NOTIFICARE

Privind incetarea furnizarii asistentei medicale

Subsemnatul ……………………………………………………………………………., medic ……………….(grad profesional)

inspecialitatea …………………………………………..…,in calitate de medic curant, vacomunicurmatoarele:

Catre:

Doamna/Domnul …………………………………………………………………………..…… (numesiprenumepacient), CNP

……………………………………………………………, in calitate de pacient.

Prin prezenta va notific, in temeiul art.664 alin. 1 lit. c)punctul ii)si art. 664 alin. 2 din legea 95/2006
privind reforma in domeniul sanatatii cu modificarile si completarile ulterioare, incetarea relatiei
noastre profesionale, respectiv incetarea furnizarii de asistenta medicala de specialitate incepand cu
data de …………………………………..

In perioada cuprinsa intre momentul primirii acestei notificari si data incetarii relatiei noastre
profesionale va stau la dispozitie pentru continuarea furnizarii de servicii medicale.

La momentul emiterii prezentei notificari starea sanatatii Dumneavoastra nu este in pericol si

permite gasirea unei alternative privind asistenta medicala ulterior incetarii relatiei noastre
profesionale.

In situatia in care in intervalul de timp cuprins intre momentul primirii prezentei notificari si data
incetarii relatiei noastre profesionale starea Dumenavoastra de sanatate se deterioreaza si este
necesara acordarea de catre mine de servicii medicale de urgenta, prezenta notificare inceteaza sa
opereze.

Cu stima,

Nume si prenume medic

Semnatura

Data

Subsemnatul…………………………………………………………………………………………..(nume pacient)

Am primit un exemplar in original al prezentei notificari

Semnatura pacientului

Data