MEDICAMENTELE

ANTICOAGULANTE

Anticoagulante directe. Heparina

 Medicamente folosite în tratamentul trombozelor
arteriale: antiagregantele plachetare şi fibrinoliticele
 Tratamentul trombozelor venoase: medicamentele
anticoagulante.
 Anticoagulantele - 2 tipuri: directe (injectabile) şi
indirecte (orale).
 HEPARINA

 o polizaharidã anionicã, glucozaminoglican

 se gãseste în granulele mastocitelor si ale
bazofilelor în multe tesuturi animale.
 Sursa: Preparatul de heparinã standard
(heparina nefractionatã) se obtine din mucoasã
intestinalã de porcine sau din plãmân de bovine
 EFECTE FARMACOLOGICE

 Heparina are actiune anticoagulantã imediatã si

de duratã scurtã
 efectul maxim - la câteva minute după injectarea
i.v. şi la 1 oră după administrarea s.c.
 FARMACOCINETICÃ

 nu se absoarbe pe cale
oralã
 administratã numai
parenteral, i.v. în bolus
sau în perfuzie, sau s.c.
 niciodatã nu se
administreazã i.m. -
determinã formarea unor
hematoame foarte mari
 FARMACOCINETICÃ
 Dupã administrarea i.v. - efectul este foarte rapid,
apare în câteva minute
 dupã administrarea s.c. - în aproximativ 1 orã.
 T ½ - aproximativ 40-90 de minute,
 creste odatã cu doza
 prelungit la bolnavii cu cirozã, insuficientã renalã
 Se eliminã urinar
 Nu trece prin placentã
 În urgente tratamentul anticoagulant cu heparinã
se începe cu o dozã de atac administratã i.v. în
bolus, urmatã de administrarea în perfuzie lentã.
 REACTII ADVERSE

1. Hemoragii
 principalul efect advers al tratamentului cu
heparinã
 o frecventã de 1-33%, cele severe fiind sub 3%
din cazuri
 apar mai ales la administrarea i.v., rar la
injectarea s.c
 mai frecvente dacã se asociazã în tratament si
aspirinã sau alte antiagregante plachetare
 mai probabil la copii, femei si batrani
 sunt asociate cu prezenta unor factori favorizanti -
ulcerul activ, interventii chirurgicale recente,
traumatisme etc.
 Sângerãrile sunt usor de controlat
 au duratã scurtã
 dacã hemoragia nu este severã, este suficientã
întreruperea administrãrii medicamentului ca
mãsurã terapeuticã
 În cazul hemoragiilor masive antidotul constã în
administrarea de protaminã sulfat.
 Doza de protaminã sulfat necesarã este de
aproximativ 1 mg pentru 100 U.I. heparinã,
administratã lent i.v.
 REACTII ADVERSE
2. Trombocitopenia
 apare dupã 2-14 zile de tratament
 trebuie determinate repetat plăcuţele
sanguine
3. Osteoporoza
 manifestatã prin fracturi vertebrale
spontane
 apare rar, dupã tratamente prelungite
cu doze mari (mai mult de 20000 UI/zi,
peste 3-6 luni).
4. Alopecie
 REACTII ADVERSE

5. Reactii de hipersensibilitate
 febrã, urticarie, rar soc anafilactic
 preparatele fiind de provenientã animalã pot fi
antigenice
 reactiile alergice apar cu frecventã redusã
 INDICATII CLINICE

a) Curativ
1. Tromboze venoase profunde
2. Trombembolie pulmonarã
 scade incidenta episoadelor tromboembolice
repetitive
 INDICATII CLINICE

b) Profilactic
 - Infarct miocardic acut
 - Anginã instabilã
 - Dupã terapia tromboliticã cu fibrinolitice
 - Dializã
 - Profilaxia trombemboliilor în chirurgia ortopedicã
si ginecologicã
 - Prevenirea trombozelor la gravidele protezate
vascular sau cu varice accentuate
 CONTRAINDICATII

 - Sindrom hemoragipar, trombocitopenie, purpurã

 - Ulcer gastro-duodenal activ
 - Accidente vasculare cerebrale hemoragice
 - Dupã interventii neurochirurgicale si oftalmologice
 - Alergici
 CONTRAINDICATII
 - Endocarditã bacterianã
 - Tuberculozã activã
 - Insuficientã hepaticã si renalã
 - Alcoolici
 Heparina nu se amestecã în perfuzie cu alte
medicamente
 DOZE

trombembolismul venos
 se începe de obicei cu 5000 U.I. i.v. în bolus
 urmat de administrarea în perfuzie continuã de
1200-1600 U.I./orã
 Durata tratamentului - de 4-5 zile, maxim 10 zile
în trombozele masive
 DOZE
 Administrarea s.c. - pe termen lung
 la pacientii care au contraindicatii pentru
anticoagulantele orale - gravide
 se administreazã o injectie s.c la 12 ore, în dozã
de aproximativ 30-40.000 U.I./zi
SUPRAVEGHEREA TRATAMENTULUI
 Tratamentul cu heparină trebuie
supravegheat clinic şi biologic;
 testele de coagulare trebuie efectuate
zilnic la începutul tratamentului
 Pentru testarea eficacităţii se măsoară
timpul de coagulare,
SUPRAVEGHEREA TRATAMENTULUI

 Pentru controlul siguranţei - se determină timpul

de trombină şi TPTA (timpul parţial de
tromboplastină activată)
 trebuie să aibă valori cuprinse între 1.5-2.5
valoarea normală
 TPTA se determină iniţial la fiecare 6 ore după
începerea tratamentului, apoi 1 dată pe zi
 trombocitele se determină zilnic
 HEPARINELE CU GREUTATE
MOLECULARÃ MICÃ

 ENOXAPARINA (Clexane®)
 DALTEPARINA SODICÃ (Fragmine ®)
 NADROPARINA (Fraxiparina®)
 REVIPARINE (Clivarine®)
 TINZAPARINA (Innohep®)
 ARDEPARINA
 izolate din heparina standard prin cromatrografie în
gel, precipitare cu alcool sau depolimerizare
partialã enzimaticã
 tind la ora actuală să caştige teren în faţa heparinei
nefracţionate
 efect lent şi de durată.
 efectul anticoagulant - identic cu al heparinei
 Farmacocineticã - Se administreazã numai s.c
în 1-2 injectii zilnice
 acestea diferă între ele prin - compoziţie şi -
activitatea lor anticoagulantă,
 nu există două preparate care să aibă activitate
anticoagulantă echivalentă
 Indicatii - în terapie profilactic:
 Pentru prevenirea trombemboliilor venoase
 Chirurgia ortopedicã si generalã mai ales la
vârstnici
 Infarctulmiocardic acut, asociate cu aspirina si
trombolitice
 Pacienti hemodializati
 Nu este necesară monitorizarea de rutină ca şi în
cazul heparinei nefracţionate,
 efecte minime asupra testelor de coagulare in vitro.
 Se urmăresc în mod special pacienţii cu IR
terminală
 anticorpii anti factor Xa
 R. adv - trombocitopenia - mai rară decât în cazul
heparinei nefracţionate
 FONDAPARINUX (ARIXTRA®)

 este un inhibitor sintetic specific al factorului Xa.

 se administrează numai s.c.

 FONDAPARINUX (ARIXTRA®)
Indicaţii
 Profilaxia trombozelor venoase profunde după
fracturi de şold sau protezare a articulaţiei coxo-
femurale: 2,5 mg/zi,
 Chirurgie abdominală sau pelvină: 2,5 mg/zi timp
de 5-10 zile.
 Tratamentul emboliei pulmonare 5 mg/zi (bolnavi<
50 kg), 7.5 mg (bolnavi 50-100 kg) şi 10 mg
(bolnavii > 100 kg). Durata tratamentului 5-9 zile
 FONDAPARINUX (Arixtra®)

Doze - seringi pre-umplute conţinând 2,5 mg în 0,5

mL, 5 mg în 0,4 mL, 7,5 mg în 0,6 mL şi 10 mg în
0,8 mL
Reacţii adverse:
 hemoragii,
 trombocitopenie,
 creşterea transaminazelor
 infecţii postoperatorii ale plăgii
 FONDAPARINUX (Arixtra®)

Contraindicaţii
 insuficienţă renală severă (Cl creatinina < 30
ml/minut) - există risc de hemoragii severe;
 pacienţi cu greutatea sub 50 kg;
 endocardită bacteriană
 trombocitopenie
 FONDAPARINUX (Arixtra®)

 Nu se administrează i.m. sau i.v.

 Dozajul nu este interschimbabil cu cel al
heparinei, al heparinelorcu GM mică sau al
heparinoizilor.
 ANTICOAGULANTELE ORALE

 medicamente care au efect anticoagulant în

administrare oralã
 efect anticoagulant lent si durabil
 5-7 zile pana la instalarea efectului
 2-10 zile dupa intreruperea tratamentului
 Nu sunt medicamente de urgenta
 INDICATII TERAPEUTICE

 1. Tromboflebite profunde (profilactic sau curativ)

 2. Trombembolie pulmonarã (dupã tratamentul cu
heparinã)
 3. Profilaxia trombemboliilor dupã infarct miocardic
acut
 4. Fibrilatie atrialã (profilactic)
 5. Bolnavi protezati valvular
 6. Profilactic în chirurgia ortopedicã sau
ginecologicã
 SUPRAVEGHEREA SI
MONITORIZAREA TRATAMENTULUI
 Înaintea iniţierii terapiei - evaluarea pacientului -
clinic şi de laborator
 in timpul terapiei se urmãreste timpul de
protrombinã sau timpul Quick (TQ)
 La ora actualã se foloseste preponderent raportul
INR (international normalized ratio)
 Eficace şi sigur : mentinerea INR între 2-3 .
 La bolnavii protezaţi valvular INR se va situa între
3-4
Tratamentul anticoagulant
 se începe de obicei cu heparinã timp de
aproximativ 1 sãptãmanã;
 din ziua 4-5 se introduc anticoagulantele orale
 heparina se mentine pânã când INR ajunge la
valori între 2-3
 2 zile dacã se foloseste acenocumarolul sau 4-5
zile la warfarinã
 REACTII ADVERSE

Hemoragii
 exteriorizate prin hematurie, hemoragii cerebrale,
metroragii, melenã, echimoze, hematoame,
epistaxis etc.
 hemoragiile au gravitate mare, fiind dificil de
stãpânit
 Tratament: vitamina K, transfuzii
 REACTII ADVERSE

 Efecte teratogene si avorturi - dacã se

administreazã în sarcinã
 Rar - eruptii cutanate, febrã, leucopenie
 Foarte rar - necrozã a pielii mai ales la nivelul
extremitãtilor, a tesutului adipos sau al sânilor
 CONTRAINDICATII

 - Sindrom hemoragipar
 - Chirurgie oftalmologicã sau neurochirurgie
 - Ulcer gastro-duodenal activ
 - Accident vascular cerebral hemoragic
 - Pacienti la care nu se pot determina testele de
coagulare (non-complianti)
 - În timpul tratamentului nu se fac injectii i.m. sau
infiltratii
 PREPARATE SI DOZE

ACENOCUMAROL (Trombostop®, Sintrom®)

 cpr. 2 si 4 mg.
 Se începe de obicei cu 4 mg/zi timp de 2-3 zile
(în functie de valorile INR)
 se continuã cu 2 mg /zi în prizã unicã
WARFARINA (Coumadin®):
 10-15 mg/zi doza de atac si 2-15 mg/zi doza de
întretinere
 INTERACŢIUNI MEDICAMENTOASE

 Efectul poate fi modificat de administrarea

simultană a altor medicamente,
 pacienţii aflaţi sub tratament cu anticoagulante
orale trebuie educaţi să menţioneze adăugarea
unui nou medicament în schema de tratament!