FIŞA DE INCENDIU NR.

_____
DIN _______________

I. Identificarea locului incendiului

S.C. ____________________________________
Destinatia locului producerii incendiului:
Localitatea ______________
Strada _________________________________nr.____,Bloc ___,Sc___,Et___,Ap___
Distanta in km. fata de subunitatea de pompieri: ______
Modul observarii:
Ziua ________
Luna ______________
Anul _________
Ora _________
Minutul ______
Momentul lichidarii:
Ziua _________
Luna ______________
Anul _________
Ora __________
Minutul _______
II.Date despre interventie:
Incendiul a fost stins de :
 serviciul privat de pompieri civili ………………………...…
 serviciul public de pompieri civili …………………………..
 serviciul privat de pompieri civili-societate comerciala …........................…
 salariati …………..................................................................................……
 persoane fizice ……….....................……
 Autospeciale utilizate ……...........………
III. Date despre cauza:
1. Sursa de aprindere ……………..................................................……………
2. Mijloace care puteau produce aprinderea ……...............……………………
3. Primul mijloc care s-a aprins …………………………
4. Imprejurarea determinantă …………......................................………………
IV. Consecintele incendiului:
Ce a ars …………………………
Propagarea la vecinatati …………………………
Victime: decedati: adulti ……………………. copii …………………………
raniti :adulti ………………………… copii …………………………
Date suplimentare ……………………....................................................……

DIRECTOR RESPONSABIL P.S.I.