DOAMNĂ DIRECTOR,

Subsemnatul (a ) ……………………………………………………………… domiciliat

în …………….…, strada …………………….………….. nr. ……. bl. ……, sc.……, et. …..,
ap. …, sector/judeţ …………….……., telefon ………………………………….., în calitate de
părinte/tutore/reprezentant legal al elevului (ei)……………………………………………………
/elev major din clasa …………………, de la Liceul Tehnologic Topraisar-
structura…………………………………………, vă rog să aprobaţi acordarea bursei sociale
(venituri mici) conform Ordinului nr. 6238/08.09.2023 privind aprobarea criteriilor generale de
acordare a burselor elevilor din învăţământul preuniversitar de stat.
Menţionez că numărul membrilor de familie este ……….. , conform documentelor din
dosar (copie CI/BI părinţi, copie certificat naştere copii).
Anexez prezentei următoarele:
- Copie certificat naștere elev;
- Copie CI elev și părinți;
- Copie certificat de divorț părinți (dacă este cazul);
- declaraţie pe propria răspundere privind veniturile nete, cu caracter permanent, obţinute pe
ultimele 12 luni anterioare cererii, realizate de membrii familiei, supuse impozitului pe venit:
- Copie certificate naștere frați/surori;

Data …………………….. Semnătura ……………………

Se completează de învățător/diriginte:

Nume și prenume elev solicitant …………………………………..………………

Număr membri familie………….

Număr copii……………

VENITURI MAMA VENITURI TATA

Septembrie 2022 Septembrie 2022
Octombrie 2022 Octombrie 2022
Noiembrie 2022 Noiembrie 2022
Decembrie 2022 Decembrie 2022
Ianuarie 2023 Ianuarie 2023
Februarie 2023 Februarie 2023
Martie 2023 Martie 2023
Aprilie 2023 Aprilie 2023
Mai 2023 Mai 2023
Iunie 2023 Iunie 2023
Iulie 2023 Iulie 2023
August 2023 August 2023
Total venit mama Total venit tata
Venit mediu pe lună Venit mediu pe lună
MAMA (total împărțit TATA (total
la 12 luni) împărțit la12 luni)

Total venituri ……………………. (medie pe ultimele 12 luni)

Venit mediul/membru de familie pe ultimele 12 luni ……………(total venituri împărțit

la număr membrii de familie)

Diriginte/Învățător,
(Nume și prenume, semnătură)
………………………………

Membru comisie,
(Nume și prenume, semnătură)
………………………………