Anestezia generală

Elev : Neagu Andreea –Cătălina

MG III B
 Anestezia generală este o comă indusă medicamentos cu pierderea reflexelor de
protecție, rezultată prin administrarea unor agenți anestezici. Pot fi administrate o varietate de
medicamente, cu scopul comun de a induce somnul, amnezia, analgezia, relaxarea mușchilor
scheletici și pierderea reflexelor de control și a celor autonome. Combinația optimă a acestor
agenți pentru orice pacient în parte și în funcție de procedură este decisă de un anestezist, după
verificarea istoricului medical al pacientului.

Combinația de agenți anestezici folosiți pentru anestezia generală lasă de obicei pacientul cu
următoarele caracteristici clinice:

- absența responsivitatii chiar și la stimuli dureroși

- imposibilitatea de a-și aminti perioada operației

- imposibilitatea de a menține o protecție adecvată a căilor respiratorii și ventilația spontană ca

rezultat al paraliziei musculare

- modificările cardiovasculare secundare efectelor stimulante/depresante ale anestezicelor.

Anestezia generală folosește agenți anestezici intravenoși și inhalatori pentru a permite un acces
chirurgical adecvat la locul operației.

Scopul anesteziei generale cuprinde următoarele efecte:

- analgezia - pierderea răspunsului la durere

- amnezia - pierderea memoriei

- imobilitatea - pierderea reflexelor motorii

- somnul - lipsa conștienței

- relaxarea mușchilor scheletici.

Medicul anestezist este responsabil pentru stabilirea toturor factorilor care influențează condiția
medicală a unui pacient și pentru selectarea tehnicii anestezice optime în funcție de aceasta.
Atributele anesteziei generale cuprind următoarele:

Avantajele

- reduce starea de receptivitate a pacientului în timpul operației și induce amnezie

- permite relaxarea adecvată a mușchilor pentru perioade lungi de timp

- facilitează controlul complet al căilor respiratorii, a respirației și a circulației

- poate fi folosită în cazurile de sensibilitate la agentul anestezic local

- poate fi administrată fără a mișca pacientul din poziția de supinație

- poate fi adaptată ușor la procedurile cu durată și de extindere impredictibile

- poate fi administrate rapid și este reversibilă.

Dezavantaje

- necesită îngrijiri complexe și costuri crescute

- necesită un grad de pregătire preoperatorie a pacientului

- poate induce fluctuații fiziologice care necesită intervenție imediată

- asociată cu mai multe complicații severe precum greață sau vărsături, cefalee, iritații ale
laringelui și revenire la statusul mental normal intirziata

- asociată cu hipertermia malignă, o condiție musculară moștenită, rară în care expunerea la

agenți anestezici determină temperatură acută și potențial letală, hipercarbie, acidoză metabolică
și hiperpotasemie.

Frecvența simptomelor legate de anestezie în primele 24 de ore după chirurgia ambulatorie este
următoarea:

- vărsături - 10-20%

- greață - 10-40%

- iritații ale laringelui - 25%

- durere la locul puncției venoase.

Înainte de operația sau procedura planificată, anestezistul revede datele medicale ale pacientului
pentru a determina cea mai buna combinație de medicamente și dozele, precum și gradul de
monitorizare necesar pentru a asigura o procedură sigură și eficientă. Factorii cheie ai acestei
evaluări sunt: vârsta pacientului, indexul de masa corporală, istoricul medical și chirurgical,
medicația actuala și durata de post alimentar. Astfel, corectitudinea răspunsurilor date de către
pacient anestezistului este vitală.

De exemplu, un pacient care consumă cantități de alcool sau diferite medicamente poate fi
submedicat, ducând la păstrarea unui grad de conștiență în timpul anesteziei sau la dezvoltarea
unei hipertensiuni arteriale periculoase. Medicamentele folosite frecvent pot interacționa cu
agenții anestezici; neprecizarea acestora poate crește riscul pacientului.
Examenul fizic asociat cu evaluarea preoperatorie permite anestezistului să depisteze condițiile
patologice respiratorii, și variabilele anatomice ale pacientului, incluzind deschiderea gurii,
dentiția problematică, limitările mișcărilor gâtului, anatomia gâtului. Prin combinarea acestor
factori se poate contura un plan adecvat pentru pregătirea pacientului clasic, cât și pentru
intervenții mai dificile: bronhoscopia cu fibre optice, laringoscopia video.

Sunt descrise patru stadii ale anesteziei generale:

Primul stadiu este inducția anesteziei

Aceasta este perioada între administrarea inițială a agenților anestezici și pierderea conștientei. În
acest stadiu pacientul trece de la analgezie fară amnezie la analgezie cu amnezie. În această
perioadă pacienții pot purta o conversație cu membrii echipei medicale. Acest stadiu poate fi
atins prin injectarea intravenoasă a agenților de inducție (medicamente care acționează repede,
cum este propofolul), sau prin inhalarea unor vapori anestezici eliberați printr-o mască, sau o
combinație a ambelor.

Se recomanda ca pacienții adulți și majoritatea copiilor de peste 10 ani, inducția trebuie să fie
administrate intravenos, aceasta fiind o experiență cu minim disconfort și rapidă. Totuși,
sevofluranul, un vapor anestezic bine tolerat permite inducția prin inhalare la adulți.

Alături de agentul de inducție, cei mai mulți pacienți primesc și o injecție cu un analgezic opioid
cum este fentanilul (un opioid sintetic mult mai potent decit morfina). Sunt disponibili multipli
opioizi sintetici sau naturali cu diferite proprietăți. Agenții de inducție și opioizii lucrează
sinergistic în inducerea anesteziei. În plus, anticiparea evenimentelor viitoare, cum este intubarea
endotraheala și incizia pielii, cresc presiunea singelui și frecvența cardiacă a pacientului.
Analgezia opioida ajută la controlul acestui răspuns nedorit.

Controlul căilor respiratorii

Următorul pas în cadrul inducției este securizarea căilor respiratorii. Aceasta poate fi o manevră
simplă prin ținerea manuală a mandibulei pacientului, astfel ca respirația naturală să nu fie
împiedicată de limbă, sau poate necesita inserția unui dispozitiv cum este masca laringiană sau
tubul endotraheal. Cea mai importantă decizie este necesitatea unui tub endotraheal.

Factorii care indică plasarea unui tub endotracheal sub anestezie generală cuprind:

- riscul de contaminare a căilor respiratorii (stomac plin, reflux gastroesofagean, singerare

gastrointestinală sau faringiană)

- necesitatea chirurgicală a relaxării musculare

- dificultatea unei viitoare intubări endotraheale sau acces la căile respiratorii

- chirurgia gurii sau a feței

- intervenții chirurgicale de durată.

Dacă intervenția chirurgicala are loc în abdomen sau torace, se va administra un relaxant
muscular intermediar sau de lungă durată alături de anestezic și opioid. Acesta paralizează
mușchii pacientului, incluzind pe cei ai respirației. Astfel plaminii pacientului trebuie ventilați
sub presiune, necesitind tub endotraheal. Pacienții care, din motive anatomice sunt dificil de
intubat, sunt de obicei intubați electiv la începutul procedurii, folosind un bronhoscop cu fibre
optice.

Blocada neuromusculară

Paralizia sau relaxarea musculară temporară cu un blocant neuromuscular este o parte integral a
anesteziei moderne. Relaxarea mușchilor permite operația cavităților abdominale majore ale
corpului, abdomenul și toracele fără necesitatea anesteziei profunde, fiind folosită și pentru a
facilita intubarea endotraheala. Acetilcolină, neurotransmitatorul natural la nivelul joncțiunii
neuromusculare determină contracția mușchilor. Relaxanții musculari acționează prin prevenirea
acetilcolinei de a se atașa de receptor. Paralizia mușchilor respiratori necesită o formă de
respirație artificială. Cum mușchii laringelui sunt de asemenea paralizați, căile respiratorii
trebuie protejate printr-un tub endotraheal. Monitorizarea paraliziei se face printr-un stimulator
nervos periferic, care trimite intermittent pulsuri electrice prin piele la un nerv periferic
observindu-se contracția mușchiului deservit. Efectele relaxanților musculari sunt reversibile la
sfirsitul operației prin administrare de anticolinesteraze. Astăzi se folosesc următorii blocanti
musculari: pancuronium, rocuronium, vecuronium, atracuronium, mivacuronium și
succinilcolina.

Monitorizarea fiziologică

Monitorizarea implică folosirea diferitelor tehnologii pentru a permite o inducție controlată,

menținerea și recuperarea din anestezia generală:

- electrocardiografia continuă: plasarea de electrozi care monitorizează frecvența și ritmul

cardiac, poate ajuta medicul să identifice semnele ischemiei cardiace

- puls oximetria continuă: plasarea acestui dispozitiv, de obicei pe unul din degete permite
detectarea timpurie a scăderii saturației hemoglobinei cu oxigen

- monitorizarea presiunii singelui: există două metode, prima este non-invazivă și se face prin
intermediul unei manșete pneumatice plasate în jurul brațului, a antebrațului sau a piciorului, la
interval regulate; a doua este rezervată pacienților cu boli cardiace sau pulmonare sau când se
așteaptă hemoragii masive, metoda invazivă implică plasarea unei canule speciale de plastic în
artera pacientului-în vena gâtului sau inghinală
- măsurarea concentrației anestezicului: mașinile moderne de anestezie au monitoare care
măsoară în procente anestezicul inhalat

- alarma pentru oxigen scăzut: aproape toate circuitele au o alarmă în caz că delivrarea de oxigen
este compromisă

- capnografia: măsurarea dioxidului de carbon expirat de pacient, indicând ventilarea adecvată

- măsurarea temperaturii pentru a detecta hipotermia sau febra, și pentru a detecta timpuriu
hipertermia malignă

- electroencefalograma verifică profunzimea anesteziei, reducând posibilitatea ca pacientul să fie

mental treaz ,dar imobil datorită agenților paralitici, reduce și riscul de administrare a drogurilor
amnezice în exces.

Anestezia trebuie să se termine cu o trezire fără durere și un plan pentru ameliorarea post-
operatorie a durerii. Se poate face analgezia regională, orală, transdermica sau parenterală.
Procedurile medicale minore indică analgezie orală cum este paracetamolul sau AINS că
ibuprofenul. Nivelele moderate de durere necesită adăugarea unor opiacee ușoare cum este
tramadolul. Procedurile chirurgicale majore pot necesită o combinație de modalități de a conferi
analgezie. Metodele parenterale cuprind administrarea unui opiaceu puternic cum este morfina,
fentanilul, oxicodona. În multe cazuri opiaceele folosite în anestezie pot determina ileus post-
operator chiar și în chirurgia non-abdominală. Administrarea unui antagonist cum este alvimopan
imediat după recuperare ajuta la reducerea severității și duratei ileusului.

Mortalitatea perioperatorie este atribuită complicațiilor chirurgicale (cum este hemoragia,

sepsisul și insuficiența organelor vitale). Aceasta poate cuprinde pierderea memoriei sau
încetinirea proceselor cognitive. Mortalitatea directă legată de administrarea anestezicului este
semnificativ mai puțin frecventă și poate cuprinde cauze precum aspirația pulmonară a
conținutului gastric, asfixia și anafilaxia. Acestea pot apare din proasta funcționare a
echipamentului anestezic sau mai frecvent prin eroarea umană.

Riscurile anesteziei

Aspirația

Apare când se produc vărsături în timpul operației, urmate cu inhalarea conținutului în plămâni.
Datorită paraliziei mușchilor respiratori și a golirii inadecvate a stomacului pacientul poate aspira
conținut gastric în plamini. Tusea reprezintă metoda naturală de protecție a plămânilor față de
aspirația de corpi străini, acest reflex este însă abolit în timpul anesteziei.
Tulburări cardiace

Aproape 25% dintre pacienții care sunt anesteziați general au boli cardiace, incluzind boala
coronariană, hipertensiune sau insuficiența cardiacă. Acestea nu contraindică anestezia, dar pot
spori riscurile.

Hipertermia malignă

Este o condiție moștenită rară în care pacientul prezintă o reacție severă, amenințătoare de viață
în momentul inhalării gazelor anestezice sau la administrarea unui relaxant muscular. Aceasta
este caracterizată de creșterea temperaturii, rigiditatea mușchilor și ruptura fibrelor musculare.
Condiția este severă și poate duce la deces.

Greața și vărsăturile

Sunt cele mai comune efecte adverse ale anesteziei, dar ambele sunt mult mai bine controlate
după chirurgie. Se pot administra medicamente antiemetice pentru a diminua disconfortul
pacientului.

Leziunile nervoase

Leziunile nervilor pot apare în anestezia generală dacă pacientul este plasat într-o anumită
poziție pentru o perioadă lungă de timp, afectind fluxul singelui la structurile nervoase. Pacientul
vă rămâne o perioada nedeterminată cu furnicături și parestezii în zona afectată.

Iritațiile laringiene

Mulți pacienți se pling de iritații ale gitului pentru citeva zile după operația cu anestezie generală.
Acestea sunt cauzate de inserția unui tub endotraheal, necesar pentru a respire în timpul
operației. În cazuri rare pot fi lezate corzile vocale.

Anestezia conștientă

Este un fenomen care apare când medicația anestezică nu este eficientă, iar relaxanții musculari
și-au făcut deja efectul. Astfel pacientul nu poate vorbi sau mișcă, dar este treaz, aude și simte
procedura.

Globul vezical

Medicația folosită în paralizia mușchilor acționează pe mai multe zone ale corpului. La unii
pacienți vezica urinară devine paralizată, iar pacientul nu poate urina. Capacitatea de a urina
revine în 24 de ore, totuși în această perioadă vezica poate deveni inconfortabilă fiind necesar un
cateter urinar.
Afectarea cognitivă

Experiența și studiile arată posibile riscuri asupra afectării funcției cognitive la pacienții care au
suferit anestezii generale, în procedurile chirurgicale minore cât și majore. Aproximativ 20%
dintre persoanele peste 60 de ani prezintă dificultăți cognitive care pot apare la o saptamina după
o operație majoră. Acestea cuprind probleme de concentrare și atenție. Cercetările arată că
afectarea este temporară, dar de lungă durată.