ŞCOALA POSTLICEALĂ "INTELLECTUM“ GALAȚI

SPECIALIZAREA : ASISTENT MEDICAL GENERALIST

Îngrijirea bolnavilor cronici în fază terminală

Elevă : Neagu Andreea Cătălina

AMG III B
Sarcinile de îngrijire ale bolnavului în fază terminală sunt major multiplicate,o dată prin
diminuarea până la dispariție a capacității de îngrijire proprie a bolnavului și apoi prin generarea
pe cale biologică a complicațiilor bolii de bază, în urma cărora apare inexorabil exitusul
pacientului.

În încercarea aparent irațională de a prelungi viața unui pacient cu resurse vitale dovedit
epuizate, se confruntă două categorii de participanți a căror importanță nu poate să prevaleze una
asupra celeilalte.

În mod evident se descrie nivelul de importanță al echipei medicale. Bolnavul în fază

terminală solicită aceeași prudență și competență în actul medical ca și urgentele medico-
chirurgicale. Pe când în primul caz manevrele medicale necesită prudență și adecvare la
rezistența diminuată a unui organism târât, devitalizat, în cazul unei urgențe medico-chirurgicale,
factorul timp și gravitatea leziunilor solicită într-un alt mod același maximum de efort și
competență.

Există o diferență în ceea ce privește rezultatul acestor eforturi. Astfel, în cazul unei
urgențe medico-chirurgicale, succesul actului medical aduce cu sine o satisfacție de ordin moral,
un sentiment de triumf asupra morții, care răsplătește de la sine eforturile. În schimb, în cazul
bolnavului în stare terminală, îngrijirea este mai greu susținută din interior întrucât conștiința
faptului că la capătul îngrijirilor succesul nu mai este posibil generează o serie de frustrări, un
sentiment de neputință, de inutilitate în gândirea personalului implicat în îngrijire.

Etica profesională rămâne - aici în cel mai înalt grad - şi de data aceasta la baza
îngrijirilor acordate acestei categorii de pacienți.

Aceasta permanentă raportare la etică este ceea ce rămâne să șuștină, din interior,
profesionalismul personalului medico-sanitar întrucât resursele umanitare și conștiința morală a
persoanelor care aduc îngrijiri unui bolnav în fază terminală sunt greu încercate de o serie de
anxietăți. Bolnavul în fază terminală este imaginea cea mai reprezentativă a fragilității condiției
umane, a limitelor științelor medicale sau de alt tip, limite pe care uneori nici voință nici
competența unor mari profesioniști nu le pot învinge.

Perenitatea existentei ființei umane, atât de tragic relevată în fază terminală a unei boli, evocă
fragilitatea propriului destin în conștiința personalului medico-sanitar și, prin aceasta,
sentimentul lipsei de control și de stabilitate asupra propriei vieți, atât de necesare echilibrului
psihic uman. Când acest echilibru este amenințat, când apare anxietatea și sentimentul de
frustrare, încep să se exprime la nivel conștient și, de cele mai multe ori, inconștient, diverse
reacții de apărare manifestate vizibil prin:

-comportamente de evitare ( cum ar fi spre exemplu aparenta insensibilitate vis-à-vis de

amenințarea morții iminente a unui pacient),
-deturnarea și mascarea anxietății și a sentimentului de furie și de neputință într-o bună dispoziție
neadecvată,

-uneori comportamente încărcate de ostilitate sau agresivitate.

Acestea sunt diverse modalități prin care conștiința umană se apără de impactul dur al
prezenței morții și, la nivel mai profund însă general-uman, de teama personală în fața sfârșitului
vieții, a propriei vieți.

De aceea, a depăși momentul în care, epuizând toate posibilitățile de recuperare a

pacientului terminal, este un fapt evident că sfârșitul pacientului a survenit în final sau că este
extrem de apropiat, a depăși acest moment este un proces de maturizare la care personalul
medico-sanitar este supus frecvent și, din nefericire, mai presus de voința proprie. Munca și
îngrijirea unor astfel de pacienți nu aduce doar frustrare, anxietate și sentimente de zădărnicie și
inutilitate. A fi alături de astfel de persoane este un fapt de natură să trezească într-un angajat al
unei instituții medicale o conștiință cu totul specială: aceea a propriei valori. Aceasta întrucât
devine conștient că lupta pentru ceea ce el însuși are mai de preț: pentru viață. Și, chiar dacă nu
întotdeauna munca sa este încununată de succes, orice angajat din personalul unei unități de
îngrijire medicală capătă demnitatea de a fi luptat, el în persoană și nu alţii, demnitatea de a nu fi
cedat o viață fară a lupta măcar.

Supus unor astfel de evenimente prin specificul profesiei sale, putem considera că
personalul de care vorbim are acces la o altă viziune asupra vieții și a morții, de cele mai multe
ori mai profunda și mai cuprinzătoare decât alte categorii profesionale. Ducând ideea mai
departe, un profesionist cu o personalitate echilibrată, care devine conștient de aceste realități ale
vieții, va beneficia de experiența astfel dobândită și va depăși, în lumina acestei noi perspective
asupra valorii și importanței existenței umane, alte limite. El va fi capabil să comunice și să
înțeleagă mai eficient, mai adecvat și mai cuprinzător relațiile între oameni și tot ceea ce decurge
din acestea.

La celălalt pol al îngrijirii se descrie însuși pacientul în fază terminală. Numărul

îngrijirilor de care acesta are nevoie, pe măsură ce boala avansează în gravitate și se complică,
este direct proporțional cu impactul pe care îl are, asupra conștiinței, gândurilor și
comportamentelor sale, suferința fizică și morală, atașată obligatoriu oricărei maladii, oricărei
afecțiuni medicale.

Necesitatea ca pacientul să fie asistat pentru alimentație, pentru asigurarea igienei

personale sau pentru asigurarea evacuărilor fiziologice lovesc puternic orice sistem și constiinţă a
valorii și competenței personale, indiferent de tipul de personalitate al acestuia. Pacientul se
“vede” ajuns din condiția de subiect, de individ, de persoană, de ființă umană,în situația de obiect
și va interioriza, va ajunge să recunoască și să accepte față de el însuși că nu este decât un obiect
fără valoare, inutil. Conștientizarea realităţii că nu poate ieși din această situație, că este “prins”
și că trebuie să își trăiască propriul destin într-o manieră care îi sfidează și îi ignoră voința și
alegerile personale, îi erodează lent și unilateral rezistența organismului şi sentimentul natural al
apartenenţei la specia umană, dorinţa firească de supraviețuire. Apar inevitabil comportamente
depresive, rezistenţe și refuzuri la îngrijiri absolut necesare, irascibilitate, agresivitate,
comportamente de tip suicidar.

Toate aceste tipuri de manifestări, care cresc neliniștea, nemulțumirea și chiar depășesc
înțelegerea personalului de îngrijire, pot rămâne la un nivel controlabil, pot fi mult diminuate
dacă există- în universul personal și cel spitalicesc al pacientului, ceea ce se numește reţeaua de
suport social. Acesta include persoanele cunoscute, rude, prieteni, familie, orice persoană care
are un grad de importanță - fie el mare, fie mic-în viața pacientului. Această rețea de suport
social rămasă permanent în contact cu pacientul este ceea ce demonstrează pacientului că,
indiferent de situația la care este supus, încă aparține condiţiei și speciei umane, că existența sa
este importantă, este valoroasă și va rămâne valoroasă pentru cineva, pentru alte persoane ,şi
după ce el nu va mai fi.

Se conturează în mintea și în spiritul pacientului ideea că sfârșitul propriei vieți nu

înseamnă un vid absolut, inevitabil, căci viață sa continuă în memoria și în spiritul altor existențe
umane, mai durabile și mai rezistente ca propria sa existență: aceea a semenilor și a familiei sale.
Sfârşitul său se transformă, se metamorfozează într-o permanentă continuare a vieții,însă a
conştientiza şi accepta un alt mod de existență decât cel fizic este rezultatul unui proces prin care
pacientul în fază terminală trebuie să treacă singur căci, în realitate, oricât de mult am fi sprijiniți
și ajutați de alte persoane, nu putem cunoaște și înțelege decât prin propria experiență, adică
singuri.

Acesta este motivul pentru care suportul moral al personalului de îngrijire are valoare de
tratament medical la pacientul în fază terminală. Un comportament constant, calm al persoanei
care îngrijește un astfel de pacient are rolul de a atenua din anxietatea și durerea morală a
pacientului ,iar tonul cald al exprimării, zâmbetul ataşat comunicării cu un astfel de pacient,
chiar şi în prezenţa comportamentului său dificil, opozant, are rolul să reasigure pacientul, la fel
de lent dar sigur că și duşmanul său(suferinţa), că a rămas încă o persoană valoroasă, pentru care
merită să cauţi confort și calitate în fiecare clipă de viaţă.

A te naşte, a suferi pierderi, a muri sunt evenimente care fac parte din experienţa fiecărei
persoane. Cunoaşterea procesului de doliu şi a noțiunilor legate de pierdere îi va permite
asistentei să ajute muribunzii într-o manieră sensibilă.

Pierdere → O persoană cunoaşte sentimentul de pierdere fată de un obiect, o persoană, o functie

a corpului său. Pierderea poate fi reală sau doar resimtită. Cu cât investitia în ceea ce s-a pierdut
este măi importantă, cu atât sentimentul de pierdere este mai intens. Când este vorba de pierderea
vietii, fiecare reacţionează diferit la iminenţa morții :

- pentru o persoană vârstnică, care suferă de o boală, poate fi o uşurare

- pentru unii, trecerea altă viaţă

- altii devin anxioşi.

Doliul este experienta subiectivă care urmează pierderii unei persoane dragi. Tristetea legată de
doliu este o criză de adaptare, care necesită timp pentru reluarea unui comportament normal. În
perioada de doliu, persoana încearcă diferite strategii pentru a face fată situatiei:

- acceptă realitatea pierderii

- acceptă ideea că doliul este dureros

- se adaptează la mediul din care persoana decedată a dispărut

- reinvesteşte energia afectivă în relajii noi.

Conform teoriei lui E. Kubler-Ross, etapele procesului de doliu (manifeste atât la persoanele care
suferă o pierdere, cât şi la cei care trebuie să înfrunte propria moarte) sunt în număr de cinci:

1. - refuză să accepte realitatea; nu poate lua decizii; efectuează activităţi care-i depăşesc forta
fizică; accese de euforie .nefundamentată;

2. - îşi îndreaptă mânia împotriva familiei și a personalului medical; are sentimentul de

culpabilitate, care antrenează anxietate:

3. — îşi pierde stăpânirea de sine; este gata să facă orice pentru modificarea prognosticului;
solicită părerea altora;

4. — devine depresiv, rezervat şi tăcut; simte că nu poate stăpâni situaţia, se preocupă putin de
aspectul său; manifestă tendinta de suicid;

5. — acceptă moartea, este capabil să vorbească despre ce resimte cu privire la moarte.

Îngrijirea pacientului în fază terminală

Culegerea datelor

• Vârsta — joacă un roÎ în felul de recunoastere a unei pierderi şi de a reactiona la ea.

— sugarul: pierderea, moartea au putină semnificatie pentru el

— copilul mic: dificultatea de a distinge realul de imaginar îl împiedică să inţeleagă absenta

functia cognitivă a copilului mic nu este suficient dezvoltată pentru a intelege moartea

— preşcolarul: cunoaste cuvântul moarte, pe care-I întelege ca un fel de despărtirea temporară,

fără a sesiza caracterul definitiv al mortii
— şcolarul: Intelege explicatiile logice asupra mortii; un deces printre cei apropiati îi poate
provoca teama de necunoscut

— adolescentul: intelege moartea ca şi adultul, nu acceptă uşor ideea mortii

— adultul: reacţionează la o pierdere în functie de efectele asupra modului său de viată, a

statutului său social

— vârstnicul: trăieşte doliul prin anticipatie din cauza îmbătrânirii şi a fricii pentru pierderea
autonomiei; refuzul sau acceptarea morţii depind de personalitatea fiecăruia, de propria-i stimă şi
de facultătile rămase intacte.

• Natura relaţiilor: calitatea şi tipul realatiilor pierdute determină reactia supravietuitorului în

doliu.

— pierderea partenerului de viată este extrem de stresantă

— pierderea copilului este traumatizantă

— pierderea părintilor determină reactii în functie de calitatea relatiilor avute.

• Natura decesului: capacitatea unei persoane de, a depăşi doliul depinde de circumstantele
decesului:

— în mortile subite şi neaşteptate, atenuarea doliului este mai lentă

— moartea prin suicid sau violentă sunt greu acceptate.

• Convingeri culturale şi spirituale: determină reactille la o pierdere, deces, doliu.

— o persoană în doliu face deseori apel la religie pentru a găsi forţă şi sustinere

— unii recurg la ritualuri şi practici diferite pentru consolare.

• Situaţia socio-economică: determină capacitatea familiei de a-şi mobiliza resursele şi

mecanismele de susţinere, permiţându-i să înfrunte pierderea.

• Reacţia la doliu: — expresia verbală a tristeţii — culpabilizare — mânie — tristeţe — plâns

— dificultate de a exprima tristeţea — schimbarea obiceiurilor alimentare — tulburări ale
somnului — modificări în activitate — perturbarea vieţii cotidiene — instabilitate _ afectivă

• Reacţia muribundului

— comportament faţă de familie şi personalul medical

— atitudine faţă de iminenţa morţii

• Factori de risc pentru supravieţuitori — statut socio-economic modest ,probleme de sănătate ,
moarte subită,izolare social, obsesia imaginii muribundului, absenţa susţinerii familiale

• Manifestări de dependenţă (semne şi simptome)

— tulburări gastro-intestinale: anorexie, greţuri, vărsături

— scădere în greutate

— tulburări de somn

— oboseală

— tulburări cardio-respiratorii

• Modificări fiziologice după moarte

— rigiditate cadaverică

— scăderea temperaturii corporale şi dispariţia elasticităţii pielii

— coloraţie violacee a pielii, extremităţilor

— lichefierea ţesuturilor

Probleme → tristeţe →cauze — moarte subită — modificări în statutul socio-economic

→ izolare socială → cauze — pierderea persoanei dragi — lipsa suportului familial

→ alterarea dinamicii familiale → cauze — schimbarea rolului (pierderea solului,

copilului)

Obiective

• Vizează: ameliorarea efectelor sentimentului de tristeţe , menţinerea autonomiei în activităţile

cotidiene , menţinerea speranţei ,atenuarea sentimentului de izolare.

Intervenţii

• Comunicare terapeutică

— dovediţi inţelegere şi empatie pentru preocupările, temerile şi îndoielile pacientului, reducând

efectele psihologice şocante

— clarificaţi sau modificaţi percepţia realităţii

— informaţi-i asupra bolii şi corectaţi informaţiile eronate

— ajutaţi-i să folosească propriile rezerve de speranţă favorizaţi relatii care-i intreţin speranţa

— faceţi-i să înţeleagă că este iubit de membrii familiei

• Menfinerea stimei de sine

— aplicarea măsurilor de susţinere şi reconfort

— asigurarea unei infăţişări agreabile: igienă corporală, îmbrăcăminte, coafură etc.

• Reluarea activitătilor cotidiene

— pe măsură ce pacientul începe să accepte pierderea, va fi incitat să-şi reia activitatea cotidiană

Intervenții pentru pacientul în fază terminală

— promovarea bunăstării

— ameliorarea durerii

- igiena tegumentelor şi mucoaselor

— igiena lenjeriei

— asigurarea liniştii

— gruparea îngrijirilor pentru a evita oboseala pacientului

— prevenirea complicaţiilor legate de imobilizare

— alimentaţie şi hidratare în funcţie de afecţiune şi toleranţa pacientului

- menţinerea autonomiei (o autoîngrijire cât de mică îi poate aduce satisfacţie):

— să-şi pună singur ochelarii

— să se spele pe fată

— să mănânce

— prevenirea izolării

— ameliorarea mediului ambient

— reconfortare spiritual

— chemarea preotului

— susţinerea familiei
— comportarea în aşa fel ca muribundul să participe la îngrijiri

— planificarea orelor de vizită pentru a nu obosi inutil pacientul

— informarea zilnică a familiei despre starea pacientului

— anunţarea morţii iminente

• Intervenţii după deces

— spălarea corpului cât mai .rapid

— îndepărtarea lenjeriei murdare

- poziţionarea corpului în decubit dorsal, mâinile încrucişate, puişor de pernă sub cap

— menţinerea gurii închise; lenjerie curată; acoperirea cu cearceaf curat

— predarea obiectelor de valoare şi a bunurilor personale ale pacientului, familiei.