SOLICITARE VALIDARE INSPECŢIE DE RISC CPM

Data . . . . . . . . . . . .
Prin prezenta va solicitam validarea inspectiei de risc efectuata pentru utilajul/le de mai jos:

Solicitant:
(nume / functie / Sucursala / Agenţia)
Catre Inspector Zonal de subscriere:
Nume Asigurat:
Nume utilizator (daca este cazul):
Adresa de garare utilajului:
(localitate, str., nr., jud.)
Activitate desfasurata:
Intermediar:
(nume/ denumire intermediar (broker / agent)
Perioada de asigurare estimata: ............ luni, incepand cu :…………………….
Inspectia de risc vizeaza:  Contract nou  Reinnoire contract nr. .. . . . . . . . . . .
Istoric de daune (min. 3 ani) :
Cauza daunelor si valoarea:

1. Tip/ denumire utilaj:

Marca:
Modelul:
Anul fabricatiei utilajului:
Seria de sasiu/ nr. de identificare:
Nr. inmatriculare (daca exista):
Suma asigurata si valuta:
Nr. ore de functionare/ Nr. kilometri Ore de functionare . . . . . . .. . . . . . .Km. . . . . .. . . . . . . .. .. .
Localitatea unde s-a efectuat inspectia:
Data inspectiei:
Numele celui care a efectuat inspectia:
Nr. fotografii efectuate:

Avarii preexistente:

Raspunsul Inspectorului de Subscriere

Zonala:

Nota:
Validarea inspectiei pentru utilaj reprezinta acordul privind starea tehnica a utilajului si nu inlocuieste/
scuteste de solicitarea altor acorduri privind derogari de la conditii sau de la sistemul de cotare.

pg. 1
2. Tip/ denumire utilaj:
Marca:
Modelul:
Anul fabricatiei utilajului:
Seria de sasiu/ nr. de identificare:
Nr. inmatriculare (daca exista):
Suma asigurata si valuta:
Nr. ore de functionare/ Nr. kilometri Ore de functionare . . . . . . .. . . . . . .Km. . . . . .. . . . . . . .. .. .
Localitatea unde s-a efectuat inspectia:
Data inspectiei:
Numele celui care a efectuat inspectia:
Nr. fotografii efectuate:

Avarii preexistente:

Raspunsul Inspectorului de Subscriere

Zonala:

3. Tip/ denumire utilaj:

Marca:
Modelul:
Anul fabricatiei utilajului:
Seria de sasiu/ nr. de identificare:
Nr. inmatriculare (daca exista):
Suma asigurata si valuta:
Nr. ore de functionare/ Nr. kilometri Ore de functionare . . . . . . .. . . . . . .Km. . . . . .. . . . . . . .. .. .
Localitatea unde s-a efectuat inspectia:
Data inspectiei:
Numele celui care a efectuat inspectia:
Nr. fotografii efectuate:

Avarii preexistente:

Raspunsul Inspectorului de Subscriere

Zonala:

Nota:
Validarea inspectiei pentru utilaj reprezinta acordul privind starea tehnica a utilajului si nu inlocuieste/
scuteste de solicitarea altor acorduri privind derogari de la conditii sau de la sistemul de cotare.

pg. 2