SPITALUL CLINIC DE URGENTA ELIAS

SECTIA CLINICA DE GERIATRIE, GERONTOLOGIE SI PSIHOGERIATRIE

CORP D, ET. 3
CLINICA OTOPENI
19.05.2020
Data……………………………. CNP… … .… … … … … ... .. .. .. .. …
MEDIC CURANT D.M.
Intocmit de…………………….. 3769
Nr. Fisei ………………………….
AB4
Grup sangvin………….Rh………..+
ALGOCALMIN
ALERGIC LA……………………

FOAIE DE OBSERVATIE GERIATRICA

Nume FARCAS
:___________________________________Prenume:_________________________Varsta
ANDREI :___________
73
Data nasterii: anul________luna___________ziua_________Sex_____________
1947 IUNIE 25 M

Domiciliul: Judetul_________________
GIURGIU Localitatea______________sect______
BOLINTIN DEAL

PRINCIPALA 214
Strada___________________________Nr______Ap___________Sc__________Bl__________
1725 INVATATOR (PENSIONAR ACTIVAL)
Talon de pensie / Nr. Comanda ___________________Ocupatia(avuta)____________________
CASATORIT
Starea civila_____________________Buletin de ident./Pasaport seria_______nr_____________
WA 2135

Data internarii 2020

anul…………luna…………ziua………….ora……….. 05 19 7:25

Data externarii 2020

anul…………luna…………ziua………….ora………..… 05 30 16:30
Numar zile de spitalizare………... 11
Numar zile concediu medical acordate la externare………………. 0
Diagnosticul de trimitere
CRIZE RECENTE GRAND MALL
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AVC ISCHEMIC SECHELAR ACP DREPT, ACM DREPT
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Diagnostic la internare
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TUMORA CERBERALA EMISFERA STANGA OPERATA
AVC ISCHEMIC SECHELAR, ACM SI ACP DREPT
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DIABET ZAHARAT DE TIP II DEZECHILIBRAT
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ETILISM CRONIC
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Diagnostic la 72 de ore
TUMORA CEREBRALA DE EMISFERA STANGA OPERATA, ETILISM CRONIC
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AVC ISCHEMIC SECHELAR, ACM SI ACP DREPT
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DEMENTA MIXTA, DIABET ZAHARAT DE TIP II DEZECHILIBRAT, HTA CU NIVEL RIDICAT
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Diagnostic la externare
TUMORA CEREBRALA DE EMISFERA OPERATA
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EPILEPSIE CU CRIZE
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AVC ISCHEMIC SECHELAR, ACM SI ACP DREPT
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DEMENTA VASCULARA
DISLIPIDEMIE MIXTA
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HEPATOCITOLIZA, TULBURARI SFINCTERIENE, INSOMNII, TROMBOZA VENOASA PROFUNDA
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Diagnostic gerontologic
1. INCONTINENTA URINARA
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2. TULBURARE COGNITIVA-DEMENTA VASCULARA
3. INSOMNIE
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Antecedente personale fiziologice
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ANDROPAUZA 60 DE ANI
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Antecedente personale patologice
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- HTA GR.3 CU RISC INALT
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- EPILEPSIE
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- ACCIDENT VASCULAR ACM SI ACP DREPT
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- DIABET ZAHARAT DE TIP 2
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- DISLIPIDEMIE
- ADENOM DE PROSTATA
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-TUMORA CERBRALA EMISFERA STANGA OPERATA
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- TROMBOZA VENOASA PROFUNDA
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Antecedente heredo-colaterale Varsta Cauza deces
1. Mama ___________________
DIABET ZAHARAT _________
71 AVC
____________________
2. Tata _____________________
AVC _________
73 ____________________
AVC
3. Bunica m__________________
DIABET ZAHARAT TIP II _________
69 ____________________
AVC
4. Bunic m _________________
HTA _________
70 ____________________
NU SE CUNOSC DATE
5. Bunica p___________________
HTA 80
_________ ____________________
NU SE CUNOSC DATE
6. Bunic p ___________________
HTA 81
_________ AV
____________________
AFIRMATIV DIN PARTEA FAMILIEI

Starea fizica
Mobilitate____________ autoservire_____________capacit. munca_____________
INAPT

178
Inaltime____________ 81
Greutate_____________tip 10 REGIM HIPOSODAT, HIPOLIPIDIC
alimentar_____________

Factori de risc

DA
fumat________________
DA
alcool__________

NU
noxe___________
MOTIVELE INTERNARII:
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- AMETELI
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-TULBURARI DE ECHILIBRU
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- SCADEREA APETITULUI ALIMENTAR
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- DURERI ARTICULARE
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- DURERI IN EPIGASTRU SI HIPOCONDRUL DREPT
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ISTORICUL BOLII:
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Pacientul in varsta de 73 de ani, cunoscut cu tumora cerebrala de emisfera stanga operat in 2014. Cronic de alcool, accident vascular
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cerebral, ACM si ACP drept, diabet zaharat de tip II, dezechilibrat, se interneaza pentru tulburari severe, scadera apetitului alimentar dar si
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dureri articulare la membrele inferioare, pareza la membrul inferior drept.
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MOD DE VIATA

DA NU

DOMICILIAZA SINGUR  
X
DOMICILIAZA CU SOTUL-SOTIA 
X 
DOMICILIAZA CU FAMILIA 
X 
AZIL DE BATRANI  
X
INTERNARI PRELUNGITE 
X 
ALTELE…………………………………………...  
 Examen clinic obiectiv
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Stare generala - influentata
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Inaltime - 178 cm
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Greutate - 81 kg
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Stare de constiinta - confuz
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Facies - eritematos
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Tegumente - normal colorate
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Mucoase - limba saturata
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Fanere - onicomicoza la nivelul unghiilor
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- membrul inferior drept + stang
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Pilozitate - diminuata
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Tesut conjunctiv - adipos - normal
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Sistem ganglionar - dureri la nivelul genunchilor, bilateral
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Aparat respirator - torace conformat normal
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- fara raluri supraadaugate
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Aparat cardiovascular - TA=175/110 mmHg
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- AV=80
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- puls diminuat la artere
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- fosa difuza temporala
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Aparat digestiv - abdomen mobil cu respirator
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- tranzit intestinal prezent
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- dureri epigastrice si hipocondrul drept
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Ficat - peste resortul costal cu 2 cm
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Splina - in limite normale
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Aparat urogenital - rinichi nepalpabil
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- incontinenta urinara
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- sonda urinara prezenta (montata in urma cu o saptamana)
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- adenom de prostata
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SN, Endocrin, organe de simt.
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Pacient confuz, oculomatricitate prezenta, deficite comparabile la nivelul membrelor, ROT-uri bilateral, deficit de atentie concentrare
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si memorie.
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 Examen clinic obiectiv
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 Testul MMSE (Mini Mental State Examination)
Durata testului: 10 minute.

Interpretare: de cãtre examinator (în acest sens, este necesarã o pregãtire de specialitate).

Indicatii principale: evaluarea functiei cognitive.

Acordati câte un punct pentru fiecare rãspuns corect. Scorul maxim posibil este de 30.

,,Am sã vã pun câteva întrebãri pentru a aprecia cum functioneazã memoria dumneavoastrã. Unele sunt foarte
simple, altele mai putin. Încercati sã rãspundeti cât de bine puteti."

• Orientare
În ce datã suntem astãzi ?
Dacã rãspunsul este incorect sau incomplet puneti întrebãrile de mai jos în ordinea specificatã:
1) În ce an suntem ? 0

2) În ce anotimp ? 1

3) În ce lunã ? 0

4) În ce datã ? 0

5) În ce zi a sãptãmânii suntem ? 0
,,Acum vreau sa vã pun câteva întrebãri despre locul în care ne aflãm:"
6) Care este numele spitalului în care vã aflati (sau adresa medicului) ? 0

7) În ce ora ne aflãm ? 1

8) Care este numele judetului în care este acest oras ? 1

9) În ce regiune suntem ? 0

10) La ce etaj ne aflãm ? 0

• Memorie imediatã
Întrebati pacientul dacã vã permite sã-i testati memoria. Apoi rostiti tare si clar numele a trei obiecte, fãrã vreo legaturã între
ele, cu pauze de câte o secunda între ele. Cereti pacientului sã le repete pe toate trei. Notati cu 1 punct fiecare cuvânt corect
repetat; scorul se calculeazã în functie de prima încercare de a le repeta (0-3), dar dacã nu reuseste de prima datã, reluati
testarea pânã când pacientul repeta toate trei cuvintele (încercati de maxim 5 ori). Dacã pacientul nu le poate învãta pe toate,
memoria imediatã nu poate fi evaluatã corespunzator. ,,Am sã vã spun trei cuvinte. As dori sã mi le repetati si sã încercati sã
le retineti deoarece vã voi cere în curând sã mi le spuneti din nou:"
11) Tigara 1

12) Floare 1

13) Usa 1

• Atentie si calcul mental

Pacientul trebuie sã scadã din 7 în 7 pornind de la 100 si sã se opreascã dupa 5 scãderi. Notati cu 1 punct fiecare scãdere
corectã; dacã greseste întrebati "sunteti sigur?", iar dacã rãspunsul este corect acordati punctul:
14) 100 - 7 1

15) 93 - 7 0

16) 86 - 7 0

17) 79 - 7 0

18) 72 - 7 0
Alternativ: daca pacientul nu poate îndeplini testul anterior, cereti-i sa rosteasca invers cuvântul ,,avion": A_V_I_O_N. Scorul
corespunde numãrului de litere aflate în pozitie corectã. În scorul total MMSE va fi inclus rezultatul doar unuia dintre cele
douã teste alternative.
• Memorie pe termen scurt
,,Vã amintiti cele trei cuvinte pe care le-ati repetat putin mai devreme?" Notati cu 1 punct fiecare cuvânt repetat:
19) Tigara 0

20) Floare 0

21) Usa 0

• Limbaj
Notati cu un punct fiecare rãspuns corect:
Denumire:
22) Arãtati pacientului un creion.
Ce reprezintã acest obiect ? 1

23) Aratati pacientului un ceas.

Ce reprezintã acest obiect ? 1

Repetare: cereti pacientului sã repete o propozitie dupã dumneavoastrã.

24) Repetati "nu existã dacã, nu existã dar". 1

Întelegera unei comenzi: cereti pacientului executarea unei comenzi triple. Notati cu un punct executarea corectã a
fiecarei comenzi în parte.
25) Luati aceastã foaie de hârtie în mâna dreapta, 1

26) Îndoiti-o în doua si 1

27) Aruncati-o jos. 1

Citire: aratati pacientului o foaie de hârtie pe care scrieti cu litere mari ,,Închideti ochii". Cereti-i sã citeascã si sã
facã ceea ce este scris pe foaie. Notati cu un punct executarea corectã a ordinului.
28) Faceti ceea ce scrie pe aceeastã foaie. 0
Scriere: cereti pacientului sã scrie o propozitie. Nu-i dictati propozitia, pacientul trebuie sã o scrie spontan. Notati cu 1 punct o
propozitie care contine un predicat si un subiect, corectã din punct de vedere semantic, indiferent de gramaticã sau
ortografie.
29) Scrieti-mi o propozitie, ceea ce vreti, dar sã fie o propozitie întreagã. 0

Copiere: arãtati pacientului o foaie de hârtie pe care sunt desenate douã pentagoane care se intersecteazã, fiecare
având laturile de aproximativ 2,5 cm si întrebati-l: ,,Puteti reproduce acest desen?" Notati cu 1 punct dacã toate cele
10 unghiuri sunt reprezentate si cele douã figuri se intersecteazã corect. Tremurãturile si rotatia figurilor vor fi
ignorate.
30) Copiati acest desen pe aceasta foaie 0

Scor total 14
 Activitati ale vietii cotidiene (ADL, IADL)

Activities of Daily Living (ADL) ADL Instrumental

0 Igiena corporala (cu ajutor) x Capacitatea de folosire a telefonului

0 Imbracare
0 Mersul la toaleta
0 Locomotia
0 Continenta
1 Odihna / Repaus
(cu ajutor) 0 Face cumparaturi
0 Prepararea alimentelor
0 Menajul
0 Spalatul rufelor
0 Utilizarea mijloacelor de transport
0 Responsabilitate in urmarea tratamentului
0 Capacitate de a folosi bani

Scor ADL: 1 /6 Scor IADL: 1 /8

Scara Depresiei Geriatrice Yesavage

(GDS) versiune prescurtata
DA NU
1. Sunteti multumit(a) de viata dvs.? x
2. Ati renuntat la mare parte din activitatile dvs? x
3. Aveti sentimentul ca viata dvs. este goala? x
4. Va plictisiti des? x
5. Sunteti bine dispus in general? x
6. Va temeti ca vi se poate intampla ceva rau? x
7. Sunteti in general fericit? x
8. Aveti sentimentul ca sunteti de acum fragil? x
9. Preferati sa ramaneti singur in camera mai degraba decat sa iesiti? x
10. Credeti ca memoria dvs. este mai slaba decat a majoritatii oamenilor? x
11. Credeti ca este minunat ca traiti in aceasta epoca? x
12. Va simtiti actualmente o persoana lipsita de valoare? x
13. Aveti multa energie? x
14. Credeti ca situatia dvs. actuala este disperata? x
15. Credeti ca situatia altora este mai buna decat a dumneavoastra? x

Scor 8 / 15 ,,deprimat(a)” daca raspunde: Normal.......................3 +/- 2

NU la 1, 5, 7, 11, 13 Oarecum deprimat(a)……..7 +/- 3
DA la restul Foarte deprimat(a)...............12 +/- 3
 Evaluarea echilibrului static si dinamic in timpul mersului: Proba Tinetti
1. Evaluarea echilibrului static
(Incercuiti varianta corespunzatoare de echilibru pe fiecare item si apoi faceti totalul punctelor incercuite)
Normal Adaptat Anormal
1. Echilibru in pozitie asezata 1 2 3
2. Ridicarea de pe scaun 1 2 3
3. Echilibru imediat dupa ce s-a ridicat 1 2 3
4. Echilibru in picioare 1 2 3
5. Echilibru in picioare cu ochii inchisi 1 2 3
0
6. Echilibru dupa o rotatie completa de 360 1 2 3
7. Rezistenta la apasarea sternala 1 2 3
8. Echilibru dupa rotirea capului 1 2 3
9. Echilibru in pozitie unipodala 1 2 3
10. Echilibru cu intinderea zonei cervicale a coloanei 1 2 3
11. Echilibru cu intinderea zonei cervicale a coloanei si ridicarea 1 2 3
membrelor superioare
12. Echilibru in pozitie aplecata in fata 1 2 3
13. Echilibru asezandu-se 1 2 3
Scor normal = 13
2. Evaluarea echilibrului dinamic in timpul mersului Total = 35
(Incercuiti varianta corespunzatoare de echilibru pe fiecare item si apoi faceti totalul punctelor incercuite)
Normal Anormal
1. Echilibru la inceputul mersului 1 2
2. Inaltimea pasului 1 2
3. Lungimea pasului 1 2
4. Simetria pasului 1 2
5. Continuitatea mersului 1 2
6. Devierea de la traiectorie 1 2
7. Stabilitatea corpului 1 2
8. Intoarcerea in timpul mersului 1 2
Scor normal = 8
Scor =15

Scorul Hatchinski:
In caz de Cotatia Scorul pacientului
Debut brusc 2 
Deteriorare in trepte 1  1
Evolutie fluctuanta 2  2
Confuzie nocturna 1  1
Conservarea relativa a personalitatii 1  1
Depresie 1  1
Manifestari somatice 1  1
Labilitate emotionala 1  1
Hipertensiune arteriala 1  1
Antecedente sau accidente vasculare cerebrale 2  2
Evidente de ateroscleroza asociata 1  1
Simptome neurologice de focar 2  0
Semne neurologice de focar 2  0
Scor total:  12
Punctaj: 0-4 = boala Alzheimer 5-6 = boala mixta Alzheimer si vasculara  7 = dementa multiinfarct
 Evaluarea starii nutritionale - Mini Nutritional Assessment ,,MNA”
I. Indici antropometrici
2 2
1. Indici ai mesei corporale (IMC = Greutate / (Inaltime) in kg/m
0 = IMC <19 1 = 19 ≤ IMC < 21 2 = 21 ≤ imc < 23 3 = IMC ≥ 23 3
Scor ____

2. Circumferinta brachiala (CM in cm)

0,0 = CB < 21 0,5 = 21 ≤ CB ≤ 22 1,0 = CB > 22 1
Scor ____

3. Circumferinta gambei (CM in cm)

0 = CM < 31 1 = CM ≥ 31 1
Scor ____

4. Pierderea recenta in greutate (<3 luni)

0 = scadere in greutate > 3 kg 1 = nu stie 2 = scadere in greutate intre 1 si 3 kg 3 = nu a pierdut in greutate
3
Scor____
II. Evaluare gobala
5. Pacientul traieste independent la domiciliu?
0 = nu 1 = da 0
Scor____

6. Ia mai mult de 3 medicamente?

0 = da 1 = nu 0
Scor____

7. Boli acute sau stress psihic in ultimele 3 luni?

0 = da 1 = nu 0
Scor____

8. Motricitate
0 = din pat la fotoliu 1 = autonomie la interior 2 = iese din domiciliu 0
Scor____

9. Probleme neuropsihologice
0 = dementa sau depresie severa 1 = dementa sau depresie moderata 2 = nu are probleme psihologice
1
Scor____
10. Escara sau plagi cutanate
0 = da 1 = nu 1
Scor____

11. Indici dietetici

Cate mese adevarate serveste pacientul pe zi?
(dejun, pranz, cina cu mai mult de 2 feluri de mancare)
0 = 1 masa 1 = 2 mese 2 = 3 mese 2
Scor____

12. Consuma?
Cel putin o data pe zi produse lactate Da - Nu
Cel putin o data pe saptamana oua sau legume Da - Nu
In fiecare zi peste, carne de vita sau de pasare Da - Nu
0,0 = daca 0 sau 1 0,6 = daca 2 1,0 = daca 3 Scor____
1

12. Consuma de cel putin 2 ori pe zi fructe sau legume?

1
0 = nu 1 – da Scor____

13. Prezinta o scadere a apetitului? A mancat mai putin in ultimele luni din cauza scaderii poftei de mancare, problemelor
digestive, dificultatilor de masticatie sau deglutitie?
0 = anorexie 1 = anorexie moderata 2 = nu are anorexie 2
Scor____

14. Cate pahare de lichide consuma zilnic? (apa, sucuri, cafea, ceai, vin, bere...)
0,0 = mai putin de 3 pahare 0,6 = intre 3 si 5 pahare 1,0 = mai mult de 5 pahare 0.6
Scor____

15. Mod de a se hrani

0 = necesita asistenta 1 = se hraneste singur,dar cu dificultate 2 = se hraneste singur fara dificultate 1
Scor____

III. Evaluare subiectiva

16. Pacientul se considera bine hranit ? (probleme nutritionale)
0 = malnutritie severa 1 = nu stie sau malnutritie moderata 2 = fara probleme de nutritie 1
Scor____

17. Pacientul considera starea sanatatii sale mai buna sau mai proasta decat a majoritatii persoanelor de aceeasi varsta?
0,0 = mai proasta 0,5 = nu stie 1,0 = la fel 2,0 = mai buna 0.5
Scor____

TOTAL 19.5
Scor____/30

Puncte: stare nutritionala satisfacatoare < 17 puncte: stare nutritionala proasta

de la 17 la 23,5 puncte: risc de malnutritie
 Examene paraclinice si interdisciplinare
DATA EXAMENE IMAGISTICA
Evaluare RMN activat realizata nativ releva:
- modificari postterapeutice la nivelul ariei temporale stangi, cu zona pozencefalica sechelara cu semnal similar CCR-ului
acompaniata de glioza,
- modificari cicatraile cu efct retractil asupra cornului T si F al ventriclului lateral stang , fara alte modificari notabile vizibile la
exemenul nativ la nivelul substantei cerebrale
- deformarea fusiforma a aripii afenoidale stangi adiacente zonei de glioza, bine delimitata de 21/16 mm, cu semnal similar
calotei craniene ce nu poate fi caracterizata in absenta contrastului , posibil o leziune osoasa benigna de tip osteom.
Pe linie mediana discret asimetric sedrela a occipitala dreapta de 19 mm. Atrofie articala marcata . Sedrela frontala
de 48 mm.

EKG
RS, AV = 90bpm,
QRS la 30 grade
Tulburari de conducere , IV, HVS
Modifiari mixte de repolarizare , suprasolicitare AS

EEG
Conditii de veghe
Traseu EEg cu aspect de focar lezional temporo pariental drept necesita supraveghere neurologica + EEG .

OSCILOMETRIE
- Coapsa deasupra genunchiului - drept - 14 (N= 4-16 )
- stang - 12
- Gamba sub genunchi drept - 2 (N=3-10 )
stang- 1

- Glezna - dreapta - 0,1 (N= 0,2- 9 )

stanga - 0

EXPLORARI FUNCTIONALE RESPIRATORII

- Nu necesita
 Examene de laborator
Nr
crt.
1 Hemoleucograma
creste 57,15%
*Hematocrit

*Hemoglobina creste 17,72 g/dl

*Leucocite creste 10,61* 10/uL

*Limfocite 24,65

2 VSH
 1h 24mm/h
 2h 48mm/h

3 Test Quick de protrombina 2,80

4 Test Howell creste 26,10 sec
5 Glicemia creste 280 mg/dl

6 LDL creste 110 mg/dl

7 HDL scade 22,60 mg/dl
8 Colesterol 166 mg/dl

9 Trigliceride 167
10 Proteine totale 6,7 g/dl
11 Proteinograma
Albumine
*globuline1

 globuline2
 globuline
 globuline 
 total globuline
 raport A/G
 raport/
12 Thymol 60
13 Uree 33
14 Ac Uric 5 mg/dl
15 Creatinina 0.75 mg/dl

16 Calciu scade 7 mg/ dl

17 Ionograma serica K+ 4,22 mmol/l

Ne + 140 mmol/dl
18 Bilirubinemia creste 0,29 mg/dl
19 Fosfataza acida
20 Fosfataza alcalina 69 u/L
21 Transaminaze:
*T.G.O creste 40 u/L
creste 45 u/L
*T.P.O
creste 99 u/L
*G.G.T
22 Ex. urina
*ph acid

*densitate 1020

*sediment
23 Examen urocultura negativa

2
28.TRATAMENT EUTROFIC

*Nr.Serii Gerovital H3Fiole

1
*Nr Serii Gerovital H3,drajeuri
1
*Nr.Serii Aslavital,fiole
 Examinare psihologica
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Evaluarea patologica evidentiaza in starea prezenta - dificultati de engramare voluntare in sarcina; pastrarea si reactualizarea
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evenimentelor sunt lacunare
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- dificultati de orientare temporo-spatiala
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Hipoprexie , comportament psihomotor agitat generator de blocaj , tulburari de continut la nivelul gandirii, deficiente in gestionarea
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pulsuiunilor in toleranta scazuta la frustrari minare.
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Alterari in functionarea intelectuala si relational adaptativa puternic dezaranjata de conditii mirologice, deprinderile alimentare , igienice,
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vestimentare, partial pierdute
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Necesita ajutor GATS= 20
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Tulburari de echilibru si de vedere , tulburari sfincteriene
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Necesita mobilizare pasiva la planul patului in limite admise de patologia pacientului ; minima cooperare din partea pacientului , de cele
mai multe ori, pacientul refuzand sedintele de
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 Examinare psihologica
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 Consult kinetoterapie
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Pacient cu tremur la nivelul extremitatilor
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Tulburari de echilibru si de vederre, tulburari sfincteriene
Necesita mobilizare pasiva la planul patului in limite admise de patologia pacientului ; minima cooperare din partea pacientului , de cele
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mai multe ori, pacientul refuzand sedintele de Kinetoterapie
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RECOMANDARI:
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- cresterea tonusului muscular prin exercitii de kinetoterapie
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- mobilizare activa si pasiva la planul patului cand starea pacientului persista
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- se contraindica masajul datorita tromvozei venoase profunde la nivelul membrului infeior drept.
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RECOMANDARI :
-Scrisoare medicala - 3 luni
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-Control periodic prin serviciile de hematologie , neurologie, diabet , urologie, geriatrie , psihiatrie
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- Luarea in evidenta - Cabinet Psihiatrie pentru tratament si Rp boli cronice
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- Tratament onform indicatiilor
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-Se elibereaza scrisoare medicala si reteta :
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Exelon 13, 3 plasturi xxx/ luna ( 0-0-1 )
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Levetiracetam 500 mg cp Lx (1-0-1 )
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Vessel due 250 u.i (1-0-1 )
Atacond 16 mg cp I-S
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Tertensif 1,5 mg cp I- D
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-Ramane permanent in atentia medicului de familie pentru monitorizare .
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REFELCTIE PROFESIONALA :
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Scopul lucrarii este acela de a evidentia principalele ingrijiri medicale acordate de catre echipa medicala pacientului varstnic .
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avamd ca obiective reducerea complicatiilor, ameliorarea simptomelor, cresterea calitatii vietii.
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