DOMNULE DIRECTOR,

.……………………….………………, cu sediul/domiciliul in judetul ………...,

oras/comuna ………………….., str. ………………………………. nr. ……, bl.

……., sc. ….., et. ….., ap. ….., sector …, reprezentata de

………………………………….., solicita eliberarea acordului de mediu pentru

proiectul …………………………………………………………………………,

propus a fi realizat pe amplasamentul din …………………...............................

………………………….….........................................................................................

Persoana de contact: ……………………………………………………………

telefon …………………… fax……………….e-mail………………………………

Data ………….. Nume / prenume

………………………………..
Semnatura si stampila
………………………………..

Domnului Director Executiv a Agentiei pentru Protectia Mediului Galati