DECLARATIE,

Subsemnatul/a ......................................................, domiciliat(ă) în

localitatea ..................................., str. ...................................., nr. .......,
bloc .........., scara ........., et. ......., ap. ............, Judeţul .............................,
posesor/are al/a cărţii de identitate seria ........, nr. ........................, eliberată de
SPCLEP/POLITIA ...................................., la data de ........................................,
CNP ..............................................................,

declar pe propria răspundere că sunt înscrisă la medicul de familie

___________________________________ arondat la Casa de Asigurări de Sănătate:
 CASMB - Casa de Asigurări de Sănătate BUCURESTI
 OPSNAJ - Casa de Asigurări de Sănătate a ARMATEI
 CASMTCT - Casa de Asigurări de Sănătate a MINISTERULUI
TRANSPORTURILOR
 Casa de Asigurări de Sănătate a JUDETULUI ……………………………
 Casa de Asigurări de Sănătate …………………………………………………

DATA,
....................

Semnatura,
.....................................................

Contabili pe Facebook – grup de intrebari si raspunsuri - https://www.facebook.com/groups/461223925594/

Contabili si resurse pentru ei – pagina stiri contabile si nu numai - https://www.facebook.com/fiscalitate/
www.cabinetexpert.ro – stiri contabile, fiscale, resurse umane - la zi