ACTUALITĂŢI ÎN TOXICOLOGIE

Conduita medicală în intoxicaţiile acute

1. Stabilizarea iniţială
Se efectuează o examinare rapidă, destinată să identifice perturbările funcţiilor vitale. Se
impune aplicarea unor măsuri imediate de corectare a tulburărilor cu risc vital.

Prioritatea I: căile respiratorii, ventilaţia, oxigenarea.

Obstrucţia căilor respiratorii poate fi consecutivă acumulării de secreţii, edemaţierii
mucoasei, deplasării posterioare a rădăcinii limbii, corpi străini, traumatism.
Simptome sugestive:
- Dispnee
- Disfonie
- Cianoză
- Tahipnee
- Retracţie intercostală
Măsuri de prim ajutor:
- Îndepărtarea corpilor străini
- Aspirarea secreţiilor
- Evitarea deplasării posterioare a limbii prin poziţionarea pacientului în
poziţie de siguranţă
- Pipa Guedel
- Ventilaţie pe mască cu balon Ruben
- Intubaţie orotraheală
- Ventilaţie mecanică asistată

Prioritatea a II a: sistemul cardiovascular (circulaţia, tulburări de ritm, HTA, hTA)

Simptome sugestive:
- Tegumente reci
- Cianoză

1
 - Tahicardie
- Bradicardie
- Aritmie
- Insuficienţă circulatorie periferică
Măsuri de prim ajutor:
- Cateterizarea unei vene periferice
- Administrarea de soluţii glucozate şi polielectrolitice
- Administrarea de soluţii macromoleculare (Dextran, Hemacel, Haes)
- Administrarea de substanţe vasoactive (Dobutamină, Dopamină,
Noradrenalină)
- Monitorizare EKG
- Transportul bolnavului în terapie intensivă

Prioritatea a III a: starea SNC

Simptome sugestive:
- Letargie
- Agitaţie
- Delir, halucinaţie
- Modificări ale diametrului pupilar
- Reflex fotomotor păstrat sau modificat
- Convulsii
- Comă
Măsuri de prim ajutor:
Vizează utilizarea unor metode de susţinere generală a SNC până la identificarea
toxicului. Se administrează glucoză 20% - 250 ml ( se testează, în prealabil, rapid,
glicemia), tiamină – 100 mg, naloxonă 0.4-2 mg (până la 10 mg) la comatoşi de cauză
necunoscută; la toţi pacienţii deprimaţi este necesară administrarea oxigenului. În cazul
convulsiilor se administrează diazepam 5-10 mg i.v. sau fenitoin până la 1 g i.v. (40-50
mg/min).

2
 2. Decontaminarea

Decontaminarea externă
Se referă la îndepărtarea toxicelor de la nivelul suprafeţelor corpului, în speţă de la
nivelul ochilor şi pielii.
Decontaminarea ochilor se realizează prin irigarea abundentă cu soluţie clorurosodică
izotonică, timp de 15-20 minute.
Substanţele acide sau alcaline nu se decontaminează prin neutralizare.
Anumite substanţe chimice necesită tratament special:
 Pentru Na şi Li se acoperă pielea expusă cu ulei mineral
 Pentru fosforul alb se utilizează soluţie de sulfat de cupru
 Pentru acidul fluorhidric se utilizează gluconat de calciu local şi intradermic

Decontaminarea internă
1. Producerea emezei;
Indicaţii şi restricţii : intoxicatul în stare vigilă – la maximum 4-6 ore după ingestia
toxicului (optim 1-2 ore).
Contraindicaţii:
- Copii sub 6 luni
- Stare comatoasă
- Ingestie de substanţe corozive
- Hidrocarburi slab absorbabile (risc de aspiraţie şi pneumonie chimică):
gazolină, kerosen, ş.a.
Precauţii:
- Intoxicaţii cu compuşi care produc rapid convulsii (antidepresive
triciclice, stricnină, izoniazidă, camfor, ş.a.)
- Bolnavi cu diateză hemoragică
- Hipertensiune
- Sarcină avansată
Substanţe emetice utilizabile:
- Sirop de Ipeca 30 ml (se poate repeta la 30 minute)

3
 - Apă caldă sărată
- Stimulare mecanică faringiană
2. Spălătura gastrică: metoda este utilă la pacienţii la care nu este indicată emeza.
Indicaţii:
- Comă
- Convulsii
- medicamente cu alterare rapidă a conştienţei
- până la 4-6 ore postingestie (optim 1-2 ore)
Contraindicaţii:
- ingestia de corozive
- hemoragie digestivă
- absenţa toxicelor în stomac
Spălătura gastrică se efectuează cu ser fiziologic sau apă pe sonda nasogastrică cu
protecţia căilor aeriene superioare, până când lichidul de spălătură gastrică este limpede.
3. Administrarea cărbunelui activat
După emeză, spălătură gastrică, sau în locul acestora, se recomandă administrarea
cărbunelui activat, care previne absorbţia digestivă a toxicelor.
Mecanismul de acţiune al cărbunelui activat constă în absorbţia unor toxice.
Se reţine importanţa remarcabilă a administrării precoce după ingestia toxicelor (optimal
în prima oră). Excepţie în acest sens fac substanţele cu recirculaţie enterohepatică (în
aceste condiţii administrarea de cărbune activat întrerupe circuitul respectiv, favorizând
eliminarea toxicelor). Cărbunele activat repetat creşte eliminarea toxicelor absorbabile,
chiar dacă acestea nu realizează recircularea enterohepatică (exsorbţie). Doza de cărbune
activat este cuprinsă între 30-100 g (doza medie 50 g).
Substanţele cu recirculaţie enterohepatică:
- Colchicina
- Antidepresivele triciclice
- Salicilaţi
- Digoxina
- Fenotiazine
- Izoniazida

4
 - Digitoxina
- Fenitoina
- Hidrocarburi hidrogenate
4. Administrarea de purgative osmotice
Se folosesc pentru încheierea procedurilor de decontaminare digestivă.
Cel mai uzitat purgativ din Toxicologia Clinică este sulfatul de magneziu (15-20g).
Alte catarctice folosite sunt citratul de magneziu, 20-30 g în soluiţie 10%, sorbitol 240 ml
20%, manitol 200 ml 20%.
Precauţii în privinţa administrării purgativelor: insuficienţă renală preexistentă,
hipertensivi, insuficienţă cardiacă, diaree, diselectrolemie, intervenţii chirurgicale
intestinale recente.
5. W.B.I. (Whole bowel irigation) – irigarea totală a intestinului
Foloseşte soluţii de polietilenglicol în cantitate mare asociată cu soluţii polielectrolitice.

3. Evaluarea completă a intoxicatului acut

După aplicarea unor măsuri medicale adecvate, care permit stabilizarea funcţiilor vitale şi
a măsurilor de împiedicare a absorbţiei toxicului la poarta de intrare, medicul are răgazul
să treacă la evaluarea completă a pacientului în scop diagnostic, care constă în:
- Istoricul intoxicaţiei din anamneză sau din anturaj
- Examenul fizic, diagnostic clinic prezumtiv
- Diagnostic clinic diferenţial
- Prelevarea probelor pentru determinări paraclinice şi toxicologice
- Diagnostic de certitudine

4. Metode terapeutice de creşterea eliminării toxicelor din organism

Fiecare metodă de intensificare a epurării toxicelor din organism are limite şi

particularităţi, fiind aplicată diferenţial în raport cu toxicul incriminat, cu caracteristici
fizico-chimice şi moleculare bine definite.

5
 a) Diureza forţată – metoda uzuală aplicată în Toxicologia Clinică, asociată sau
nu cu modificarea de pH plasmatic şi urinar. Pentru ca toxicele incriminate să
răspundă la modificările de pH urinar trebuie să îndeplinească următoarele
condiţii:
- Să se elimine nemodificate pe cale urinară
- Să fie un electrolit slab, cu un pKa adecvat în mediul acid sau alcalin
- Toxicul să fie distribuit preferenţial în compartimentul extracelular
- Proporţia legării de proteinele plasmatice să fie redusă
Diureza forţată se poate efectua cu diuretice cu plafon înalt (furosemid 40-80 mg),
asociate cu diuretice osmotice, manitol 20% - 200 ml i.v., soluţii hipertone (glucoză
10%), încărcare lichidiană (soluţii perfuzabile glucozate, ser fiziologic, soluţie Ringer,
ş.a.)
b) Modificarea pH-ului plasmatic şi urinar – diureza alcalină se aplică pentru
creşterea eliminării acizilor slabi:
- Salicilaţi
- Barbiturice
Eliminarea este favorizată şi de modificările pH-ului plasmatic, alcalinizarea modificând
raportul dintre fracţia ionizată (care creşte) şi cea neionizată (care scade), cu redistribuţie
consecutivă a toxicului. Alcalinizarea se efectuează cu bicarbonat de sodiu, 1-2 mEq/kgc,
THAM – în perfuzie 0.5 ml/kgc. Valoarea pH-ului urinar trebuie să fie, de preferat, între
7.5-8.
Diureza acidă este tehnic mai dificilă şi mai puţin utilizată. Este recomandată în
intoxicaţiile cu substanţele cu caracter bazic:
- Amfetamine
- Chinidina
- Stricnina
Se efectuează cu clorură de amoniu- 75 mg/kgc/zi pe cale orală, divizată în 4-6 prize sau
i.v. – soluţie 2% sau cu acid clorhidric – 0.2 mEq/kgc/oră din concentraţia 0.1M; acidul
ascorbic, utilizat în acelaşi scop are un efect discutabil; pH-ul este preferabil să ajungă
între 5.5-6.
Contraindicaţiile acidifierii urinare:

6
 - Insuficienţă hepatică
- Disfuncţie renală
- Mioglobinurie
c) Hemodializă – este eficientă pentru un număr limitat de intoxicaţii. Se admite că
dializa este eficientă dacă creşte eliminarea toxicului cu cel puţin 30% faţă de
clearence-ul uzual.
Caracteristici care condiţionează eficienţa hemodializei:
- Masa moleculară a toxicului >500
- Hidrosolubilitate
- Volum aparent de distribuţie mic (<1 litru/kgc)
- Legare redusă de albuminele plasmatice
Dintre toxicele care beneficiază de indicaţia hemodializei menţionăm:
- Etanol - Teofilina
- Metanol - Bromuri
- Etilenglicol - Glutetimida
- Salicilaţi - Pentobarbital
- Fenobarbital - Digitoxin
- Litiu
Complicaţiile hemodializei:
- Hipotensiune
- Hipoxemie
- Sângerare
- Embolie
- Tulburări de ritm cardiac
d) Hemoperfuzia este metoda de epurare care presupune pasajul sângelui, prin
pompare, printr-un dispozitiv conţinând particule de cărbune sau răşini neionice
acoperite cu diverşi polimeri. Limitele sunt mai restrânse în cazul hemoperfuziei
decât în cazul dializei (greutate moleculară, legarea de albuminele plasmatice,
hidrosolubilitate).

7
Factorii care influenţează clearence-ul unor toxice prin hemoperfuzie sunt: debitul
fluxului sanguin, afinitatea toxicelor faţă de materialul absorbant, volumul aparent de
distribuţie, concentraţia plasmatică.
Indicaţii:
- Barbiturice cu durată scurtă de acţiune
- Sedativ-hipnotice nebarbiturice (glutetimida, meprobamat)
- Compuşi cu efecte toxice tardive
- Disopiramida
- Fenitoina
- Cloramfenicol
Contraindicaţii:
- Stări de şoc
- Coagulopatii

Complicaţii:
- Trombocitopenie
- Hemoragie consecutiv heparinizării
- Leucopenie
- Embolie gazoasă
- Hipoglicemie, hipocalcemie
- Hipotensiune arterială
e) Cărbune activat seriat – constă în administrarea de cărbune activat repetat la 4-6
ore. Metoda are eficienţă în intoxicaţiile cu compuşi care prezintă recirculaţie
enterohepatică, dar şi pentru alte toxice circulante absorbabile. Dintre aceştia
menţionăm:
- Digoxina - Digitoxina
- Compuşi organo-cloruraţi - Carbamazepina
- Compuşi N-metil- - Fenitoina
mercurici - Salicilaţi
- Penicilamina - Fenotiazine
- Amiodarona - Fenilbutazona

8
 - Cloralhidrat
Metoda creşte marcat de asemenea şi eliminarea compuşilor de tip fenobarbital şi
benzodiazepine.
f) Oxigenoterapie hiperbară – este considerată drept o metodă de creştere a vitezei de
eliminare a toxicului. Timpul de înjumătăţire al carboxihemoglobinei scade de la 250
minute, în aerul atmosferic, la 47 minute după administrare de oxigen 100% şi la 22
minute la 2,5 atm oxigen hiperbar.
Indicaţii:
- Intoxicaţia cu oxid de carbon
- Intoxicaţia cu hidrogen sulfurat
- Cianuri
Complicaţii:
- Ruptura traumatică de timpan
- Sinuzită acută
- Nevrită optică
- Pneumotorax
- Convulsii
- Explozie
- Incendiu
g) Plasmafereza – presupune îndepărtarea automată a plasmei şi reintroducerea
componentei celulare în circulaţia pacientului.
Este de actualitate, se poate aplica atât în intoxicaţia acută simplă, cât şi în cea
polimedicamentoasă. Se utilizează pentru toxicele legate în proporţie majoră de
albuminele plasmatice, care au un volum redus de distribuţie şi nu sunt dializabile sau
hemoperfuzabile. Efectele nedorite sunt reduse în comparaţie cu alte metode de epurare
extracorporeală.
h) Exsanguinotransfuzia – reprezintă înlocuirea sângelui intoxicatului cu sânge
proaspăt. Se preconizează potenţial de methemoglobinemie gravă la pacienţii care nu
răspund adecvat sau nu tolerează albastru de metilen. De aemenea, se recomandă
pentru cazurile de hemoliză masivă toxică (Hb liberă >1.5 g%).

9
 ANTIDOTURI PRINCIPALE

1. N-Acetilcisteina
Mecanism de acţiune:
N-Acetilcisteina acţionează ca substituient sau regenerator de glutation, prevenind
acumularea de intermediari toxici rezultaţi din metabolizarea paracetamolului supradozat.
Acţionează şi direct asupra acestor metaboliţi cu activitate chimică deosebită.
Utilizare clinică:
- Intoxicaţia cu paracetamol
- Intoxicaţia cu tetraclorură decarbon

Mecanism Exemple Utilizare clinică

1. Antagonism competitiv la Atropina (R. muscarinic) Inocybe şi Clitocybe (muscarina)
nivelul receptorului Naloxona (R. opiacei) Organofosforice
Noradrenalina (R.alfa) Carbamaţi
Flumazenil (R.benzodiazepinici ) Morfinice
Fenotiazine
benzodiazepine
2.Antagonism necompetitiv glucagon Betablocante adrenergice
(funcţional)
3.chimic
I. precipitarea Săruri de calciu Acid oxalic (oxalat de calciu)
Acid fluorhidric (fluorura de Ca)
II. chelarea Deferoxamina Fe
EDTA Na₂Ca Pb, Cd, Cu, Zn

DMP Arsenic

Penicilamina Cu, Pb, Hg, As, Bi

III. reducerea Albastru de metilen Methemoglobinemie

10
 IV. electrostatic protamina heparina
4. fizic: diluţie Apă Alcalina, acizi: ingestie
5. fizico-chimice:absorbţie Cărbune activat Fenobarbital, etc
6. neutralizare de tip antigen- Antivenin Trat. muşcăturilor de şerpi
anticorp Anticorpi specifici pt digoxină veninoşi, scorpioni
Intoxicaţie cu digoxină
7. reactivare enzimatică Pralidoxima, Obidoxima organofosforice
8. compensarea deficitului Preparate pure de colinesteraze Organofosforice
endogen Donori de grupări tiolice Paracetamol
(acetilcisteina, metionina, etiofos) Tetraclorură de carbon
9. blocarea genezei de metaboliţi etanol Metanol
toxici Etilenglicol
10. geneza de compuşi cu Compuşi methemoglobinizanţi Acid cianhidric, cianuri
afinitate superioară pentru toxic (nitraţi) Hidrogen sulfurat

Precauţii:
N-Acetilcisteina trebuie administată preferabil în 8-12 ore de la ingestie.
Cărbunele activat adsoarbe N-Acetilcisteina “in vitro” şi ca urmare nu se administrează
concomitent.
Reacţii adverse: greaţă, vomă, rinită, febră sunt rare.
Posologie:
Doza orală de saturare este de 140 mg/kg diluat la 5% urmată de 70mg/kg la fiecare 4
ore, până la 17 doze în cazuri grave.
Calea i.v. poate fi abordată cu doze de 150 mg/kg în soluţie de dextroză 5%, 200 ml
perfuzată în 15-60 minute urmată de 50 mg/kg în 500 ml dextroză 5% în 4 ore şi 100
mg/kg într-un litru de dextroză 5% în următoarele 15ore (doza totală 300 mg/kg în 20
ore).
2. Adrenalina
Catecolamină fiziologică cu efecte alfa şi beta adrenergice directe.
Se utilizează pentru combaterea şocului anafilactic şi hipotensiunii sau tulburărilor
cardiace în intoxicaţia cu beta-blocante adrenergice, calciu-blocante şi a altor compuşi
cardiotoxici deprimanţi.

11
După administrarea i.v. efectul este rapid, de scurtă durată. După administrarea s.c.,
efectul se instalează în 5-10 minute şi durează 20 minute.
Posologie:
Pentru anafilaxie 0.5-1 ml (soluţie 1/10.000) i.v. la fiecare 5-10 minute sau perfuzie 1-4
g/kgcorp/min. Altenativ se poate administra şi endotraheal, pe sondă, 5 ml din soluţia
1/10.000. Pentru combaterea hipotensiunii se administrează 1 mg/min, doză care poate
creşte la fiecare 5 minute în funcţie de răspunsul clinic.
3. Albastru de metilen
Mecanism de acţiune
Albastru de metilen acţionează ca transportor de electroni pentru calea
hexozomonofosfat, care reduce methemoglobina la hemoglobină. La pacienţii cu
methemoglobinemie, methemoglobin-reductază eritrocitară reduce albastru de metilen la
leucometilen, fără culoare, care la rândul său reduce methemoglobina la hemoglobină.
Utilizare clinică:
La pacienţii cu methemoglobină de peste 20-30%, consecutiv expunerii la
methemoglobinizante (anilina, nitriţi, anestezice locale).
Precauţii:
Doze mari i.v. (>7 mg/kg) pot produce greaţă , dureri abdominale sau toracice, diaforeză,
confuzie. Albastru de metilen poate produce hemoliză la cei cu deficit de glucozo-6-
fosfat-dehidrogenază şi se recurge la exsanguino-transfuzie.
Eliminarea albastrului de metilen se realizează pe cale renală, administrându-se cu atenţie
în disfuncţia renală.
Albastru de metilen este contraindicat pentru combaterea methemoglobinemiei
consecutive nitritului de sodiu ca antidot la intoxicaţia de cianuri.
Posologie:
Doza uzuală este de 0.2 ml/kg din soluţie 1% (10 mg/ml) sau 1-2 mg/kg. Doza poate fi
repetată la 60 minute.
4. Antidot complex pentru cianuri
Doze: nitrit de amil – inhalare 30 secunde-1 minut la fiecare 3 minute, nitrit de sodiu i.v.
– 300 mg (10 ml soluţie 3%), urmat de tiosulfat de sodiu 12.5 g (50 ml soluţie 25%)
Indicaţii – intoxicaţia cu:

12
 - Acid cianhidric
- Cianuri, cianogene
- Hidrogen sulfurat (numai methemoglobinizanţii nitriţi, fără tiosulfat)
5. Atropina
Doza test diagnostic 1 mg i.v. (pentru intoxicaţia cu organofosforice)
Doze: 2-4 mg i.v., se repetă la 10-15 minute până la instalarea simptomelor de
atropinizare (în toxidromul colinergic).
Indicaţii: intoxicaţii cu:
- Clitocybe, Inocybe (ciuperci)
- Organofosforice
- Carbamaţi
6. Bicarbonat de sodiu
Doze: 1-3 mEq/kg pentru menţinerea pH-ului sanguin la 7.5 (soluţie 8.4% corespunde la
1mEq/ml)
Indicaţii- intoxicaţii cu:
- Barbiturice
- Salicilaţi
7. Clorura de amoniu
Doze: p.o. 2 g la 6 ore, maximum 12 g/zi; i.v. 1,5 g soluţie 1-2% la 6 ore, maximum 6
g/zi.
Indicaţii:
- Amfetamine
- Stricnina
- Fenciclidina

8. Cărbunele activat
Dintre substanţele absorbite de cărbunele activat se menţionează acidul acetilsalicilic,
paracetamolul, barbituricele, glutetimida, fenitoinul, teofilina, antidepresivele triciclice,
alţi compuşi organici şi anorganici. Fac excepţie alcoolii, causticele, fierul, litiul, etc.
Eficienţa cărbunelui activat este invers proporţional cu timpul scurs de la ingestia
toxicului şi direct proporţională cu cantitatea de cărbune administrată.

13
Dintre contraindicaţiile, de asemena rare, ale cărbunelui activat menţionăm:
- Nu se administrează înainte, concomitent sau imediat după, siropul Ipeca
(adsoarbe Ipeca şi interferează cu proprietăţile emetice ale acestuia)
- Nu se administrează înainte, concomitent sau după un antidot oral, decât
dacă se ştie că nu interferează cu adsorbţia acestuia.
Doza de cărbune activat este de 1 g/kg, doza orală minimă 15 g. Doza uzuală pentru
adulţi sau adolescenţi este de 60-100 g. Administarea se efectuează sub formă de
suspensie sau pastă cu apă, care se ingeră sau se administrează pe tubul orogastric.
Cărbunele activat poate fi administrat oral la fiecare 4 ore şi poate fi deosebit de eficient
în cazul toxicelor care realizează o recirculaţie enterohepatică (digitalice, glutetimidă,
organoclorurate, izoniazidă, salicilaţi, antidepresive triciclice, etc.), dar în măsură
semnificativă şi la cele care nu posedă această caracteristică toxocinetică.
9. Dantrolenul
Mecanism de acţiune:
Dantrolenul este un derivat de hidantoină, cu efecte relaxante asupra musculaturii striate,
ca urmare a blocării eliberării calciului, activator al contracţiei musculare, din reticulul
sarcoplasmatic. Sunt mai sensibile la acţiunea dantrolenului unităţile motorii rapide.
Acţiunea dantrolenului este relativ specifică la nivelul musculaturii striate.
Este indicat pentru tratamentul hipertermiei maligne, hipertermiei şi rabdomiolizei
produse de toxicitate care induc hiperactiviate musculară striată şi în alte tipuri de
hipertermie toxică (salicilaţi, dinitrofenol, anticolinergice, etc)
Utilizare clinică:
- Hipertermia malignă (după anestezice generale în asociere sau poststress).
- Profilaxia hipertermiei maligne (la predispuşi genetic).
- Sindromul neuroleptic malign
Administrat oportun, dantrolenul a schimbat net prognosticul hipertermiei maligne.
Posologie:
1 mg/kg corp i.v. iniţial, doză repetabilă până la doza de 10 mg/kgcorp/zi maxim. Pe cale
orală (preventiv), se administrează în doză de 1-2 mg/kg corp (maxim 100 mg) de 4 ori
pe zi timp de 2 zile.

14
10. Deferoxamina
Mecanism de acţiune
Deferoxamina este un siderocrom, produs de bacteria Streptomyces pilosus, care chelează
specific fierul, generând ferioxamina.
Aceasta din urmă este un produs de culoare roşie, solubil în apă şi rapid excretabil pe cale
renală, colorând urina în roz.
Formarea complexului menţionat este mai rapidă în mediu acid, dar excreţia este mai
rapidă în urina alcalină.
Utilizare clinică:
- Intoxicaţia cu fier şi posibil cu aluminiu
- În tratamentul cronic al hemocromatozelor (sideroze)
Posologie:
Doza uzuală de deferoxamină, pentru o intoxicaţie de gravitate moderată până la severă,
este de 15 mg/kg/h i.v. până la un total de 90 mg/kgc.
Doza maximă este de 6 g pentru 24 ore. Ca alternativă, se poate administra 90 mg/kg la
fiecare 8 ore pe cale i.m.
Doza orală 5-10 g dizolvate în apă şi bicarbonat de sodiu 1%.
11. Diazepam
Compus benzodiazepinic larg utilizat.
În toxicologie este recomandat ca anticonvulsivant uzual şi uneori cu valoare antidotică
distinctă (în intoxicaţia cu organofosforice, după administrarea atropinei şi reactivatorilor
de colinesterază, în intoxicaţia cu clorochin, sindrom de întrerupere la etilici, ş.a.)
Doza uzuală 5-10 mg i.v., doză repetabilă la 10-15 minute până la maxim 30 mg. La
copiii sub 5 ani, 0.2-0.5 mg până la maxim 10 mg.
În intoxicaţia cu clorochin (cardiotoxicitate) dozele de diazepam recomandate sunt
neobişnuit de mari (1 mg/kgcorp i.v.) care se administrează după IOT şi ventilaţie
mecanică.
12. Dimercaprol
Mecanism de acţiune

15
Dimercaprol chelează metalele grele, prevenind interacţiunea acestora cu grupările
sulfhidril endogene. Rezultă un compus tip mercaptid, mai puţin toxic şi excretabil pe
cale urinară.
Utilizare clinică:
- Intoxicaţia cu arsenic
- Terapia adjuvantă în encefalopatia acută saturniană
- Intoxicaţia cu aur
- Intoxicaţia cu mercur anorganic
- Posibila utilitate în intoxicaţia cu antimoniu, bismut, crom, nichel, cupru,
zinc, tungsten
Posologie:
Administrarea i.m. profundă, 3-5 mg/kg la 4 ore, în primele două zile şi ulterior, de două
ori pe zi, timp de o săptămână.
La doze mai mari de 5 mg/kg, mulţi pacienţi pot manifesta vomă, convulsii şi chiar comă.
13. Etilendiamintetraacetatul disodic monocalcic
Mecanism de acţiune:
Metalele grele di- şi trivalente substituie calciul din EDTANa₂Ca, formând un complex
stabil care se elimină pe cale renală.
Metalele care pot fi chelate de EDTANa₂Ca sunt: plumbul, zincul şi, cu eficienţă mai
redusă, fierul, cuprul, manganul şi cadmiul.
Utilizare clinică: intoxicaţiile acute cu plumb, cadmiu, cupru şi zinc.
Posologie:
Uzual se administrează 20-30 mg/kg/zi (1000-1500 mg/m²/zi) în trei prize, timp de 5 zile,
pe cale i.v. sau i.m.
Se face o pauză de 2 zile pentru evaluarea eficienţei clinice (prin dozarea plumbului
sanguin şi urinar şi a nivelului protoporfirinei eritrocitare).
Se poate administra în asociere cu dimercaprolul, crescându-se astfel eliminarea
plumbului, mai ales în cazul encefalopatiei acute saturniene.
14. Flumazenil
Mecanism de acţiune:

16
Flumazenilul este un derivat de imidobenzodiazepină, antagonist specific al
benzodiazepinelor prin blocarea competitivă a receptorilor respectivi.
Efectele hipnotice şi sedative ale benzodiazepinelor sunt rapid combătute.
Utilizarea clinică:
- Combaterea efectelor deprimante excesive ale benzodiazepinelor
- În scop diagnostic – pentru confirmarea sau infirmarea intoxicaţiei
acute cu benzodiazepine
Precauţii – la injectarea rapidă poate genera greaţă, vomă, anxietate, palpitaţii.
Posologie:
Doza iniţială i.v. este de 0,3 mg; dacă efectele asupra deprimării nu sunt seminificative,
în 60 de secunde, se administrează o nouă doză, până la doza maximă de 2 mg. Lipsa de
răspuns clinic adecvat sugerează un alt tip de intoxicaţie.
În perfuzie poate fi administrat diluat cu clorură de sodiu izotonică sau cu glucoză 5%.
15. Glucagonul
Mecanism de acţiune:
Glucagonul, prin efectele sale de stimulare a receptorilor non-beta-adrenergici, creşte
contractilitatea miocardică, antagonizând deprimarea acestei funcţii consecutiv
supradozării blocanţilor beta-adrenergici.
Inotropismul pozitiv este direct corelat cu creşterea AMP ciclic.
Utilizarea clinică: intoxicaţia cu beta-blocante adrenergice.
Precauţii: consecutiv administrării de glucagon pot apare greaţă, vomă, hiperglicemie,
reacţii de hipersensibilizare.
Posologie: administrarea i.v. a unei doze de 50-150 mg/kg într-un minut poate fi urmată
de 1-5 mg/oră în perfuzie. Poate fi necesară şi administrarea de izoproterenol sau
dobutamină pentru creşterea contractilităţii miocardice.
16. Gluconatul de Ca 10%
Doze: i.v. 0.2-0.5 ml/kgc
Indicaţii: intoxicaţia cu:
- Blocante de calciu
- Hipocalcemie prin intoxicaţie cu etilenglicol
- Expunerea cutanată la acid fluorhidric – infiltraţie locală

17
17. Leucovorin (acid folinic)
Component esenţial direct pentru biosinteza proteinelor, respectiv a acizilor nucleici.
Este antidotul pentru intoxicaţia cu metotrexat, trimetoprim şi alţi antagonişti ai acidului
folic (inhibitori ai dihidrofolatreductazei); de asemenea este antidot alternativ (la acidul
folic) în intoxicaţia cu metanol.
În intoxicaţia cu metotrexat: administrarea cât mai precoce, în doză cel puţin egală cu
metotrexatul sau 75 mg i.v. (copiii 10 mg/m²) şi apoi câte 12 mg la fiecare 6 ore,
următoarele 4 doze. Nu se administrează oral.
Pentru alţi antagonişti de acid folic, leucovorinul se administrează 5-15 mg/zi i.m., i.v.
sau oral, timp de 5-7 zile.
În intoxicaţia cu metanol (adulţi şi copii) se administrează în doze de 1 mg/kgc (până la
50-70 mg) i.v. la fiecare 4 ore, total 2-3 doze.
Acidul folic se administrează oral, în aceeaşi doză, la fiecare 4-6 ore uzual, timp de 2 zile.
18. Naloxona
Mecanism de acţiune:
Naloxona este un antagonist pur al opiaceelor, derivat semisintetic de tebaină. Efectul
antagonist se realizează prin blocarea competitivă a receptorilor opioizi m, k, şi s din
SNC.
Utilizare clinică:
- Supradozarea cu opiacee naturale sau sintetice (morfină, heroină,
meperidină, fentanyl, etc)
- Reversia comei etilice (controversat)
Precauţii: poate produce sindrom de abstinenţă la pacienţii dependenţi.
Posologie: pentru copii, doza uzuală este de 0.03-0.1 mg/kg i.v.
Pentru adulţi se începe cu 0.4-0.8 mg.
În anumite situaţii sunt necesare doze de naloxonă de ordinul a 5 mg, pentru combaterea
supradozării unele opioide (pentazocină, propoxifen, etc). Poate fi administrată şi prin
sonda endotraheală, precum şi s.c. sau i.m.

18
19. Obidoxima
Obidoxima este diclorura de 1,3-bis (aldoxiiminopiridinium) dimetil eterul cu denumirea
comercială cea mai uzuală de Toxogonin® (Merck). Este condiţionată uzual în fiole de 1
ml soluţie apoasă 25%.
Mecanism de acţiune şi efecte farmacoterapeutice
Obidoxima este un compus cu proprietăţi reactivatoare ale colinesterazelor fosforilate,
având marcante efecte antidotice specifice în intoxicaţia cu anticolinesterazice
organofosforice (ex. Paration, paraoxon, DDVP, malation, dipterex, etc). Reactivarea de
către obidoxima a colinesterazicelor blocate (fosforilate) este mai marcată şi efectele
terapeutice intensificate cu cât se administrează mai precoce în raport cu momentul
intoxicaţiei. Administrarea tardivă, la interval de mai multe ore de la pătrunderea
toxicului în organism şi în raport de tipul compusului incriminat, poate fi fără consecinţe
asupra colinesterazelor blocate sau cu efecte reduse.
Administrarea de obidoxima trebuie să se efectueze cât mai precoce la locul accidentului,
după o prealabilă injectare de atropină (3-5 mg i.v sau i.m. iniţial şi în continuare la 10-15
minute interval, până la apariţia semnelor de supradozare atropinică). Asocierea atropină-
obidoximă în secvenţa menţionată intensifică remarcabil efectele terapeutice în
intoxicaţia cu organo-fosforici, printr-un mecanism de potenţare farmacodinamică.
Mod de administrare şi posologie:
Obidoxima se administrează pe cale i.v. sau i.m. în doză unică iniţială de 3-6 mg/kg
corp, respectiv la un adult 0.25-0.5 (1-2 fiole). Doza se poate repeta la 1-2 ore interval,
fără a depăşi cantitatea totală de 0.75-1 g/24 ore (3-4 fiole). La copii se administrează în
doză de 4 mg/kgcorp i.v sau i.m. obidoxima îşi manifestă efectele terapeutice consecutiv
reactivării colinesterazelor periferice şi cerebrale.
Efecte adverse
Obidoxima este în general bine tolerată, produce relativ rar efecte adverse, cu condiţia
respectării posologiei adecvate. Obidoxima posedă proprietăţi anticolinergice proprii, în
special la nivelul sinapselor nicotinice, putând astfel agrava blocajul neuromuscular şi
ganglionar, mai ales la doze mari. Tot în situaţii de supradozare pot apare fenomene
deprimante ale funcţiior cardiovasculare, efecte inotrope negative, hipotensiune, etc.

19
Contraindicaţii
- Intoxicaţia cu anticolinesterazice de tip carbamic (din cauza ezerinei şi
prostigminei).
Nu se asociază cu compuşi fenotiazinici, teofilină, reserpină, morfină, etc.
20. Piridoxina
Doze: 5 g i.v. în 5 minute sau 1 g pentru fiecare gram de izoniazidă.
Indicaţii:
- Intoxicaţia cu izoniazidă
21. Protamina sulfat
Se utilizează pentru combaterea supradozării heparinei.
Doze: 1 mg neutralizează 100 U.I. heparină; 50 mg i.v. maxim.
Indicaţii:
- Supradozarea heparinei

5. Terapia de suţinere

Reprezintă etapa de menţinere şi consolidare a efectelor terapiei antidotice şi de

reechilibrare complexă funcţională.
Vizează:
- Monitorizarea şi menţinerea funcţiilor vitale
- Menţinerea terapiei antidotice conform specificului intoxicaţiei
- Reechilibrarea hidro-electrolitică, acido-bazică, calorică şi metabolică
- Tratamentul complicaţiilor (hiper sau hipotermie, convulsii, edem
cerebral, rabdomioliză, edem pulmonar, insuficienţă renală, hepatică, ş.a.)
- Nursing
Este apanajul terapiei intensive, cu competenţa şi dotările specifice.

20
INTOXICAŢIA ACUTĂ CU NEUROLEPTICE ŞI ANTIDEPRESIVE

Fenotiazinele
Fenotiazinele : Clordelazin, Clorpromazin, Diparcol, Emetiral, Largactyl,
Levomepromazin, Majeptil, Melleril, Neuleptil, Nozinan, Plegomazin, Romergan,
Stemetil, Tiorizadin, Torecan, Veractil.
Drogurile din această grupă sunt folosite pe scară largă ca sedative, antipsihotice şi
antiemetice. Ele au efecte anticolinergice, antidopaminice şi alfa-blocante.
Mecanismele de acţiune ale fenotiazinelor, cele mai importante şi mai bine cunoscute,
constau în inhibarea proceselor de fosforilare oxidativă, inhibarea proceselor cerebrale de
eliberare a acetilcolinei şi scăderea utilizării ADP-ului.
Acţiunea fenotiazinelor asupra nevraxului se manifestă la nivelul bulbului rahidian (efect
antiemetizant), a formaţiunii reticulare (inhibarea activării acesteia prin blocarea căilor
aferente), a hipotalamusului (mioză, hipotermie).
Fenotiazinele sunt mai puţin toxice decât barbituricele şi medicamentele antidepresive.
Dintre fenotiazine, Clorpromazina şi Tioridazina sunt drogurile cu toxicitatea cea mai
mare. Ingestia combinată de fenotiazine şi barbiturice conferă acestora din urmă o
toxicitate mai mare prin fenomenul de potenţare.
Manifestări clinice- intoxicaţia acută cu fenotiazine produce simptomatologie comună
pentru toate preparatele din această grupă.
 Tulburările neurologice stau pe primul plan al tabloului clinic : distonie musculară
extrapiramidală de tip parkinsonian, stare hiperkinetică (apare mai ales în intoxicaţia
cu fenotiazine care au acţiune sedativă redusă). Manifestările extrapiramidale de
distonie musculară acută apar frecvent în intoxicaţia cu Emetiral, Majeptil, Torecan
(fenotiazine piperazinice) şi constau în crize oculogire, ticuri şi grimase ale
musculaturii feţei sau hipertonie cu rigiditate a acestei musculaturi (facies inexpresiv
ca în boala Parkinson), torticolis, care poate fi unilateral sau poate interesa şi poziţia
membrelor superioare, trismus, protruzia limbii, opistotonus, spasme ale musculaturii
abdominale şi bazinului (tortipelvia). În intoxicaţiile grave se instalează coma, în
care, spre deosebire de coma barbiturică, intoxicatul este agitat, prezintă spasme

21
 musculare şi convulsii clonice. Premergător comei, bolnavii sunt agitaţi, prezintă
delir, stare confuzională şi tulburări extrapiramidale. Bolnavii intoxicaţi cu
fenotiazine au mioză.
 Tulburările circulatorii şi respiratorii – hipotermia marcată şi şocul apar numai în
intoxicaţii severe, ca expresie a efectelor alfa-blocante ale fenotiazinelor.
Fenotiazinele provoacă paralizia musculaturii bronşice însoţită de tulburări de
ventilaţie, care apar în intoxicaţiile severe în special cu Clorpromazină, Fenergan,
Romergan.
Intoxicaţia cu Clorpromazină este însoţită mai frecvent de hipotensiune arterială,
suprimarea reflexelor osteotendinoase, mioză, hipotonie musculară generalizată,
dificultate la deglutiţie, tulburări respiratorii prin bronhoplegie de cauză centrală şi
periferică şi cianoză.
Intoxicaţia cu Romergan are o evoluţie particulară: în mai puţin de o oră de la ingestie
bolnavul prezintă somnolenţă, stare confuzională, delir, halucinaţii, mişcări
carfologice, midriază, facies congestionat, vultuos, conjunctive injectate, buze
cianotice, respiraţie stertoroasă, polipnee. Bolnavul poate intra în comă cu secuse
musculare şi convulsii, hipotermie de cauză centrală, tahicardie, oligurie. Simptomele
pot dispare in 24-48 ore fără sechele.
 Alte manifestări clinice include : granulocitopenie, hipoglicemie, acetonemie,
degenerare retiniană pigmentară (Tioridazina).
Tratament – dacă bolnavul nu este în comă, ci prezintă numai somnolenţă, se face
imediat spălătură gastrică, chiar dacă fenotiazinele au fost ingerate cu mai mult de 6
ore în urmă, deoarece ele întârzie motilitatea şi evacuarea gastrică. La bolnavii în
comă spălătura gastrică se va face după intubarea traheală cu sonda prevăzută cu
balon obturator şi după oprirea convulsiilor. Evacuarea gastrică poate fi urmată de
administrarea de cărbune activat şi catarctice intestinale. Se tratează insuficienţa
respiratorie (intubaţie traheală, aspirarea secreţiilor, ventilaţie asistată, oxigen),
insuficienţa circulatorie şi hipotensiunea prin administrarea intravenoasă de lichide,
hipotermia. Tulburările extrapiramidale pot fi tratate cu difenilhidramina (Benadryl)
1-2 mg/kg/doză administrată i.v. timp de 1-2 zile. Bolnavul trebuie monitorizat
electrocardiografic pentru depistarea şi tratarea eventualelor tulburări de ritm cardiac.

22
Diureza forţată nu este indicată, deoarece fenotiazinele circulă în sânge legate de
proteinele plasmatice. Hemodializa este ineficientă (fenotiazinele nu traversează
membrana de celofan).

Butirofenone (Haloperidol)
Intoxicaţia acută cu Haloperidol se caracterizează prin tulburări psihice, neurologice
şi cardivasculare. În formele uşoare predomină sindromul extrapiramidal hipokinetic
şi akinetic (absenţa mişcărilor spontane, inexpresivitate), însoţite de tremor. Pot apare
stări delirante şi confuzionale cu agitaţie şi halucinaţii, hipotensiune ortostatică. În
formele grave predomină tulburările extrapiramidale hiperkinetice mimând encefalita
sau tetanosul: protruzia limbii, crize oculogire, opistotonus, trismus, torticolis.
Tratamentul: tulburările extrapiramidale se combat prin administrare de
antiparkinsoniene (Romparkin, Diparcol, L-Dopa). În rest se aplică tratamentul
simptomatic şi funcţional.

Antidepresivele triciclice (Imipramina, Tofranil, Carbamazepina, Anafranil,

Amitriptilina, Tegretol, Teperin)
Antidepresivele triciclice reprezintă o grupă de medicamente larg folosite. În afara
acţiunii lor antidepresive, sunt folosite în mod curent în tratamentul enurezisului. Cele
mai folosite droguri sunt Imipramina, Amitriptilina, Tegrenolul şi Teperinul. Efectele
toxice majore derivă din acţiunea lor anticolinergică şi efectele quinidin-like
(cardiotoxicitate majoră). Toxicitatea nu este corelată cu nivelele plasmatice.
Manifestările clinice sunt determinate de efectele anticolinergice care sunt redutabile,
atât la nivel periferic cât şi central.
 Periferic: piele uscată, roşie-eritematoasă, uscăciunea mucoaselor, midriază
bilaterală, retenţie de urină, tahicardie, aritmii, hiperpirexie, hipertensiune
(sindrom atropinic).
 Central: delir cu dezorientare, agitaţie, halucinaţii, mişcări dezordonate. Coma
gr. II-III şi convulsiile apar frecvent în 1-3 ore de la ingestie, ca şi semnele
piramidale (reflex cutanat plantar în extensie, hiperreflectivitate
osteotendinoasă).

23
Aritmiile sunt produse atât prin efectele anticolinergice ale acestor droguri, cât şi prin
cardiotoxicitatea lor directă, blocarea norepinefrinei şi acţiunea quinidin-like (depresie
miocardică şi întârzierea conducerii atrio-ventriculare). Astfel, pot apare bloc atrio-
ventricular gr. I-II, tahicardie iniţială urmată de bradicardie (de prognostic nefavorabil),
instalarea ritmului idioventricular, tulburări durabile de repolarizare ventriculară, aritmii
ventriculare, hipotensiune arterială cardiogenă. Tulburările cardivasculare apar tardiv în
raport cu cele neurologice, dar sunt de durată mai lungă. Ele sunt întotdeauna prezente la
bolnavii care au ingerat doze mari de antidepresive triciclice. În cele mai grave cazuri,
moartea survine prin oprirea cardiacă după o perioadă de bradicardie sau prin fibrilaţie
ventriculară.
Tratament – când este aplicat precoce, în prima oră de la ingestia toxicului, spălătura
gastrică cu suspensie de cărbune activat reprezintă măsura terapeutică de urgenţă de
importanţă majoră asupra evoluţiei ulterioare. Cărbunele activat, foarte eficient în
absorbţia toxicului, trebuie administrat şi după evacuarea stomacului. La bolnavii
comatoşi spălătura gastrică şi administrarea cărbunelui activat poate fi făcută şi după 12-
24 ore, deoarece acţiunea anticolinergică a antidepresivelor triciclice încetineşte
evacuarea stomacului. Spălătura gastrică trebuie făcută cu cantităţi mari de apă, repetat,
până când reactivul specific pe bază de bicarbonat de potasiu nu mai pune în evidenţă
toxicul din lichidul de spălătură, pe sondă se introduc catarctice intestinale (purgative):
sulfat de sodiu sau magneziu.
Diureza forţată este ineficientă datorită concentraţiei plasmatice mici a antidepresivelor
triciclice care circulă fixate pe proteinele plasmatice. Cantitatea de toxic eliminată pe cale
urinară este neglijabilă. Hemodializa şi dializa peritoneală sunt ineficiente. Antidotul,
fizostigmina, este eficient pentru tratamentul efectelor anticolinergice ale antidepresivelor
triciclice, dar din cauza efectelor adverse redutabile (convulsii, aritmii, crize colinergice)
folosirea ei trebuie restrânsă numai pentru cazurile în care celelelalte modalităţi
terapeutice nu au avut efect. Doza la copil este de 0.5 mg administrată i.v. lent, pe o
perioadă de 3 minute. Doza poate fi repetată la 10 minute, până la o doză totală de 2 mg.
Convulsiile se tratează cu Diazepam 0.25 mg/kgcorp/doză, administrat i.v. la interval de
10 minute.

24
Bolnavilor cu tulburări de conducere cardiacă (QRS mai mare de 0.12 sec), bloc atrio-
ventricular gr. I-II şi aritmii ventriculare li se administrează i.v. bicarbonat de sodiu 1-2
mEq/kg/doză, repetat la interval de 10-20 minute pentru menţinerea pH-ului plasmatic la
7.5 sau mai mult. Aceasta pare a fi o măsură profilactică eficientă pentru prevenirea
agravării aritmiilor. Se mai poate administra soluţie molară de lactat de sodiu.
Administrarea bicarbonatului sau lactatului de sodiu trebuie însoţită de soluţie molară de
KCl 1-3 mEq/kg pentru evitarea hipopotasemiilor periculoase.
Aritmiilor ventriculare şi tulburărilor de conducere intraventriculară (QRS mai mare de
0.16 secunde) trebuie tratate cu fenitoin 5 mg/kg i.v. (Dilatin) ca doză de încărcare,
urmată de doză de întreţinere. Unii autori au raportat tratatrea cu succes a aritmiilor grave
ventriculare cu propranolol i.v. în doză iniţială de 0.25 mg, apoi în perfuzie 1 mg/oră,
timp de 8-10 ore.
Coma se tratează prin măsuri suportive generale, ea poate fi autolimitată şi nu prezintă o
indicaţie imediată pentru administrarea de fizostigmină.
Hipotensiunea răspunde de obicei la administrarea de lichide i.v.; se va evita
administrarea de agenţi presori (norepinefrina sau izoproterenolul), simpaticomimetice
care pot favoriza apariţia aritmiilor ventriculare.

INTOXICAŢIA ACUTĂ CU HIPNOTICE, TRANCHILIZANTE ŞI SEDATIVE

Din această categorie de substanţe fac parte barbituricele, hipnoticele nebarbiturice,

tranchilizantele.
Barbiturice
În funcţie de durata de acţiune, barbituricele se clasifică în:
 Barbiturice cu durată lungă de acţiune (6-12 ore): Barbital, Fenobarbital,
Mefobarbital;
 Barbiturice cu durată medie de acţiune (4-8 ore): Amobarbital, Butabarbital;
 Barbiturice cu durată scurtă de acţiune (3-4 ore): Ciclobarbital, Pentrobarbital,
Secobarbital;
 Barbiturice cu durată foarte scurtă de acţiune (30 minute-2 ore): Tiopental.

25
Barbituricele, derivate ale acidului barbituric, au puternic efect hipnotic şi sedativ.
Efectul lor farmacodinamic principal este reprezentat de acţiunea depresivă asupra
sistemului nervos central a cărei precocitate, intensitate şi durată diferă în funcţie de tipul
barbituricului, doza şi calea de administrare. Au acţiune depresivă asupra tuturor etajelor
sistemului nervos central, dar mai ales asupra cortexului şi substanţei reticulate. În afara
efectului hipnotic, barbituricele produc deprimarea centrilor respiratori (până la apnee),
abolirea timpilor bucal şi faringian al deglutiţiei, retroglosoptoză, hipotonie musculară
generalizată, reducerea tonusului şi peristaltismului musculaturii gastrointestinale,
vasodilataţie periferică, hipotensiune arterială mergând până la colaps. Mai pot produce
reducerea metabolismului bazal şi hipotermie.
Manifestările clinice diferă în funcţie de tipul de barbituric, doza ingerată, vârsta
bolnavului, asocierea cu alte droguri.
Debutul este caracterizat prin aşa-zisa “beţie barbiturică” (mers ebrios, disatrie, vertij,
cefalee), la care se asociază uneori lipotimii, greţuri, vărsături. Acest stadiu este urmat de
comă. Coma barbiturică este o “comă liniştită”, cu hipotonie generalizată (rezoluţie
musculară)., areflexie osteotendinoasă, abolirea reflexelor cutanate. Pupilele cel mai
adesea sunt miotice (pot fi şi midriatice), cu păstrarea reflexului fotomotor. Nu există
semne neurologice de localizare. În intoxicaţia cu barbiturice de durată scurtă şi foarte
scurtă de acţiune, hipotonia poate fi înlocuită de hipertonie generalizată, reflexe
osteotendinoase vii, prezenţa semnului Babinski.
Coma se însoţeşte adesea de facies vultuos, congestionat şi transpiraţii abundente.
Acţiunea deprimantă a barbituricelor asupra centrilor respiratori se manifestă prin
tulburări de ventilaţie, urmate de oprirea respiraţiei. Apneea este un risc constant şi
imprevizibil al intoxicaţiei cu barbiturice, mai ales a celor cu durată scurtă de acţiune.
Tulburările respiratorii se pot manifesta ca respiraţie de tip Cheyne-Stoke sau Kussmaul,
cu perioade lungi de apnee. Hipersecreţia bronşică şi hipersalivaţia aspirată accentuează
tulburările ventilatorii, provocând insuficienţă respiratorie acută însoţită de cianoză.
Tulburările respiratorii grave sunt foarte frecvente, apărând la peste 70% din cazurile cu
comă profundă.Tulburările circulatorii constau în tahicardie şi hipotensiune arterială care
apar precoce. În intoxicaţia severă se instalează rapid colapsul şi şocul care însoţesc coma
profundă. Se consideră că depăşirea valorilor concentraţiei serice a barbituricului de 35

26
mg/100 ml pentru barbituricele cu durată lungă de acţiune este un indicator de evoluţie
fatală.
În cazurile cele mai grave cu comă profundă, apare hipotermia marcată de cauză centrală
care reprezintă un factor de gravitate şi care accentuează prin ea însăşi perturbările
respiratorii, circulatorii şi ale metabolismului electrolitic.
În unele cazuri de intoxicaţie barbiturică gravă, apar leziuni cutanate manifestate prin
edem şi leziuni flictenulare dispuse pe trunchi, unde pot apare şi escare. Evoluţia acestora
este de lungă durată şi necesită spitalizare prelungită.
Electrocardiograma poate evidenţia tulburări de repolarizare ventriculară. Transaminazele
serice şi lactat-dehirogenaza sunt crescute în majoritatea cazurilor.
Electroencefalograma arată tulburări progresive ale activităţii electrice a creierului în
funcţie de profunzimea comei, de la stadiul I caracterizat prin ritm rapid de 14
cicli/secundă, cu predominenţa unelor  subvoltate, la stadiul IV de traseu izoelectric şi
activitate lentă anarhică. Infecţiile pulmonare grave, septicemiile cu stafilococ sau
germeni Gram negativi pot complica evoluţia în cazurile de comă prelungită.
Intoxicaţia cu asociaţii de barbiturice evoluează de obicei mai grav, cu apnee. Asociaţia
între barbiturice şi alcool agravează intoxicaţia barbiturică prin efectul de asumaţie şi de
potenţare reciprocă.
Tratament – evacuarea conţinutului gastric prin administrarea unei cantităţi mari de apă
potabilă, urmată de provocarea vărsăturilor este prima măsură care trebuie luată, dacă
starea de conştienţă a bolnavului este încă păstrată. Dacă bolnavul este în stare de comă,
se face intubarea traheală cu o sondă prevăzută cu balonaş gonflabil pentru evitarea
aspirării şi se practică spălătură gastrică.
Instituirea de urgenţă a terapiei suportive respiratorii şi circulatorii este de cea mai mare
importanţă. Dacă apare în mod brusc oprirea respiraţiei sau bolnavul prezintă pauze mari
respiratorii, la domiciliu şi pe timpul transportului se face respiraţie gură la gură. În spital
se practică intubarea traheală urmată de aspirarea secreţiior, ventilaţie asistată şi
administrarea de oxigen. Se asigură accesul la calea venoasă şi se instituie perfuzie cu
soluţie glucozată 5% sau ser fiziologic. Dacă apare prăbuşirea tensiunii arteriale şi semne
de colaps se administrează de urgenţă i.v. HHC în doză farmacologică, 200-300 mg, şi se
pot administra 2-4 mg norartrinal în perfuzie.

27
În secţia de terapie intensivă bolnavul trebuie monitorizat cardiac şi respirator.
Tratamentul şocului are la bază refacerea volemiei prin administrarea iniţială de soluţie
glucozată 5% sau/şi soluţie salină izotonă urmată de administrarea de Dextran 40 sau 70,
cu precauţia de a nu supraîncărca patul vascular şi de a păstra sau reface echilibrul
hidroelectrolitic. Pentru restaurarea şi păstrarea tensiunii arteriale sistolice la 90-100 mm
Hg (în condiţiile unei oxigenări adecvate prin ventilaţie artificială) se recurge la perfuzia
cu noradrenalină 2-4 mg în 500 ml soluţie glucozată 5%. Dacă există vasoconstricţie, se
administrează izoproterenol (1 mg la 500-1000 ml soluţie glucozată 5%) care are acţiune
-stimulantă adrenergică, produce vasodilataţie periferică şi creşte contractilitatea
miocardului (efect inotrop pozitiv); efect similar are şi administrarea dopaminei.
Pentru grăbirea eliminării toxicului trebuie asigurată diureza osmotică alcalină, care după
unele raportări reduce cu 2/3 durata comei barbiturice. Fluxul urinar trebuie stabilizat la
3-6 ml/kg/oră. Diureza poate fi realizată prin administrarea de soluţie salină izotonă (ser
fiziologic) în cantitate care să reprezinte dublul nevoilor de întreţinere, în care se adaugă
soluţie molară de bicarbonat de sodiu în doză de 1-2 mEq/kg/doză perfuzie i.v. în interval
de o oră. Dacă este necesar se va suplimenta aportul de potasiu; pH-ul urinar trebuie
menţinut la 7.5. Diureza osmotică alcalinizantă este mai eficientă decât dializa
peritoneală pentru eliminarea fenobarbitalului. Pentru majoritatea intoxicaţiilor
barbiturice nu este necesară dializa extrarenală.
Hemodializa şi dializa peritoneală au următoarele indicaţii:
- Concetraţie plasmatică a barbituricelor cu durată lungă de acţiune de peste
20 mg/100 ml;
- Intoxicaţie prin asociere de barbiturice cu alte medicamente;
- Hipotensiune refractară la tratamentul medical;
- Agravare progresivă a stării sub tratament, cu apariţia leziunilor
hepatorenale;
- Persistenţa comei peofunde;
- Hipotermie accentuată şi persistentă.
La toţi bolnavii în comă barbiturică se instituie tratament antibiotic adecvat pentru
profilaxia sau tratamentul infecţiilor pulmonare sau/şi sistemice.
De evitat în tratamentul comei barbiturice:

28
 - Provocarea de vărsături şi spălătura gastrică la bolnavii în comă (se face
după intubare traheală prealabilă);
- Administrarea de droguri excitante ale sistemului nervos central
(Pentetrazol, Micoren, Benzedrină, Lobelina, Stricnină, Cafeină, etc) care
în cazul depresiei respiratorii severe de origine centrală nu au nici o
valoare terapeutică; chiar dacă reuşesc pentru o perioadă scurtă de timp să
stimuleze centrii respiratori bulbari, ulterior apar efecte contrarii prin
creşterea marcată a nevoilor şi consumului de oxigen ale acestora. În plus
aceste droguri, pot provoca aritmii, hipotermie, leziuni renale.
Tranchilizante minore
Benzodiazepinele (Librium, Napoton, Diazepam, Nitrazepam) au ca acţiune
farmacologică principală cea anxiolitică, la care se adaugă acţiunea anticonvulsivantă şi
miorelaxantă. Unele preparate au acţiune hipnotică pronunţată (Nitrazepam). Mecanismul
de acţiune al benzodiazepinelor la nivel molecular este asemănător cu al barbituricelor.
Toxicitatea benzodiazepinelor este ceva mai mare decât a Meprobamatului.
Manifestări clinice – în funcţie de doza ingerată apar: veritj, dezorientare, disartrie,
ataxie, nistagmus, depresie psihică, depresie respiratorie, comă. Coma este însoţită de
hipotensiune arterială. Tulburările respiratorii şi hipotensiunea arterială sunt mai uşoare
decât în coma barbiturică. Administrarea diazepamului intravenos, dar şi intramuscular,
poate induce apnee la sugari.
Tratamentul constă în spălătură gastrică, diureză osmotică, iar în cazurile severe,
tratamentul comei. Fixarea rapidă în ţesuturi a benzodiazepinelor face ca diureza forţată
cu volume mari de lichide să aibă eficacitate redusă. În intoxicaţiile cu doze mari de
benzodiazepine depresia respiratorie poate fi severă, cu perioade lungi de apnee, situaţie
în care intubarea traheală şi ventilaţia artificială nu trebuie temporizate. Ingestia
polimedicamentoasă, în special asocierea fenotiazine-benzodiazepine, este de gravitate
crescută, evoluând cu comă şi prăbuşirea tensiunii arteriale, caz în care se instituie
măsurile adecvate de reanimare.
Anexate®
Dci: Flumazenil fiole de 10 ml=1mg sau
5 ml=0.5 mg

29
Debut: 30-90 secunde
Durată : 60-90 minute
Reguli de utilizare:
- Doza iniţială prin titrare 0.2-0.3 mg iniţial, apoi, 0.1-0.2 mg/minut până la
obţinerea efectului terapeutic
- Menţinerea 0.3-0.4 mg i.v. diluat, de repetat pentru menţinerea unei
FR 12-14/minut sau 0.2-1 mg/h pe injectomat

Intoxicaţia acută cu analgezice, antipiretice, antiinflamatorii nesteroidiene

Din această categorie de substanţe vom aminti pe cele mai folosite în practica pediatrică
şi care provoacă mai frecvent intoxicaţii acute.
Acid acetilsalicilic (Aspirina)
Manifestări clinice – ingestia dozei de 150 mg/kg la copil este urmată de apariţia
manifestărilor de intoxicatie acută salicilică. Simptomele şi semnele intoxicaţiei salicilice
sunt digestive, respiratorii, nervoase şi vegetative.
- Semnele digestive provocate de acţiunea iritativă a salicilatului asupra mucoasei
gastrice, apar în 2/3 din cazuri, precoce şi constau în greţuri, vărsături, uneori cu
striuri sanguinolente şi dureri epigastrice. Vărsăturile abundente pot antrena
deshidratare, tulburări ale echilibrului hidroelectrolitic şi acidobazic.
- Tulburările respiratorii sunt constante, apar precoce, uneori înaintea celor digestive şi
pot domina tabloul clinic. Iniţial bolnavul are polipnee, hiperventilaţie, care
realizează alcaloză respiratorie; polipneea accentuată poate antrena deshidratarea
bolnavului. În formele avansate, hiperventilaţia este înlocuită de hipoventilaţie prin
deprimarea centrilor respiratori. Hipoventilaţia agravează starea bolnavului, deoarece
nu mai poate fi compensată acidoza metabolică (celulară). Deprimarea respiratorie
este responsabilă de acidoză respiratorie, care se adaugă celei metabolice.
- Semnele din partea sistemului nervos central sunt constante. În formele uşoare
constau în vertij, cefalee, tinitus, scăderea acuităţii vizuale, ambliopie, tremurături.În

30
 formele grave, bolnavul prezintă somnolenţă sau agitaţie, halucinaţii, comă şi
convulsii, pupilele pot fi midriatice sau miotice.
- Tulburările vegetative cele mai constante sunt vasodilataţia cutanată, hipertermie şi
transpiraţii profuze care pot contribui la deshidratarea bolnavului. Deshidratarea acută
provocată de pierderile de apă şi electroliţi pe cale digestivă, respiratorie şi cutanată
poate antrena insuficienţă renală acută funcţională (de cauză prerenală).
În unele cazuri apar sângerări datorită hipoprotrombinemiei şi disfuncţiei plachetare
induse de salicilat.
Modificările de laborator în intoxicaţia salicilică evoluează în funcţie de evoluţia spre
agravare a intoxicaţiei. În faza iniţială, polipneea şi hiperventilaţia alveolară determină
alcaloză respiratorie la care se poate adăuga în unele cazuri alcaloza metabolică
provocată de vărsături. Alcaloza se exprimă prin creşterea pH-ului la valori peste 7.5 şi
scăderea PaCO₂ . În această fază, în sens compensator, rinichiul excretă o cantitate
crescută de bicarbonat, însoţită de excreţie crescută de sodiu şi potasiu. Compensarea
alcalozei duce la scăderea rezervei alcaline şi la scăderea capacităţii de tamponare a
lichidelor intra- şi extracelulare. În intoxicaţiile grave, această modificare metabolică
atrage instalarea rapidă a acidozei, exprimată prin scăderea pH-ului şi bicarbonatului
plasmatic, cu PaCO₂ normală. Acidoza este mixtă, metabolică şi respiratorie : la
componenta respiratorie a acidozei determinată de hipoventilaţie (deprimarea centrilor
respiratori) se adaugă componenta metabolică, provocată în principal de insuficienţa
renală funcţională cu retenţie de acizi tari (fosforic, sulfuric). Un rol important în
determinarea acidozei metabolice îl are hiperproducţia şi acumularea de acizi organici
(piruvic, lactic, acetil-acetic), care rezultă din tulburarea metabolismului glucidic
(inhibarea hidrogenazelor indusă de intoxicaţia salicilică). Acidoza se instalează mai
rapid şi este mai pronunţată la copii decât la adulţi. Tulburările hidroelectrolitice constau
în principal în deshidratarea hipertonă (hipernatremică) determinată de pierderile
predominant hidrice prin hiperventilaţie şi hipersudoraţie. O perturbare electrolitică
frecventă o constituie hipopotasemia produsă prin eliminare renală crescută de potasiu o
dată cu bicarbonatul ( mecanism de compensare a alcalozei iniţiale) şi scăderea
reabsorbţiei tubulare a potasiului în insuficienţa renală funcţională. Hiperpotasemia
întâlnită în unele cazuri poate fi explicată prin perturbarea de către salicilat a

31
transportului transmembranar al sodiului şi potasiului cu acumulare de sodiu intracelular
şi de potasiu extracelular.
Intoxicaţia salicilică este asociată cu hipoglicemie moderată.
Dozarea salicilemiei furnizează relaţii importante cu privire la gravitatea intoxicaţiei, cu
toate că nu există o corelaţie absolută între nivelul salicilemiei şi simptomatologia clinică.
În general, concentraţia salicilatului sub 50 mg/100 ml plasmă este lipsită de
simptomatologie clinică; între 50-70 mg/100 ml simptomatologia este uşoară, la o
concentraţie între 70-90 mg/100 ml simptomatologia este de gravitate medie, iar între 90-
130 mg/100 ml intoxicaţia este gravă sau foarte gravă, cu evoluţie adesea fatală.
Tratamentul intoxicaţiei salicilice constă în:
- Provocarea vărsăturii imediat după ingestie;
- Spălătura gastrică cu cărbune activat la bolnavii cu stare de conştienţă păstrată.
Aceasta poate fi făcută chiar şi la 10 ore după ingestia salicilaţilor;
- Provocarea diareei osmotice prin lăsarea în stomac, pe sonda de spălătură gastrică, a
unei cantităţi de 100-150 ml manitol soluţie 20%; aceasta măreşte eliminarea
digestivă a salicilatului. În acest scop mai pot fi folosite purgativele saline,sulfatul de
sodiu sau magneziu. Pentru împiedicarea absorbţiei salicilatului care a trecut de pilor,
se administrează per oral cărbune activat în doză de 1.5 g/kg;
- Diureza osmotică alcalinizantă trebuie aplicată chiar de la început şi chiar în fazele de
alcaloză respiratorie; creşterea pH-ului urinar determină creşterea considerabilă a
clearence-ului salicilaţilor prin urină. Diureza osmotică alcalină se obţine prin
administrarea intavenoasă de lichide în cantitate de 30 ml/kg/oră, primele ore şi
soluţie de bicarbonat de sodiu 8.4% în doză de 2-3 mEq/kg, sau lactat de sodiu.
Pentru evitarea hipopotasemiei este necesar adausul în perfuzie a soluţiei de clorură
de potasiu 7.46% o doză de 1-2 mEq/kg. Pentru prevenirea convulsiilor
hipocalcemice care pot apare în condiţii de alcaloză, se administrează în perfuzie
calciu gluconic soluţie 10%, 10-15 ml la fiecare litru de soluţie perfuzată;
- În intoxicatiile grave însoţite de acidoză marcată, aceasta se combate tot prin
administrare intravenoasă de bicarbonat de sodiu, a cărei cantitate poate fi reglată în
funcţie de rezultatul analizei Astrup. Tot în scopul combaterii acidozei mai poate fi
folosită soluţia THAM;

32
- În formele foarte grave de intoxicaţie salicilică, când salicilemia depăşeşte 90-100
mg/100 ml plasmă, cea mai eficace metodă de epurare extrarenală este hemodializa.
Dializa peritoneală şi exsanguinotransfuzia sunt indicate la copii, fiind eficientă
pentru eliminarea rapidă a salicilatului şi îndepărtarea acidozei severe;
- Pentru prevenirea hemoragiilor se administrează fitomenadiona (vit. K₁), 10 mg/zi
intramuscular sau intravenos.
- Hipoglicemia se corectează prin administrare de glucoză în soluţiile perfuzate.

Acetaminofen (Paracetamol)
Acetaminofenul este larg utilizat ca antipiretic şi analgezic, fiind metabolizat în ficat în
parte prin conjugarea cu glutationul. După ingestia unei doze mari de acetaminofen,
substratul de glutation necesar pentru inactivarea metabolică obişnuită a drogului se
consumă şi rezultă metabolitul toxic, care ia naştere pe căi metabolice alternative.
Metabolitul toxic poate fi legat covalent de macromolecule din ficat, producând necroza
celulară. Fenobarbitalul, prin fenomenul de inducţie enzimatică, creşte activitatea
enzimelor microzomale care formează metabolitul toxic, prin urmare creşte toxicitatea
hepatică a acetaminofenului; ingestia concomitentă a fenobarbitalului poate accelera
necroza hepatică în cazurile de intoxicaţie cu acetaminofen.
Nivelul plasmatic al acetaminofenului considerat toxic este de 150g/ml. La concentraţii
sanguine similare, hepatotoxicitatea este mai redusă la copilul sub vârsta de 10 ani.
Manifestările clinice ale intoxicaţiei cu acetaminofen evoluează în 3 stadii. În primele ore
după ingestie, bolnavul prezintă greţuri, vărsături, transpiraţii, paloare şi stare de rău
general, uneori somnolenţă, dar fără semne de depresie respiratorie, în cazul în care nu au
fost ingerate şi alte substanţe. Faza a doua, care apare la 1-2 zile după ingestie, constă în
remisiunea simptomatologiei iniţiale şi durează 1-2 zile, după care apare simptomatologia
celei de-a treia faze corespunzătoare hepatitei acute toxice: dureri epigastrice şi în
hipocondrul drept, hepatomegalie, icter. În acest stadiu pot fi asociate semne de
insuficienţă renală, prin necroză tubulară acută şi de insuficienţă miocardică. Examenele
de laborator evidenţiază creşterea transaminazelor şi bilirubinemiei, alterarea testelor de
coagulare şi hipoglicemie. Aceste modificări sunt determinate de instalarea necrozei

33
hepatice centrolobulare. După 3-7 zile de la ingestia toxicului se poate instala coma
hepatică cu evoluţie letală.
Tratamentul constă în provocarea vărsăturii şi efectuarea spălăturii gastrice cât mai
precoce după ingestie, deoarece acetaminofenul se absoarbe rapid din tubul digestiv.
Lichidul de spălătură trebuie să conţină cărbune activat, care este foarte eficient pentru
absorbţia şi eliminarea acetaminofenului prin materiile fecale. Eficacitatea cărbunelui
activat este maximă când administrarea lui se face în prima oră după ingestia toxicului şi
minimă după o oră. Antidotul eficient pentru prevenirea leziunilor hepatocelulare este N-
acetilcisteina (Mucomyst) soluţie 20% care hidrolizează rapid cisteina, agentul protector
hepatic. Se administrează pe cale orală, pe stomacul gol (cărbunele activat scade
absorbţia N-acetilcisteinei), diluată 5% în suc de fructe sau apă (3 părţi diulant, o parte
antidot). Doza de încărcare administrată iniţial este de 140 mg/kg, urmată de doze de câte
70 mg/kg la interval de 4 ore, timp de 2-3 zile (sau 17 doze). Acest tratament trebuie
instituit în primele 15 ore; după acest interval de timp eficacitatea lui este aproape nulă.
În cazul apariţiei vărsăturilor după administrarea antidotului, fie se repetă administrarea
aceleiaşi doze, fie acesta se administrează pe cale rectală.

Intoxicaţia acută cu monoxid de carbon

Toxicitatea CO se datoreşte în principal combinării acestuia cu hemoglobina cu care

formează carboxihemoglobina; reacţia este reversibilă. În formarea carboxihemoglobinei,
CO dislocă foarte rapid oxigenul de pe molecula hemoglobinei, deoarece afinitatea
hemoglobinei pentru CO este de 250 ori mai mare decât pentru oxigen. Cantitatea de
carboxihemoglobină formată este în funcţie de concentraţia CO în aerul inspirat şi induce
anoxie (hipoxie) tisulară.
Manifestări clinice – acestea sunt strâns corelate cu concentraţia de carboxihemoglobină.
1. Tulburările neuropsihice – în intoxicaţiile severe tabloul clinic este dominat de comă.
Aceasta este precedată de tulburări senzoriale (vâjâituri în urechi, scotoame), stare
ebrioasă, pierderea capacităţii de raţionament, agitaţie maniacală. Toate acestea
explică de ce bolnavul nu sesizează pericolul în care se află. Coma se instalează pe
măsura creşterii concetraţiei de carboxihemoglobină, este calmă sau agitată, fără

34
 semne de localizare, dar cu tulburări neurologice constante manifestate prin hipotonie
generalizată, flască, areflexie osteotendinoasă, dar poate fi întâlnită şi hipertonia cu
hiperreflectivitate mergând până până la aspectul de rigiditate prin decerebrare.
Hipotonia generalizată este un semn de gravitate. Uneori pot fi întâlnite şi semne
neurologice de localizare: reflex Babinski prezent, tremor, clonus al piciorului,
convulsii şi mioclonii care pot fi localizate. Pupilele pot fi miotice sau midriatice; nu
rareori acestea alternează.
2. Tulburările cardiovasculare constau în tahicardie sinusală 140-160/minut,
hipotensiune arterială şi colaps. Tulburările electrocardiografice mai frecvent întâlnite
la bolnavii comatoşi constau în tulburări de repolarizare de tipul ischemiei
subepicardice (T aplatizat sau negativ). Nu există paralelism între tulburările
electrocardiografice şi concentraţia carboxihemoglobinei.
3. Tulburările respiratorii sunt expresia acţiunii directe a CO asupra membranei alveolo-
capilare, căreia îi modifică permeabilitatea, cât şi a hipoxiei. Cea mai gravă
manifestare este edemul pulmonar acut, care apare mai frecvent la copii şi tineri,
uneori din prima zi de evoluţie, alteori în cazul comei prelungite.
4. Tulburările vegetative, apărute în formele severe, constau în hipertermie, tulburări
vasomotorii, hiperpnee.
5. Manifestări cutanate – culoarea roşie-zmeurie a feţei, descrisă clasic, este un semn
preţios pentru diagnostic, dar rar întâlnit în practică. Mai pot fi întâlnite flictene la
locurile unde se exercită presiune asupra tegumentelor şi placarde eritematoase
diseminate
Evoluţia este fatală în 20-25% din cazuri, în special la bolnavii aflaţi în comă de peste 48
ore, depistaţi tardiv (expunere prelungită la CO).
Tratament – după scoaterea bolnavului din mediul toxic, tratamentul constă în
administrare de oxigen, tratamentul edemului pulmonar toxic, tratamentul colapsului, al
convulsiilor şi edemului cerebral. Oxigenul este considerat antidotul intoxicaţiei cu oxid
de carbon, oxigenoterapia fiind elementul esenţial al tratamentului tuturor formelor de
intoxicaţie cu CO. Ea este cu atât mai eficientă cu cât se aplică mai precoce şi cu cât
oxigenul se administrează la o presiune mai mare decât presiunea atmosferică;
oxigenoterapia hiperbară (barocameră, 2-3 şedinţe) este mult mai eficientă.

35
 Intoxicaţia acută cu alcooli

Alcool etilic
Manifestări clinice- acestea sunt strâns corelate cu concentraţia alcoolului în sânge şi
evoluează în trei faze:
1. Faza de excitaţie – alcoolemie 0.5-1.5 g/l: logoree, excitaţie, comportament nereţinut,
nesesizarea pericolului, scăderea capacităţii de observaţie, a acuităţii vizuale şi
promptitudinii reflexelor. Toate acestea se datoresc efectului deprimant al alcoolului
asupra centrilor nervoşi superiori, care au rol inhibitor asupra centrilor subcorticali,
cu eliberarea acestora de sub control. În această fază se produce vasodilataţie
periferică cu senzaţia de căldură.
2. Faza următoare corespunde unei alcoolemii de 1.5-2.5 g/l, fază în care adultul
prezintă manifestări clinice ale beţiei, dar copilul şi mai ales sugarul intră în comă. În
această fază apar frecvent vărsăturile.
3. Faza a treia corespunde comei alcoolice, la o alcoolemie peste 2.5 g/l. Coma alcoolică
este de obicei o comă liniştită cu semne de anestezie datorită acţiunii narcotice a
alcoolului. Pupilele pot fi normale sau midriatice, reflexele osteotendinoase sunt
abolite şi pot apare convulsiile, determinate de hipoglicemia indusă de alcool, mai
frecvent întâlnite la copil.
Tratamentul este simptomatic. Acidoza şi hipoglicemia se vor corecta sau vor fi prevenite
prin administrarea de glucoză şi vitamina B₁.
Hipotermia trebuie căutată şi corectată. Se va căuta o eventuală rabdomioliză de postură
care poate induce un sindrom de lojă şi o insuficienţă renală acută. În caz de pneumopatie
de inhalaţie se va administra antibioterapie.
Alcool metilic
Metanolul, solvent incolor, intră în compoziţia a numeroase produse menajere şi
industriale. Sub acţiunea alcool dehidrogenazei şi aldehid dehidrogenazei se transformă
în formaldehidă şi în acid formic, metaboliţi toxici responsabili de acidoză metabolică şi
de toxicitate oculară şi neurologică. Absorbţia poate fi digestivă, respiratorie sau

36
cutanată. Există riscul de cecitate pentru o ingestie de 10-15 ml şi de deces pentru o
cantitate de 30-50 ml.
Metanolul provoacă o stare de ebrietate, tulburări digestive şi semne puternic evocatoare:
vertij, somnolenţă, tulburări vizuale (diplopie, amauroză, midriază areactivă, edem
papilar).
În absenţa anamnezei diagnosticul este pus pe baza asocierii unei acidoze metabolice cu
gaură anionică (GA) şi osmolară crescute şi tulburări vizuale.
Rezultatul metanolemiei va confirma diagnosticul după începerea tratamentului care
trebuie debutat încă de la suspicionarea sa clinică:
- Lavaj gastric
- Perfuzia de etanol (care blochează alcool dehidrogenaza)
În caz de tulburări vizuale şi/sau acidoză severă se va asocia hemodializa prelungită şi
perfuzia de acid folinic
- 4-metilpirazol- poate fi util în absenţa insuficienţei renale (blochează
alcool dehidrogenaza)

Intoxicaţia acută cu pesticide

Pesticide organofosforice (Parathion)

Proprietatea fundamentală a acestor toxice este aceea de a inhiba colinesteraza serică.
Manifestări clinice - clasic, manifestările clinice sunt grupate în trei sindroame:
1. muscarinic : mioza, diminuarea acuităţii vizuale, tulburări de acomodare, lăcrimare,
sialoree abundentă, hipersecreţie bronşică, bronhospasm, laringospasm, transpiraţii
abundente, vărsături, diaree, colici abdominale, hipotensiune arterială, bradicardie,
colaps;
2. nicotinic : astenie generală, slăbiciune musculară, fibrilaţii şi crampe musculare,
convulsii tonico-clonice, contracturi musculare şi în faze avansate, paralizii
musculare;
3. neurologic : hiperexcitabilitate, cefalee, vertij, adinamie, somnolenţă, tulburări de
coordonare motorie, convulsii, comă. În practică, aceste semne şi simptome sunt

37
 intricate, realizând tablouri clinice variate.
În raport cu gravitatea intoxicaţiei se descriu trei forme clinice:
- uşoară : mioză caracteristică, rinoree, lăcrimare, sialoree, bronhospasm moderat.
Simptomele se ameliorează spontan în 2-3 zile;
- medie : simptomele respiratorii sunt pe primul plan şi constau în dispnee progresivă
cu sindrom obstructiv (expir prelung, wheezing), hipersecreţie bronşică marcată.
Mioza este constantă şi persistentă, se adaugă fibrilaţii musculare la nivelul feţei şi
extremităţilor, hipersalivaţie marcată;
- gravă : comă, convulsii tonico-clonice generalizate, aritmii cardiace, paralizii
musculare. Paralizia muşchilor respiratori, bronhospasmul şi hipersecreţia bronşică
antrenează insuficienţa respiratorie acută. Forma gravă este potenţial fatală.
Precizarea diagnosticului se bazează pe istoricul contactului cu substanţe organofosforice
(prin ingestie sau cutanat), pe prezenţa miozei caracteristice, însoţită la început de
fasciculaţii musculare, apoi de manifestările respiratorii menţionate. Proba terapeutică cu
atropină şi reactivatori de colinesterază are o valoare deosebită: persistenţa
simptomatologiei la administrarea unor doze mici de atropină (1-3 mg) pledează pentru
intoxicaţia cu substanţe organofosforice, în timp ce apariţia semnelor de atropinizare
(midriază, uscăciunea mucoaselor, tahicardie) la această doză, exclud intoxicaţia.
Testul de laborator specific pentru intoxicaţia cu substanţe organofosforice este scăderea
activităţii colinesterazelor serice. Gradul de inhibare al colinesterazei este paralel cu
severitatea tulburărilor clinice: 20-50% din valoarea normală în formele uşoare, 10-20%
în formele medii şi sub 10% în formele severe. Revenirea la normal a activităţii
colinesterazei serice se face lent, în 4-5 săptămâni. În formele severe de boală, netratate,
moartea survine de regulă în primele 12-24 ore.
Complicaţia cea mai redutabilă a acestei intoxicaţii este encefalopatia toxică reziduală,
efect al acţiunii directe a toxicului asupra proceselor de fosforilare oxidativă şi de oxidare
la nivelul celulelor cerebrale, precum şi asupra transportului electroliţilor la nivelul
membranei neuronale cu ieşirea potasiului şi magneziului în spaţiul extracelular şi
intrarea în celulă a sodiului şi calciului. Pentru instalarea encefalopatiei contribuie în
mare măsură şi hipoxia cerebrală marcată şi prelungită determinată de insuficienţa
respiratorie din cazurile severe.

38
Tratament – rapiditatea intervenţiei terapeutice este esenţială în intoxicaţia cu pesticide
organofosforice şi de ea depinde supravieţuirea bolnavului.
Administrarea de atropină este prima măsură terapeutică de urgenţă, doza şi calea de
administrare alegându-se în funcţie de gravitatea clinică. În formele uşoare, 1-2 mg sulfat
de atropină administrat i.m. sau i.v., se repetă după 5-10 minute, până la apariţia semnelor
de atropinizare. În formele medii se administrează 2-4 mg i.v., repetat, până la apariţia
semnelor de atropinizare. În formele grave se injectează i.v. doza iniţială de 5-10 mg,
dozele ulterioare şi intervalele de timp dintre ele fiind în funcţie de apariţia atropinizării
şi evoluţia clinică. Adesea, recăderile necesită atropinizare repetată şi prelungită timp de
câteva zile, cu doze mari (aceasta în special când toxicul a fost ingerat). Administrarea de
reactivatori de colinesterază (Toxogonin, Pirangyt), reprezintă a doua măsură terapeutică
de urgenţă. Oximele (activatorii) corectează efectele toxicului la nivelul joncţiunii
neuromusculare a musculaturii scheletice. Ele accelerează reactivarea spontană a
colinesterazei inhibate şi favorizează transmiterea neuromusculară. Toxogoninul (Merck)
se administrează i.m. sau i.v. în doză 25-50 mg/kg/zi în funcţie de gravitatea intoxicaţiei.
În formele severe se administrează timp de 2-3 zile, la interval de 8 ore.
Administrarea primelor doze de Atropină şi Toxogonin trebuie urmată imediat de
spălătură gastrică cu suspensie de cărbune activat în soluţie bicarbonatată 5%, după care
se administrează un purgativ salin (sulfat de magneziu sau sodiu). Dacă intoxicaţii sunt
aduşi în stare de comă, spălătura gastrică trebuie făcută după intubare traheală.
Decontaminarea tegumentelor se face prin îndepărtarea îmbrăcăminţii şi spălarea pielii
(inclusiv pielea capului) cu apă şi săpun, timp de cel puţin 15 minute.
Se aplică terapia de susţinere care vizează coma, convulsiile, insuficienţa respiratorie şi
circulatorie acută, edemul pulmonar acut, aritmiile cardiace. Pentru îndepărtarea
tulburărilor de ritm se administrează xilină i.v. , în doză iniţială de 50 mg în bolus, urmată
de doze de 2 mg/minut. La ameliorarea tulburărilor de ritm contribuie oxigenoterapia (la
nevoie ventilaţie mecanică), combaterea acidozei metabolice prin administrare de
THAM. În tratamentul bradicardiilor severe se va administra izoproterenol în perfuzie
continuă, 0.04-0.4 g/kg/minut sau dopamină 10-20 g/kg/minut.
Convulsiile de origine centrală pot fi combătute prin adăugarea la atropinizare a
diazepamului intravenos.

39
Pesticidele organoclorurate - intoxicaţia cu DDT (diclor-difenil-tricloretanol)
Manifestări clinice – după 2-3 ore de la ingestie apar semene de iritaţie gastrică,
manifestată prin greţuri şi vărsături şi uneori diaree. Acestea sunt urmate de semne
nervoase care constau în parestezii (la început ale buzelor şi limbii), tremurături (mai ales
la nivelul extremităţii cefalice). După doze mari se instalează convulsiile tonico-clonice şi
comă. Intoxicaţia cu DDT provoacă tulburări ale ritmului cardiac care pot duce la
fibrilaţie ventriculară. Moartea se produce de regulă prin insuficienţă respiratorie
provocată de paralizia centrilor medulari.
Tratament – dacă bolnavul nu este în comă sau iminenţă de convulsii, se aplică spălătura
gastrică, urmată de administrarea unui purgativ salin. Se evită administrarea uleiurilor
vegetale, grăsimilor şi laptelui, deoarece toxicul este liposolubil. Se tratează convulsiile,
insuficienţa respiratorie acută şi se aplică măsurile de tratament suportiv la bolnavii
comatoşi. Se va evita administrarea adrenalinei sau altor simpaticomimetice, care pot
grăbi apariţia fibrilaţiei ventriculare.

40