Cazuri Clinice EXAMEN GR 1613-20020

CAZURI CLINICE
la examen practic regim ON-LINE

CAZ CLINIC 1 pag.296
Pacientul in varsta de 60 de ani a fost internat in staţionar cu dureri în regiunea hemitoracelui stâng,
dispnee care se intensifică postprandial şi la efort fizic, de asemenea în poziţie orizontală a corpului,
greţuri,vome repetate care uşurează starea pacientului. Pacientul hemodinamic este stabil, TA
145/90 mm.Hg. Ps 78/min. Abdomenul moale, sensibil la palpatie in epigastru. Datele de laborator:
Hb 120 g/l, Er.3.4. La radiografia cutiei toracice s-a depistat o formaţiune cu nivel hidroaeric,
situată supradiafragmal.
1. Formulaţi diagnosticul prezumtiv. (Hernie hiatala prin alunecare) 296
2. Argumentaţi diagnosticul prezumtiv în baza datelor prezentate.
Tabloul clinic : dureri în regiunea hemitoracelui stâng, dispnee care se intensifică postprandial şi la
efort fizic, de asemenea în poziţie orizontală a corpului, greţuri,vome repetate care uşurează starea
pacientului. La radiografia cutiei toracice s-a depistat o formaţiune cu nivel hidroaeric, situată
supradiafragmal.
3. Ce precizări anamnestice, manevre (semne clinice) suplimentare sunt necesare?

Daca a suportat care interventii chirurgicale.
.Pentru evidenţierea şi mai bună a sacului herniar se apelează la manevre de provocare – manevra
Walsalva(Aceasta constă în tensionarea - o încercare de a expira forțat cu nasul și gura închisă.) , tuse,
manevre care vor evidenţia şi prezenţa refluxului gastroesofagian.
4. Enumeraţi testele de laborator suplimentare de care aveţi nevoie pentru confirmarea

diagnosticului.
Este sugerat de simptomatologia clinică şi confirmat de explorările paraclinice.
5. Ce investigaţii paraclinice instrumentale confirmă diagnosticul?

* Radioscopia esofagiană cu pastă baritată, cel mai frecvent cu bolnavul în decubit dorsal, incidenţa oblic
anterior stâng şi poziţia Trendelenburg evidenţiază frecvent hernia.
Pe lângă evidenţierea sacului herniar,examenul radiologic poate evidenţia prezennţa esofagitei, a ulcerului
esofagian, a stenozelor esofagiene, a cancerului esofagian asociat.
* Examenul endoscopic (fibro esofagoscopia)

Recomandat la fiecare pacient simptomatic, diagnosticat sau nu radiologic cu hernie transhiatală, pentru
confirmarea herniei, pentru evidenţierea complicaţiilor precum şi pentru posibilitatea recoltării de biopsii
esofagiene.
* Persistenţa refluxului gastroesofagian poate fi confirmat cu ajutorul pH-metriei
*Testul Pacini
6. Efectuaţi diagnosticul diferenţial.
 Angina pectorală
Angina pectorală este produsa de efort. Durere toracică din herniile paraesofagiene este de obicei legata de
mâncare sau băutură.Testul de efort cardiac-este cel ce stabileste diagnosticul diferential- testul de stres poate fi
pozitiv in angina.
 Boala de reflux gastro-esofagian (BRGE)
Este dificila distinctia între BRGE și hernia hiatala cu privire la constatările clinice. Analiza seriata a tractului
gastrointestinal superior poate prezenta esofagita (eroziune, ulcerații, stricturi) sau esofag Barrett; herniile fiind
hiatale absente.
 Pneumonie
Pacientul ce prezinta pneumonie poate avea febra, tuse productivă, pleurezie, precum și dificultăți de respirație.

O radiografia pulmonară va demonstra existenta unui infiltrat pulmonar semn patognominic pentru pneumonie.
 Obstrucția de evacuare gastrica
Pacientul poate avea vărsături de alimente nedigerate. Analiza seriata a tractului gastrointestinal superior precum
un CT abdominal sau ecografie abdominala sau ambele vor demonstra o obstrucție la nivelul pilorului.
 Tulburarea de motilitate esofagiana
Tulburările de motilitate esofagiene sunt dificil de diagnosticat numai pe baza simptomatologiei. Analiza seriata a
tractului gastrointestinal superior poate indica afectarea motilității esofagiene. Manometria poate oferi măsurători
precise prin care diverse tulburări de motilitate pot fi admise sau excluse.
 Atonia gastrica
Atonia gastrica este dificil de diagnosticat numai pe baza simptomatologiei. Analiza seriata a tractului
gastrointestinal superior va exclude hernie hiatala și poate indica atonia gastric. Un test de golire gastrica este
utilă pentru diagnosticul de atonie, arătând o întârziere sau o absența a golirii gastrice la ingestia unui trasor
radioopaci.
*Abcese pulmonare
*Tumorile mediastinale
*Cancer esofagean
*Cancer stomacal
*Ulcere gastro-duodenale
*Hidropneumotorax
7. Formulaţi diagnosticul definitiv.

Hernie hiatala prin alunecare
8. Care este tactica curativă? Specificaţi tratamentul medicamentos şi/sau chirurgical necesar.
*In caz de hernii prin alunecare necomplicate se administrează tratament conservator.
Pacienţilor li se propune să doarmă cu torsul ridicat, să evite poziţiile corpului ce
favorizează apariţia refluxului, să regleze funcţia intestinului. Masa se ia in porţii mici, de
5–6 ori pe zi, ultima primire a hranei are loc cu 3-4 ore inainte de somn. Se administrează
remedii de alcalinizare, mucilagii, astringente, anestezice locale, spasmolitice, antacide, cerucal,
sedative, vitamine.
*Intervenţia chirurgicală---- Unele din cele mai folosite proceduri chirurgicale folosite pentru
tratarea herniei hiatale sunt gastropexia (fixarea stomacului în sediul său normal) și
fundoplicatura Nissen (pentru rezolvarea refluxului gastroesofagian).
*Pacientul fiin stabil recomand procedura chirugicală programată. Abordul va fi intercostal 7-8
pe partea afectată. Preoperator se face curățirea tractului gastrointestinal 2-3 zile. Se va face
suturarea defectului de diaphragm.
Intervenţia chirurgicală pe herniile prin alunecare este indicată in caz de hemoragie, strictură
peptică a esofagului, tratament neeficace al reflux-esofagitei. Lichidarea herniei se efectuează
prin suturarea picioruşelor mediale ale diafragmului posterior de esofag, ce contribuie
la ingustarea orificiului herniar. Această etapă a operaţiei este numită crurorafie. Restabilirea
funcţiei valvulare gastrice este posibilă după restabilirea unghiului Hiss – prin esofagofundorafie
– suturarea fundului stomacului cu esofagul, sau prin fundoplicaţie Nissen – suturarea
in jurul esofagului a fundului stomacului. In aşa fel se restabileşte valvula cardială, ce asigură
funcţia adecvată, chiar in caz de decompensare, a sfincterului cardioesofagian.
9. Specificaţi strategia de recuperare a bolnavului.
De evitat perioada postoperatorie exerciti fizice mese copioase sau alte acitivtati ce maresc excesiv
pres abdominala

Pacient în vîrstă de 40 ani acuză dureri retrosternale cu iradiere în regiunea scapulară, eructaţii,
pirozis. Acuzele menţionate se intensifică la flexia anterioară a corpului. Pacientul hemodinamic
este stabil, TA 125/90 mm.Hg. Ps 74/min. Abdomenul moale, sensibil la palpare în epigastru. Din
datele de laborator Hb 145 g/l, Er.5.4. Le 7.8 x109 g/l . Temperatura corpului 36.7 C0
1. Formulaţi diagnosticul prezumtiv.(Hernie hiatala a stomacului)
Acuză dureri retrosternale cu iradiere în regiunea scapulară, eructaţii, pirozis. Acuzele

menţionate se intensifică la flexia anterioară a corpului. Pacientul hemodinamic este stabil, TA
125/90 mm.Hg. Ps 74/min. Abdomenul moale, sensibil la palpare în epigastru. Din datele de
laborator Hb 145 g/l, Er.5.4. Le 7.8 x109 g/l . Temperatura corpului 36.7 C0

Daca a suportat careva interventii.
De observant dacă culcat se acentueză durerile.

diagnosticului.
Ph metria
Radiografia toracica PA si profil

• Examen cu substanta de contrast tub digestiv (clinostatism ,Trendelemburg)- sediul orificiului
cardial,dimensiunea inelului hiatal ,pozitia esofagului abdominal ,unghiul HIS)
• CT cu admininstrarea unei mici cantitati de contrast oral in timpul examinarii Investigatii
imagistice
*Achalazie
*Diverticoli esofagieni
*Ulcer peptic
*Boala refluxului
*Hernii hiatale ale altor structure(oment, antru, intestine, fundus), hernie diafragmatică, tumori
mediastinale, pneumotoarx, hidropneumotorax

Hernie hiatala a stomacului
Tratamentul dietetic constă din recomandările ca bolnavul să respecte orarul meselor, cu mese mici şi
frecvente, connsumul de lichide să nu fie imediat după mese, evitarea alimentelor intolerate şi a
comdimentelor, scăderea în greutate în cazul obezilor, întreruperea fumatului, consumul alimentelor
bogate în fier în prezenţa anemiei.
Tratamentul postural recomandă ca bolnavul să menţină capul mai sus cu 20-25cm faţă de corp în
poziţia clinostatică şi evitarea poziţiei ortostatice aplecate îndelungat, îndepărtarea corsetelor, a
centurilor, interzicerea ridicării greutăţilor mari.
*Se va face intervenție programată cu crurorafie pentru eliminarea defectului. Ulterior depinde
de particuaritatile herniei. Se poate efectua esofaofundorafie(restab unghi his), fundoplicatie
Nissen(suturarea fund stomac în jurul esofag. În caz de încarcerare
Să doarmă cu tors ridicat, să evite poziții ce favorizează reflux, masa în porții mici de 5-6 ori pe
zi, ultima fiind cu 3-4 ore inainte de somn. Remedii de alcalinizare, mucilagii, anestezice,
spasmolitice, antacid, sedative, vitamije.

La pacienta în vîrstă de 50 de ani brusc s-au instalat: disfagia acută însoţită de dureri acute
retrosternale. In anamneza pacienta suferă de pirozis, dureri retrosternale, disfagie, periodic însotite
de greturi si vome. Hemodinamica stabila TA 140/90 mm.Hg. Ps 90/min. Din datele din laborator
Hb 145 g/l, Er.4.6. Le 7.6 x109g/l . Temperatura corpului 36.7 C0. Abdomenul moale, dureros
moderat la palpare în epigastru. La R-grafie toracică se determină nivel hidro-aeric situat
supradiafragmal.
1. Formulaţi diagnosticul prezumtiv.(Hernie paraesofagiana strangulata)
Disfagia acută însoţită de dureri acute retrosternale. In anamneza pacienta suferă de pirozis,
dureri retrosternale, disfagie, periodic însotite de greturi si vome. Hemodinamica stabila TA
140/90 mm.Hg. Ps 90/min. Din datele din laborator Hb 145 g/l, Er.4.6. Le 7.6 x10 9g/l .
Temperatura corpului 36.7 C0. Abdomenul moale, dureros moderat la palpare în epigastru. La R-
grafie toracică se determină nivel hidro-aeric situat supradiafragmal.

diagnosticului.
In herniile paraesofagiene la radioscopie in mediastinul posterior pe fundalul matităţii

cardiace se depistează o transparenţă ovală cu nivel de lichid. La contrastarea stomacului cu
masă baritată se precizează localizarea cardiei in raport cu diafragmul , se studiază
starea stomacului deplasat, relaţiile lui cu esofagul şi cardia. Esofagoscopia este indicată in caz
de suspecţie la ulcer, polip, cancer.

*Abcese pulmonare
*Cancer esofagean
*Cancer stomacal
Hernie paraesofagiana strangulata
In cazul herniei paraesofagiene se indică tratamentul chirurgical deoarece există pericolul
incarcerării. Operaţia constă in replasarea in cavitatea abdominală şi crurorafie .
In caz de asociere a herniei paraesofagiene cu insuficienţa cardiei se aplică şi fundoplicaţia
Nissen.La instalarea diagnosticului de incarcerare a herniei paraesofagiene bolnavii sunt operaţi
in mod urgent, procedeele tehnice fiind identice celor aplicate in chirurgia programată.
spasmolitice, antacid, sedative, vitamije.

Pacientul în varsta de 45 ani acuză pirozis, dureri retrosternale, dureri în regiunea hipocondrului
stâng cu iradiere în regiunea cordului şi scapulară stângă. Mai frecvent apar la flexia anterioară a
corpului, postprandial. Pacientul hemodinamic este stabil, TA 130/80 mm.Hg. Ps 78/min.
Abdomenul moale, sensibil la palpare în epigastru. Din datele din laborator Hb 125 g/l, Er.3.4. La
examenul radiologic s-a depistat esofagul scurt, nedilatat. Substanţa de contrast din esofag pătrunde
intr-o formaţiune semisferică cu pereţi subţiri localizată supradiafragmal. Apoi pătrunde în stomac
vizualizînd pliurile pronunţate.
1.Formulaţi diagnosticul prezumtiv.(Hernie hiatala prin alunecare a stomacului)
2.Argumentaţi diagnosticul prezumtiv în baza datelor prezentate.
Acuză pirozis, dureri retrosternale, dureri în regiunea hipocondrului stâng cu iradiere în regiunea
cordului şi scapulară stângă. Mai frecvent apar la flexia anterioară a corpului, postprandial.
Pacientul hemodinamic este stabil, TA 130/80 mm.Hg. Ps 78/min. Abdomenul moale, sensibil la
palpare în epigastru. Din datele din laborator Hb 125 g/l, Er.3.4. La examenul radiologic s-a depistat
esofagul scurt, nedilatat. Substanţa de contrast din esofag pătrunde intr-o formaţiune semisferică cu
pereţi subţiri localizată supradiafragmal. Apoi pătrunde în stomac vizualizînd pliurile pronunţate.
3.Ce precizări anamnestice, manevre (semne clinice) suplimentare sunt necesare?
4.Enumeraţi testele de laborator suplimentare de care aveţi nevoie pentru confirmarea

diagnosticului.
Nu sunt necesare
5.Ce investigaţii paraclinice instrumentale confirmă diagnosticul?
FGDS si R-scopia stomacului in poziție Trendelenburg.
* Radioscopia esofagiană cu pastă baritată, cel mai frecvent cu bolnavul în decubit dorsal, incidenţa oblic
anterior stâng şi poziţia Trendelenburg evidenţiază frecvent hernia.
Pe lângă evidenţierea sacului herniar,examenul radiologic poate evidenţia prezennţa esofagitei, a ulcerului
esofagian, a stenozelor esofagiene, a cancerului esofagian asociat.
* Examenul endoscopic (fibro esofagoscopia)

Recomandat la fiecare pacient simptomatic, diagnosticat sau nu radiologic cu hernie transhiatală, pentru
confirmarea herniei, pentru evidenţierea complicaţiilor precum şi pentru posibilitatea recoltării de biopsii
esofagiene.
* Persistenţa refluxului gastroesofagian poate fi confirmat cu ajutorul pH-metriei
*Testul Pacini
6.Efectuaţi diagnosticul diferenţial.
* Diferite tipuri de hernia hiatale, hernia diafragmatică, acalazie, tumoare mediastinală.
 Boala de reflux gastro-esofagian (BRGE)
Este dificila distinctia între BRGE și hernia hiatala cu privire la constatările clinice. Analiza seriata a tractului
gastrointestinal superior poate prezenta esofagita (eroziune, ulcerații, stricturi) sau esofag Barrett; herniile fiind
hiatale absente.
 Pneumonie
Pacientul ce prezinta pneumonie poate avea febra, tuse productivă, pleurezie, precum și dificultăți de respirație.

O radiografia pulmonară va demonstra existenta unui infiltrat pulmonar semn patognominic pentru pneumonie.
 Obstrucția de evacuare gastrica
Pacientul poate avea vărsături de alimente nedigerate. Analiza seriata a tractului gastrointestinal superior precum
un CT abdominal sau ecografie abdominala sau ambele vor demonstra o obstrucție la nivelul pilorului.
 Tulburarea de motilitate esofagiana
Tulburările de motilitate esofagiene sunt dificil de diagnosticat numai pe baza simptomatologiei. Analiza seriata a
tractului gastrointestinal superior poate indica afectarea motilității esofagiene. Manometria poate oferi măsurători
precise prin care diverse tulburări de motilitate pot fi admise sau excluse.
 Atonia gastrica
Atonia gastrica este dificil de diagnosticat numai pe baza simptomatologiei. Analiza seriata a tractului
gastrointestinal superior va exclude hernie hiatala și poate indica atonia gastric. Un test de golire gastrica este
utilă pentru diagnosticul de atonie, arătând o întârziere sau o absența a golirii gastrice la ingestia unui trasor
radioopaci.
*Abcese pulmonare
*Cancer esofagean
*Cancer stomacal
7.Formulaţi diagnosticul definitiv.

Hernie hiatala prin alunecare a stomacului
8.Care este tactica curativă? Specificaţi tratamentul medicamentos şi/sau chirurgical
necesar.
*In caz de hernii prin alunecare necomplicate se administrează tratament conservator.

Pacienţilor li se propune să doarmă cu torsul ridicat, să evite poziţiile corpului ce
favorizează apariţia refluxului, să regleze funcţia intestinului. Masa se ia in porţii mici, de
5–6 ori pe zi, ultima primire a hranei are loc cu 3-4 ore inainte de somn. Se administrează
remedii de alcalinizare, mucilagii, astringente, anestezice locale, spasmolitice, antacide, cerucal,
sedative, vitamine.
*Intervenţia chirurgicală---- Unele din cele mai folosite proceduri chirurgicale folosite pentru
tratarea herniei hiatale sunt gastropexia (fixarea stomacului în sediul său normal) și
fundoplicatura Nissen (pentru rezolvarea refluxului gastroesofagian).
Intervenţia chirurgicală pe herniile prin alunecare este indicată in caz de hemoragie, strictură
peptică a esofagului, tratament neeficace al reflux-esofagitei. Lichidarea herniei se efectuează
prin suturarea picioruşelor mediale ale diafragmului posterior de esofag, ce contribuie
la ingustarea orificiului herniar. Această etapă a operaţiei este numită crurorafie. Restabilirea
funcţiei valvulare gastrice este posibilă după restabilirea unghiului Hiss – prin esofagofundorafie
– suturarea fundului stomacului cu esofagul, sau prin fundoplicaţie Nissen – suturarea
in jurul esofagului a fundului stomacului. In aşa fel se restabileşte valvula cardială, ce asigură
funcţia adecvată, chiar in caz de decompensare, a sfincterului cardioesofagian.
9.Specificaţi strategia de recuperare a bolnavului.
spasmolitice, antacid, sedative, vitamije

Pacient, în vârstă de 36 de ani, a fost internat în secţia de urgenţă în termen de 3 ore de la debutul
bolii. Acuză la dureri acute în epigastru, vome severe. La examenul fizic starea pacientului gravă.
Puls - 90 bătăi. min, tensiunea arterială -. 100/60 mm Hg. Din datele de laborator Hb 130 g/l,
Er.4.4. Le 12.8 x109g/l . Temperatura corpului 37.7 C0.Abdomenul moderat balonat în etajul superior,
dureros în epigastru. Semnele peritoneale- negative. Încercare de a plasa sondă în stomac fără
succes.
1. Formulaţi diagnosticul prezumtiv.(Volvulus acut al stomacului)
Debut brusc, cu vome, dureri epigastrale, stare grava, soc, abdomen balonat. Cateterism
imposibil.

Percuția abdomenului balonat cu timpanism iar restul la percușie e normal

diagnosticului.
Markeri hepatici, pancreatici și cardiac

Radiografia abdominală simplă efectuată оn ortostatism va arăta de regulă o imagine hidro-aerică ce
ocupă epigastrul şi hipocondrul stвng, de mari in dimensiuni corespunzătoare conţinutului stomacului
volvulat care dislocă aria cardiacă. Tentativa administrării orale de substanţă de contrast va arăta oprirea
coloanei opace la nivelul cardiei, care este deplasată anatomic.

Pancreatită acută, ulcerul gastroduodenal perforat, colecistită acută, infarctul miocardic inferior,
dilataţia acută de stomac.

Volvulus acut al stomacului
Tratamentul chirugical indicat de urganță. Echilibrarea hidroelectrolitică e făcută concomitant cu

intervenția. Se va face evacuarea continut stomacal cu trocal cu devolvulare. După se va face
evaluarea viabilitpții țes stomacal. În caz că e viabil aici se termina. Dacă sunt semne de necroză
atunci se va face gastrectomii de mărime variabilă.

Pacientul V. T., 59 ani prezintă: hipersalivație, senzație de zgâriere în gât, disconfort la înghițire,
tuse. Periodic, după începerea unei mese apare disfagie și bombare unilaterală a gâtului. Uneori,
pentru a înghiți alimente, pacientul trebuie să ia o situație forțată, în acest caz, poat fi auzite
zgomote borborisme și tumefacția dispare. Pacientul hemodinamic este stabil, TA 135/90 mm.Hg.
Ps 72/min. Abdomenul moale, sensibil la palpare în epigastru. Din datele din laborator Hb 140 g/l,
Er.4.4. Le 7.8 x109g/l . Temperatura corpului 36.7 C0.
1. Formulaţi diagnosticul prezumtiv.(Zeuker diverticul faringoesofagian)
La ingerearea alimentelor are loc apariția tumefacției în zona gâtului(umplerea cu resturi de

mancare) iar la poziția forțată această tumefacție dispare(eliberarea de conținut) plus restul
simptomelor de tuse, disfagie coincid acestui diagnostic.

diagnosticului.
Se face radiografia cu substanță baritată ca scop: stabilirea localizării diverticulului pe traiectul

esofagului, coletul fiind ingust sau larg, cat şi timpul de reţinere a masei baritate in diverticul,
persistenţa dereglărilor de evacuare a esofagului. Metoda permite stabilirea sau excluderea
esofagitei, cancerului in diverticul, a fistulelor diverticulo-traheale, -bronhiale,-pulmonare.
mărimea, gîtul și locul acestui diverticol. Se poate face esofagoscopia pentru excluderea
cancerului,polipi,diverticul cu hemoragie

Esofagita, cancer de diverticol, fistule diverticulo traheale, diverticole în diferite localizări în
esofag. Formațiuni de volum ale gâtului
Diverticol faring-esofagian Zenker necomplicat.
Considerarând că nu sunt complicații se optează tratamentul conservative. Înainte de mâncare o
lingură de ulei vegetal, mâncarea consumată la temperature moderată, se exclude alcool și
mancarea picante. Mancarea trebuie mestecata bine.
În caz că apar complicații(diverticulita, ulceratii, fistule, hemoragii, cancer) se indică

divericulectomie prin acces razumovski.
Pacientul V., 42 ani, este bolnav timp de aproximativ 3 ani. Acuza la dificultate în trecerea
alimentelor, regurgitare de 1-2 ori pe zi, periodic dureri retrosternale. Pacientul este astenic,
anorexic, hemodinamic-stabil. Abdomenul moale, sensibil la palpare în epigastru. Din datele din
laborator Hb 130 g/l, Er.4.2. Le 6.8 x109g/l . Temperatura corpului 36.7 C0
1. Formulaţi diagnosticul prezumtiv.(Achalazie? Cancer esofagian)

Acuza la dificultate în trecerea alimentelor, regurgitare de 1-2 ori pe zi, periodic dureri
retrosternale.

Daca disfagia se intensifică la emoţii.Bolnavii vor nota senzaţie de
sufocare nocturnă din cauza regurgitării de salivă sau resturi alimentare, pătarea pernei cu salivă
in timpul nopţii. Regurgitaţiile nocturne vor fi cauza posibilelor aspiraţii cu dezvoltarea
bronşitelor şi a pneumoniei.
Dureri retrosternale după primirea hranei. Mai intensive sunt durerile pe stomacul gol, deoarece
sunt legate cu spasmele segmentare. Hrana picantă provoacă inteţirea durerilor.
In caz de asociere a esofagitei, durerile surde retrosternale se inteţesc după mancare
diagnosticului.
Radiografia simplă(anaerogastria), Tranzitul baritat(încetinit, cioc de pasăre, dilatare de

esofag) ,Endoscopia(exclude infiltrarea neoplaziă a cardiei(pseudoacalazia) si asocierea cu
hernie hiatală) Manometria(pres crescuta în esofag și absența peristalticii)
Radiografia de panoramă a toracelui poate fixa mediastinul lărgit sau in

nivelul hidroaeric esofagian. Pot apărea semne radiologice de pneumonie de aspiraţie.
Simptomul radiologic caracteristic acalaziei cardiei este lipsa bulei de aer a stomacului.
La esofagografie cu masă baritată se va detecta clearanceul intarziat sau absent al substanţei

de contrast. Va fi fixată micşorarea pendulantă a masei baritate datorită contracţiilor repetitive
nonperistaltice. Sfincterul esofagian nu este sincronizat cu deglutiţia. La nivelul sfincterului
esofagian esofagul este ingustat in formă de palnie, „coadă de şoarece”, iar suprastenotic este
dilatat .Dilatarea esofagului in acalazie stadiul IV are formă de „S”.
Esofagoscopia nu are semne specifice pentru acalazia cardiei, dar este utilă in diferenţierea
pseudoacalaziei pe fundalul neoplaziei de cardie. La esofagoscopie se vizualizează leziunile
esofagiene,prezentate prin eroziuni, ulceraţii, hemoragii. In acalazie endoscopul trece uşor prin
cardie in stomac.
Manometria esofagiană este obligatorie. Permite fixarea obstrucţiei peristaltice esofagiene,
relaxarea incompletă sau anormală a sfincterului esofagian inferior, presiune ridicată la nivelul
cardiei,presiune intraesofagiană mai mare decat cea intragastrică. Lipsa undei peristaltice in
esofa
Radiografia simplă(anaerogastria), Tranzitul baritat(încetinit, cioc de pasăre, dilatare de
esofag) ,Endoscopia(exclude infiltrarea neoplaziă a cardiei(pseudoacalazia) si asocierea cu
hernie hiatală) Manometria(pres crescuta în esofag și absența peristalticii)
Radiografia de panoramă a toracelui poate fixa mediastinul lărgit sau in

nivelul hidroaeric esofagian. Pot apărea semne radiologice de pneumonie de aspiraţie.
Simptomul radiologic caracteristic acalaziei cardiei este lipsa bulei de aer a stomacului.
La esofagografie cu masă baritată se va detecta clearanceul intarziat sau absent al substanţei

de contrast. Va fi fixată micşorarea pendulantă a masei baritate datorită contracţiilor repetitive
nonperistaltice. Sfincterul esofagian nu este sincronizat cu deglutiţia. La nivelul sfincterului
esofagian esofagul este ingustat in formă de palnie, „coadă de şoarece”, iar suprastenotic este
dilatat .Dilatarea esofagului in acalazie stadiul IV are formă de „S”.
Esofagoscopia nu are semne specifice pentru acalazia cardiei, dar este utilă in diferenţierea
pseudoacalaziei pe fundalul neoplaziei de cardie. La esofagoscopie se vizualizează leziunile
esofagiene,prezentate prin eroziuni, ulceraţii, hemoragii. In acalazie endoscopul trece uşor prin
cardie in stomac.
Manometria esofagiană este obligatorie. Permite fixarea obstrucţiei peristaltice esofagiene,

relaxarea incompletă sau anormală a sfincterului esofagian inferior, presiune ridicată la nivelul
cardiei,presiune intraesofagiană mai mare decat cea intragastrică. Lipsa undei peristaltice in
esofa

Spasmul esofagian difuz;
Hipertonia S.E.I.;
Sclerodermia;
Stenozele benigne;
Carcinom intramural al cardiei;
Boala Chagas (cauzată de parazitul Trypanosoma Cruzi);
Boala Chagas este endemică pentru America de Sud şi Centrală,e produsă de Trypanosoma
Cruzi şi determină manifestări cliniceidentice acalaziei.

Achalazie? Cancer esofagian
Sonda olivară(tratament dilatator)
Cardiomiotmia extramucoasă heller plus fundoplicația Belsey, miomectomia ventrală
extramucoasă a pilorului.
Miotomia laparoscopica
*Tratamentul dilatator are drept scop dilatarea mecanică a sfincterului cardial.

*cardiomiotomia extramucoasă. Această operaţie in varianta
simplă nu se foloseşte, deoarece obligatoriu va instala refluxul gastro-esofagian, motivat de
insuficienţa sfincterului cardial.
Momentul dat a stat la baza asocierii cardiomiotomiei cu hemifundoplicaţie pe cale abdominală
(procedeu Dort), iar pe cale toracică cu fundoplicaţie la 2700 posterior, fundoplicaţie Belsey
Cardiomiotomia extramucoasă se va realiza pe circa 2 cm in jos pe versantul gastric al
cardiei şi pe circa 6 cm in sus pe versantul esofagian al cardiei, fapt ce permite anularea completă
a barierei sfincteriene, manevră ce evită recidiva acalaziei. Sunt propuse procedee de realizare a
cardiomiotomiei pe cale celioscopică. Rata succesului tratamentului chirurgical atinge cifra de
2–3%.

O pacientă de 35 de ani este internată în secţia de otorinolaringologie cu o strictură cicatriceală a
esofagului după o combustie chimică, unde urmează procedura de dilatare cu control endoscopic.
După o dilatare planică (bujarea) au apărut dureri retrosternale, s-a ridicat temperatura corpului
peste 38.0 C, a apărut leucocitoza – 17x109/l, starea generală fiind grava.
1. Formulaţi diagnosticul prezumtiv.(Perforatie de esofag,mediastinita)

Esofagita caustică în antecedent este indicată în problemă prin faptul că are strictură cicatricială
dupa combustie chimică. Faptul că are loc perforația de esofag este sugerată de durere, dispnee,
șoc, febră, leucocitoză.

diagnosticului.
Hemoleucograma ,vedem leucocitele
Se va face endoscopia esofagului pentru a confirma și localiza perforația. Se va efectua
esofagografia cu contrast hidrosolubil cu același scop.
Radiografia toracică va evidenţia hidrotorax uni- sau bilateral, hidropneumotorax, infiltrare

pulmonară, emfizem mediastinal, emfizem subcutanat, pneumoperitoneum, lărgirea
mediastinului,simptomul Naclerio „in V” – emfizem mediastinal localizat – corespunde limitei
mediastinale a pleurei.
Esofagografia cu contrast hidrosolubic (gastrografin) reprezintă extravazarea substanţei de
contrast prin defectul esofagian in spaţiul periesofagian.
Esofagoscopia va fi aplicată in cazurile diagnosticului imprecis şi vom ţine cont că manevra
poate facilita lărgirea defectului esofagian.
Toracocinteza va permite colectarea revărsatului mediastinal cu examenul ulterior biochimic.
Tomografia computerizată nu prezintă semne specifice, ci doar poate oferi unele informaţii
suplimentare.

Se va efectua cu ulcer gastric sau duodenal perforat, perforaţii ale veziculei biliare, pneumatorax
spontan sau traumatic care sunt patologii ce pot manifesta pneumothorax,hernie hiatala strangulate

Esofagită postcaustică complicată cu perforație de esofag ca rezultat al procedurii de dilatație
planice. Mediastinita acuta
De urgență se va trata șocul, cu drenarea colecțiilor paraesofagiene. Se vor administra antibiotice
cu spectru larg pentru a evita infecțiile, și se vor face perfuzii pentru păstrerea echilibrului
hidroelectrolitic. După ce se ajunge la o stare stabilă a pacientului se va face operație deschisă cu
suturarea defectului. Ulterior se va instala o sondă nazogastrică pentru a evita tranzitul esofagian
pe perioadă postoperatorie pentru e preveni complicațiile.
CAZ CLINIC 9 pag. 123 a

Pacienta O.P., 44 ani acuză: dureri epigastrice şi în hipocondrul stâng cu iradiere în regiunea
lombară, slăbiciune generală, grețuri, cu răspuns la terapia cu antispastice şi antalgice. Pacienta a
suportat un puşeu de pancreatită acută cu 2 luni în urmă. Date clinice: starea generală de gravitate
medie, FMR = 18/min; PS=88 b/min, TA = 130/90 mm Hg; la nivelul aparatului digestiv se
constată: limba umedă, abdomenul asimetric, uşor dureros la palpare în regiunea epigastrică, unde
se palpează o formaţiune tumorală de 10x10cm., relativ fixă la planurile adiacente. Simptomele
peritoneale absente. Indicii de laborator: Hb – 140 g/l, Er – 4,2x10 12, I/c – 1,1 , L – 7,64x109, nes. –
10 %, seg. – 69%, limf. – 14%, mon. – 6%, eoz. – 1%, VSH – 18 mm/ora, bilirubina totală – 18,5
mkmol/l, bilirubina directă – 2.0 mkmol/l, bilirubina indirectă – 16,5 mkmol/l, AST – 0,76
mkmol/l, ureea–5,6 mlmol/l, ind.protromb.–80%, Na+ -135 mkmol/l, AGU – Urina transparentă,
densitatea 1,020, Leuc. 8-10 c/v., amilaza urinară de – 688,0 g.o.l. Investigaţiile imagistice:
ecografia - pancreas de dimensiuni normale,la nivelul corporocaudală prezintă o formaţiune
hipoecogenă cu diametrul de 9,8 cm, cu peretele nediferenţiat de parenchimul din jur, care apare cu
microcalcificări. Radiografia simplă abdominală: Calcificări în aria de proiecție a pancreasului.
Radiografia cu masa baritată a duodenului – deformarea moderată a bulbului duodenal cu mărirea
cadrului duodenal şi a spaţiului retrogastric. CT- În regiunea corpului şi cozii pancreasului se
apreciază o formaţiune lichidiană cu diametrul de 10,0 cm. Peretele formaținii lichidiene nu este
format.
1. Formulaţi diagnosticul prezumtiv.(Pancreatita cronica calcificata psudochist corporo caudal
pancreatic neformat)
Diagnosticul prezumtiv stabilit în baza:

a. Acuze: -dureri epigastrice şi în hipocondrul stâng cu iradiere în regiunea lombară,
-slăbiciune generală
-grețuri
b. Anamneza: pacienta a suportat un puseu de pancreatită acută cu 2 luni în urmă
c. Examenul aparatului digestiv: -limba umedă
-abdomen asimetric, ușor dureros la palpare în
regiunea epigastrică
-simptome peritoneale absente

d. Examenul local: se palpează o formațiune tumorală de 10x10cm, relativ fixă la
planurile adiacente, abdomen asimetric.

Din anamneza: caracterul durerilor: colicative/surde/permanente;
cât durează durerea: ore sau zile;
când se accentuează durerea: în urma consumului alcoolului, alimentelor
grase, picante;
poziție de ameliorare a durerii?
dereglări dispeptice? Inapetență, eructații, balonări, flatulență,
senzație de greutate în epigastru
dereglări de scaun? constipatii, diaree
scădere ponderală?
diabet zaharat?
prezența icterului? Cum apare, caracterul. Prurit?
Manevre (Semne clinice): - Efectuarea palpării abdomenului în care se caută puncte și zone
dureroase pancreatice: punct Desjardins; punct Mayo-Robson; Gubergriț, Cacia; zona
coledocopancreatică a lui Chauffard; zona doloră Mayo-Robson; zona Gubergriț-Sculischii
-Se cercetează tegumentele: Tegumente uscate, care pierd
elasticitatea, hiperkeratoză foliculară, paloare, nuanţă murdar-surie; Simptomul „picăturilor de
rubin”; simptom Culen, Terner, Bartelheimer

diagnosticului.
Ca seric- pentru a putea exclude hiperparatireoza ca cauza etiologica
Tripsina serică: aprecierea functiei pancreatice
Lipidograma: HDL, LDL, trigliceride, fosfolipide (excluderea hipertrigliceridemiei ca cauză a PC)
Alfa-amilaza pancreatică în ser (aprecierea funcţiei exocrine a pancreasului)
Profilul glicemic (aprecierea functiei endocrine a pancreasului)
Coprograma (diferentiaza maldigestia de malabsorbție, aprecierea funcției exocrine a
pancreasului) elastaza-1
Antigenul carbohidrat 19-9 (CA19-9)- diagnostic diferential cu cancerul pancreatic

Ecografia - pancreas de dimensiuni normale,la nivelul corporocaudală prezintă o formaţiune
hipoecogenă cu diametrul de 9,8 cm, cu peretele nediferenţiat de parenchimul din jur, care
apare cu microcalcificări.
Radiografia simplă abdominală: Calcificări în aria de proiecție a pancreasului.
Radiografia cu masa baritată a duodenului – deformarea moderată a bulbului duodenal cu
mărirea cadrului duodenal şi a spaţiului retrogastric.
CT- În regiunea corpului şi cozii pancreasului se apreciază o formaţiune lichidiană cu

diametrul de 10,0 cm. Peretele formaținii lichidiene nu este format.
Criteriu Pseudochist Tumoare chistică

pancreatic
Vârsta Orice vârstă Tânără
Alcool + -
Sex Masculin Feminin
Pereții formațiunii Lipsit de strat Prezent
epitelial, e limitat de
structurile adiacente
Istoricul patologiei Cu istoric de Fără istoric de
pancreatită acută sau pancreatită
cronică, nu au strat
epitelial
CA-125 Scăzut Crescut
CEA Scăzut Crescut
Examen radiologic împingerea anterioară Calcificări în
a stomacului interiorul chistului sau
şi coborârea în peretele lui
unghiului
duodenojejunal
(Treitz)
Angiografie Hipovascularizație Hipervascularizație,
șunturi arteriovenoase
Pancreatita cronică calcificantă. Pseudochist corporo-caudal pancreatic stadiul I.
Tactica curativă:
1. Tratamentul pancreatitei cronice în raport cu faza bolii.

2. Corecţia insuficienţei funcţionale a pancreasului.
3. Tratament pe etape şi profilaxie.
9.
Ținând cont că pacienta are un pseudochist corporo-caudal pancreatic neformat, adică este
imatur (se presupune 2 luni de la apariție)- stadiul I , nu se suspectă complicații
În stadiul I, fără complicații- se face tratament conservator + monitorizare activă
Octreotid 0,1%-0,1 mg subcutan x 3 ori în 24 de ore (inhibarea secreției pancreatice)

Pancreatina 10.000 UI per os in timpul mesei x3ori/zi (corecția insuficienței exocrine)
Sol. Drotaverini 40mg-2ml i/m lent (cuparea sindromului dolor abdominal)
Sol. Diclofenac 75mg-3 mlx 2 ori/zi i/m (cuparea sindromului dolor abdominal)
Comprim. Famotidină 40mg x 1 dată/zi per os (micșorarea secreției gastrice și pancreatice
și a presiunii intrapancreatice)

Ținând cont ca pacienta se cunoaște cu un pseudochist în stadiul I este necesar de a se
aștepta 4-6 luni pentru ca el să se maturizeze , până când peretele va fi suficient de ferm
(peste 4 mm grosime) pentru a realiza suturile în intervenția de drenaj intern prin
anastomozarea lui cu un organ digestiv cavitar
Monitorizare ecografică
Alimentaţia raţională, fracţionată în 4-5 ori/zi (masa 5P după Pevzner).
Evitarea meselor abundente şi consumul abundent de lichide, să limiteze consumul de
lipide în cazul acceselor episodice, la necesitate – se indică alimentaţia parenterală sau
cea enterală
CAZ CLINIC 10 pag.1214 a
Pacientă, 34 ani s-a adresat la medic cu acuze la dureri permanente în oase, surde, dureri în regiunea
lombară, crampe musculare periodice. La examenul radiologic s-a depistat osteoporoză marcată a
oaselor tubulare. Analizele de laborator au pus în evidență nivelul crescut de Ca seric – 3,1
mmol/l., hiperfosfaturie. Examenul Ecografic al cavității abdominale a pus în evidență prezența
calculilor coraliformi renali bilateral. La examenul USG al regiunii cervicale – o formațiune de
volum în regiunea posteroinferioară a lobului stâng tiroidian 7,02x12,5 mm, vascularizată periferic,
incapsulată.
1. Formulaţi diagnosticul prezumtiv.(Hiperparatiroidism primar.Adenom paratiroidian)

Dureri permanente în oase, surde, dureri în regiunea lombară, crampe musculare periodice. La
examenul radiologic s-a depistat osteoporoză marcată a oaselor tubulare. Analizele de laborator
au pus în evidență nivelul crescut de Ca seric – 3,1 mmol/l., hiperfosfaturie. Examenul Ecografic
al cavității abdominale a pus în evidență prezența calculilor coraliformi renali bilateral. La
examenul USG al regiunii cervicale – o formațiune de volum în regiunea posteroinferioară a
lobului stâng tiroidian 7,02x12,5 mm, vascularizată periferic, incapsulată.

diagnosticului.
Se va face titrarea parathormon, prolactina, acid vaninil mandelic, T3,T4.

Investigatiile de laborator presupun determinarea nivelului seric al PTH, Ca seric si Ca ionic, fosfatemia, fosfsturia, calciuria.
Deasemenea se mai pot determina fosfataza alcalină si osteocalcina.
– scintigrafia paratiroidiana cu Tc 99
– rezonanța magnetică nucleară (RMN)
– computer tomografia (CT)
– ecografia de inalta rezolutie a regiunii cervicale
– boala Addison
– hipertiroidism
-tumori maligne
– imobilizare prelungită
-intoxicatie cu vit. D

Hiperparatiroidism primar.Adenom paratiroidian
Tratamentul igieno-dietetic: se recomandă cosumul redus de lactate şi evitarea accidentelor ce pot favoriza aparitia fracturilor.
Tratamentul medicamentos se administreaza in formele asimptomatice si preoperator:
– administrare diureticelor de ansă: Furosemid
– calcitonină
– estrogeni
– agenti calcimimetici (se leagă pe receptorii pentru calciu scăzând astfel nivelul PTH)
– bisfosfonații reduc calcemia prin inhibarea resorbției osoase

Tratamentul chirurgical este tratamentul de electie si curativ in hiperparatiroidism . In cazul unui adenom se va efectua excizia
glandei afectate. In cazul unei hiperplazii se va efectua înlăturarea a 3 glande si jumatate din cea de-a 4 -a lăsându-se jumatate
pentru a evita hipocalcemia .
Postoperator poate aparea insuficiența paratiroidiană ce se tratează cu calciu si vitamima D
Pacienta de 26 de ani, s-a adresat în clinică cu acuze la obezitate progresivă, caracterizată prin
depunerea de grăsime pe față (față de lună), pe partea superioară a corpului și a abdomenului,
hirsutism, dereglări ale ciclului menstrual, slăbiciune generală. La examenul clinic se observă striuri
violacee pe coapse. TA - 190/95 mm Hg, nivelul glucozei în sânge - 9,0 mmol / l, leucocitoza
moderată cu limfopenie absolută, la examenul ultrasonor – formațiune de volum a glandei
suprarenale drepte.
1. Formulaţi diagnosticul prezumtiv.(Sindrom Cushing.Hipertiroidism primar)

Acuze la obezitate progresivă, caracterizată prin depunerea de grăsime pe față (față de lună), pe
partea superioară a corpului și a abdomenului, hirsutism, dereglări ale ciclului menstrual,
slăbiciune generală. La examenul clinic se observă striuri violacee pe coapse. TA - 190/95 mm
Hg, nivelul glucozei în sânge - 9,0 mmol / l, leucocitoza moderată cu limfopenie absolută, la
examenul ultrasonor – formațiune de volum a glandei suprarenale drepte.

diagnosticului.
Se face pe baza demonstrării unei hipersecreţii autonome de cortizol. Teste de screening sunt:
cortizol liber urinar (CLU), testul de inhibiţie rapidă cu dexametazon peste noapte (DXM overnight), iar
confirmarea diagnosticului se face prin testul de inhibiţie cu dexametazon 2 zile (DXM 2 mg x 2 zile) şi
demonstrarea absenţei ritmului circadian.
*Un test mai specific, dar la fel de sensibil este administrarea de dexametazonal 0,5 mg p.o. la 6 h timp de 2 zile (doza mica). In
general, absenta supresarii nivelelor ca raspuns la doze mici de dexametazona stabileste diagnosticul.
*Daca aceste teste nu sunt concludente, pacientul este internat pentru determinarea cortizolului seric la miezul noptii, care este
cel mai probabil sa puna verdictul. Concentratia cortizolului normal se inscrie intre 5 si 25 µg/dL (138-690 nmol/L) in zorii zilei (6-
8 AM) si scade gradat < 1,8 µg/dL (< 50 nmol/L) la miezul noptii.
*O alta metoda poate fi recoltarea si depozitarea in frigider a probelor de cortizol salivar.

1248
*CT
*USG
*RMN cu gadolinium
*Scintigrafia

*expunerea exogenă la glucocorticoizi (sindrom Cushing iatrogen).
*condiţii fiziologice asociate cu hipercorticism: sarcina (se preferă cortizolul liber
urinar în loc de testele cu dexametazonă)
*condiţii patologice asociate cu hipercorticism în absenţa sindromului Cushing
(pseudo-Cushing): boli psihice (depresie, anxietate, sindrom obsesiv-compulsiv),
diabet zaharat inadecvat controlat, alcoolism, obezitate severă. Deşi testul de
supresie cu dexametazonă 2 mg x 2 zile este preferat, are specificitate de numai
70% (mai ales la acutizarea unei psihoze ciclice).

Sindromul Cushing. Hipertiroidism primar)
1. Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical reprezintă tratamentul de elecţie al bolii Cushing şi se
referă fie la chirurgia hipofizei, fie la suprarenalectomia bilaterală.
Chirurgia hipofizară transsfenoidală. Se recomandă efectuarea chirurgiei
transsfenoidale în centre specializate, cu experienţă în domeniu şi dotare tehnica
corespunzătoare. Chirurgia transsfenoidală pentru microadenoame are rata înaltă de
succes în centrele internaţionale experimentate (85%) (majoritatea tumorilor
corticotrope sunt microadenoame cu localizare intraselara). Tot în centre europene
specializate se operează şi hipofize cu adenomul nevizualizat imagistic, după ce un test
la CRH combinat cu cateterizarea sinusurilor pietroase este sugestiv pentru
lateralizarea hipersecreţiei de ACTH şi se practică hemihipofizectomia, cu raportarea
unei rate de succes. In macroadenoame cu sau fără extensie supraselară rata de
succes scade la 25%.
Suprarenalectomia bilaterală totală este indicată ca alternativă în boala Cushing, ca şi
în sindromul Cushing paraneoplazic cu tumora cauzală rezecată incomplet sau
nedepistată. De asemenea se practică dacă chirurgia hipofizară nu a avut succes. Se
poate efectua pe cale laparoscopică.
Suprarenalectomia unilaterală este indicaţia de electţie pentru sindromul Cushing prin
tumoră suprarenală secretantă de cortizol.
2. Radioterapia hipofizară pentru boala Cushing
Radioterapia convenţională fracţionată se efectuează în prezent cu echipamente
pentru radioterapie supravoltată (accelerator linear sau cobaltron), eventual
conformaţională sau stereotaxică, sau radiochirurgie (gamma-knife sau cyber-knife).
Este indicată ca terapie secundară pentru boala Cushing, mai ales prin tumori
hipofizare invazive. Asigură controlul hipercortizolismului în 50 - 60% din pacienţi la 3-5
ani. Se indică de asemenea în sindromul Nelson care a complicat suprarenalectomia
bilaterala.
3. Tratamentul medicamentos
Tratamentul medicamentos este adjuvant.
Nu se cunosc preparate care să supreseze cu succes secreţia autonomă de ACTH.
Există mai multe clase de medicamente cu efect inhibitor asupra steroidogenezei
suprarenale. Au indicaţie în cazurile severe pentru ameliorarea preoperatorie a efectelor
hipercortizolismului sau în tumori nerezecabile. Se pot folosi:
a) ketoconazolul 400-1200 mg/zi în 2 prize cu creşterea progresivă a dozei
Reacţiile adverse constau în tulburări gastrointestinale, disfuncţie gonadică şi efecte
toxice hepatice
b) metopiron 1-4 g/zi in 2-4 prizeE
Efectul se instalează lent, iar reacţiile adverse constau în ataxie, vertij, letargie, rash,
hipertensiune arterială. Normalizarea cortizolemiei se obţine în 50-70% din cazuri
c) o’p'DDD (Mitotane) 6-12 g/zi in 3-4 prizeE. La acest preparat doza eficace este
aproape de doza toxică.
Reacţiile adverse constau în intoleranţă digestivă, ataxie, confuzie. Instalarea efectului
este lentă cu normalizarea cortizolemiei în aprox 80% din cazuri.
Chimioterapia nespecifică are o rată de succes mică în carcinoamele suprarenale sau
hipofizare sau cu secreţie paraneoplazică de ACTH. Sunt în investigaţie noi clase de
medicamente de tip temozolomid sau inhibitori mTOR.

Pacientul M, 36 ani, s-a adresat la medic cu următoarele acuze: episoade de cefalee severă, de
apariția "ceții" înaintea ochilor; hiperemia feței, transpirație excesivă; amețeli, palpitații pronunțate
și dureri precordiale, frisoane pronunțate, senzație de anxietate. Acuzele apar atunci când
efectuează o muncă fizică grea sau în timpul unei suprasolicitări psiho-emoționale. Examenul cinic
în repaos: TA - 136/85 mm Hg, Puls - 80 bătai/minut. Analizele de laborator fără devieri. După
efort fizic: TA - 230/165 mm Hg, puls - 188 bătai/minut; teste de laborator- glucoză 7,5 mmol / l; în
analiza urinei colectate după acest episod de stres, nivelul metanefrinelor au crescut considerabil.
1. Formulaţi diagnosticul prezumtiv.(Feocromocitom,paragangliom)
Traiada :Episoade de cefalee severă, de apariția "ceții" înaintea ochilor; hiperemia feței,
transpirație excesivă; amețeli, palpitații pronunțate și dureri precordiale, frisoane pronunțate,
senzație de anxietate. Acuzele apar atunci când efectuează o muncă fizică grea sau în timpul
unei suprasolicitări psiho-emoționale. Examenul cinic în repaos: TA - 136/85 mm Hg, Puls - 80
bătai/minut. Analizele de laborator fără devieri. După efort fizic: TA - 230/165 mm Hg, puls -
188 bătai/minut; teste de laborator- glucoză 7,5 mmol / l; în analiza urinei colectate după acest
episod de stres, nivelul metanefrinelor au crescut considerabil.
Teste genetice pentru a exclude un sindrom familial:
-detectarea parathormonului seric simultan cu nivelul calciului seric-hiperparatiroidism primar, nivelul calcitoninei serice-
carcinom medular tiroidian
-detectarea de mutaţii ale genelor de supresie a tumorilor.

diagnosticului.
1.Testele de laborator utilizate in diagnostic sunt:
-dozarea plasmatică a catecolaminelor şi a metanefrinelor libere plasmatice. Metanefrinele sunt produşi de metabolism ai
acestor hormoni, secretaţi în acelaşi timp cu catecolaminele de către feocromocitoame.
-dozarea urinară a catecolaminelor şi metanefrinelor din urina colectată în 24 de ore.
Prezenţa afecţiunii este caracterizată printr-un nivel crescut de noradrenalină şi adrenalină, precum şi a metanefrinei.
2.Teste imagistice pentru localizarea tumorii, efectuate după ce testele biochimice au confimat prezenţa tumorii:
-ecografie
-computer tomograf-CT
-tomografie axială computerizată-TAC-permite evidenţierea feocromocitoamelor medulare.

-rezonanţa magnetică nucleară-RMN-preferat în cazul copiilor şi femeilor însărcinate sau celor care alaptează.
-scintigrafia cu metaiodobenzilguanidină (MIBG)-evidentiază celule cu granule catecolaminice;.
-scintigrafie cu radionucleizi-detectează receptori de somatostatină.
–PET cu fluorodeoxiglucoza (FDG)-evidentiază ţesut activ metabolic.
2.Examen histopatologic-pune diagnosticul de certitudine.
Feocromocitomul poate fi descoperit accidental în timpul investigaţiilor destinate depistării altor afecţiuni.
Există o serie de factori care pot influenţa rezultatele analizelor precum:
-stress-ul psihic-poate cauza nivele crescute de metanefrină care pot determină rezultate fals positive.
-consumul de etanol sau unele medicamente administrate cum sunt antidepresivele, amfetamine.

Adenocarcinoamele nesecretante suprarenale şi cu metastazele suprarenale de la neoplazii
extraadrenale.Tumorile suprarenale secretante subclinice,de exemplu Cushing sau feocromocitomul mut
clinic, trebuie de asemenea diferenţiate de incidentalom.

Feocromocitom,paragangliom
Tratamentul de elecție în cazul bolnavilor cu feocromocitom este tumorectomia (îndepărtarea chirurgicală
a formațiunii tumorale în totalitate).
Înaintea efectuării intervenței chirurgicale se recomandă inhibarea eliberării bruște de catecolamine la

nivel tumoral prin administrarea blocanților alfa-adrenergici (Prazosin, doxazosin) și a blocanților
betaadrenergici (Atenolol, Metoprolol, Propanolol).
Pentru prevenirea creșterii valorilor tensionale în timpul efectuării intervenției chirurgicale se

administrează medicație antihipertensivă (precum blocante ale canalelor de calciu – Diltiazem, Nifedipină,
Verapamil).
Tratamentul simptomatic pentru combaterea crizelor de hipertensiune arterială însoțită de transpirații,

cefalee și alte manifestări clinice se poate realiza prin administrarea intravenoasă de Fentolamină
(Regitină). Dacă valorile tensionale se mențin crescute după administrarea Regitinei se recomandă
asocierea acesteia din urmă cu un medicament beta-blocant administrat tot pe cale intravenoasă
(Propanolol).

Pacienta în vârstă de 21 de ani a fost spitalizată în mod urgent în staționar în stare de comă
hipoglicemică. Din anamneză - acuză lipotimii periodice de la vârsta de 9 ani. Examenul RMN a
pus în evidență o tumoare a cozii pancreasului (26x22 mm). Stări hipoglicemice periodice (pînă la
pierderea cunoștinței) – glicemia până la 1,8 mmol/l.
1. Formulaţi diagnosticul prezumtiv. (Insulinom )

Stare de comă hipoglicemică. Din anamneză - acuză lipotimii periodice de la vârsta de 9 ani.
Examenul RMN a pus în evidență o tumoare a cozii pancreasului (26x22 mm). Stări
hipoglicemice periodice (pînă la pierderea cunoștinței) – glicemia până la 1,8 mmol/l.

diagnosticului.
Analizele de sânge pot indica prezența hipoglicemiei și a hiperinsulinemiei.
In sange găsim proporţii importante de precursori de insulină (proinsulină) sau fragmente

de lanţ peptidic ca, de exemplu, peptida C. Prezenţa lor este importantă in insulinoamele
maligne. Ea constituie un element de diagnostic diferenţial cu hiperinsulinismul
factic, unde aceşti precursori sunt absenţi.
Dozarea proinsulinei, a peptidului C, a anticorpilor anti-insulină şi a nivelurilor de sulfoniluree
sunt utilizate pentru diferenţierea insulinomului de alte cause de
hipoglicemie. Proinsulina plasmatică depăşeşte 22% din valoarea insulinemiei la 80-90% din
pacienţii cu insulinom.
Valorile mult crescute ale HGC și ale proinsulinei ar putea sugera transformarea malignă.
Ecografia abdominală permite decelarea formațiunii tumorale la nivelul pancreasului.
Tomografia computerizată (CT) permite o vizualizare mai amănunțită a formațiunii tumorale, oferind
informații precise cu privire la localizarea, dimensiunile acesteia și raportul cu structurile învecinate.
Determinarea insulinei prin tehnici radioimunologice. După o anumită perioadă de la administrarea

Tolbutamid, Leucină sau glucagon (perioadă specifică fiecărei substanțe în parte; pentru Leucină și
Tolbutamid perioada de reacșie este cuprinsă între 3 și 30 de secunde), în cazul bolnavilor cu insulinom se
poate observa o creștere exagerată a insulinei în sânge. Determinarea insulinei se poate realiza și după
efectuarea unui post de 8 ore, începând de la ultima masă în seara precedentă. În cazul bolnavilor cu
insulinom poate fi identificată dimineața pe nemâncate o hipoglicemie asociată unei hiperinsulinemii
(semn specific insulinomului).
Examenul histopatologic al fragmentelor tumorale obținute în urma efectuării tumorectomiei (intervenție

chirurgicală de îndepărtarea a tumorii) poate confirma diagnosticul de insulinom prin identificarea în
structura tumorală a celulelor beta. De asemenea, această investigație poate oferi informații cu privire la
natura formațiunii tumorale (benignă sau malignă).
RMN este investigația imagistică de ales pentru evaluarea eventualelor metastaze hepatice și osoase în cazul insulinoamelor maligne.
Tomografia cu emisie de pozitroni utilizând ca radiotrasor 18F-dihidroxifenilalanină este o metodă eficientă pentru localizarea
tumorilor neuro-endocrine, inclusiv a insulinoamelor. Din păcate, prezintă încă un preț ridicat, limitând utilizarea la anumite grupe de
pacienți .

Trebuie diferentiate de epilepsie, coma, tumori cerebrale, migrena, accidente vasculare cerebrale, neuropatie periferica, stari depresive,
hipertiroidism, spasmofilie, afectiuni cardio – vasculare. Hipoglicemia a jeun poate aparea în următoarele circumstanțe: afecțiuni endocrine
(hipopituitarism, insuficiență corticosuprarenaliană), alcoolism cronic cu malnutriție, tumori noninsulinice extrapancreatice secretoare de
substanțe cu efecte hipoglicemiante, boli hepatice (hepatita acută, ciroza hepatică), folosirea insulinei sau sulfonilureicelor fără indicație
medicală. Se impune diferențierea de hiperinsulinismul din hiperplazia celulelor beta-insulare și nesidioblastoză.

Insulinom
8.Care este tactica curativă? Specificaţi tratamentul medicamentos şi/sau chirurgical necesar.
Tratamentul medicamentos cuprinde preparate cu efect hiperglicemiant prin acțiune anti – insulinică (antisecretorie sau antagoniști).
Preparatul cel mai utilizat este Diazoxidul 600 – 800 mg/zi. Un procent de 60% dintre pacienți răspund favorabil sub tratament
medicamentos. Dintre efectele secundare se menționează retenția de sodiu, edeme, grețuri, hirsutism. Un preparat deosebit de eficient
care controlează hipoglicemia la 65% dintre pacienți este un analog al somatostatinei – Octreotidul (Sandostatin). Se administrează 50
micrograme de 2 – 3 ori/zi. Dintre efectele secundare se menționează malabsorbția și litiaza biliară.
În insulinomul malign în stadiul metastatic se administrează chimioterapie. Cea mai eficientă combinație este Streptozotocina și 5-
Fluorouracilul.
Tratamentul chirurgical constă în rezecția tumorii sau pancreatectomie parțială și embolizarea arterei hepatice în metastazele
hepatice. Tratamentul chirurgical este recomandat în toate cazurile. Diagnosticul topografic al leziunii este obligatoriu pentru un
tratament chirurgical de succes.
La examenul biochimic al unui pacient de 46 ani ce suferă timp îndelungat de ulcer peptic
recidivant s-a depistat creșterea nivelului de Calciu plasmatic, a parathormonului, și gastrinei. Din
anamneză, fratele pacientului sufera de endocrinopatie poliglandulară. La stimularea cu
pentagastrină se remarcă creșterea excesivă a nivelului de gastrină.
1. Formulaţi diagnosticul prezumtiv.( neoplazii endocrine multiple,Men1 )

Simptome de ulcer peptic recidivant s-a depistat creșterea nivelului de Calciu plasmatic, a
parathormonului, și gastrinei. Din anamneză, fratele pacientului sufera de endocrinopatie
poliglandulară. La stimularea cu pentagastrină se remarcă creșterea excesivă a nivelului de
gastrină.

Diagnosticul molecular se face pe baza analizei genetice a genei MEN-I, singura genă cunoscută
ca fiind asociată cu sindromul Wermer. Gena MEN-I este localizată pe cromozomul 11q13 și
codifică menina, o proteină ce acţionează ca un factor supresor tumoral. Menina
interacţionează cu alteproteine, inclusiv cu factori de transcripţie: AP1, JunD, Smad3, NFkB, fiind
astfel implicată in reglarea unor funcţii celulare importante, cum ar fi replicarea ADN, repararea
leziunilor ADN, precum și in transcripţie.

diagnosticului.
Testele biochimice detectează niveluri serice crescute de parathormon și calciu in
hiperparatiroidismul primar, de prolactină in prolactinoame și de gastrină, insulină, glucagon,
VIP in tumori ale tractului gastro-enteropancreatic.

Metodele imagistice sunt necesare pentru aprecierea morfologiei și topografiei paratiroidelor
(ecografie, CT, IRM, scintigrafie paratiroidiană), pentru identificarea tumorilor pancreasului
endocrin (ecografie endoscopică, scintigrafie cu octreoscan, arteriografie) și pentru a evidenţia
afectarea hipofizară (radiografie de șa turcească, CT, IRM cranian). Explorarea organelor ţintă
este de asemenea foarte importantă: radiografie eso-gastro-duodenală – ulcer peptic (gastrinom),
ecografie renală –litiază renală (hipercalcemie, hiperparatiroidism) etc.
Celelalte tipuri de neoplazii (MEN 1, 2)

Cancer de tiroida
Feocromocitom

Neoplazii endocrine multiple,sindrom MEN 1
tratamentul chirurgical este indicaţia de elecţie. In sindromul Zollinger-Ellison din MEN-I se va

realiza iniţial corectarea hiperparatiroidismului. Paratiroidectomia cu autogrefă imediată de ţesut
paratiroidian in musculatura antebraţului nondominant este urmată de normalizarea calcemiei,
poate duce la scăderea hipergastrinemiei şi a hipersecreţiei gastrice acide. Se va marca ţesutul
paratiroidian rezidual cu clipsuri, deoarece este posibilă reintervenţia. In tratamentul
gastrinoamelor asociate MEN-I există două tendinţe: tratament medicamentos (inhibitori ai
pompei de protoni, anti- H2) in tumorile de pană la 2 cm şi tratament chirurgical (rezecţie) cand
diametrul tumorii depăşeşte 2,5 cm. Se preferă excizia locală a tumorii, cu practicarea
pancreatectomiei distale pentru tumorile corpului sau cozii pancreasului, operaţie care reduce
riscul apariţiei metastazelor. Rezecţia metastazelor hepatice poate fi benefică. In glucagonoame
este indicată rezecţia chirurgicală. In VIP-oame este indicată rezecţia tumorilor unice sau
multiple, chiar pancreatectomie caudală.
Administrarea de octreotid controlează simptomatologia la 80% din pacienţii inoperabili.
Radioterapia internă cu 90Y-octreotide este o alternativă terapeutică in TPE . In prolactinoame şi
tumorile secretante de somatotrop se recomandă rezecţia chirurgicală. Bromocriptina este
folosita in tratamentul prolactinoamelor, iar somatostatina este indicată in mod particular la
pacienţii cu acromegalie,
la care nu s-a putut indepărta complet tumora. Tiroidectomia totală şi limfadenectomia ideal
trebuie realizată inainte de varsta posibilei transformări maligne, inainte de 5 ani dacă testul
mutaţiei RET este pozitiv.
CAZ CLINIC 15 PAG.713

Bolnava Х., 25 ani, în antecedente apendicectomizată, se adresează în clinică cu dureri acute pe
partea dreaptă a abdomenului, asociate cu febră până la +390C, grețuri, fatigabilitate pronunțată.
Peste jumătate de an după operație durerile susmenționate au reapărut. Pe parcursul următorilor 2
ani bolnava a urmat tratamente periodice în staționar cu diagnosticul de «enterocolită cronică» cu
efect clinic alternant.
Examenul obiectiv. În cadrul spitalizării recente la palpația abdomenului în fosa iliacă dreaptă un
infiltrat dureros, de consistență dură-elastică. La percuție se apreciază semne de clopotaj în
regiunea mezogastrică spre dreapta. Semnul Șcietkin-Blumberg negativ.
Explorări paraclinice. Irigografia: în regiunea joncțiunii ileocecale (valvei Baughin) se determină
infiltrat, care se extinde pe parcursul porțiunii terminale a ileonului și intestinul orb. Deasemenea,
după contrastarea intestinului subțire, s-a constatat dilatarea anselor aferente ale ileonului,
accentuarea peristaltismului și acumularea de gaze la acest nivel.
1. Formulaţi diagnosticul prezumtiv. Boala Crohn.Ileita terminala.Ocluzie intestinala partiala

Dupa anamneza

diagnosticului.
ajutat de prezenta la analize a sindromului biologic inflamator (cresterea VSH, fibrinogenului, proteina C
reactiva), eventual anemie si confirmat de endoscopia digestiva (interesare difuza, discontinua a mucoasei,
cu ulceratii liniare si profunde; cu evidentierea histopatologica a infiltratului inflamator in fragmentele
prelevate bioptic).

Examinarea radiologica cu bariu a tubului digestiv poate fi utila in aprecierea intinderii si existentei complicatiilor bolii
(fistule). Explorarile imagistice moderne (tomografie computerizata, rezonanta magnetica) pot ajuta, deasemenea, in
dianosticarea complicatiilor bolii Crohn (abcese, fistule).
 radiografia abdominala, care poate oferi imagini ale intestinului si organelor invecinate.
Aceasta examinare este utila in diagnosticul unor complicatii grave ale bolii Crohn, precum
oculiza intestinala;
 tranzitul baritat, care consta in administrarea orala a unei substante de contrast, urmand ca
apoi sa se efectueze mai multe radiografii, in functie de pasajul acesteia prin tubul digestiv;
 endoscopia digestiva superioara, care consta in introducerea prin cavitatea bucala a unui tub
prevazut cu fibre optice, capabil sa redea imagini video ale esofagului, stomacului si primei
parti a duodenului;
 irigografia, care este o metoda de investigatie ce consta in efectuarea unei clisme baritate, ca
apoi sa se realizeze radiografii care ofera imagini ale intestinului gros. Aceasta tehnica
permite investigarea colonului si rectului, fiind folosita frecvent in patologia intestinala;
 tomografia copiuterizata (CT), care se realizeaza cu ajutorul unui aparat care foloseste raze X
si care poate reda imagini detaliate ale intestinului si celorlalte organe abdominale;

dizenteria (coproculturi pozitive)
amoebiza
colita ischemica
colita peudomembranosa
angiodisplazia
cancerul de colon
rectocolita ulcero-hemoragica (tot boala inflamatorie cronica, strict localizata la colonul terminal si rect, cu
afectarea intregii mucoase colice si ulceratii intinse dar superficiale - la colonoscopie)

Boala Crohn.Ileita terminala.Ocluzie intestinala partiala
Tratamentul bolii Crohn este in principal medicamentos, chirurgia fiind de obicei rezervata
pentru complicatii (fistule, abcese, ocluzii).
Medicamentele folosite se adreseaza in special substratului inflamator (antiinflamatorii :
sulfasalzina, corticoterapie dar si imunosupresoare : azatioprina, mercaptopurina,metrotrexat,
ciclosporina). Fiind un tratament de lunga durata si cu efecte adverse importante, necesita o
atenta monitorizare clinica si de laborator.
Pot fi utile si medicamentele antispatice, sedative si uneori antibiotice, doar la indicatia
medicului curant.
Recent se utilizeaza noi terapii - anticorpi monoclonali impotriva citokinelor proinflamatorii - cu
rezultate promitatoare.
Prognosticul bolii Crohn este variabil, in functie de intinderea procesului inflamator, prezenta
complicatiilor, tratamentul urmat, si nu in ultimul rand, de complianta pacientului, fiind o boala
cronica ce necesita periodic investigatii medicale, urmarire atenta si competenta.

Bolnavul M., 38 ani, pe fundalul unei stări generale satisfăcătoare, a observat apariția sângelui în
masele fecale. Nu s-a adresat la medic. Starea generală s-a înrăutățit brusc la 2-3 săptămîni după un
efort fizic semnificativ – inapetență, apariția fatigabilității și slăbiciunii generale, artralgiilor și
nodozităților roz-cianotice dureroase pe ambele gambe, proieminente peste suprafața pielii.
Frecvența scaunelor diareice cu sânge și mucozități a crescut la 10-15 ori pe zi, asociindu-se cu
tenezme dureroase.
Examenul obiectiv. Paliditate a tegumentelor, pe gambe elemente patognomonice pentru eritem
nodos. Temperatura corporală +37,80 С. La palpație s-a constatat senzații de durere pe tot traseul
colonului; colonul sigmoid dureros, spasmat, sub forma «tubului de sticlă». Semnul Scietkin-
Blumberg negativ. Zgomotele cardiace clare, ritmice, Puls- 98 bătăi la minut. TA- 90/60 mm
col.Hg. FR-18 la minut.
Explorări paraclinice. Laborator: hemoglobina - 108 g/l; eritrocite - 2,5х1012/l; trombocite -
200х103/l; VSH - 36 mm/oră; proteina totală - 70 g/l; albumina - 60%; gama-globulinele - 30%.
Examenul microscopic a fecaliilor: prezența mucusului, leucocitelor, eritrocitelor și celulelor de
epiteliu intestinal. Rectoromanoscopia: mucoasa rectală edemată, inflamată, hiperemiată, cu
depuneri purulente-hemoragice, hemoragie de contact pronunțată a mucoasei, erozii și ulcerații
confluente multiple. Irigografia: mucoasa rectului și colonului cu relief șters, dedublat, lipsa
haustrațiilor, multiple depozite mici de masă baritată în grosimea mucoasei.
1. Formulaţi diagnosticul prezumtiv. ( colica ulceroasa nespecifica,atac acut primar,gravitate

medie,activitate pronuntata,cu afectarea restului si partilor stingi a colonului. Complicatii : ERITEM
nodos.Anemie feripriva)
A observat apariția sângelui în masele fecale. Nu s-a adresat la medic. Starea generală s-a
înrăutățit brusc la 2-3 săptămîni după un efort fizic semnificativ – inapetență, apariția
fatigabilității și slăbiciunii generale, artralgiilor și nodozităților roz-cianotice dureroase pe
ambele gambe, proieminente peste suprafața pielii. Frecvența scaunelor diareice cu sânge și
mucozități a crescut la 10-15 ori pe zi, asociindu-se cu tenezme dureroase.

diagnosticului.
Uneori se efectuează şi analiza coprologică şi bacteriologică a maselor fecale.
Cel mai bine diagnosticat prin cholangiopancreatografia endoscopică retrogradă sau
cholangiopancreatografia cu rezonanță magnetică.

astm bronșic, traheobronșite, afecțiuni renale,inclusiv litiaza renală, tulburări neurologice etc. In
puseele indelungate, cu repaus prelungit la pat, există riscul trombozelor venoase pe fond de
hipercoagulabilitate și trombocitemie.

Colita ulceroasa nespecifica
Tratamentul medical actual presupune utilizarea de acid ursodezoxicolic și dilatarea endoscopică
a stricturilor ductului biliar pană la dezvoltarea insuficienței hepatice și necesității de transplant.
In prezent, singurul tratament curativ cunoscut pentru colangita sclerozantă primitivă este
transplantul hepatic ortotopic.

Bolnavul М., 46 ani, s-a adresat la medic cu acuze la dureri periodice în partea stîngă a
abdomenului. În masele fecale au apărut mucozită ți, striuri de sânge modificat. Marchează pierderi
ponderale neînsemnate pe parcursul ultimilor 6 luni (aproximativ 2 kg).
Examenul obiectiv. Limba umedă, cu saburație albicioasă. Burta moale, sensibilă la palpare pe
flancul abdominal stâng, unde se palpează colonul sigmoid spazmat. Din partea sistemului cardio-
vascular, respirator și urinar devieri patologice nu se determină.
Explorări paraclinice. Laborator: hemoglobina - 102 g/l; eritrocite - 2,5х1012/l; trombocite -
242х103/l; VSH - 46 mm/oră; proteina generală - 58 g/l; albumine - 46%; gama-globuline - 30%.
Rectoromanoscopia – patologie vizibilă absentă. Irigografia – la umplerea retrogradă a lumenului
colonului cu masă baritată în porțiunea proximală a colonului sigmoid s-au evidențiat multiple
defecte de umplere rotunde, cu contururi clare.
1. Formulaţi diagnosticul prezumtiv. (Polipi multipli in grup ai colonului sigmoid.Anemie feripriva)

Cel mai frecvent simptom este in masele fecale au apărut mucozități, striuri de sânge modificat \.
Evoluţia este lentă, alteori asociată cu slăbire şi caşectizare progresivă in cateva luni. Un alt
semn caracteristic PAF este durerea in abdomen de diferită localizare şi intensitate.

diagnosticului.
Explorările de laborator nu au specificitate. Ele precizează gradul de afectare a funcţiei unor
organe,necesar de cunoscut pentru pregătirea preoperatorie a bolnavului. Cercetarea
hemoragiilor oculte in scaun, la un adolescent sau adult tanăr care prezintă anemie şi semnele
clinice funcţionale descrise, orientează spre diagnosticul de polipoză rectocolonică.

Explorările radiologice – irigoscopia şi radiografia in dublu contrast – evidenţiază
existenţa polipilor şi precizează intinderea leziunilor.
Clisma baritată, in strat subţire şi cu unele artificii de tehnică, in mod obligatoriu cu insuflare de
aer după eliminarea bariului (proba Fisher), pune in evidenţă multiple imagini lacunare,
alăturate, ce apar cu aspect tigrat. Polipii mari apar ca un defect de umplere, bine delimitat, fără
modificări parietale. Interesarea peretelui in procesul patologic sugerează cancerizarea leziunilor.
Explorările endoscopice (anuscopie, rectoscopie, fibrocolonoscopie) completează examenul

radiologic şi oferă vederii aspectul macroscopic al leziunilor, apreciind forma,
volumul, culoarea, intinderea şi densitatea plăgilor, precum şi mucoasa ce ii acoperă sau ce
rămane indemnă. In plus, se pot preleva fragmente biopsice multiple, de la baza polipilor, pentru
examenul histopatologic, singurul care poate confirma diagnosticul de benignitate sau
malignitate.
Explorările izotopice (hepatoscintigrama) au valabilitate in cazurile avansate de malignizare şi

metastazare pentru stabilirea tacticii operatorii.

 polipoza asociată mutației genei MUTYH;
 sindromul Lynch;
 sindromul Peutz-Jeghers;
 sindromul Bannayan-Riley-Ruvalcaba;
 sindromul polipozei juvenile;
 sindromul Cowden;
 neurofibromatoza tip 1;
 sindromul Cronkhite-Canada;
 hiperplazia limfoidă nodulară;
 polipoza limfomatoasă;
 polipoza inflamatorie;
 cancerul colorectal sporadic. (2, 3, 4)

Polipoza adenomatoasa familiala

necesar.
Managementul chirurgical al polipozei adenomatoase familiale (PAF). Pentru PAF unica metodă
de tratament considerată ca una rezonabilă este cea chirurgicală. Scopul de bază al intervenţiei
chirurgicale este lichidarea colonului şi a rectului alterat în vederea prevenirii CCR. În acelaşi
timp, se ia în considerare asigurarea maximă a calităţii vieţii bolnavului după operaţie. Se
diferenţiază 3 tipuri de bază de intervenţii chirurgicale pentru PAF: 1. Colectomie totală cu
ileorectoanastomoză.
2. Proctocolectomie cu ileostomie abdominală într-o singură etapă (fig. 31.71).
3. Proctocolectomie cu ileostomie abdominală (în 2 etape). Este evident că cea mai radicală
operaţie este proctocolectomia cu ileostomie abdominală. Din păcate, preţul însănătoşirii
pacienţilor prin acest procedeu chirurgical este foarte înalt. Bolnavii, încă tineri fiind, sunt deja
supuşi pe toată viaţa la o invalidizare profundă prin prezenţa permanentă a ileostomei în peretele
abdominal anterior. În prezent această intervenţie este folosită rar.

La 2 ani după colecistectomie, efectuată pentru colecistită acută calculoasă distructivă, pacientul, un
bărbat de 53 de ani, este reinternat în stare gravă, septică, cu febră, frisoane, transpirații profuze,
astenie, anorexie, dureri permanente în hipocondrul drept, icter tegumentar. Debutul icterului a fost
după un episod de colică biliară. Concomitent cu instalarea icterului a evoluat febra cu episoade de
37,80C.
Examenul clinic relevă: prezența icterului sclerotegumentar. Abdomenul dureros la palpare
preponderent în epigastru şi hipocondrul drept hepatomegalie. Febră – 39,2°C.Examen laborator:
eritrocite – 2 800 000 mm³, hemoglobina – 10g%, leucocite – 18 000 mm³, devierea la stânga a
formulei leucocitare -40%. Bilirubinemia directă 300 de mlmol/l, Protrombina serică 50% şi
transaminazele moderat crescute de 2 ori față de normă.
Formulaţi diagnosticul prezumtiv. ( snd.policolistectomie coledocolitază reziduală complicată cu
angiocolită acută purulentă.

diagnosticului.

Confirmarea diagnosticului necesită ecografia, apoi, după o pregătire infuzională conform
indicaţiilor de efectuat urgent ERCP.
In caz de imposibilitate de soluţionarea coledocolitazei se recomandă drenarea CBP prin
stentare endoscopică sau drenaj naso-biliar. După cuparea angiocolitei este indicată intervenţia
de soluţionare a coledocolitiazei.
CAZ CLINIC 19
O pacientă, a.n. 1986, a fost internată în mod urgent. Acuză dureri în regiunea hipocondrului drept,
febra (38-390C), frisoane, transpirații reci, inapetență, prurit cutanat.
A fost operată în spitalul de circumscripție 2 ani în urmă pentru colecistita cronică calculoasă. S-a
efectuat colecistectomie clasică. Postoperatoriu episodic avea accese de colică biliară. Ultimul
acces a evaluat cu ictericitatea tegumentelor.
La examenul fizic s-a constatat: tahicardie, hipotonie (TA 100/60 mm Hg), ictericitatea
tegumentelor, hepatomegalie. Investigațiile biologice: leucocitoză (14.000); bilirubina totală – 260
mmoli/l, din care 190 mmoli/l directă şi 70 mmoli/l indirectă; Protrombina 76%, indicii fosfatazei
alcaline și a ureei în sânge crescuți moderat.
1.Formulaţi diagnosticul prezumtiv. (La pacienta se suspectă o coledocolitiază complicată cu
icter mecanic și angiocolită acută.

diagnosticului.
Investigaţiile le vom incepe de la sonografia abdominală, apoi ERCP.

necesar.
Tratamentul va necesita infuzii intravenoase, asociate cu diureză forţată, antibioticoterapie,

transfuzie de plasmă izogrupă proaspăt congelată, hemostatice, etc.
Tratamentul mini-invaziv va include papilosfinterotomie endoscopică cu litextracţie endoscopică
a calculilor din CBP.
In caz de prezenţă a calculilor mai mari de 1,5 cm, imposibil de extras endoscopic se recurge
la coledocotomie clasică cu litextracţie. In caz de un coledoc impetruit sau de megalocoledoc se
recurge la derivaţie biliodigestivă pe ansa Roux.
CAZ CLINIC 20
Pacientul G., 74 ani este internat în clinică cu diagnoza de adenocarcinom al colonului
sigmoid. După o pregătire preoperatorie în conformitate cu protocolul instituţional, peste 2 zile
este supus intervenţiei chrurgicale se practică rezecţiea colonului sigmoid cu
sigmorectoanastomoză terminoterminală. Primele 6 zile perioada pstoperatorie a decurs fără
particularităţi. Tranzitul intestinal este reluat la a 4 zi. Scaunul apare la a 5 zi postoperator.
Peste 7 zile pacientul a manifestat apariţia unui sindrom algic în regiunea hipogastrală. La a
8 zi s-au observat eliminări neînsemnate cu conţinut intestinal pe drenurile (două tuburi N24 şi
N18) plasate adiacent anastomozei colorectale. La palpare abdomenul moale, fără semne de
excitare a peritoneului, uşor dolor în regiunea drenurilor. Totodată, seară apare o stare de
subfebrilitate, din teste de laborator se constată o leucocitoză moderată cu devierea formulei
leucocitare.
1.Formulaţi diagnosticul prezumtiv. Fistulă intestinală anastomotica;

diagnosticului.
Teste de laborator

ultrasonorafia, fistulografia;

necesar.
Lavajul local cu antiseptice prin intermediul sistemului de drenuri plasate adiacent anastomozei;
In caz de instalare a unei clinici de peritonită cu eliminări semnificative pe drenuri, semne
peritoneale pozitive, se va recurge la relaparatomie cu sanarea şi drenarea cavităţii peritoneale.

Pacientul P. 56 de ani în anticedente colostomiat pentru un traumatism abdominal, se adresează la
medicul de familie cu acuze la apariția unor eliminări neînsemnate pe flancul stîng al
abdomenului. Din anamneză pacientul a suprtat 13 zile în urmă o lichidare de stomă aplicată
după un traumatism. La primul examen starea pacientului este relativ satisfăcătoare, febră nu
are, tranzitul intestinal păstrat. Pe flancul stîng a abdomenului este o plagă de 2 cm unde a fost
plasat drenul, prin care se elimină în cantități neînsemnate conținut intestinal, (pansament schimbat
odată pe zi). La palpare abdomenul practic indolor, fără semne de excitare a peritoneului.
1. Formulaţi diagnosticul prezumtiv. ( Fiscula postoperatorie formata,partiala, tubulara colo-

colotunata)
Clinic fistula colo-vezicală se manifestă prin eliminarea de materii fecale prin urină (fecalurie),
pneumaturie (eliminarea de aer la sfarșitul micțiunii) și infecții recurente de tract urinar.
3. Ce precizări anamnestice, manevre (sfemne clinice) suplimentare sunt necesare?

diagnosticului.
Pe langă semnele clinice in precizarea diagnosticului sunt utile investigații imagistice: urografie
intravenoasă și cistografie retrogradă, cistoscopie, irigografie, colonoscopie, CT pelvin.
Fistulele colo-colice sau colo-enterale se manifestă clinic prin debaclu diareic cu puroi. Imagistic
diagnosticul este susținut de irigografie, colonoscopie.
Tratamentul este medical și chirurgical. Tratamentul medical este cel descris anterior la
diverticulita acută și este necesar pentru a controla procesul infecțios și inflamator. Tot in cadrul
tratamentului medical se realizează pregătirea preoperatorie a colonului (mecanică și antibiotică).
Tratamentul chirurgical are ca scop desființarea traiectului fistulos, rezecția segmentului colic
afectat cu anastomoză primară dacă este posibil și sutura peretelui visceral afectat

Pacientul F., 64 de ani, a fost internat în secţia chirurgie vasculară cu acuze la dureri abdominale
(mezogastrale) permanente cu iradiere în spate, regiunea lombară şi sacrală,dureri în organele
genitale şi apariţia varicocelului. După 50–80 m de mers apare claudicaţie intermitentă, senzaţie de
frig la ambele gambe şi plante. Au apărut constipaţii, pe care nu le-a observat în antecedente. Se
consideră bolnav timp de 3 luni, când pe fundal de stare generală satisfăcătoare în regiunea
epigastrală au apărut dureri surde şi formaţiune pulsatilă în această regiune cu creştere lentă în
dinamică. Peste о săptămână după debutul bolii durerile au început să iradieze în spate, regiunea
lombară, claudicaţie intermitentă inalta, senzaţie de frig în ambele gambe şi plante, constipaţii.
Examenul obiectiv - la palpaţie în regiunea mezogastrală determină formaţiune moderat dureroasă,
de formă ovală – 8×10 cm pe linia mediană, pulsatilă, asupra căreia se aude suflu sistolic.
1. Formulaţi diagnosticul prezumtiv. Anevrism de aorta abdominala .Tip IV dupa clasificarea De
bakey

diagnosticului.

Majoritatea AAA sunt diagnosticate intamplator, prin detectare in timpul examinarii fizice sau cand se efectueaza ecografie, CT
sau RMN pentru alte indicatii. Prezenta unui AAA ar trebui luata in considerare la pacientii varstnici care prezinta durere acuta
abdominala sau dorsala, indiferent daca la palpare se simte sau nu o masa pulsatila.
Cand simptomele sau examinarea fizica sugereaza AAA, investigatia recomandata este ecografia abdominala sau CT.
La pacientii cu instabilitate hemodinamica, la care se presupune ruperea anevrismului, ecografia ofera rezultate mai rapid, insa
acuratetea metodei este limitata de prezenta distensiei si gazelor abdominala. Ca pregatire pentru o eventuala interventie
chirurgicala se efectueaza analize de laborator, care include hemoleucograma, ionograma, uree, cretinina, TP, TPT, determinarea
grupului sanguine si teste de compatibilitate.
Daca nu se suspecteaza ruperea anevrismului, evaluarea acestuia ca dimensiuni si morfologie se realizeaza mai bine prin
angiografie cu tomografie computerizata (CTA) sau cu imagistica prin rezonanta magnetica (ARM). Daca peretele anevrismului
este acoperit de trombi, CTA poate subestima dimensiunile reale. In aceasta situatie, CT fara substanta de contrast poate oferi o
estimare mai corecta.
Aortografia este esentiala daca se suspecteaza o boala aorto-iliaca sau a arterei renale sau daca se ia in considerare corectarea
defectului prin montarea unui stent endovascular (endogrefa).
Radiografiile abdominale simple au sensibilitate si specificitate reduse. Insa, daca se efectueaza pentru alte indicatii, pot evidentia
calcificarile aortice care deliminteaza peretele anevrismului. Cand se suspecteaza prezenta uni anevrism micotic ar trebui
efectuate culturi pentru bacterii si fungi.

Unele AAA se maresc intr-un ritm constant (2-3mm/an), unele cresc exponential, iar din motive necunoscute aproximativ 20%
raman la dimensiuni constante timp indelungat. Necesitatea tratamentului depinde de dimensiunea anevrismului, care este
proportionala cu riscul de rupere.
Ruperea AAA impune interventie chirurgicala imediata. In absenta tratamentului, mortalitatea se apropie de 100%. Cu tratament,
scade la aproximativ 50%. Valoarea nu scade mai mult deoarece multi pacienti prezinta si ateroscleroza coronariana,
cerebrovasculara si periferica. Pacientii care se prezinta cu soc hemoragic necesita reechilibrare hidrica si transfuzii sanguine, insa
presiunea arteriala medie nu ar trebui sa depaseasaca 70-80 mmHg din cauza riscului de accentuare a sangerarii. Controlul
preoperatoriu al hipertensiunii este important.
Repararea chirurgicala electiva este indicata pentru anevrisme >5-5,5 cm (cand riscul de rupere depaseste 5-10%/an), cu excepia
situatiilor in care operatia este contraindicata de boli coexistente. Alte indicatii pentru operatia electiva sunt cresterea
dimensiunilor anevrismului cu mai mult de 0,5 cm in 6 luni, indiferent de dimensiuni, durerile abdominala cornice, complicatiile
tromoboembolice, sau prezenta unui anevrism iliac sau femural care determina ischemie a membrului inferior. Inainte de
repararea electiva, investigatiile pentru determinarea bolii arteriale coronariene (CAD) sunt esentiale, deoarece multi pacienti cu
AAA au aterosclerona generalizata si repararea chirurgicala reprezinta un factor de risc major pentru evenimente
coardiovasculare.
Corectarea chirurgicala consta in inlocuirea portiunii vasculare care include anevrismul cu o grefa sintetica. Daca sunt afectate
arterele iliace, grefa trebuie extinsa pentru a le include. Daca anevrismul se extinde superior de arterele renale, acestea trebuie
reimplantate in grefa sau trebuie realizate grefe de bypass.
Plasarea unei endogrefe in lumenul anevrismului, pe cale arterei femurale, este o alternative mai putin invaziva indicate cand
riscul de complicatii perioperatorii este ridicat. Aceasta procedura exclude anevrismul din circulatia sistemica si reduce riscul de
rupere. In cele din urme anevrismul se trombozeaza, iar in 50% din cazuri diametrul anevrismului scade. Rezultatele pe termen
scurt sunt bune, dar cele pe termen lung nu se cunosc. Complicatiile includ angulare, tromboza, migrarea endogrefei si inchidere
incompleta (sangele continua sa circule prin sacul anevrismal dupa montarea grefei). Asadar, monitorizarile sunt mai frecvente
dupa montarea grefei decat dupa tratamentul traditional. Daca nu apar complicatii, se recomanda investigatii imagistice la 1, 6 si
12 luni si ulterior anual.
Repararea anevrismelor mai mici de 5 cm nu pare a creste suprvietuirea. Aceste anevrisme ar trebui monitorizate prin ecografie
sau CT la intrvale de 6-12 luni, pentru a stabili daca se maresc si necesita tratament. Durata monitorizarii anevrismelor
asimptomatice detectate intamplator nu este stabilita. Controlul factorilor de risc pentru ateroscleroza, in special renuntarea la
fumat si tratamentru hipertensiv adecvat, reprezinta masuri importante. Daca un anevrism cu dimensiuni mici sau moderate
creste > 5,5 cm, iar riscul de complicatii perioperatorii este mai mic decat riscul de rupere estimate, se recomanda interventie
chirurgicala. Despre riscul de rupere si riscul de complicatii perioperatorii ar trebui discutat cu pacientii in mod deschis.
Tratamentul anevrismelor micitice consta in terapie antimicrobiana intensiva orientata impotriva agentului patogen, urmata de
excizia anevrismului.

Pentru a preveni anevrismul aortic sau pentru a mentine un anevrism aortic, nu faceti urmatoarele:
 nu fumati!
 mancati o dieta sanatoasa! Concentrati-va pe consumul unei varietati de fructe si legume, cereale integrale, carne de pasare, peste si
produse lactate cu continut scazut de grasimi. Evitati grasimile saturate, grasimile trans si limitati sarea.
 tineti tensiunea arteriala si colesterolul sub control!
 faceti exercitii regulate! Incercati sa obtineti cel putin 150 de minute pe saptamana de activitate aerobica moderata.
CAZ CLINIC 23
Pacientul P.R., în vârstă de 54 de ani, din mediu rural, a fost internat în clinica de chirurgie
hepatobiliopancreatică pentru astenie fizică, sindrom dispeptic biliar (greaţă, vomă), disconfort la
nivelul hipocondrului drept, subicteritate sclerelor, simptome instalate insidios aproximativ de o
lună. Examenul clinic efectuat la internare relevă: un pacient normostenic, cu subicteritatea scle-
relor, steluţe vasculare, palme hepatice. Hepatomegalie (3 cm) de consistenţă fermă şi cu marginea
neregulată. Splina nu se palpează.
Investigaţii paraclinice: Analiza generală a sângelui: Leucocite 5,5•103/uL, Trombocite 155•103/uL
, Er 4,2 106/uL. Analiza biochimică a sângelui: Bilirubina 30 • μmol/l, ALT – 69 U/L, AST – 72
U/L, Albumina serică 38 g/l, Proteina totală – 50 g/l, Fibrinogen 2,2 g/l, Protrombina 72%. Teste
serologice: HBs Ag – negativ, AntiHBcor sumar – pozitiv, AntiHCV – negativ, Alfafetoproteina
183 U/l. La USG abdominală se determină: ficatul ușor mărit în dimensiuni, vena portă 1,4 cm,
splenomegalie. În lobul drept a ficatului o formațiune de volum 4x4 cm.
1.Formulaţi diagnosticul prezumtiv.
2.Argumentaţi diagnosticul prezumtiv în baza datelor prezentate. Carcinom hepatocelular

grafat pe ciroza hepatica de etiologie virala HBV, compensata, Child A

diagnosticului.

vor fi necesare următoarele investigaţii: sonografia abdominală (hepatomegalie, formaţiune
tumorală S VI-VII 6x6 cm), FEGDS – pentru determinarea prezenţei varicelor esofagiene (varice
esofagiene absente), elastografie hepatică (F2-3), La pacient este suspectată ciroză hepatică şi
carcinom hepatocelular. Pentru confirmarea diagnosticului pacientul este indreptat la CT abdomen
cu contrast – ficatul mărit in dimensiuni, structura neomogenă cu noduli de regenerare. In S VI-VII-
VIII se determină o formaţiune de volum 5,0x5,2 cm, sugestivă pentru carcinomhepatocelular.
Invazie macrovasculară absentă.
Diagnosticul diferenţial se face cu alte formaţiuni hepatice (tumori benigne, metastaze, nodul
masiv de regenerare). Semnele imagistice CT la momentul actual au o sensibilitate de aprecierea
CHC in 90%, in ansamblu cu nivelul mărit de alfafetoproteină şi prezenţa infectării cu HBV ne
permite să confirmăm diagnosticul de carcinom hepatocelular şi de a elabora strategia de
tratament conform protocoalelor de tratament ale carcinomului hepatocelular grefat pe ciroză
hepatică. Pentru a confirma diagnosticul de metastaze hepatice este necesar de a determina
localizarea primară (irigoscopia, FEGDS, Rgr torace, nivelul PSA etc.) – toate acestea
investigaţii nu au determinat vreun proces patologic.
8..Care este tactica curativă? Specificaţi tratamentul medicamentos şi/sau chirurgical

necesar.
Conduita terapeutică. Pacientul cu carcinom hepatocelular stadiul A (BCLC) poate

beneficia de 2 metode de tratament: transplant hepatic şi rezecţia hepatică. Luand in considerare
volumul limită (un nodul pană la 5 cm in diametru) a tumorii hepatice pentru
plant şi deficitul de organe cadaverice, la fel ca şi progresia eventuală a tumorii şi a cirozei
hepatice, pacientul necesită să fie supus pentru a doua metodă de tratament – rezecţia
hepatică.
Volumul tumorii de 5 cm in diametru, implicarea S VI-VII-VIII necesită hepatectomie

reglată dreapta. Pentru a efectua rezecţie majoră (4 segmente de ficat cirotic) este strict necesar
de a efectua CT a ficatului in regim angiografie cu volumetria hepatică. Rezultat: volumul
ficatului – 1674 cm3 , volumul lobului stang (volumul ficatului restant) – 535 cm3 (32%). Acest
volum nu permite de a efectua operaţia cu o siguranţă oncologică, păstrand un volum hepatic
suficient pentru funcţie hepatică deplină, de aceea s-a efectuat ligaturarea ramului portal
drept. Peste 4 săptămani la volumetrie s-a determinat un volum al lobului stang de 862cm3
(51%). Acest volum ne-a permis să atingem criteriile de rezecabilitate chirurgicală şi oncologică.
Operaţia: hepatectomie reglată dreapta. Perioada postoperatorie favorabilă. Analiza
morfologică: carcinom hepatocelular forma difuză, R0. Grefat pe ciroză hepatică.

Pacienta, în vârstă de 42 de ani, fără antecedente personale patologice semnificative, se prezintă
pentru palpitaţii, fatigabilitate, intoleranţă la căldură, tremor al extremităţilor, scădere ponderală. La
examenul clinic: tegumente calde, umede, tensiune arterială (TA) cu diferenţă mare = 140/60
mmHg, tahicardie sinusală 100/minut. Palparea regiunii cervicale anterioare a relevat un nodul
localizat în lobul drept tiroidian, elastic, mobil, nedureros, fără adenopatii satelite.
1.Formulaţi diagnosticul prezumtiv. (Adenom toxic tiroidian.)
Pacienta prezinta urmatoarele acuze:palpitatii, fatigabilitate , intoleranta la caldura , tremor al

extremitatilor, scadere ponderala. La examenul clinic :tegumente calde , TA 140/60mmHG,
tahicardie sinusala 100b/min. Toate aceste acuze fac parte din sindromul tireotoxic.
La palpare in reg.cervicala anterioara este depistat un nodul localizat in lobul drept tiroidian ,
elastic, mobil , nedureros ceea ce este specific pentru adenomul toxic tiroidian.
Cind a aparut (daca nu din cauza unui stres ), daca sunt prezente fenomene cardiovasculare

diagnosticului.
Trestele hormonale (TSH şi T4) care confirmă hipertiroidia;
ecografia: nodulul in lobul drept tiroidian bine delimitat, neomogen, intens vascularizat periferic şi
central;
scintigrafia tiroidiană:aspect caracteristic de nodul „cald“ – hipercaptant, restul ţesutului tiroidian
fiind mut scintigrafic– necaptant.
Cancer tiroidian , gusa nodulara
Adenom toxic tiroidian.
8.Care este tactica curativă? Specificaţi tratamentul medicamentos şi/sau chirurgical necesar.
Tratament antitiroidian cu tiamazol, in doză iniţial mai mare (30 mg/zi), impărţită in 3 prize
zilnice, scăzută ulterior treptat asociat cu hemitiroidectomie dreaptă și terapie postoperatorie
de substituţie cu 50 mcg levothyroxină/zi.

Bolnavul M.N., 32 ani, s-a internat în clinică cu splenomegalie (splina 21cm.), hipersplenism sever
tradus prin pancitopenie, varice esofagiene gradul III. Ecografic s-a pus în evidenţă un chist
pancreatic recidivant, cu diametru de 8-10 cm localizat corporeocaudal, interpretat drept cauză a
sindromului de hipertensiune portală.
1. Formulaţi diagnosticul prezumtiv. Chist pancreatic. Hipertensiune portala,bloc

subhepatic.Splenomegalie,hiperspenism

diagnosticului.

De cele mai multe ori chistul este descoperit intamplator, pacientul venind la doctor
pentru alte probleme. Majoritatea chisturilor pancreatice sunt descoperite prin ecografie
abdominala, tomografie computerizata (CT) sau rezonanata magnetica
nucleara (RMN).
Se mai poate face si endoscopie (ERCP - colangiopancreatografie endoscopica

retrograda) pentru a vizualiza chistul si a obtine lichid din interiorul acestuia pentru analize.
In timpul acestei interventii, endoscopul (un tub subtire si flexibil) este introdus prin nas
sau gura pana in stomac si partea superioara a intestinului subtire. Desi majoritatea
chisturilor pancreatice sunt pseudochisturi, medicul poate suspecta alt tip de chist daca
acesta apare fara un istoric anterior de pancreatita sau traumatism abdominal, sau daca
are pereti interni.
Uneori nu este nevoie de tratament, alteori tratamentul difera in functie de tipul
chistului si de prezenta simptomelor. Un pseudochist benign poate fi lasat pe loc daca
nu determina simptome ingrijoratoare si nu creste. Un pseudochist care da simptome
suparatoare sau creste poate fi drenat cu ajutorul unui ac sau poate fi indepartat
chirurgical, deseori cu ajutorul unui endoscop. Chisturile pancreatice ce pot evolua
spre cancer sunt de cele mai multe ori doar supravegheate ecografic, intervenindu-se
asupra lor doar daca apar simptome sau creste.
Tratamentul pentru majoritatea leziunilor pancreatice este reprezentat de indepartarea
chirurgicala, datorita riscului de cancer. Chirurgia este foarte eficienta, cu putine riscuri
de recurenta. Totusi, un pseudochist tratat poate reapare dupa un alt episod de
pancreatita.
CAZ CLINIC 26
Bolnavul P., vechi cirotic, se internează în serviciul de urgențe într-o stare generală alterată,
tegumente palide r e c i , t r a n s p i r a ţ i i , h e m a t e m e z ă , m e l e n a , p u l s 100/minut,
TA=80 mmHg în clinostatism.
1. Formulaţi diagnosticul prezumtiv.
Ciroza hepatica Child B. Hipertensiune portală II B. Hemoragie variceală acută.
.

diagnosticului.
Acțiunile care
să ofere posibilitatea stabilirii gravităţii hemoragiei sunt:
 măsurarea pulsului (peste 120 bătăi/min reprezintă primul semn de colaps)
 măsurarea tensiunii arteriale (scăderea maximei sub 80mmHg semnifică instalarea
colapsului şi a şocului hipo-volemic)
 dozarea hematocritului şi hemoglobinei
2. Scăderea tensiunii arteriale sistolice sub 80mmHg sau cu 40mmHg la persoanele hipertensive,
element care poate să trădeze o stare de colaps
 hematocrit mai mic de 30% sau hemoglobină sub 10mg
 necesitatea unei transfuzii de sange mai mare de 5 unităţi pentru restabilirea şi
menţinerea unei tensiuni arteriale normale
 recidiva unei hemoragii in primele 4-5 zile de la debut
3. Determinarea grupei sangvine şi a testelor de compatibilitate
 montarea unui cateter central pentru perfuzii, transfuzii şi măsurarea presiunii venoase
centrale
 montarea unei sonde uretro-vezicale, care permite supravegherea diurezei
 Hemograma + trombocite, probe hepatice, prothrombin/INR, PVC

USG, FEGDS

necesar.
Corecţia hemodinamică volemică/ hematică, terapia antișoc asociată cu hemostaza

farmacologică(inclusiv propranolol, pituitrina, octreotid). In caz de răspuns negativ la testul
transfuzional(fenomenele hemoragice continuă) se indică tamponament mecanic prin
introducerea sondei Blackmore-Linton, hemostaza endoscopcia in urgenţă sau urgenţă amanată
cu sleroterapie sau banding cu inele elastice. Gestul chirurgical se practică după indicaţii bine
cantărite.
CAZ CLINIC 27
Pacienta F. în vârstă de 63 de ani se prezentă în Clinică pentru astenie fizică cu debut în urmă cu
un an, accentuată progresiv, la care sau asociat în ultima lună durere în hipocondrul drept,
meteorism abdominal, stare generală gravă, iar de o săptămână prurit generalizat. Din datele
obținute la anamneză reținem doar HTA ca antecedent personal pathologic. Pacienta nu consumă
băuturi alcoolice și este pensionară (a lucrat în agricultură). La examenul clinic prezenta leziuni de
grataj, circulație colaterală pe flancuri, abdomen destins, depresibil, nedureros la palpare,
hepatomegalie cu marginea inferioară la 8 cm sub rebordul costal drept, splenomegalie gradul 3.
Biologic se remarcă anemie normocromă normocitară, sindrom de hepatocitoliză (TGP = 40,9 U/L,
TGO = 79,1 U/L), sindrom hepatopriv (colinesterază = 4815 U/L), sindrom de colestază importantă
(fosfataza alcalină = 1799 U/L, GGT = 1500 U/L), markeri virali – negativi, iar în profilul bolilor
hepatice autoimune prezenta AMA M2 = intens pozitiv, M23E (BPO) = intens pozitiv, gp210 =
intens pozitiv. Ecografia abdominală relevă hepatomegalie importantă, cu contur boselat‚ „în
caschetă” și structură microgranulară, splenomegalie 180/55 mm, VP = 14 mm, VS în hil = 8 mm și
fină lamă de lichid printre ansele intestinale și în spațiile parietocolice drept și stâng. La examenul
EDS sa evidențiat prezența varicelor esofagiene gradul 3. Având în vedere durerea trenantă din
hipocondrul drept și hepatomegalia importantă sa efectuat computer tomografie abdominală care a
evidențiat tromboza completă a venelor suprahepatice și a ridicat suspiciunea unui proces
proliferativ hepatic.
1. Formulaţi diagnosticul prezumtiv. Sdm Budd-Khiari.Hipertensiune portala III.Hemoragie variceala
acuta
Afectiunea apare mai ales la persoanele cu diateze trombotice, incluzand afectiuni mieloproliferative, cum ar fi policitemia vera,
tulburari de coagulare in sarcina, boli inflamatorii cornice sau tumori .
Obstructia venelor intrahepatice conduce la o hepatopatie congestiva. Aceasta este determinata de blocarea venelor de calibru
mic sau mare, cu congestie hepatica secundara pe masura ce sangele patrunde in ficat dar nu mai poate iesi.

Majoritatea pacientilor prezinta o afectiune trombotica de baza. Cauzele sindromului Budd-Chiari sunt urmatoarele :
 Afectiuni hematologice: policitemia rubra vera, hemoglobinuria nocturna paroxistica, sindromul anticorpilor antifosfolipidici sau
trombocitoza esentiala;
 Infectii cronice: chist hidatic, sifilis, tuberculoza;
 Boli infamatorii cornice: boala Bechet, boala intestinala inflamatorie, sarcoidoza, lupusul, sindromul Sjogren, diateze trombotice
mostenite, deficit de proteina C si S, deficit de antitrombina III si factor 5 Leiden;
 Tumori: carcinomul hepatocellular sau renal, tumora Wilms, mixomul atrial drept.

diagnosticului.
Paracenteza reprezinta examinarea lichidului ascetic, reprezentand un rol important in diagnostic. Se fac analize de laborator specifice iar ca
studii imagistice se recomanda ecografia Doppler hepatica cu o sensibilitate si specificitate de peste 85%, fiind tehnica utilizata pentru
investigatia ficatului suspectat de boala Budd-Chiari.
RMN-ul ajuta in evidentierea circulatiei venoase hepatice.

Angioplastia transhepatica se face pentru segmente localizate ale venelor ocluzate ale venei cave inferioare, ameliorand simptomele la peste
70% dintre pacienti.
In ceea ce priveste terapia chirurgicala, sunturile porto-sistemice pot scadea presiunea sinusoidala si pot determina reversibilitatea necrozei
hepatice si preveni ciroza, iar sunturile peritoneovenoase pot ameliora ascita.
Transplantul hepatic determina o rata de supravietuire de 95%, dar, in unele cazuri, complicatiile dupa un transplant hepatic sunt tromboza
arteriala sau venoasa si sangerari asociate terapiei anticoagulante.
Pacientii cu trombocitemie esentiala au un prognostic pe termen lung favorabil si ar putea fi recomandati pentru transplant, iar pacientii cu
hemoglobinurie noctura paroxistica pot avea tromboza recurenta dupa transplant, dar cu o rata de supravietuire de peste 5 ani.
CAZ CLINIC 28
Pacienta B. de 45 de ani, vechi cirotică, se reinternează în Clinică cu o simptomatologie dureroasă
şi dispepsie asociată unei ascite voluminoase. Manifestările clinice la internare: alterarea stării
generale, ascită, dureri abdominale generalizate, febră (38 C), frison, edeme a membrelor inferioare.
Obiectiv: facies hepatic, icter sclero-tegumentar, ascită, abdomen sensibil la palparea superficială
înetajul superior unde se atestă suspect semnul Blumberg. Biologic: leucocite -12.000,
trombocitoenie severă, citoliză hepatică, indicele de protrombină = 59,7%, INR=2,76. Ecografia
abdominală: ficat redus în dimensiuni, pancreas- colecist ecografic normal, splina înlăturată, VP
=15 mm, lichid liber în cantitate mare. Radiografia cord-pulmon – fără patologie; radiografia
abdominală simplă - aerocolie pronunţată, fără semne de pneumoperitoneu şi nivele hidroaerice. S -
a efectuat puncţia aspirativă: lichid purulent cu PMNN > 250/mm³, suspect pentru sursă de infecţie
intraabdominală. La laparoscopie: în cavitatea abdominală se atestă cca 8 litri de lichid ascitic-
peritonitic cu fibrină, fără date de peritonită chirurgicală.
1. Formulaţi diagnosticul prezumtiv. Ciroza hepatica criptogena. Hipertensiune portala III. Ascit-
peritonita (PBS)
Ciroza hepatica criptogena; Semne si simptome - anorexie; greturi; disconfort abdominal

(balonari); fatigabilitate; pierderi în greutate; prurit cutanat; Semne si simptome de complicatii
ale cirozei hepatice: hematemezis; melena; encefalopatie; sângerari rectale prin hemoroizi.
Cauze
- hepatite virale B, C, D, hepatite alcoolice sau medicamentoase, hepatita autoimuna,

hemocromatoza, boala Wilson, deficit de a1-antitripsina, colangita sclerozanta primitiva,
colestaze mecanice prelungite, insuficienta cardiaca congestiva (ciroza cardiaca).
Ce precizări anamnestice, manevre (semne clinice) suplimentare sunt necesare?

diagnosticului.

Diagnostic diferential în raport de sindromul clinic dominant:
Ascita: - insuficienta cardiaca congestiva; tromboza venelor hepatice; sindromul Budd-Chiari;

canceromatoza abdominala; infectie peritoneala; obstructie limfatica. Sindrom hemoragic: - ulcer
gastric sau duodenal; cancer gastric; sindrom Maalory Weis; colita ulceroasa.
Encefalopatie: insuficienta renala; patologii cardiopulmonare; abuz de medicamente.
Hepatomegalie: - neoplasm hepatic (primar, secundar).

8.
Regim
- evitarea eforturilor intense. Activitatea profesionala poate fi continuata daca se evita

suprasolicitarile epuizante.
- în stadiul de decompensare se impune regim preponderent la pat (14-16 ore/zi).
- excluderea alcoolului, a medicamentelor cu actiune hepatotoxica, precum si a procedurilor

electrice si termice în regiunea ficatului.
- tratamentul balneo-sanatorial nu este indicat.
Dieta
Alimentare rationala si echilibrata: - proteine 1-1,5 g/kg masa corporala (dintre care 50% de
origine vegetala). - grasimi l g/kg corp (1/3 de origine vegetala). - glucide - 4-5 g/kg masa
corporala. Se limiteaza sarea de bucatarie la 4-6 g/zi , iar în caz de ascita - 2g/zi. Alimente
recomandate - carne de vita sau pasare; peste; lactate (lapte, brânza de vaci, iaurt, unt, frisca);
albus de ou; pâine alba; paste fainoase; orez, zarzavaturi, legume; sufleuri; miere, gem; uleiuri
vegetale; margarina.
Alimente indezirabile
- speciile de carne grasa; produse conservate; afumaturile; se evita excesul de condimente

iritante si produse greu digestibile (prajeli, tocaturi); pastaioasele, (fasole, mazare, linte etc.);
varza, ridiche, castraveti, ceapa, usturoi.

Cazuri Clinice EXAMEN GR 1613-20020

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Cazuri Clinice EXAMEN GR 1613-20020

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

CAZURI CLINICE

la examen practic regim ON-LINE

1. Formulaţi diagnosticul prezumtiv. (Hernie hiatala prin alunecare) 296

2. Argumentaţi diagnosticul prezumtiv în baza datelor prezentate.

3. Ce precizări anamnestice, manevre (semne clinice) suplimentare sunt necesare?

4. Enumeraţi testele de laborator suplimentare de care aveţi nevoie pentru confirmarea

5. Ce investigaţii paraclinice instrumentale confirmă diagnosticul?

* Examenul endoscopic (fibro esofagoscopia)

6. Efectuaţi diagnosticul diferenţial.

 Boala de reflux gastro-esofagian (BRGE)

Pacientul ce prezinta pneumonie poate avea febra, tuse productivă, pleurezie, precum și dificultăți de respirație.

 Obstrucția de evacuare gastrica

 Tulburarea de motilitate esofagiana

7. Formulaţi diagnosticul definitiv.

9. Specificaţi strategia de recuperare a bolnavului.

CAZ CLINIC 2 pag.290

1. Formulaţi diagnosticul prezumtiv.(Hernie hiatala a stomacului)

2. Argumentaţi diagnosticul prezumtiv în baza datelor prezentate.

Acuză dureri retrosternale cu iradiere în regiunea scapulară, eructaţii, pirozis. Acuzele

3. Ce precizări anamnestice, manevre (semne clinice) suplimentare sunt necesare?

4. Enumeraţi testele de laborator suplimentare de care aveţi nevoie pentru confirmarea

5. Ce investigaţii paraclinice instrumentale confirmă diagnosticul?

Radiografia toracica PA si profil

7. Formulaţi diagnosticul definitiv.

9. Specificaţi strategia de recuperare a bolnavului.

CAZ CLINIC 3 pag.298

1. Formulaţi diagnosticul prezumtiv.(Hernie paraesofagiana strangulata)

2. Argumentaţi diagnosticul prezumtiv în baza datelor prezentate.

3. Ce precizări anamnestice, manevre (semne clinice) suplimentare sunt necesare?

4. Enumeraţi testele de laborator suplimentare de care aveţi nevoie pentru confirmarea

5. Ce investigaţii paraclinice instrumentale confirmă diagnosticul?

In herniile paraesofagiene la radioscopie in mediastinul posterior pe fundalul matităţii

6. Efectuaţi diagnosticul diferenţial.

7. Formulaţi diagnosticul definitiv.

Hernie paraesofagiana strangulata

9. Specificaţi strategia de recuperare a bolnavului.

CAZ CLINIC 4 pag.296

1.Formulaţi diagnosticul prezumtiv.(Hernie hiatala prin alunecare a stomacului)

2.Argumentaţi diagnosticul prezumtiv în baza datelor prezentate.

3.Ce precizări anamnestice, manevre (semne clinice) suplimentare sunt necesare?

4.Enumeraţi testele de laborator suplimentare de care aveţi nevoie pentru confirmarea

5.Ce investigaţii paraclinice instrumentale confirmă diagnosticul?

FGDS si R-scopia stomacului in poziție Trendelenburg.

* Examenul endoscopic (fibro esofagoscopia)

6.Efectuaţi diagnosticul diferenţial.

* Diferite tipuri de hernia hiatale, hernia diafragmatică, acalazie, tumoare mediastinală.

 Boala de reflux gastro-esofagian (BRGE)

Pacientul ce prezinta pneumonie poate avea febra, tuse productivă, pleurezie, precum și dificultăți de respirație.

 Obstrucția de evacuare gastrica

 Tulburarea de motilitate esofagiana

7.Formulaţi diagnosticul definitiv.

*In caz de hernii prin alunecare necomplicate se administrează tratament conservator.

9.Specificaţi strategia de recuperare a bolnavului.

CAZ CLINIC 5 pag.1438

2. Argumentaţi diagnosticul prezumtiv în baza datelor prezentate.

3. Ce precizări anamnestice, manevre (semne clinice) suplimentare sunt necesare?

4. Enumeraţi testele de laborator suplimentare de care aveţi nevoie pentru confirmarea

5. Ce investigaţii paraclinice instrumentale confirmă diagnosticul?

6. Efectuaţi diagnosticul diferenţial.

7. Formulaţi diagnosticul definitiv.

Tratamentul chirugical indicat de urganță. Echilibrarea hidroelectrolitică e făcută concomitant cu

9. Specificaţi strategia de recuperare a bolnavului.

CAZ CLINIC 6 pag.317