Elemente de bază ale comunicării

în asistența paliativă
Valeria Cotelea
Catedra Medicina de familie
2022
 Obiective

• Comunicarea ca instrument al consultului

• Comunicarea în îngrijiri paliative (ÎP)
• Comunicarea veștilor rele/proaste
• SPIKES
 Definiție

• Comunicarea reprezintă un ansamblu de acțiuni ce au în comun

transmiterea de informație sub formă de mesaj verbal, scris, semne, gesturi
între interlocutori.
• Ccomunicarea este legat de ființa umană - și indispensabil pentru omenire…
 Comunicarea - competență

În activitatea medicului
• Comunicarea trebuie privită ca competență de bază și esențială în
realizarea actului medical
• Comunicarea este abilitate și necesită a fi deprinsă și perfecționată de la
pacient la pacient
 Comunicarea

• In asistenta medicala comunicarea este o nevoie fundamentala, o arta care

sta la baza relației medic –pacient si familia acestuia.
• Procesul comunicării include transmiterea, recepționarea, stocarea,
prelucrarea si utilizarea informațiilor.
 Comunicarea în ÎP
• Comunicarea cu cei aflați în suferințe - nu înseamnă un simplu dialog
• Va necesita resurse emoționale
• Abilități de comunicare a veștilor proaste/triste
• Mai mult timp
NB! Comunicarea reușită
- va determina starea pacientului de după aflarea veștii proaste
- va influența în mod pozitiv evoluția bolii – prin stabilizarea statusul
psih-emoțional al pacientului
 Vestea tristă

“Informația care influențează neplăcut și drastic viziunea

omului asupra viitorului sau”

• Buckman R, How to break bad news: A guide for health professionals. Baltimore,
MD, John Hopkins Press, 1992.
 VESTEA PROASTĂ (VP) – exemple

• Comunicarea diagnosticului/prognosticului nefavorabil

• Începutul tratamentului opioid
• Intervenție chirurgicală mutilantă
• Recurența bolii
• Pierderea autonomiei
• Boală gravă a căruiva apropiat
• Pierderea unei slujbe ș.a
 Comunicarea VP– barieră pentru medic

Comunicarea Vestei proaste este considerată:

• 70% -sarcină dificilă
• 62,7% - proces stresant / foarte stresant
• 55% din participanți nu doresc să contravină dorințelor familiei
• 30% din Medici consideră că adevărul nu este util pacientului și decid în
locul pacientului – icălcând principiul autonomie
Comunicarea VP– barieră pentru medic

Un studiu a scos în evidentă:

• Principala barieră a fost teama reală sau imaginară de a nu face rău P
• adevărul dezechilibrează pacientul din punct de vedere emoțional - 73%
din medici consideră - axat pe principiul ne-dăunării
• 10% - nu au suficientă pregătire pentru o bună reușită…
 Ce doresc pacienții

• 53% din P doresc să cunoască diagnosticul și prognosticul în detaliu

NB! Vârsta corelează cu dorința de a fi informat:
• pacienții sub 45 de ani predomină în categoria celor care doresc să
cunoască diagnosticul și prognosticul în detaliu…
• pacienții peste 60 de ani fiind predominanți în grupa celor care nu doresc
să fie informați sau doresc ca familia să fie informată în locul lor
 Modele de comunicare a veștilor rele

• Modelul NEDEZVĂLUIRII
• Modelul DEZVĂLUIRII ÎN DETALIU
• Modelul DEZVĂLUIRII NDIVIDUALIZATE

Donovan K, Breaking bad news in communication in cancer, WHO Geneva, 1993

 MODELUL NEDEZVĂLUIRII
• Medicul decide ce este cel mai bine pentru pacient
• Medicul presupune …ca Pacientul nu dorește să audă VP
• În 1950-60 90% din medici nu comunicau diagnosticul de cancer pacienților:
”adevărul medical ar putea distruge speranța și motivația pacientului “
(Oken, 1961, SUA)
Ulterior 90% din medici comunicau pacienților diagnosticul de cancer …
(Novack et al., 1979, SUA)
 MODELUL NEDEZVĂLUIRII
REPERCUSIUNI NEGATIVE
• pacienții reproșează că nu li s-a spus adevărul
• pacientul neavizat este mai puțin cooperant
• pacienții își pierd încrederea când nu li se spune adevărul
• pacientul neinformat va lua decizii inadecvate
 MODELUL DEZVĂLUIRII ÎN DETALIU
PRESUPUNE
• Toți pacienții doresc să cunoască statul lor de sănătate, bun sau rău
• Pacienții au suficiente resurse pentru a se adapta la noua situație…
• Dar, VP necesită o dezvăluire insistentă și detaliată,
 MODELUL DEZVĂLUIRII INDIVIDUALIZATE
PRESUPUNE
• Persoanele sunt diferite
• Pacienții au nevoie de timp pentru a se adapta la veștile proaste
• Este benefică pentru pacient pentru luarea deciziilor ulterioare
• Necesită relația bazată pe parteneriat
 MODELUL DEZVĂLUIRII INDIVIDUALIZATE

AVANTAJE DEZAVANTAJE

• Este adaptat nevoilor individuale • Necesită timp

ale pacientului • Solicită resursele emoționale ale
medicului
• Dezvoltă relații de colaborare M-P
 Comunicarea VP

Întrucât comunicarea VP este considerată o încărcătură emoțională pentru

medic…
• s-a inițiat un protocol care să direcționeze coerent clinicianul în demersul
de comunicare – în ajutorul medicului
• Protocolul oferă beneficiu și pentru pacient…
 SPIKES

• Protocolul cel mai frecvent utilizat în comunicarea veștilor proaste este

descris de Robert Buckman cunoscut sub acronimul SPIKES.
 SPAIKS – strategia de anunț a VP în 6 etate

S - SETTING – Pregătirea
P - PERCEPTION – Ce știe pacientul
I - INVITATION – Cât dorește să știe?
K - KNOWLEDGE – Oferirea de informație
E - EMPATHY – Răspunsul la emoțiile P
S - SUMMARY AND STRATTEGY – Rezumare și planificare
 Obiectivele

Obiectivele procesului de comunicare a VP trebuie atinse treptat , includ:

• De a afla informație despre pacient:
- despre gradul de cunoaștere în domeniul bolii sale – cat, ce cunoaște
- despre așteptările pe care le are
• De a furniza informație pentru P în conformitate cu așteptările acestuia,
• De a reduce impactului emoțional al veștilor proaste
• De a dezvolta strategii terapeutice împreună cu pacientul
S – SETTING – PREGĂTIREA

Pregătirea și Planificarea discuţiei include:

• Ne documentăm despre datele medicale ale P
• Organizăm și asiguram:
- mediului /anturaj - calm, confortabil, fără riscul de a fi deranjați
- condiții de confidențialitate și prevenirea întreruperilor
- alocam timp necesar pentru discuții
- identificam persoanele pe care pacientul le-ar dori prezente la discuţie
(membri ai familiei, prieteni, membri ai echipei interdisciplinare, alții)
P-PERCEPTION - СE ȘTIE PACIENTUL?

Acest pas este centrat de principiul „Înainte de a spune, întreabă“:

• Ce și cât știu și înțelege P despre situația medicală
• despre modul în care percep seriozitatea problemei
Cuvintele exacte pe care le puteți folosi depind de stilul fiecărui Medic, exemple:
➢ „Ce ai crezut că se întâmplă când ai simțit durerea…?“
➢ „Ce ti s-a spus despre aceasta până acum?“
➢ „Sunteți îngrijorat, credeți că poate fi un lucru grav?“
P-PERCEPTION - СE ȘTIE PACIENTUL?

Sa fim atenți la:

• răspunsul P, la limbajul, cuvintele pe care acesta le folosește și apoi să le utilizăm în
formulările noastre.
Acest pas ne ajută să apreciați decalajul între așteptările P și situația reală medicală a P.
NB! Dacă pacientul neagă boala - este bine să nu confruntați negarea la prima discuție
• Negarea este un mecanism inconștient care îl ajută pe P să suporte mai ușor - va fi
demontată în următoarele întâlniri...
• Confruntându-ne cu negarea prea devreme, creștem anxietatea pacientului sau
declanșam un răspuns de neîncredere din partea P.
I-INVITATION
CÂT DOREȘTE SĂ ȘTIE P?

MB! Persoanele gestionează informația în mod diferit în funcție de

aspectele etnice, culturale, religioase și statusul socio-economic
• Fiecare persoană are dreptul de a refuza să primească informația
medicală și are dreptul de a desemna pe altcineva în locul său
• Dacă pacientul preferă să primească informații medicale critice, stabiliți
care este informația ce ar trebui oferită.
I-INVITATION
Cât dorește să știe pacientul?
• Respectăm dreptul pacientului să știe /sau să nu știe…obținând anticipat
permisiunea
➢ „Sunteți o persoană care vrea să știe toate detaliile despre ceea ce se
întâmplă?“
➢„Cât de multe detalii ați vrea să vă dau despre diagnostic și tratament?“
➢„Vreți să vă dau toate detaliile despre ceea ce se întâmplă sau să vă explic
doar tratamentul pe care vi-l propun?“
 I-INVITATION
Cât dorește să știe pacientul?

➢ ”Dacă în starea D-stră de sănătate ar apărea probleme serioase, ați dori să le

cunoașteți?”
➢ ”Ați dori să discutăm toate aspectele stării D-stră de sănătate?
Dacă nu, este cineva cu care ați dori să stau de vorbă?”
➢ ”Anumite persoane nu doresc să știe atunci când apare o problemă în starea
de sănătate și preferă ca familia să fie informată despre acest lucru.
D-stră ce preferați?”
➢ ”Cu cine ar trebui să stau de vorbă despre aceste aspecte medicale?”
K- KNOWLEDGE
Oferirea informației
➢ Înainte să îi comunicați veștile proaste, avertizați P că urmează vești nu
tocmai bune.
NB! Nu aruncați direct cu „bomba“ când putem pregăti mai întâi P.
▪ Astfel acordăm P câteva timp putea a se pregăti psihic pentru veștile ce
urmează…
K- KNOWLEDGE
Oferirea informației
Exemple de formulări:
• „Din păcate, am vești proaste pentru Dvoastră …“
• „Domnule X, îmi pare foarte rău că trebuie să vă spun…“
NB! Când spunem veștile proaste folosiţi aceleaşi cuvinte pe care le
folosește și P.
De exemplu, dacă pacientul folosește termenii „crește“ și se „împrăștie“ e
indicat să îi folosiți și dvs.
K- KNOWLEDGE
Oferirea informației

Oferim informațiile „pe bucățele“ și clarificați…

➢ dacă P a înțeles ce i-ați spus după fiecare parte… – pauză
➢de multe ori este necesar să reluăm informația, chiar de mai multe ori,
mai ales când pacientul pare nedumerit, deși spune că a înțeles…
➢De ex:
„Înșelegeți ce vreau să spun? „Are sens până acum?“.
Întrebăm mai des…
 K- KNOWLEDGE - oferirea informației

Ajustăm densitatea informațiilor

• Dacă până la un moment dat P a înțeles clar totul, puteți trece mai
departe…
• Dacă nu, reluați informațiile…
• Pe măsură ce apar diverse reacții și emoții în timpul discuției, le
conștientizăm și le descurcăm…
 K- KNOWLEDGE - oferirea informației

NB! Oferiți informația într-un mod delicat,

dar ferm
• Evitați monologul…
• Evitați jargonul medical
• Utilizați tăcerea și limbajul corpului
ca instrumente pentru facilitarea discuției
NB! Informație + Pauză+ Evaluarea emoțiilor
 K- KNOWLEDGE - oferirea informației

NB! Cuvântul și tăcerea

pentru că uneori ele merg de mână și e nevoie să trecem cu măsura potrivită de la
una la alta…
• Există un balans între cuvânt și tăcere, între spus și nespus, într-o echilibristică ce
seamănă cu mersul pe sârmă
NB! Cui comunicăm? Cât comunicăm? Cum comunicăm? Când tăcem? Cum tăcem?
Cât tăcem?...
 ASCULTAREA ACTIVĂ

• Ascultarea activă este:

- capacitatea de a extrage informații relevante, pe măsură ce pacientul vorbește.
• Ascultarea activă poate conține următoarele elemente:
• Menținerea contactului vizual cu pacientul
- privirea intermitentă, nu fixă sau evazivă; e util de evitat contactul vizual când
pacientul e furios sau plânge).
• Poziție corporală neutră (care nu sugerează grabă): ambele picioare pe podea,
umerii relaxați, ușor aplecați în față, expresie facială prietenoasă, mâini pe
genunchi.
 ASCULTAREA ACTIVĂ

• Eliminarea barierelor fizice dintre medic și pacient (ex.: calculator, cărți

etc.)
• Folosirea întrebărilor deschise (care nu presupun răspunsuri de tipul
”da/nu”)
• Oferirea de feedback pozitiv: încurajarea prin mișcări afirmative …
făcute din cap, prin folosirea răspunsurilor de tipul ”Da, spuneți-mi mai
multe”.
 ASCULTAREA ACTIVĂ

• Folosirea perioadelor de tăcere, ca pacientul să-și organizeze gândurile cu

întrebări consecutive precum ”Ce va făcut să tăceți?”
• Folosirea clarificării: ”Când spuneți … Ce aveți în vedere?”
• Folosirea concretizărilor: ”Deci, vă simțiți trist de mai mult de două săptămâni?”
• Folosirea rezumării și verificarea opiniei pacientului cu privire la rezumat:
”Am rezumat tot ce mi-ați spus?”
• Invităm pacientului să pună întrebări.
E-EMPATHY - răspunde la emoțiile p

• Pacienții și familiile răspund la aflarea veștilor proaste în moduri diferite.

• Răspunsul emoțional al P poate fi însoțit de lacrimi, furie, anxietate,
negare...sau acuzare,
• alții demonstrează un răspuns psihologic reflexiv de tipul ”luptă sau fugi”.
 E-EMPATHY - răspunde la emoțiile p

• Pentru foarte mulți medici confruntarea cu emoțiile pacientului este cel mai
dificil moment al comunicării VP
• În efortul nostru de a ne atenua disconfortul și de a ușura povara VP pentru P,
apare des tentația de a ascunde informații, de a diminua severitatea situatei, sau
de a oferi un prognostic plin de speranță.
• Deși aceste tactici reduc stresul M și P pe moment, este posibil să se transforme
în problem de lungă durată…
• De mai mare ajutor este conștientizarea și monitorizare emoțiilor atunci când
apar în timpul discuției.
 E-EMPATHY - răspunde la emoțiile p
• Această tehnică se numește răspunsul empatic și comprimat implică 3 pași:
➢ Pasul 1:
Ascultă activ și identifică emoția (sau emoțiile)
Dacă nu sunteți sigur, folosiți o întrebare deschisă:
• „Cum vă face asta să vă simțiți?“,
• „Ce ați înțeles din ce v-am spus până acum?“
➢ Pasul 2: Identifică sursa sau cauza emoțiilor.
• De cele mai multe ori aceștia sunt generate chiar de veștile proaste pe care tocmai le-a auzit.
 E-EMPATHY - răspunde la emoțiile p

➢Pasul 3:
Arată-i pacientului că ai făcut conexiunea dintre pasul 1 şi 2 – referindu-ne
la faptul că ai identificat emoția și originea ei.
Exemple:
• „Înțeleg ca această veste este una care v-a întristat“
• Știu, nu este ceea ce vă doriți să auziți“.
• „Aș vrea să vă dau vești mai bune“.
 E-EMPATHY - răspunde la emoțiile P

NB! Medicul nu trebuie să experimenteze aceleași emoții pentru a fi empatic;

dar poate demonstra simplu că înțelege emoțiile P.
Validarea. Odată ce emoția a fost identificată și ați arătat empatie trebuie să
încercați să diminuați cât de mult emoțiile care au apărut.
Puteți folosi o frază precum…
• „Înțeleg de ce vă simțiți așa“.
• Pentru a diminua sentimentele de rușine și de izolare, arătați-i P că aceste
sentimente sunt perfect normale și că este bine să și le manifeste.
E-EMPATHY - răspunde la emoțiil pacientului

• Acordați timp pacientului și familiei să reacționeze -

• Reamintiți-le că răspunsul lor este normal și firesc în această situație
• Arătați pacientului că îi înțelegeți emoțiile.
• Încurajați-l să-și exprime sentimentele
S-SUMMARY AND STRATTEGY – rezumare şi
planificare
• Una dintre cele mai bune metode de a implicapacientul în decizia
terapeutică este aceea de a fi sigur că pacientul a înțeles corect
informațiile de până în acel moment.
• Verificați des dacă sunteți „pe aceeași lungime de undă“ cu pacientul.
• Înainte de a termina discuția faceți sumarul informațiilor și întrebați dacă
sunt neclarități.
• Dacă nu aveți timp să le discutați, asigurați-l pe pacient că veți răspunde
la întrebările lui în timpul următoarei întâlniri.
 S-SUMMARY AND STRATTEGY – rezumare şi
planificare
• Medicul și P trebuie să încheie discuția cu un plan ce include pașii
următori și rolul pe care fiecare îl va avea în continuare:
• tratament si control al simptomelor
• investigații
• potențialele surse de suport psiho-emoţional, social, spiritual (ex.
membrii ai familiei, asistentul social, grupuri de suport, psihologul,
hospice etc.)
 S-SUMMARY AND STRATTEGY – rezumare şi
planificare
• Mențineți speranța, dar nu oferiți asigurări premature
• Oferiţi-vă disponibilitatea pentru viitor şi fixaţi o întâlnire viitoare.
• La următoarea întâlnire mulți dintre pacienți și familiile lor necesită o
reluare a veștilor proaste pentru o înțelegere completă a situației
medicale.
 !!!
• Să nu spui niciodată ,,Nu mai e nimic de făcut”,
pentru că : ÎNTOTDEAUNA SE MAI POATE FACE CEVA.

Să tratezi bolnavul ,,ASA CUM AI VREA SĂ FII TRATAT TU ÎNSUŢI”

 Concluzii
• Comunicarea și ascultare activă potem ajuta pacientul în lupta cu boala și
a influiența calitatea vieții pacientului incurabil...
• Modul în care se comunică are o însemnătate majoră pentru relația M-P
• Limbajul corporal, precum zâmbetul, atingerea pot oferi același suport ca
și limbajul verbal...
 Comunicarea - rezultă
O buna comunicare rezultă:
➢ satisfacția pacientului (P)
➢ complianța P la tratament
➢ relație medic-pacient – familie eficiente
➢ ameliorarea calității vieții pacientului – obiectiv al ÎP

NB! Comunicarea este indispensabilă în IP – ca instrument și cheie de succes in ÎP

Mulțumesc!