Departamentul Pediatrie

Șef Departament: dr.hab.in med, prof.univ. Nineli Revenco

Conducătorul grupei: Țurcanu Tamara, doctor în medicină,

conferențiar universitar .
FISA DE OBSERVAŢIE CLINICĂ A COPILULUI

Copilul: Butnaru Ciprian Igor;

Diagnosticul clinic principal: Pneumonie acută în focar (S3,4) plămân drept,
forma complicată(J12-J18).

Complicații:Insuficiență respiratorie de gradul I (J96.0).

Boli concomitente: Rinofaringită acută(J100). Icter neonatal prelungit(P55-P59).

Anemie fier deficitară de gradul II(D50.9)

Curator: Gonța Mihaela

Grupa: M1814

Anul 2022
 FOAIE DE OBSERVAŢIE PEDIATRIE
Numele, Prenumele copilului: Butnaru Ciprian Igor;
Vârsta: 2 luni;
Domiciliul legal: mun. Chișinău, Botanica, str. Pădurilor
Data şi ora spitalizării: 24.09.2022; ora 10:15
Diagnosticul de trimitere: IRA. Rinofaringită acută.

Diagnostic la internare: IRA. Rinofaringită acută.

Diagnostic clinic: Pneumonie acută în focar(S3,4) plămân drept, forma

necomplicată (J12-J18). Rinofaringită acută(J100). Icter neonatal prelungit(P55-
P59). Anemie fier deficitară de gradul II (D50.9). Insuficiență respiratorie de
gradul I(J 96.0)

I.ANAMNEZA BOLII
Acuze:
-Nas înfundat;
-Rinoree seromucoasă;
-Tuse cu expectorații;
-Respirație accelerată, dificilă;
-Slăbiciune generală;
-Scăderea poftei de mâncare;
-Febră 39C ;

Istoricul vieții:
A suportat infecție respiratorie acută 2 săptămâni în urmă.
Istoricul actualei boli: Boala a debutat acut timp de 2 zile când au apărut nasul
înfundat; rinoree sero-mucoasă; temperatura corpului până la 39˚C; tusea umedă
care din prima zi era mai uscată; respirație accelerată; slăbiciune generală;
scăderea poftei de mâncare. Se adresează la medicul de familie, care a îndreptat
copilul spre spitalizare.
II. ANAMNEZA VIEŢII.
Date despre perioada perinatală:
Copil născut de la sarcina 2, naşterea 2. Sarcina fiziologica(din spusa mamei),
mama nu a suportat infecții urinare, respiratorii sau COVID-1 în timpul sarcinii.
Evoluția nașterii: la termen -38 de săptămâni. Aplicat la sân în primele 30 de
minute.
Date despre perioada neonatală:
Masa-3,500 kg
Lungimea corpului-52 cm
Perimetru cranian-34 cm
Perimetru toracic-35 cm
Scor Apgar-8/8
Dezvoltarea neuro-psihică:
Postura și locomoția:
-ținut vertical își ridică capul câteva momente;
-în decubit ventral își ridică umerii și capul câteva momente;
Coordonarea mișcărilor:
-reflexul de agățare se menține;
Comportamentul adaptiv:
-fixează cu privirea persoanele străine.
Limbaj:
-gângurește
Concluzie: Dezvoltarea- neuro-psihică a copilului corespunde vârstei de 2
luni.

Date antropometrice:
Vâr Talia, cm Masa corpului, g IS IP IN
sta

2 56 5,100 0,99 1,06 1,06

luni (p. 25-50% ) (p. 50-75% )

Concluzie: Dezvoltarea copilului este corectă, armonioasă. Normotrof.

Normstatural.

Alimentația copilului.
Alimentat natural, la cerere.,nu mai putin de 8 ori in 24 ore.
Concluzie: Copilul este alimentat conform vârstei de 2 luni.

Vaccinoprofilaxia:
I s-au administrat:
HepB-0 - 24 ore de la naștere
BCG - a-3a zi de la naștere
HepB-1, VPO-1, RV-1, Hib-1, PC-1, DTP-1 - 2 luni de la naștere;

Concluzie: Copilul este vaccinat conform calendarului de vaccinări.

Vitamina D:
Antenatal: S-a realizat profilaxia cu Vitamina D, 500 UI, în ultimul trimestru de
sarcină.
Postnatal: S-a realizat profilaxia cu Vitamina D, 500 UI, de la a-10-a zi de naștere
până în prezent.

Concluzie: Profilaxia cu Vitamina D, a fost realizată corect atât

antenatal cât și postnatal.

Patologii suportate:
A suportat infecție respiratorie acută 2 săptămâni în urmă.

Anamneza heredo-colaterale: neagravată;

Anamneza alergologică: neagravată;
Condiţiile de trai: satisfăcătoare,
Anamneza epidemiologică:
Contact cu persoane suspecte sau confirmate cu COVID-19, neagă.
III. EXAMENUL OBIECTIV AL BOLNAVULUI:
Starea generală a copilului: gravă;
Poziţia pacientului: pasivă;
Conştiinţa: clară;
Somnul: dereglat;
Pofta de mâncare: diminuată;
Dispoziţia: suprimată
Tegumentele:
-Culoarea: cu icter pe cutia toracica ,spate, curate, cianoză periorală;
-Elasticitatea păstrată;
-Erupţii cutanate: lipsesc;
Mucoasele: mucoasa istmului faringian hiperemiată;
Limba: saburată;
Ţesutul adipos subcutanat: uniform distribuit, <1.5 cm.
Sistemul muscular: Normotonus;
Dezvoltarea musculară: normotonus.
Tulburări de dezvoltare musculară: (atrofie, hipertonus, hipotonus, pareze,
paralizii)- absente;
Sistemul osteo-articular:
Articulațiile: nedeformate.
Mobilitate în articulații: deplină.
Craniul: normocefal:
Deformații la nivelul oaselor craniene: absente.
Semne de rahitism: absente.
Sistemul ganglionar limfatic: nu se palpează.

Aparatul respirator:
Acuze:
-Tuse initial uscată, apoi productivă;
-Nas înfundat;
-Rinoree seromucoasă;
-Respirație accelerată,FR 61/min, dificilă;
-Slăbiciune generală;
-Scăderea poftei de mâncare;
-Febră 39C

Inspecţia: Frecvenţa respiraţiei pe minut: 61/min- respirație accelerată;

Tipul respiraţiei: mixtă;
 Respiraţia nazală: îngreuiata;
Faringele: hiperemiat.
Tiraj toracic: pozitiv.
Cianoză periorală.
Flotațiile aripilor nazale

Palpaţia: Forma: cilindrică;

Ambii hemitorace, participă simetric în actul de respirație;
Elasticitatea: uniform păstrată.
Auscultativ: Freamăt vocal accentuat.
Percuția: Submatitate pe dreapta.
Auscultaţia: Respirație diminuată pe dreapta, raluri crepitante.

Aparatul cardiovascular:
Acuze: Lipsesc;
Inspecţia: Pulsaţia patologică a arterelor carotide, turgescenţa venelor, reţeaua
venoasă, ghebul cardiac, şocul cardiac, pulsaţia epigastrică - nu s-au depistat.
Palpaţia: Șocul apexian- spațiul intercostal IV stâng, 2 cm exterior de linia
medioclaviculară stângă.
Auscultaţia: Zgomotele cardiace ritmice, atenuate, suflul sistolic fiind la apex.
Frotaţia pericardică-absentă;
Pulsul: plin, ritmic, sincron, frecvența-132 bătăi/min.

Aparatul digestiv:
Inspecţia cavităţii bucale:
Acuze: scăderea poftei de mâncare.
Mucoasa: modificari la nivelul mucoasei faringiene-hiperemiată, fără erupții;
Limba: culoarea roză, umedă, saburată.
Inspecţia abdomenului: moale, permeabil.
Abdomenul participă în actul de respiraţie.
Tulburări circulatorii (circulaţia colaterală), hiperperistaltismul-absente;

Palparea superficială a abdomenului: moale, nesensibil la palpare.

Palparea ficatului si splinei: hepatomegalie moderată.

Auscultaţia: peristaltismului prezent.

Masele fecale: scaune oformate.
Aparatul reno-urinar:
Inspecţia: edeme, tumefiere în regiunea lombară- absente.
Palpația: Rinichii nu se palpează.
Frecvenţa şi caracteristica micţiilor: micțiunea păstrată, liberă.
Urina: Culoare galbenă, transparentă.

Sistemul nervos:
Copilul este apatic, slăbiciune generală.
Conștiința: clară.
Semne de hiperexcitabilitate: negativ.
Reflexe patologice: absente.
Semne meningiene: absente.
Tonusul muscular: păstrat.
Reflexele osteotendinoase: prezente, egale, simetrice.

Sistemul endocrin:
Inspecție: gâtul simetric, fără tumefiere.
Regiuni de depunere exagerata a țesutului adipos subcutanat nu se determină.
Dezvoltarea fizică este completă.
Acromegalie, “față în lună plină”, exoftalmie - nu se determină.
Pilozitatea nu este dezvoltată.
Dezvoltarea sexuală corespunde vârstei de 2 luni.
Palparea glandei tiroide : nu se palpează;

IV.Diagnosticul prezumtiv
În baza acuzelor:
- Tuse cu expectorații;
- Nas înfundat;
- Rinoree seromucoasă
- Respirație dificilă și accelerată;
- Slăbiciune generală;
- Scăderea poftei de mâncare;
- Febră 39C;
- Tegumente icterice
În baza anamnezei bolii : bolnav timp de 2 zile când au aparut nasul înfundat,
rinoree seromucoasa, dispnee, tahipnee, temperatura corpului 39 C.
Anamnezii vieții: A suportat infecție respiratorie acută 2 săptămâni în urmă.

În baza examenului obiectiv : Stare generală gravă. Tegumentele palide, cianoză

periorală. Mucoasa istmului faringian hiperemiată, pe peretele posterior al faringelui
se observă hiperemie granulară. Respiraţie nazală îngreunată. Frecvenţa respiraţiei
61/min. Tiraj toracic pozitiv. Submatitate pe dreapta. Auscultativ respiraţie diminuată
pe dreapta cu raluri crepitante. Suflu sistolic fin la apex.

Putem stabili diagnosticul prezumtiv de: Pneumonie? Rinofaringită acut? IRA. Icter
neonatal prelungit.

V.Planul de investigaţii suplimentare ale bolnavului

1. Analiza gererală a sângelui;
2. Analiza biochimică a sângelui;
3. Proteina C reactivă;
4. Sumarul urinei;
5. Pulsoximetria;
6. Radiografia cutiei toracice;
7. Consultația ORL;
9.Bacteriologia sputei.

VI.Rezultatele investigaţiilor paraclinice :

Analiza generala a sângelui:

Hb- 89g/l
Eritrocite- 3,3x10 12/l
Leucocite- 12,5x 10 9/l
Nesegmentate- 12%
Segmentate- 58%
Eozinofile- 2%
Limfocite- 54%
Monocite- 3%
VSH- 50mm/h
Concluzie : Anemie fierodeficitară grad II. Leucocitoză cu devierea formulei
leucocitare la stânga. Neutrofiloza. VSH crescut.

Analiza bichiimică a sângelui:

ALAT- 12
ASAT-14
Proteina totală- 60g/l
Proteina C reactivă- 15mg/l
Amilaza-30UI
Albumina- 40g/l
Fosfataza alcalină-100U/I
Glucoza- 3,5mmol/l
Creatinina-20micromol/l
Acid uric-120micromol/l
Ureea- 2mmol/l
Bilirubina totală- 158,4micromol/l
Bilirubina directă-7,20micromol/l
Concluzie: Bilirubina totală crescută, din contul fracției libere, fapt ce sugerează
icter.neonatal.

Sumarul urinei:
Cantitatea-100ml
Transparența- transparentă
Reacția- acidă
Densitatea- 1010
Proteine- absente
Leucocite- 0,2
Eritrocite-absente
Concluzie: sumarul urinei în limitele normei.

Pulsoximetrie:
SaO2=90%
Concluzie: Insuficiență respiratorie acută grad I.

Radiografia toracică:
Campurile pulmonare- umflate. Pneumatizarea plamainilor neomogena, cu regiuni de
hipo- si hiperventilare. Desenul pulmonar imbogațit, cu infiltratie perivasculara si
peribronsica. Hilurile neclare, extinse, fara structura. În reg. medio-inferioara desenul
pulmonar consolidate, exista infiltratie pneumonica neomogena. Opacitate in S3,4 a
plămânului drept. Contur drept cordului neclar. Pe dreapta- contur diafragmei neclar.
Sinusurile libere.
ICT=0,51
Concluzie: Pneumonie acută în focar(S3,4) plămân drept.

Consultația ORL:
Rinoscopia:
-Nasul extern: de formă obişnuită
-Septul nazal:situate pe centru
-Mucoasa nazală hipermiată;
-Conținutul cavității nazale- seromucoase;
Otofaringoscopia:
-Pilierii anteriori hiperemiaţi, edemaţi.
-Mucoasa faringiană hiperemiată;
Concluzie: IRA. Rinofaringită acută.
Diagnosticul diferenţial:
1. Pneumonie nosocomială
2. Bronșită acută
3. Bronșită acută obstructivă
4. TBC pulmonară

Diagnosticul clinic (Conform clasificației CIM X)

În baza acuzelor:
- Nas înfundat;
-Rinoree seromucoasa;
-Tuse cu expectorații;
-Respirație accelerată;dificila
-Slăbiciune generală;
-Scăderea poftei de mâncare;
-Febră 39C;

În baza anamnezei bolii :. bolnav timp de 2 zile când au apărut nasul înfundat,
rinoree seromucoasa, dispnee, tahipnee, temperatura corpului 39 C.
Anamnezii vieții: A suportat infecție respiratorie acută 2 săptămâni în urmă.
În baza examenului obiectiv : Stare generală gravă. Tegumentele palide, cianoză
periorală. Mucoasa istmului faringian hiperemiată, pe peretele posterior al faringelui
se observă hiperemie granulară. Respiraţie nazală îngreuiată. Frecvenţa respiraţiei
61/min. Tiraj toracic pozitiv. Submatitate pe dreapta. Auscultativ respiraţie diminuată
pe dreapta cu raluri crepitante. Suflu sistolic fin la apex.

Examenelor paraclinice:
Hemoleucograma:
Concluzie : Anemie fierodeficitară de gradul II. Leucocitoză cu devierea
formulei leucocitare la stânga. Neutrofiloza. VSH crescut.
Biochimia:
Concluzie: Bilirubina totală crescută, din contul fracției libere, fapt ce sugerează
icter.
Pulsoximetria:
Concluzie: Insuficiență respiratorie acută grad I.

Radiografia toracică:
Concluzie: Pneumonie acută în focar(S3,4) plămân drept, forma necomplicată.

Consultația ORL:
Concluzie: IRA. Rinofaringită acută.
Se stabilește diagnosticul clinic de: Pneumonie acută în focar(S3,4) pulmon drept,
forma complicată(J12-J18).

Complicații:Insuficiență respiratorie de gradul I (J96.0).

Boli concomitente: Rinofaringită acută(J100). Icter neonatal prelungit(P55-P59).

Anemie fier deficitară de gradul II(D50.9)

Tratamentul pacientului:
Tratamentul 2. Alăptarea la sân la necesitatea copilului.
nemedicamentos: 3. Regim hidric adecvat.
Tratament medicamentos 1. Cefuroxim 250 mg i/v, 2 ori pe zi, dimineața și
seara, 7 zile
2. Sirop Paracetamol câte 75mg, la 6 ore la
necesitate , nu mai mult de 4 ori in 24 ore
3. Sirop hemofer 10ml-50mg, câte 2,5ml/zi cu 30
min înainte de masă, până la normalizarea
Hb+2luni.
4. Oxigenoterapie
5. Lavaj nazal cu soluție fiziologică de NaCl 0,9%,
aspirația secrețiilor nazale.

Zilnicul de evidență al bolnavului

26.09.2022
Starea pacientului este de gravitate medie. Se atestă ameliorare clinică. Febra scade la
38.5C, respirația 58/min, SaO2 92%. Pacientul acuză tuse, rinoree, apariția poftei de
mâncare. Auscultativ, respirație diminuată pe dreapta, raluri crepitante. Tratament
conform fișei de indicație.

27.09.2022
Starea pacientului este satisfăcătoare, se remarcă ameliorare clinică. Febra scade la
38C, respirația 55/min, SaO2 94%. Pacientul acuză tuse periodică, expectorația sputei
mai ușor, Tratament conform fișei de indicație.
28.09.2022
Starea pacientului este satisfăcătoare. Pacientul prezintă subfebrilitate 37.5C,
respirația 50/min, SaO2 97%. Pacientul acuză tuse mai rar, dispnee deja nu mai are.
A revenit complet pofta de mâncare. Tratament conform fișei de indicație.
Epicriza
Copilul Butnaru Ciprian, vârsta de 2 luni, internată la data de 24.09.2022, cu
următoarele acuze: tuse, rinoree, respirație îngreunată, accelerată, slăbiciune generală,
scăderea poftei de mâncare, febră 39C. Starea generală gravă. Tegumente palide,
cianoză periorală, aripile nazale participă în actul de respirație, tiraj toracic pozitiv.
Faringe hipermiat. Tahipnee. Submatitate pe dreapta, respiație diminuată pe dreapta,
raluri crepitante.

Cu scop de determinare a diagnosticului, s-au efectuat următoarele investigații:

Hemoleucograma:
Concluzie : Anemie fierodeficitară de gradul II. Leucocitoză cu devierea
formulei leucocitare la stânga. Neutrofiloza.VSH crescut.
Biochimia:
Concluzie: Bilirubina totală crescută, din contul fracției libere, fapt ce sugerează
icter.
Pulsoximetria:
Concluzie: Insuficiență respiratorie acută grad I.
Radiografia toracică:
Concluzie: Pneumonie acută în focar(S3,4) plămân drept, forma necomplicată.
Consultația ORL:
Concluzie: IRA. Rinofaringită acută.
Bacteriologia sputei
Concluzie: pneumonie acută.

Diagnosticul stabilit: Pneumonie acută în focar(S3,4) plămân drept, forma

necompliată(J12-J18). Rinofaringită acută(J100). Icter neonatal prelungit(P55-P59).
Anemie fierodeficitară de gradul II(D50.9). Insuficiență respiratorie de gradul I.

Tratamentul urmat în regim de staționar:

1. Cefuroxim 250 mg i/v, 2 ori pe zi, dimineața și seara, 7 zile
2. Sirop Paracetamol câte 75mg, la 6 ore la necesitate , nu mai mult de 4 ori in 24 ore
3. Sirop hemofer 10ml-50mg, câte 2,5ml/zi cu 30 min înainte de masă, până la
normalizarea Hb+2luni.
4. Oxigenoterapie
5. Lavaj nazal cu soluție fiziologică de NaCl 0,9%, aspirația secrețiilor nazale.

Copilul a fost externat după 10 zile de spitalizare cu starea generală

satisfăcătoare.

Se recomandă :
1. Supravegherea medicului de familie.
2. Consultaţia pediatrului –la necesitate.
3.Profilaxie nespecifică: prin evitarea contactului cu personae bolnave, alimentarea
corectă, aerisirea încăperilor, plimbări în aer liber.
4. Respectarea regimului alimentar.
5.Regim hidric.
6.De repetat hemoleucograma.
7.Consultația ORL –la necesitate.
8.De repetat biochimia singelui
9.De repetata R-grafia cutiei .toracice.in dinamica
10.Consultul infecționistului
11.Vit D 500UI pana la 2 ani.

Bibliografie:
1. Protocol clinic naţional “Pneumonia acută la copil”, “Rinofaringita
acută la copil”, „Anemia fierodeficitară la copil”.
2. Manualul de pediatrie sub redacția prof. Universitar Nineli Revenco,
Chișinău 2020
3.Fișa medicală a pacientului.

Semnătura studentului curant: Gonța Mihaela

Рисунок 1
Nota 9(noua) electronica