Serviciul Voluntar pentru Situații de Urgență Al Orașului/ Comunei _______________________

Serviciul Privat pentru Situații de Urgență ____________________________________________

RAPORT DE INTERVENȚIE
nr. ____ din data _____________

Încheiat în temeiul prevederilor anexer nr. 1 capitolul 5 litera g) din Ordinul Ministrului Afacerilor Interne
nr. 75 din 2019 pentru aprobarea Criteriilor de performanță privind constituirea, încadrarea și dotarea serviciilor
voluntare și a serviciilor private pentru situații de urgență..
I. Indentificarea locului incendiului:
Denumire obiectiv (nume prenume proprietar, ag. Economic etc.) ___________________________________
Domeniul de activitate _______________________________________________________________
Destinația locului producerii incendiului __________________________________________________
Localitatea ________________________________________________________________________
Adresa: strada ____________________________________, nr. _______, bl. _______, et. ____ ap. ____.
Distanța în km față de S.V.S.U. al localității _____________
Autospecială și mijloace utilizate _______________________________________________________
Forțele folosite _____________________________________________________________________
Modul de alertate (observare directă, verbal, telefonic etc.) _______________________________
Momentul anunțării evenimentului: ziua ___ luna ___ anul _______ ora _____ minutul _____
Momentul sosirii la locul intervenției: evenimentului: ziua ___ luna ___ anul ______ ora ____ minutul ___
Momentul localizării evenimentului: ziua ___ luna ___ anul _______ ora _____ minutul _____
Momentul lichidării consecințelor evenimentului: ziua ___ luna ___ anul _______ ora _____ minutul ____
Momentul retragerii forțelor de locul evenimentului: ziua ___ luna ___ anul _______ ora ____ minutul __
II. Situaţia constatată la momentul sosirii la locul intervenţiei
____________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
III. După încheierea intervenţiei s-au constatat următoarele:
1. Consecinţele evenimentului ___________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
2. Victime: _______________________________________________________________________
3. Au fost salvate:
a. persoane adulte: ______________________________________________________________
b. copii: ______________________________________________________________________
c. animale: ____________________________________________________________________
d. păsări: ______________________________________________________________________
4. Bunurile salvate au fost estimate la _____________________ RON
5. Bunurile distruse au fost estimate la _____________________ RON
IV. Elemente privind stabilirea cauzei probabile a evenimentului
1. locul (focarului) __________________________________________________________________
2. sursa probabilă de aprindere (la incendiu) _____________________________________________
3. mijlocul care putea produce aprinderea _______________________________________________
4. primul material care s-a aprins ______________________________________________________
5. împrejurarea determinantă _________________________________________________________
6. condiţii care au favorizat dezvoltarea şi propagarea incendiului (evenimentului)
____________________________________________________________________________________________
*) Raportul de Intervenție se întocmește în 3 exemplare, se distribuie astfel: ex. Nr. 1 la SVSU, ex. Nr. 2 la
Proprietar ex. Nr. 3 la Inspectoratul pentru Situații de Urgență „Gheorghe Pop de Băsești” al județului Maramureș
AVIZAT
PRIMAR C.L.S.U. ÎNTOCMIT
________________
_________________ (funcția: Șef SVSU, Secretar)
(nume, prenume și semnătură)
(nume, prenume și semnătură)