Data examinării:

Anamneză
Nume Prenume: _____________________________________________________________________
Data nașterii: _________________________ Vârstă: ___________ Gen: ____________
Domiciliul:
_________________________________________________________________________

1. Familia
Tata: vârsta _____________
ocupația _______________________________________________________________________
starea sănătății
___________________________________________________________________
Mama: vârsta _____________
ocupația _______________________________________________________________________
starea sănătății __________________________________________________________________
Frați/surori: (vârsta, starea sănătății)
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Atmosfera în familie:
Cu mama (ascultare, ataşament, independenţă, nesupunere
etc.)_____________________________
__________________________________________________________________________________

Cu tata_________________________________________________________________________

Cu frații/surorile (ocrotire, înţelegere, dominare etc.): ___________________________________

__________________________________________________________________________________

Cu bunicii______________________________________________________________________

Participare la activitatea familiei (autoservire, ajutorare etc.): _____________________________

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
 Proiectele părinţilor privind viitorul copilului (influența părinților arată gradul de sugestibilitate,
de dependență sau de maturizare):
______________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Tip de familie: organizat / dezorganizat: _____________________________________________

_________________________________________________________________________________

Condițiile de locuit_________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

Probleme emoționale în copilărie (ex. spaime, accese de furie, timiditate, coșmaruri, balbism,
enurezis etc.) – evenimente ce au determinat aceste stări
____________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Probleme de sănătate în copilărie _____________________________________________________

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Alimentație/consum (normal, hipo-, hiper-, consum tutun, alcool, droguri/etnobotanie) ________

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

2. Școlarizare:
Media generală în cls a 5-a __________, a 6-a_________, a 7-a _________,
Media la purtare ________________________________________________________
Manifestări în timpul lecției (atenţie, receptivitate, participare la discuţii – frecvenţa şi valoarea
intervenirii etc.): ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Modul de pregătire a lecţiilor (cu regularitate, din proprie iniţiativă, prin efort propriu etc.):___
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Eficiența școlară (comportamentul învățării, cu sau fără strategii de învățare):______________

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Chiulul (absența sau prezența lui): ________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Factorii explicativi ai succesului sau ai insuccesului (aptitudini, sârguinţă, interes, deprinderi de

muncă, lacune în pregătirea şcolară, aspiraţii profesionale, stare de sănătate, condiţii de mediu etc.):
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Relația cu colegii (solidaritate, colegialitate, prietenie, rezervă, tendinţă de dominare sau de

supunere, egoism, apreciere, influenţa lui în cadrul colectivului
etc.)_____________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Relația cu diriginta/profesorii ____________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Abilități particulare ____________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Rezultate deosebite la concursuri__________________________________________________

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
 Interese manifestate pentru anumite meserii/domenii: _________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

3. Socializare
Nr. prietenilor apropriați ________________________________________________________
Nr. amicilor, grupului de prieteni _________________________________________________

Relația cu aceștia și cu amicii (natura prietenilor, rolul în grup, influenţe asupra elevului): ____
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Activitățile pe care le desfășoară cu prietenii / în timpul liber

____________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________