrombophilia / ANALIZĂ GENETICĂ MOLECULARĂ PENTRU MTHFR
C677T și A1298C
c Thrombophilia / ANALIZĂ GENETICĂ MOLECULARĂ PENTRU PAI-1
4G/5G
Cystic fibrosis / ANALIZĂ GENETICĂ MOLECULARĂ PENTRU FIBROZĂ
CHISTICĂ (analiza NGS a genei CFTR și analiza deleţiilor/duplicaţiilor
exonice ale genei CFTR)
Couple conventional karyotype / CARIOTIP CONVENŢIONAL DIN SÂNGE
PERIFERIC - CUPLU

Kifisias Avenue 302, Chalandri, 152 32, Athens-Greece Tel.: +30 210 68 03 130 · Fax: +30 210 68 94 778 · email: info@genlab.gr · website: www.genlab.gr
1/6
 c High-resolution molecular karyotype (Array CGH) / CARIOTIP c
MOLECULAR DIN SÂNGE PERIFERIC (ArrayCGH) DE ÎNALTĂ
REZOLUŢIE
c Y microdeletions/ MICRODELEŢII CROMOZOM Y
c JAK2 gene / ANALIZĂ GENETICĂ MOLECULARĂ PENTRU JAK 2 c
(mutaţia V617F)
c CARIOTIP MOLECULAR DIN PRODUS DE AVORTON (ArrayCGH) c
DE ÎNALTĂ REZOLUŢIE
c Fragile-X syndrome / ANALIZĂ GENETICĂ MOLECULARĂ PENTRU c
SINDROM X FRAGIL (gena FRAXA, analiza premutaţiei)
c Fragile-X syndrome / ANALIZĂ GENETICĂ MOLECULARĂ PENTRU c
SINDROM X FRAGIL (gena FRAXE)
c Cystic fibrosis / ANALIZĂ GENETICĂ MOLECULARĂ PENTRU c
FIBROZĂ CHISTICĂ (mutaţia F508del)
c Cystic fibrosis / ANALIZĂ GENETICĂ MOLECULARĂ PENTRU c
FIBROZĂ CHISTICĂ (52 mutaţii comune ale genei CFTR și analiză
deleţii/dulicaţii ale exonilor genei CFTR)
c Familiar mediterranean fever / ANALIZĂ GENETICĂ c
MOLECULARĂ PENTRU FEBRA MEDITERANEEANĂ FAMILIALĂ
(FMF) (MEFV, cele mai comune mutaţii)
c Familiar mediterranean fever / ANALIZĂ GENETICĂ c
MOLECULARĂ PENTRU FEBRA MEDITERANEEANĂ FAMILIALĂ
(FMF) (gena MEFV)
c Hemophilia / ANALIZĂ GENETICĂ MOLECULARĂ PENTRU c
HEMOFILIA A (Factorul VIII) (F8)
c Hemophilia / ANALIZĂ GENETICĂ MOLECULARĂ PENTRU c
HEMOFILIA B (Factorul IX) (F9)
c Spinal muscular atrophy (SMA) / ANALIZĂ GENETICĂ c
MOLECULARĂ PENTRU ATROFIE MUSCULARĂ SPINALĂ (SMA-
WERDNIG – HOFFMANN) (genele SMN1, SMN2, exonii 7 și 8)
c Autism AutismScreen® / ANALIZĂ GENETICĂ MOLECULARĂ c
PENTRU AUTISM - NGS panel - 101 gene
Thalassemia / ANALIZĂ GENETICĂ MOLECULARĂ PENTRU BETA-
TALASEMIA și ANEMIA SICKLE CELL
c Thalassemia / ANALIZĂ GENETICĂ MOLECULARĂ PENTRU DELTA/BETA-
TALASEMIA
Hearing loss-Deafness / ANALIZĂ GENETICĂ MOLECULARĂ PENTRU
HIPOACUZIE NON-SINDROMICĂ AUTOZOMAL RECESIVĂ (gena GJB2)
(conexina 26) - mutaţia 35delG
Hearing loss-Deafness / ANALIZĂ GENETICĂ MOLECULARĂ PENTRU
HIPOACUZIE NON-SINDROMICĂ AUTOZOMAL RECESIVĂ (gena GJB2)
(conexina 26)
Hearing loss-Deafness/ ANALIZĂ GENETICĂ MOLECULARĂ PENTRU
HIPOACUZIE NON-SINDROMICĂ AUTOZOMAL RECESIVĂ (gena GJB6)
(conexina 30)
Hearing loss-Deafness / HIPOACUZIE SINDROMICĂ EREDITARĂ - NGS
panel - 68 de gene (sindroamele Alport, Bartter, BOR, CHARGE, Jervell/
Lange-Nielsen, Mohr-Traenejaerg, Jensen, Ensen, Norrie, Pendred,
Stickler, Treacher-Collins, Usher, Waardenburg)
Hemochromatosis / ANALIZĂ GENETICĂ MOLECULARĂ PENTRU
HEMOCROMATOZA (HFE) (19 mutaţii în genele HFE, TFR2, FPN, HJV)
Congenital adrenal hyperplasia / ANALIZĂ GENETICĂ MOLECULARĂ
PENTRU HIPERPLAZIA ADRENALĂ CONGENITALĂ (deficitul de
21-hidroxilaza) (gena CYP21A2)
Congenital adrenal hyperplasia / ANALIZĂ GENETICĂ MOLECULARĂ
PENTRU HIPERPLAZIA ADRENALĂ CONGENITALĂ (deficitul de
21-hidroxilaza) (gena NR0B1)
Hypochondroplasia / ANALIZĂ GENETICĂ MOLECULARĂ PENTRU
HIPOCONDROPLAZIA (gena FGFR3)
Hirschsprung disease / ANALIZĂ GENETICĂ MOLECULARĂ PENTRU
BOALA HIRSCHSPRUNG (NGS panel - 6 gene)
Myotonic dystrophy / ANALIZĂ GENETICĂ MOLECULARĂ PENTRU
DISTROFIE MIOTONICA TYPE (DM1, gena DMPK)
Charcot-Marie-Tooth disease / ANALIZĂ GENETICĂ MOLECULARĂ
PENTRU CHARCOT - MARIE - TOOTH (CMT1A) (gena PMP22)
Charcot-Marie-Tooth disease / ANALIZĂ GENETICĂ MOLECULARĂ
PENTRU CHARCOT - MARIE - TOOTH CU TRANSMITERE FAMILIALĂ
LEGATĂ DE X (CMTX1) (gena GJB1)

c Other/Altele:

REPORTING PREFERENCES / PREFERINŢE DE COMUNICARE

I consent that the results of the genetic tests are given to/ Consimt ca rezultatele testelor genetice să fie trimise: c myself/ mie personal c the referring

clinician/ medicului curant c the following person: (Name/ Surname)/ persoanei indicate mai jos: (Prenume/Nume) _________________________________

I want to receive the results/ Doresc să primesc rezultatele: c from Genesis Genoma Lab/ de la laboratorul Genesis Genoma c by email/ prin e-mail

c by fax/ prin fax c by mail/ prin poștă

Signature/Semnătură____________________________

Kifisias Avenue 302, Chalandri, 152 32, Athens-Greece Tel.: +30 210 68 03 130 · Fax: +30 210 68 94 778 · email: info@genlab.gr · website: www.genlab.gr
2/6
 INFORMED PATIENT AGREEMENT / ACORDUL PACIENTULUI INFORMAT

Regarding Medsana, I have been informed about the following: / În ceea ce privește Medsana, mi s-au adus la cunoștinţă
următoarele: The biological sample (Blood, Peripheral Blood, Product of conception, Amniotic fluid, Chorionic Villi, other)
necessary for genetic and/or prenatal testing is drawn in Romania, at Medsana Bucharest Medical Center S.R.L. (Medsana),
personal data operator according to Notification no. 8566 (Health services), in proper conditions, in compliance with the Romanian
legal requirements as well as with the instructions sent by Genesis Genoma Lab. As the your sample to be worked, it is submitted
to Genesis Genoma Lab. Transport medium for samples of product of conception and CVS samples, which expires one (1) month
after the preparation date, are provided by Genesis Genoma Lab. / Proba biologică (sângele, sângele periferic, produs de
concepție, lichid amniotic, vilozităţi coriale, altele) necesară efectuării testării genetice și/sau prenatale este recoltată în
România, la Medsana Bucharest Medical Center S.R.L. (Medsana), operator de date cu caracter personal în baza Notificării
nr. 8566 (servicii de sănătate), în condiţii adecvate, în conformitate cu reglementările legislaţiei din România precum și cu
instrucţiunile primite de la Genesis Genoma Lab. În scopul lucrării, proba dumneavoastră este transmisă la Genesis Genoma Lab.
Mediul de transport pentru probele de produs de concepție și pentru probele de vilozităţi coriale, care expiră în termen de o (1) lună
de la data pregătirii, sunt furnizate de Genesis Genoma Lab.

The price of genetic and/or prenatal testing shall be entirely paid in Romania, after the drawing procedure. / Contravaloarea testării
genetice și/sau prenatale se achită integral în România, după efectuarea recoltării.

OTHER INFORMATION PROVIDED TO THE PATIENT AT MEDSANA CLINIC/ALTE INFORMAŢII CARE AU FOST YES/DA NO/NU
FURNIZATE PACIENTULUI ÎN CLINICA MEDSANA
INFORMATION REGARDING AVAILABLE MEDICAL SERVICES / INFORMAŢII DESPRE SERVICIILE MEDICALE
DISPONIBILE
INFORMATION REGARDING IDENTITY AND PROFESSIONAL STATUS OF MEDICAL STAFF WHO TREATING HER /
INFORMAŢII DESPRE IDENTITATEA ȘI STATUTUL PROFESIONAL AL PERSONALULUI CARE ÎL / O TRATEAZĂ

THE PACIENT HAS BEEN INFORMED ABOUT HER RIGHT TO THE SECOND OPINION / PACIENTUL A FOST
ÎNCUNOȘTIINŢAT CĂ ARE DREPTUL LA A DOUA OPINIE MEDICALĂ
INFORMATION REGARDING THE RULES/PRACTICES/CUSTOMS OF THE CLINIC WHICH MUST BE OBSERVED
/ INFORMAŢII DESPRE REGULILE / PRACTICILE/OBICEIURILE DIN UNITATEA MEDICALĂ PE CARE TREBUIE SĂ LE
RESPECTE
ARE YOU SUFFERING FROM A MENTAL ILLNESS THAT AFFECTS YOUR DISCERNMENT? / SUFERIŢI DE O BOALĂ YES/DA NO/NU
PSIHICĂ CARE VĂ AFECTEAZĂ DISCERNAMÂNTUL?

DOES THE PATIENT WISH TO BE FURTHER INFORMED ABOUT HIS HEALTH? / PACIENTUL DOREȘTE SĂ FIE YES/DA NO/NU
INFORMAT ÎN CONTINUARE DESPRE STAREA SA DE SĂNĂTATE?

DO YOU AGREE WITH THE RETRIEVING AND USING OF YOUR BIOLOGICAL SAMPLES WITH THE PURPOSE YES/DA NO/NU
OF PERFORMING THE ANALYSIS AS MARKED ABOVE BY GENESIS GENOMA LAB? / SUNTEȚI DE ACORD CU
RECOLTAREA ȘI UTILIZAREA PRODUSELOR DUMNEAVOASTRĂ BIOLOGICE ÎN SCOPUL LUCRĂRII ANALIZELOR BIFATE
MAI SUS DE CĂTRE GENESIS GENOMA LAB?

Medsana observes the Romanian legislation on medical data protection. To this way, transmission of your personal data and
of your sample to be processed outside the country shall be made only on the basis of your agreement. As your sample will be
processed at the laboratory operated by Genesis Genoma Lab (Kifisias Avenue 302, Chalandri, 15232 Athens-Greece), the Consent
Form shall be filled and signed both Romanian and English version. In Greece, the English version shall be evaluated. Therefore,
you are asked to make sure that the form is entirely filled / marked and you sign it on every page. / Medsana respectă legislaţia
română în domeniul secretului medical. În acest sens, transmiterea datelor personale precum și a probei dumneavoastră spre
prelucrare în afara ţării se face numai în baza acordului dumneavoastră. Întrucât prelucrarea probei dvs. se face în laboratorul
Genesis Genoma Lab (Kifisias Avenue 302, Chalandri, 15232 Atena-Grecia), Formularul de Consimţământ se completează și
se semnează atât în limba română, cât și în limba engleză. În Grecia, se va evalua formularul în limba engleză. În acest scop,
vă rugăm să vă asiguraţi că formularul este completat/bifat integral și este semnat de dumneavoastră pe fiecare pagină.

Kifisias Avenue 302, Chalandri, 152 32, Athens-Greece Tel.: +30 210 68 03 130 · Fax: +30 210 68 94 778 · email: info@genlab.gr · website: www.genlab.gr
3/6
The bulletin of results received from Genesis Genoma Lab in English is sent for translation into Romanian by a translator authorized by the
Ministry of Justice, with whom Medsana has a privacy agreement, at no extra cost. Thus, you will be provided with both the English bulletin
and its authorized translation into Romanian. To the extent that you do not want to receive the bulletin translated into Romanian, please let
us know this. / Buletinul de rezultat primit în limba engleză de la Genesis Genoma Lab se transmite în vederea traducerii în limba română
la un traducător autorizat de Ministerul Justiției, cu care Medsana deține acord de confidențialitate, fără costuri suplimentare din partea
dumneavoastră. Astfel, dumneavoastră veți primi atât buletinul în limba engleză, cât și traducerea autorizată a acestuia în limba română.
În măsura în care nu doriți să primiți buletinul tradus în limba română, vă rugăm să ne comunicați acest aspect.

c I agree to receive both the English bulletin and the Romanian version thereof, as translated by an authorized translator / c Sunt de acord
să primesc atât buletinul în limba engleză, cât și traducerea în limba română a buletinului meu de rezultat, efectuată de un traducător
autorizat

c I want to receive my result bulletin only in English, without translation into Romanian / c Doresc să primesc buletinul meu de rezultat doar
în limba engleză, fără traducere în limba română.

Your personal data are processed by Medsana in accordance with its Personal Data Privacy Policy. Compliance with the legislation on
personal data protection and good practice in the field, as well as ensuring a climate of transparency, safety and trust for patients are
important for Medsana. By signing the Informed Patient Agreement, you agree to adhere to the Medsana Privacy Policy. You can get
more information about your rights [meaning (a) the right of access to processed personal data (the “Data”); (b) the right to request
the rectification or deletion of the Data; (c) the right to request restriction of processing; (d) the right to oppose processing; (e) the right
not to be subject to an automatic decision, including profiling; (f) the right to data portability; (g) the right to lodge a complaint with
the National Supervisory Authority for Personal Data Processing and to refer the matter to the competent courts] by consulting the
document “PRIVACY NOTICE ON PROCESSING PERSONAL DATA BY MEDSANA BUCHAREST MEDICAL CENTER S.R.L.” available on the
Medsana website at https://www.medsana.ro/despre-noi/gdpr or on paper support at the waiting room of each Medsana’ clincs. At any
time you may exert the rights mentioned at let. (a) – (f) above using one of following communication channels: e-mail address dpo@
medsana.ro or submit a written request at the Medsana Clinic’s offices or by mail to the address Medsana Bucharest Medical Center
S.R.L., Bucharest, 5th district, ZIP 050521, 12 Dr. Nanu Muscel street. / Datele dumneavoastră cu caracter personal sunt prelucrate de
Medsana în conformitate cu politica internă a acesteia privind protecția datelor cu caracter personal. Conformarea cu legislația
privind protecția datelor cu caracter personal și bunele practici în domeniu, precum și asigurarea unui climat de transparență,
siguranță și încredere pentru pacienți sunt importante pentru Medsana. Prin semnarea Acordului Pacientului Informat, sunteți
de acord cu aderarea la politica Medsana de protecție a datelor cu caracter personal. Puteți obține mai multe informații despre
drepturile dumneavoastră [respectiv (a) dreptul de acces la datele cu caracter personal prelucrate („Datele”); (b) dreptul de a
solicita rectificarea sau ștergerea Datelor; (c) dreptul de a solicita restricționarea prelucrării; (d) dreptul de a vă opune prelucrării;
(e) dreptul de a nu fi supus unei decizii automate, inclusiv profilare; (f) dreptul la portabilitatea Datelor; (g) dreptul de a depune
plângere în fața Autorității Naționale de Supraveghere a Prelucrării Datelor cu Caracter Personal și de a vă adresa instanțelor
de judecată competente], consultând documentul „Notă de Informare privind Prelucrarea Datelor cu Caracter Personal de către
Medsana Bucharest Medical Center S.R.L.” disponibil pe site-ul Medsana la adresa https://www.medsana.ro/despre-noi/gdpr sau
pe suport de hârtie, în sala de așteptare a fiecăreia dintre clinicile Medsana. Drepturile menționate la lit. (a) – (f) de mai sus pot fi
exercitate utilizând următoarele canale de comunicare: la adresa de e-mail dpo@medsana.ro, la ghișeele Clinicilor Medsana prin
întocmirea unei cereri în scris sau transmiterea prin poștă a cererii la adresa Medsana Bucharest Medical Center S.R.L., București,
sector 5, cod poștal 050521, str. Dr. Nanu Muscel nr. 12.

Regarding Genesis Genoma Lab (Greece), I have been informed as follows: / În ceea ce privește Laboratorul de Diagnostic Genetic Genesis
Genoma (Grecia) am luat la cunoștință următoarele:

1. Genesis Genoma Lab processes your personal data mentioned in this form and health data from the category of sensitive data (eg genetic
information), medical history, results of other medical tests, appropriate medication, etc./ Laboratorul de Diagnostic Genetic Genesis
Genoma prelucrează datele dumneavoastră cu caracter personal menționate în prezentul formular și date privind starea de sănătate
din categoria datelor sensibile (de exemplu informaţii genetice), istoricul medical, rezultatele altor analize medicale, medicaţia
corespunzătoare etc.
2. The purpose of the processing your personal data by Genesis Genoma Lab: / Scopul procesării datelor dumneavoastră cu caracter
personal de către Genesis Genoma Lab: to identify the sample you have submitted to the laboratory, as well as to conduct and interpret the
results of genetic analyses and give a medical diagnosis. / identificarea probei pe care aţi transmis-o în laborator, precum şi efectuarea
analizelor genetice şi interpretarea rezultatelor acestora, pentru a formula un diagnostic medical.
3. The source of these data is, as the case may be, the person who visits the company and discloses data of himself and/or any third party,
parents, doctors, medical companies, health service providers, regardless of their legal form, other professionals in the health sector,
laboratories, andrology centers, medically assisted reproduction units, cryopreservation banks etc./ Sursa acestor date este, după caz,
persoana care vizitează compania şi dezvăluie datele personale proprii şi/sau ale terţilor, părinţi, doctori, companii medicale, furnizori
de servicii de sănătate, indiferent de forma de organizare a acestora, alţi specialişti din sectorul sănătăţii, laboratoare, centre de
andrologie, unităţi de reproducere asistată medical, bănci de crioprezervare etc.
Kifisias Avenue 302, Chalandri, 152 32, Athens-Greece Tel.: +30 210 68 03 130 · Fax: +30 210 68 94 778 · email: info@genlab.gr · website: www.genlab.gr
4/6
4. The processing of your personal data is confidential and the company takes all reasonably necessary technical and organizational
means to ensure their confidentiality. Personal data are processed by authorized employees of the company, medical staff, partners
under confidentiality obligation, associate doctors, doctors/companies involved in any way in the provision of these services, regardless
of their legal form, professionals in the health sector, collaborating laboratories, all committed to confidentiality and/or professional
confidentiality. Recipients of personal data may also be collaborating genetic laboratories within the European Union, as well as any of
your representatives, if the latter are authorized by you to do so, given that they provide proof of their identity. / Prelucrarea datelor
dumneavoastră cu caracter personal este confidenţială, iar compania ia toate măsurile tehnice şi organizaţionale necesare în mod
rezonabil pentru a asigura confidenţialitatea acestora. Datele cu caracter personal sunt prelucrate de către angajaţii autorizaţi ai
companiei, de către personalul medical, partenerii aflați sub obligația de confidențialitate, doctorii asociaţi, doctorii/companiile
implicate în orice mod în furnizarea acestor servicii, indiferent de forma de organizare a acestora, specialiştii din sectorul sănătăţii,
laboratoarele colaboratoare, toate aceste entităţi fiind angajate să respecte confidenţialitatea şi/sau secretul profesional. Entităţile
care intră în posesia datelor cu caracter personal pot fi de asemenea laboratoare genetice colaboratoare din Uniunea Europeană,
precum şi oricare dintre reprezentanţii dumneavoastră, în cazul în care aceştia din urmă sunt autorizaţi de către dumneavoastră în
acest sens şi fac dovada identităţii lor.
5. The processing of personal data may also be carried out by affiliated companies, as well as their personnel under their responsibilities
and under the obligation of confidentiality and professional confidentiality (specifically IT companies, software and medical equipment
operators, medical device companies and diagnostic centers). / Prelucrarea datelor cu caracter personal se poate face şi de către
companiile afiliate, precum şi de către personalul acestora, pe propria lor răspundere şi sub obligaţia de păstrare a confidenţialităţii şi a
secretului profesional (în special companii IT, operatorii de software şi echipamente medicale, companiile care produc şi comercializează
echipamente medicale şi centrele de diagnostic).
6. The retention time of the above data is the time allowed or required by the applicable law according to the legal framework, depending
on the nature of the service provided. In any case, the foreseeable limitation period under the provisions of the current legislation extends
up to 20 years. / Perioada de stocare a datelor cu caracter personal de mai sus este perioada permisă sau prevăzută de legislaţia în
vigoare, conform cadrului legal, în funcţie de natura serviciilor oferite. În orice caz, perioada de limitare prevăzută conform cadrului
legal în vigoare este de până la 20 de ani.
7. You can submit a request to our company if you wish to access, correct, delete or restrict the processing of your data or other relevant
information. You have the right to object to processing, the right to data portability, and the right to withdraw your consent, as well as the
right to file a complaint with the Personal Data Protection Authority (APIS). Requests are submitted by completing an appropriate form that
will be provided by the company’s DPO after contacting us at dpo@genlab.gr. / Puteţi transmite o cerere către laboratorul nostru dacă
doriţi să accesaţi, să corectaţi, să ştergeţi sau să restricţionaţi prelucrarea datelor dumneavoastră sau alte informaţii relevante. Aveţi
dreptul de a formula obiecţii privind prelucrarea, dreptul de portabilitate a datelor şi dreptul de a vă retrage consimţământul, precum
şi dreptul de a înainta reclamaţii către Autoritatea de Protecţie a Datelor cu Caracter Personal (APIS). Cererile sunt transmise prin
completarea unui formular corespunzător transmis de către responsabilul cu protecţia datelor al companiei, după ce ne contactaţi la
dpo@genlab.gr.

THEREFORE / ASTFEL:
I consent and authorise the Genetic Diagnostic Laboratory Genesis Genoma Lab to perform the requested genetic analysis. / Sunt de acord și
autorizez Laboratorul de Diagnostic Genetic Genesis Genoma Lab pentru a efectua analizele genetice cerute.

In case of prenatal genetic testing, me _______________________________ and my husband/ partner _________________________

__________________, consent and authorize the Genetic Diagnostic Laboratory Genesis Genoma Lab to conduct the genetic analyses
as requested above on the genetic material retrieved from my present pregnancy. / În caz de testare genetică prenatală, subsemnata
_______________________________ și soțul/partenerul meu ______________________________________, consimțim și autorizăm
Laboratorul de Diagnostic Genetic Genesis Genoma Lab să efectueze analizele genetice indicate mai sus pe materialul genetic prelevat
din sarcina mea prezentă.

I understand that: / Înțeleg că:

• genetic analyses are complex and sensitive and there is a chance of false results due to problems in quality and/or identity of the sample, the
presence of polymorphisms and other technical issues. / analizele genetice sunt complexe și sensibile și există șanse ca rezultatele obținute
să fie eronate datorită unor probleme de calitate și/sau identitate a eșantionului, prezenței polimorfismelor sau datorită unor alte aspecte
tehnice.

• all results are confidential and covered by medical confidentiality. / toate rezultatele sunt confidențiale și protejate de secretul medical.

• the requested genetic test cannot be carried out without my necessary personal information (name/surname, father’s name and date of
birth) and the necessary clinical information. / testul genetic solicitat nu poate fi efectuat fără informaţiile mele personale necesare (nume/
prenume, prenumele tatălui şi data naşterii) și fără informația medicală cerută.

• if the sample is considered unsuitable for one or more of the selected tests, it will be destroyed and a new sample will be requested at no extra
Kifisias Avenue 302, Chalandri, 152 32, Athens-Greece Tel.: +30 210 68 03 130 · Fax: +30 210 68 94 778 · email: info@genlab.gr · website: www.genlab.gr
5/6
charge / în cazul în care proba este considerată necorespunzătoare pentru unul sau mai multe din testele selectate, aceasta va fi distrusă şi
se va solicita o nouă probă, fără costuri suplimentare.

• the genetic material is to be analysed only for the above requested genetic tests and this does not exclude the presence of mutations related
to another genetic disease./ materialul genetic va fi analizat numai pentru testele genetice cerute mai sus, ceea ce nu exclude prezența de
mutații generatoare de alte maladii genetice.

• Genesis Genoma Lab intends to use occasionally my genetic material, genetic material deriving from my present pregnancy, clinical data and /
or results, when the analysis and interpretation of my results is completed, de-identified and coded, for research, educational and quality control
purposes. In the event of my refusal of my sample and / or results to participate in research, educational and quality control activities, this will not
influence the completion of genetic analyses. / Genesis Genoma Lab intenţionează să utilizeze ocazional materialul meu genetic, materialul
provenit din sarcina mea actuală, datele clinice şi/sau rezultatele după ce analiza şi interpretarea acesteia sunt finalizate, anonimizate şi
codificate, în scop de cercetare, educațional şi de control al calităţii. În cazul unui refuz din partea mea privind participarea probei şi/sau
rezultatelor mele la activităţi de cercetare, educațional şi de control al calităţii, acest lucru nu va influenţa efectuarea analizelor genetice.
c I CONSENT to use my clinical data and/or my remaining genetic material for research purposes as mentioned above/ SUNT
DE ACORD cu utilizarea datelor mele clinice şi/sau a materialului meu genetic rămas în scop de cercetare, aşa cum este
menţionat mai sus
c I DO NOT CONSENT to use my clinical data and/or my remaining genetic material for research purposes as mentioned
above. In this case, any remaining sample and unused will be destroyed after 90 days from its reception. / NU SUNT DE ACORD
cu utilizarea datelor mele clinice şi/sau a materialului meu genetic rămas în scop de cercetare, aşa cum este menţionat mai
sus. În acest caz, orice eșantion rămas și neutilizat va fi distrus după 90 de zile de la data recepționării acestuia.

I declare that /Declar următoarele:

• the clinical information and the family medical history that I provide are true and accurate. / informația medicală și antecedentele
familiale medicale pe care le-am furnizat sunt corecte și exacte.

• partial reproduction of the report form cannot be done without my approval, unless following a prosecutor’s order. / reproducerea
parțială a formularului de raportare nu poate fi efectuată fără consimțământul meu, cu excepția cazului în care acest lucru este
cerut printr-un ordin al unui organ de cercetare penală

• I have read and been informed about the management policy of my personal data and genetic material, as well as my rights in relation
to them. / Am citit şi am fost informat cu privire la politica de gestionare a datelor mele cu caracter personal şi a materialului meu
genetic, precum şi cu privire la drepturile pe care le am în legătură cu acestea.

I have been informed and I understood completely that all the above tests are carried out in the Genetic Diagnostic Laboratory
Genesis Genoma Lab in Kifisias Avenue 302, Chalandri, 15232 Athens-Greece or in the accredited collaborating laboratory of
Genoma Group s.r.l. Unipersonale at Via di Castel Giubileo 11, Rome, 00138 Italy, to which the sample is going to be shipped.
The aforementioned laboratories hold the full liability for the validity of the result. / Am fost informat/ă și am înţeles pe deplin
faptul că toate testele menţionate mai sus sunt efectuate în Laboratorul de Diagnostic Genetic Genesis Genoma Lab din Kifisias
Avenue 302, Chalandri, 15232 Atena-Grecia sau în laboratorul acreditat partener al Genoma Group s.r.l. Unipersonale de la adresa
Via di Castel Giubileo 11, Roma, 00138 Italia, unde va fi expediat eșantionul. Laboratoarele mai sus-menţionate poartă toată
răspunderea pentru validitatea rezultatului.

Date/Data

_________________________

Patient’s name and signature / Numele și semnătura pacientului

__________________________

Husband’s/ Partner’s name and signature (in case of prenatal genetic testing)/
Numele și semnătura soţului/partenerului (în caz de testare genetică prenatală)

__________________________

Kifisias Avenue 302, Chalandri, 152 32, Athens-Greece Tel.: +30 210 68 03 130 · Fax: +30 210 68 94 778 · email: info@genlab.gr · website: www.genlab.gr
6/6