iiiadieinihie Pum te ee ee Philadelphia, Pennsylvania 191032899 cutital: ‘NEUROLOGICAL EXAMINATION MADE EASY ISBN 0-4430-7420-8 ‘Traducere publicats in limba romani cu acordul Elsevier Inc., New York, New York, USA. EXAMINAREA CLINICA NEUROLOGICA Copyright © 2007 EDITURA MEDICALA CALLISTO Distributie: CALLIS' NOTA Cunostinfele si practica medicala cunosc o evolutie continua. Pe masura ce rezultatele ‘olor cercetari devin disponibile, practica medicala, strategia terapeutica precum si terapia medicamentoasa se modifica in concordanta. Citioral este indrumat 88 verlice. cele mai recente informatii despre ()) procedurile descrise sau (i). produ: medicamentoase fabricate de fiecare producstor In parte, doza sau formula Tecomandata, metoda si durata de administrare precum si contraindicatile. Pe baza experionte! personale si a cunoagteri pacientulu, practcianul are responsabilitatea de a stabill diagnosticul si de a determina dozajul precum si cel mal potrvit tratament entru fiecare ppacient in parte si, de asemenea, de a aplica toate masurile do siguranfa necesare. Prin nici o forma de interpretare @ ‘Toate drepturile sunt rezervate. Nici parte a aceste publicati nu poate fi reprodusi sau transmisid sub nici o forma sau mijloc electronic sau mecanic, inclusi fotocopiere si inregistrare, sau orice altt modalitate de stocare si diseminare a informafiei frd permisiurea prealabild exprimatit in scris a defindtorilor drepturilor de autor. /EXAMINAREA. CLINICA NEUROLOGICA / Geraint Fuller; ed.: dr. JGh. P. Cuculici, dr. Anca W. Gheorghiu; trad. dr. Stoicea Mihai-Ciprian, Bucuresti: Editara Medicalé Callisto, 2007 Tiparul executat la $.C. LUMINA TIPO s.r. str. Luigi Galvani nr. 20 bis, sect. 2, Bucuresti tel fax 211.32,60; tel. 212.29.27 E-mail: office@luminatipo.com, www./uminatipo.com EXAMINAREA CLINICA NEUROLOGICA GERAINT FULLER worrce Consultant Neurologist Gloucester Royal Hospital Gloucester AMEND KS BIBLIOTECA “Dy fF racuitatuoe * EDUGATIE FiZICA Si SPORT EDITURA MEDICALA CALLISTOen SEE AT CUPRINS Mulumirt....... es c ox Introducere .....- bon “A 1. Anamneza si examenul clinic general 7 2. Vorbirea........ 7 3. Statueul mental 9! functile psihice superioare .27 4. Mersul . a1 5. Nervi cranieni: general 47 6. Perechea | de nervi cranieni: nervii olfactivi....... +++ 51 7. Perechea Il de nervi cranien|: examinarea pupilelor, acuitatea vizuala, cAmpurile vizuale.... .. 53 8. Perechea I de nervi cranieni: ‘examinarea fundului de ochi. . .. -69 9. Perechile Ill, IV, VI de nervi cranieni migcarile globilor oculari . mie oe 81 40. Nistagmusul...... ‘ gece 411. Perechile V si Vil de nervi eranieni: Inervatia fete! -97 12. Perechea VIII de nervi cranieni: nervii acustico-vestibular.. 105 43. Perechile IX, X, XII de nervi cranieni: inervatia cavitati orale . 109 14. Perechea XI de nervi cranieni: nervil accesori . . - 2115 45. Sistemul motor: consideratii generale. ....-- + g a7 46. Sistemul motor: examinarea tonusului muscular - -121 47. Sistemul motor: examinarea membrelor superioare . 125 48. Sistemul motor: examinarea membrelor inferioare ABT. 19. Sistemul motor: examinarea reflexelor 147 20. Sistemul motor: rezultatele examina cinice si interpretarea acestora. - 159 21. Sistemul eenzit: eonsideratii generale - 167 22, Sistemul senzitv:rezultatele examina clinice ¢! interpretarea acestora........ BG Miah, fo eaenae,BME. EXAWINAREA CLINIGA NEUROLOGICR 23. Coordonarea . . 24, Migcarile anormale - 25. Semne neurologice particulare 26. Sistemul nervos vegetativ. .. ice ee P 27. Examinarea pacientului aflat in stare de inconstienta . . 28. Examenul neurologic de rutina — rezumat........--- 29. Sugestii privind promovarea probelor de examinare clinic& Recomandar! bibliografice pentru lectura si documentare suplimentara . Bie eaeh aus Index MULTUMIRI Dorese s& le multumesc tuturor profesorilor mei, dar in special domnului Dr. Roberto Guiloff care mi-a indrumat primi pagi in neurologie. Sunt recunoscator studentilor medicinisti de la Facultatea de Medicina Charing Cross & Westminster, care au asigurat suportul didactic al pregatirii primel edifii a cartil, precum $i tuturor colegilor care au binevoit s& fac& unele observatii pe marginea acestei lucr&ri. De asemenea, sunt deosebit de recunoscator pentru criticile constructive la prima si cea de a doua editie ale acestei c&rti, venite din partea studentilor, in special a celor de la Universitatea din Bristol, din partea rezidentilor si a colegilor si, in mod deosebit, din partea neurologilor care au asigurat punerea in opera a cairtil. Pregatirea mea ca neurolog clinician precum si scrierea acestei lucrari se datoreaz, nu in ultimul rand, existentei unui numar mare de manuale $i comunicari stiintifice, mult prea numeroase pentru a le putea mentiona aici. Multumirile mele se indreapta si caitre editorii mei, Dilys Jones, Jim Killgore si Hannah Kenner, pentru raébdarea si intelegerea de care au dat dovada tot timpul. Dedic aceasta carte lui Cherith.errr INTRODUCERE Multi studenti medicinisti si rezidenti considera ci examenul clinic neurologic este extrem de complicat si dificil, in principal din cauz ca: * protocoalele de examinare sunt dificil de memorat ‘+ nu stiu cu exactitate ceea ce cautit + nu stiu cum sa interpreteze rezultatele examinirii Manualul de fata isi propune s& ofere studentilor medicinisti si rezidenilor un cadru teoretic simplu care si fi ajute in efectuarea unei examiniri neurologice de rutina. Manualul explicit manevrele si tehnicile de exami- hare si subliniaza dificultitile intalnite, precum si greselile cele mai freevente. Acest manual nu poate substitui stagiile conventionale de pre- gitire clinica. In incercarea de a simplifica rezultatele examinirii neurologice si interpretarea acestora, au fost inevitabil omise unele modificari posibile. Intentia autorului a fost ca acest manual si abordeze cele mai frecvente modificri neurologice si s& atragi atentia asupra unor capcane descori intainite; este posibil ca, in anumite situatii, concluziile la care se va fajunge sa fie incorecte. Precizari privind utilizarea acestei carti Subiectul acestei cArti se refer la protocoalele neurologice ale ‘examenului clinic. Fiecare capitol incepe cu scurte consideratii teoretice, gare cuprind informatii relevante. Urmeazi un subcapitol intitulat "Protocol de examinare", care detaliaz manevrele efectuate att in cazul lunei examiniri de rutin’, cat si in prezenta unor anomalii neurologice. Anomaliile neurologice care pot fi detectate clinic sunt descrise in subcapitolul "Rezultatele examinarii" si, in cele din urma, subcapitolal intitulat "Interpretarea rezultatelor examindrii" descifreaz semnificatiile datelor clinice si sugereaza posibilele afectiuni generatoare ale ‘modificirilor prezentate. ‘Trebuie retinut ca examenul clinic neurologic poate fi utilizat ca: * examinare de rutina * metoda de investigare clinica Fxamenul neurologic este utilizat ca examinare de rutin’ in cazul Pacientilor la care depistarea unor anomalii neurologice este foarte putinMBER SVINAREA CLINIC NEUROLOGICA TNTROOUCERE (ERE Probabild; de exemplu, in cazul pacientilor cu afectiuni non-neurologice sau cu afectiuni neurologice, cum ar fi migrena sau epilepsia, care in mod normal nu se asociaz cu anomalii somatice. Examinarea neurologici este Uutilizati ca metoda de investigare clinic atunci cind testele de rutin deceleaz o anomalic sau cand o anomalie este sugerati anamnestic. in aceste cazuri, examenul neurologic are ca scop depistarea anomaliei res- Pective, stabilirea naturii si a gravitiii acesteia, precum gi identificarea lunor eventuale anomalii asociate. Nu exist o tebnic& perfect a examinirii neurologice. Metodele de ‘examinare neurologica au evoluat treptat. Exist metode conventionale de examinare, 0 secventialitate conventionalé a examinirii si metode conventionale de provocare a anumitor semne. in general, fiecare neuro- log are un sistem propriu de examinare, 0 variant personal derivata din tehnicile convenionale. Acest manual prezinti o astfel de varianti Particulara si poate servi ca model orientativ pentru studentii medicinisti, ‘care igi pot stabili variante proprii de examinare neurologica. in cadrul acestei cari, fiecare etapa a examinirii neurologice este pre- zentatd scparat. Acest Iucru permite descrierea si infelegerea exact’ a anomaliilor care pot aparea in fiecare etapa a examinarii. Cu toate acestea, ctapele examinirii tebuie corelate intre ele pentru o evaluare completa a Pacientului. Datele obfinute in urma examenului neurologic trebuie sintetizate. Sintetizarea rezultatelor examinarii trebuie realizata jindnd cont de: 1. Aspecte anatomice Rezultatele examinarii sunt produse de: + osingura leziune + leziuni multiple + un proces difuz? Lace nivel (niveluri) al sistemului nervos este prezenti leziunea (Fig. 0.1)? eee 2. Aspecte simptomatologice Datele clinice obfinute contureazi un sindrom clinic cert? Cum ar fi boala ge? Parkinson, boala neuronului motor, seleroza multipla. pee. 3. Aspecte etiologice sb ieee Dupa finalizarea sintezei anatomice si simptomatologice a datelor clinice, Joncfiune neuromuscular trebuie stabilita natura procesului patologic care genereazi anomaliile depistate: + genctica fp + congenitala prac + infectioasa + inflamatorie + neoplazica + degencrativa ‘+ metabolica gi toxics Figura 0.1 Nivolurite sistemului nervosWME = XAMINAREA CLINICA NEUROLOGICA INTROOUCERE (EA ‘+ paroxistic& (include migrena si epilepsia) Mioziti: afectiune musculara inflamatorie. 2° ead Functional: notiune utilizata cu dublu infeles: (1) afectiune neorganica — + vasculars. anomalie functionala, de exemplu migrena; (2) notiune care desemneaz Pentru interpretarea datelor anamnezei neurologice si pentru sintetizarea anomaliile neurologice induse psihic, cum ar fi nevroza isterica. rezultatelor examinarii neurologice este nevoie de experienta clinica si de ‘cunostinte teoretice solide. Manualul de fai nu ofera aceste doua lucruri schimb, poate fi util pentru descrierea, cu ajutorul terminologici specifice, a celor mai frecvente anomalii neurologice, precum si pentru sintetizarea gi interpretarea datelor clinice. Pe intreg parcursul cirji, pacientul si examinatorul sunt considerati de ‘sex masculin, in vederea evitarii utilizarii ambigue a mentiunii eV/ea. in cazul nervilor cranieni se vor utiliza denumirile specifice sau numérul corespunzator exprimat prin cifre romane. Terminologia neurologic: Terminologia neurologic a evoluat in timp, astfel c& anumite nofiuni pot avea acceptiuni diferite in functie de neurolog. in continuare sunt prezentate cAteva notiuni utilizate in descrierea afectiunilor de la diferitele ctaje ale sistemului nervos. -opatie: sufix care indici 0 afectiune la un anumit etaj al sistemului nervos, care este indicat de prefix; a se vedea encefalopatie. Cf. itd. “it: sufix care indicd prezenja unei inflamatii la un anumit etaj al ‘sistemului nervos, care este indicat de prefix; a se vedea mielitd. Encefalopatie: afectiune a encefalului — poate fi nuantata prin alaturarea ‘unor adjective cum ar fi focala, difuzd, metabolicd sau toxicd. Encefalité: inflamatie a encefalului. Poate fi nuantata prin alaturarea unor ‘adjective cum ar fi focald sau difuzd. Prin compunere cu alti termeni, pot fi indicate diferite afectiuni asociate: ex. meningo-encefalita ‘meningitd $i encefalita. ‘Meningit&: inflamatia membranelor meningeale. Miclopatie: afectiune a miduvei spinarii. Nuanjata prin alaturarea unor termeni care indica etiologia: ex. radicd, prin compresiune. Micliti: inflamatie a miduvei spiniri Radiculopatie: afectiune a unei radacini de nerv spinal. Plexopatie: afectiune a unui plex nervos (brahial sau lombar), ‘Neuropatic periferic’: afectiune a nervilor periferici. De regula este nuanjat prin aliturarea unor adjective cum ar fi difuza/multifocala, -senzitiva/mixta (senzitivo-motorie)/motorie §i acutd/cronicd. Poliradiculopatie: afectiune a mai multor rAdacini de nervi spinali. De regula, nofiunea este rezervat’ cazurilor de afectare nervoasd proximal, nu si cazurilor de afectare extensiva a tracturilor nervoase. notiune similar cu notiunea de neuropatie periferica, utilizatd cu infeles complementar notiunii de poliradiculopatie. Mononeuropatie: afectiune a unui singur nerv. Miopatie: afectiune musculara.Pa oe ANAMNEZA SI EXAMENUL CLINIC GENERAL ANAMNEZA Anamneza reprezinta partea cea mai important a examenului neurologic. Aseminitor detectivilor, care aduni majoritatea informatiilor necesare ‘stabilirii identitX{ii infiactorilor tn principal din depozitiile martorilor gi ta al doilea rnd in urma cercetarii locului infractiunii, neurologii se orien- teaz asupra diagnosticului in special pe baza anamnezei si secundar pe baza datelor examenului clinic. Principiile generale ale anamnezei sunt aceleasi indiferent de simpto- Biiiibcie, foes importants ‘ctapelor snamnezei ‘difers ta ‘inci de simptom. in cele ce urmeaza, vor fi schematizate principalele etape ale anamnezei. De reguli, anamneza este prezentati in mod conventional (a se vedea mai jos) astfel incat medicul care solicit sau citeste anamneza si poati anticipa ordinea prezenticii informatiilor. Fiecare clinician utilizea- 70 tehnicd propric de investigare anamnestica, deseori in functie de icularititile cazului clinic in fata ciruia se afla. Structura subcapitolu- lui de fata respect tehnica uzuali de investigare anamnestic — desi, in Anumite situatii, secventialitatea etapelor anamnezei poate fi diferita. Anamneza neurologica ‘Virsta, sexul, lateralitatea functiilor motorii (dextralitate, sinistralitate, lateralitate mixta, ambidextrie), profesia Istoricul simptomatologiei curente Chestionarul neurologic de ruting Antecedentele patologice Medicatia si alergiile ‘Anamneza familiala ‘Anamneza social Datele generale ale pacientului ‘I primul rand, se consemneaza datele generale ale pacientului — varsta, sexul, lateralitatea functiilor motorii, profesia actual sau anterioat Lateralitatea functiilor motorii este important. Emisfera cerebrala Aingé asigura controlul vorbirii 1a aproape toate persoanele care utili- sowrh cu precidere mana dreapti (dreptacii) si la 70% dintre stangaci (care folosese cu precaidere mana stanga) si ambidextri (care folosesc cu aceeasi indeminare ambete maini).BEY, SXAWINAREA CLINIGA NEUROLOGION Simptomatologia curenta Se incepe cu o formulare directa, cum ar fi "Ce s-a intimplat?" sau "Relatati-mi totul de la bun inceput". Pacientul trebuie isat sA relateze evenimentele cu propriile cuvinte, fri prea multe interventii. Uneori pacientul trebuie incurajat si relateze evenimentele de la inceput. Descori, pacientii incep si descrie acuzele din momentul examinirii; ins acestea pot fi mai ugor evaluate daca examinatorul cunoaste evenimentele care le- au precipitat aparitia. Din relatarea pacientului se vor deduce urmatoarele aspecte (Diagrama La): + Tipul simptomatologiei. Este importanta injelegerea exacti a simptomelor descrise de ciitre pacient. Spre exemplu, senzatia de amefeala poate insemna atat vertij (senzatie de migcare rotatorie) cat gi © tulburare de echilibru sau senzatia de lesin. Unii pacienti pot utiliza termenul de vedere neclara cu intelesul de diplopie. Uneori, pareza fara anestezic asociata poate fi descrisa ca 0 senzatic de amorteala la nivelul unui anumit segment al corpului. De rodiuts In sttuaille ti cate pacleukiltny. pons xelatalco linens! evenimentele sau cand de la acesta nu se poate obtine 0 anamneza corespunzatoare din diverse motive, cum ar fi o tulburare a vorbirii, datele anamnestice trebuie prelevate de la alte persoane, rude, prieteni sau trec&tori, in masura in care acest lucru este posibil. + Istoricul simptomatologiei descric ritmul instalarii patologiei (vezi ‘Tabelul si Fig. 1.1), Debutul: Cum a debutat simptomatologia? Brusc, in decurs de cateva secunde, in decurs de cateva minute, ore, zile, saptiméni sau luni? — Progresia: Simptomatologia este continua sau intermitenta? Simptomatologia s-a ameliorat, este stafionara sau s-a agravat (progresiv smu treptat)? In descricrea progresici simptomatologiei se recomanda utilizarea reperclor functionale; spre exemplu, pacientul alearga, merge normal, se sprijina in baston, merge cu 1 unui cadru sau al unui cirucior. itatea: Daca ‘simptomatologia are caracter intermitent, care este durata gi frecventa episoadelor? ‘Sugestie: Este indicata objinerea descrierii exacte a fiectrui episod, indeosebi a primelor si a ultimelor evenimente, si nu a descrierii sumare a unui episod anume. De asemenea, se vor stabili: + Factorii precipitanti sau atenuangi. De retinut c& un simptom relatat spontan este mult mai relevant decat un simptom relatat ca raspuns la intrebiiri directe adresate pacientului. De exemplu, rareori se intmpla ca pacientii si relateze spontan agravarea cefaleci dupa tuse sau strinut, ceea ce sugereazA prezenta hipertensiunii intracraniene. in schimb, pacientii cu cefalee tensionala si migrene vor relata agravarea cefalalgiilor dupa tuse sau stranut doar daca sunt intrebati direct. + Tratamente si investigatii anterioare. Este posibil ca tratamentele urmate anterior si fi favorizat declangarea simptomatologici sau si fi produs efecte adverse. Aceste informatii sunt utile in stabilirea reco- mandirilor terapeutice viitoare. ANANNEZA STEXAMENUL CLINIC GENERAL IN acta manifestslor neurologie asupra veil ocala, familiale gi a locului de munca ey torical general al pacientulh Istericul medical; istoricul medicamentos, social si familial Diagrama 1.1 * Statusul neurologic in momentul examindrii. Ce activitati poate efec- tua pacientul in momentul examinarii? Se va determina capacitatea finctionals a pacientului raportati a activitatile cotidiene. In mod evident, aceasta determinare se face diferit in functie de aspectele considerate — gradul de activitate si mobilitatea pacientului (se poate deplasa normal sau exist un anumit grad de deficient), capacitatea acestuia de a se alimenta, de a-si efectua igiena zilnica sau de a utiliza toaleta. * Formularea si verificarea ipotezelor clinice. In timpul consemnarii ‘anamnezei, trebuie stabilite cauzele care stau la baza manifestirilor Clinice. Astfel, pot fi luate in discutie diferite simptome asociate sau diversi factori precipitanti, care necesita o investigare aprofundatd. De exemplu, dacd anamneza sugereaza posibilitatea prezentei boli Parkinson, trebuie investigat si scrisul pacientului — aspect care nu face parte din examinarea de rutiné a celor mai multi pacienti. * Cautarea altor simptome neurologice. Se cauta prezenta altor simpto- ‘me, cum ar fi: cefaleea, convulsiile, lipotimiile, abolirea temporaria a _,.BRIN Sx VINAREA GLINIGA NEUROLOGICA ANAMNEZASTEXAMENUL CUNIG GENERAL EI ‘Debut inieun interval de 10 minute, durati de 20 de minute ‘Debut inti-un interval mai mare de 4 ile, cu ameliorare ulterioard in decurs de 6 siptaimani Taflamatom tnflamatia nervulai optic; nevrité optics | Evolutie progresiva intr-un interval mai mare de 3 luni Tompresiane de nerv optic: posibil ‘cauzata de un meningiom Debut brusc, duraté de 10 minute ‘Debut intr-un interval mai mare de 10 minute gi persistenti timp de cateva zile Debut fatrun interval mai mare de 4 siptimani "Tumori subdural? ‘Debut intun interval mai mare de 4 Juni Foarte probabil de cauza tumoral, | Simptomatologie prezenti din copilarie ‘Congenital stirii de constienta, episoadele de amorfeali, parestezii sau pareza, orice tip de dereglari sfincteriene (incontinent urinaré sau fecala, retentie urinar sau constipatie) sau semne vizuale, inclusiv diplopia, vederea neclara sau pierderea vederii. De regula, in cazul unei verifi- cri corecte a ipotezelor, este foarte putin probabil s4 apara surprize. Gregeli $i probleme uzuale Descori, pacientii sunt tentati si relateze despre medicii consultati anterior, despre masurile instituite de acestia si despre concluziile la care au ajuns, in loc si descrie simptomatologia si evolutia acesteia. ‘Aceste relatiri pot induce in eroare, si, prin urmare, trebuie privite cu circumspectie. Daci informatiile relatate au totugi o anumitd relevanta, trebuie obfinuti confirmarea acestora de la medicii consultati anterior. cde un hematom subdural cronic. bolice sau endocrine, * Tulburii vasculare tardive cauzateWME SxAVINAREA GLINICA NEUROLOGICA in cele mai multe cazuri, discutia i relatirile pacientului pot fi dirijate catre anamneza simptomatologiei propri + Invreruperea relatarii pacientului printr-o serie de intrebiiri. De regula, acd nu sunt intrerupti, pacientii isi continua relatarea timp de 1-2 minute si apoi se opresc. Trebuie ascultati cu atentie; ulterior li se pot adresa intrebiiri pentru a clarifica aspectele neinfelese. + Uncori, anamneza este incoerent. Acest lucru este descori intalnit in cazul pacientilor cu tulburiri de vorbire, memorie sau concentrare gi in cazul pacientilor cu afectiuni non-organice. Trebuie avute in vedere afazia, depresia, demenfa si nevroza isterica. Sugestie: Deseori este util ca medicul s& prezinte pacientului rezumatul anamnezei pentru a verifica daca informatiile au fost corect inregistrate. Anamneza conventionala Antecedentele patologice Antecedentele patologice sunt relevante pentru elucidarea etiologici sau pentru identificarea unor asociafii comorbide cu afectiunile neurologice ale pacientului. Spre exemplu, un istoric pozitiv de hipertensiune arterial este important in cazul pacientilor cu accidente vasculare cerebrale; diabetul zaharat este sugestiv in cazul pacientilor cu neuropatie periferica; antecedentele de chirurgie oncologicd sunt importante in cazurile cu sindroame cerebrale focale si sugereazi posibilitatea existenfei unor metastaze Ia acest nivel Este recomandabil sa se tina cont de argumentele clinice care sustin diagnosticele mentionate de caitre pacient. De exemplu, un pacient a cirui anamnezi incepe cu “epilepsie cunoscuta” s-ar putea si nu sufere de epilepsie; odata stabilit, un astfel de diagnostic este preluat ca atare, rareori fiind pus sub semnul intrebarii, si, in consecinfa, pacientul in cauzi primeste un tratament inadecvat. Multe disfunctii neurologice au componenta genetic gi, prin urmare, o anamneza familiald detaliata este deosebit de important pentru stabilirea diagnosticului. Chiar dac& nici un membru al familiei nu sufera de o disfunctie neurologica potential relevant, istoricul familial este totusi de un real ajutor. De exemplu, 0 anamnezi familiala negativ’ poate fi deosebit de relevanta: + fn cazul unui pacient fri frati sau surori, ai cArui parinti, ambii descendenti unici, au decedat la varsti tana din cauze fira relevant pentru afectiunca pacientului (de exemplu, in urma unor traumatisme); si + in cazul unui pecient cu sapte frafi sau surori mai mari si parinti (fiecare avand patru frati sau surori mai mici) in viata. in primul caz ar putea s& existe o afectiune heredo-colaterala desi anamne- za familiald nu este relevanta in acest sens; in cel de-al doilea caz, existen- ta unei afectiuni ereditare este foarte putin probabila. [ANANNEZA STEXAMENUL CUNIC GENERAL EMI Exist si cazuri in care pacientii ezita sa furnizeze informatii despre anumite afectiuni ereditare, cum este, spre exemplu, boala Huntington. Allteori, mai multi membrit ai famihiei pot prezenta forme usoare de boala; de exemplu, in cazul neuropatiilor motorii si senzitive ereditare, unii membrii ai familiei remarc& faptul c& au bolta plantara mai inalté — acest aspect trebuie riguros investigat daca se considera c& ar putea fi relevant pentru cazul respectiv. Anamneza sociala Pacientii cu afectiuni neurologice prezinta un grad semnificativ de invali- ditate. Mediul de viata, situatia financiara, familia gi insotitorii reprezinta elemente deosebit de importante pentru asistarea curent& gi viitoare a facestor pacienti. / Expunerea la substante nocive Este important sa se stabileasca existenta expunerii la substante nocive, in faceasti categorie de substante fiind incluse atat tutunul si alcoolul, cat si produsele industriale neurotoxice. Anamneza sistemica ‘Anamneza sistemica poate furniza elemente sugestive pentru o afectiune kistemicl, cu manifestiri neurologice. De exemplu, un pacient cu faterosclerozi poate prezenta angina si claudicatie intermitenta, dar gi simptome cerebrovasculare. Perceptia pacientului asupra propriei afectiuni Se recomanda ca medicul si afle parerea pacientilor in legatura cu propria Mure de sanatate, in special in vederea discutérii diagnosticului. Daca ‘pacientii intuiesc corect afectiunea de care sufera, inseamna c& s-au gandit soja In aceasté cventualitate. Daca nu intuiesc corect afectiunea, trebuie si ine explice de ce presupunerile initiale gi eventualele temeri nu sunt reale. Sipre exemplu, in cazul unui pacient cu migrena care se teme de existenta Wnel tumori cérebrale, este important si se discute cu acesta diagnosticul diferential. Avoti altceva de adaugat? Iitotdeauna, spre finalul anamnezei, se recomanda adresarea unei Miebiri deschise de genul "Aveti altceva de adaugat?” — pentru a-i oferi Piieientului sansa de a relata detalii suplimentare Sinteza anamnezei $i diagnosticu! diferential Disgnosticul diferential se face pe baza ipotezelor care rezult& in urma §numnezei. Examinarea clinic va urméri in principal depistarea semnelor spevifice fiecareia dintre supozitiile anamnestice.BXAMINAREA CLINIGA NEUROLOGION Artera temporal Exantem (arterita temporala) (Dermatomioziti) Boala tiroidian& (miopatie; neuropatie) Zgomote —_ carotidiene (ATT, Avo) TA «vey ‘Ritmul cardiac (sincopa) ‘Examinare toracicd (cancer pulmonar; brongiectazii) Ficat (metastaze) Pliuri unghiale (vasculiti;EBSA) Degete hipocratice’ (metastaze cerebrale) “EBSA - endocardita bacteriana subacutd Figura 1.2 Examen clinic general cu relevant pentru afectiunil neurologice “[ZNANNEZA S1EXAMENUL CLINIC GENERAL EMI XAMENUL CLINIC GENERAL Hixamenul clinic general poate furniza indicii importante pentru diagnosti- ‘area anumitor afectiuni neurologice. De asemenea, examenul clinic poate dopista o boala de sistem care prezint& complicasii neurologice (Fig. 1.2). In tabelul de mai jos sunt incluse cAteva astfel de exemple. Accident vascular Afectiuni degenerative Aterosclerozi ‘Suflu carotidian cerebral Valvulopatie cardiac’ Suflu cardiac Accident vascular cerebral Afectiuni inflamatorii Reumatism articular Artrita si noduli Neuropatii i ‘Compresiunea maduvei cervicale Afectiuni endocrine Hipotiroidism Facies caracteristic, __Sindrom cerebelos, ‘modificari ale tegu- _miopatie mentului gi ale parului Modificari retiniene Neuropatie Une de injectie Exsudat pleural Metastaze cerebrale Masi tumorala 1a nivelul sanului Metastaze cerebrale Afectiuni dermatologice Dermatomioziti Dermatomiozita Exantem heliotrop ‘Agadar, examenul general complet este important pentru evaluarea clinica ‘i pacientilor cu afectiuni neurologice. Semnele clinice care trebuie cautate in cazul pacientilor aflati in coma sunt prezentate in Capitolul 27.— VORBIREA CONSIDERATII TEORETICE Primele anomalii sesizate sunt cele ale vorbirii dcoarece acestea pot afecta gnamneza si posibilitatea evaluarii functiilor psihice, precum si desfigu- farea examenului clinic al pacientului. pot indica disfunctii la oricare din urmitoarele Anomalii ‘Auzul — Hipoacuzie Infelegerea Afazie Géindirea si limbajul —Afazie Fonatia _Disfonie Articularea cuvintelor Disartrie Hipoacuzia si problemele conexe sunt prezentate in Capitolul 12. 1. Afazia Po tot parcursul acestei cArti, termenul afazie va desemna perturbarea .eselor de intelegere, gandire si utilizare a cuvintelor. Uni specialisti Jlosese termenul disfazie pentru a desemna disfunctiile vorbirii, termenul lazie fiind rezervat cazurilor in care vorbirea este abolita complet. ‘De-a lungul timpului au existat multe clasificari ale afazici, si ficeare elusificare a introdus termeni noi in circulatie. Prin urmare, exist 0 serie dde termeni care, in sens larg, au injelesuri asemanatoare. Sinonime Afazie Broca = afazie expresiva = afazic motorie Afazie Wernicke = afazie de receptie = afazic senzoriala Afszie nominalé ~ afarie anomick (anomia) = dificultate m gisirea cuvin- telor ‘Toate clasificarile anterior mentionate au la baz’ un model descriptiv Aimplu al afazici (Fig. 2.1).EXAMINAREA CLINIGK NEUROLOGIGA aes Aria lexical Aria lui Wemicke Auz si vorbirea articulats Figura 2.1 Model descriptiv al injetegerii si formulairl vorbiri Conform acestui model descriptiv, sunetele sunt recunoscute ca limbaj la nivelul ariei Wernicke; informatiile sunt integrate ulterior la nivelul 'ariei lexicale", unde are loc deslusirea sensului cuvintelor. "Aria lexical” are conexiuni cu aria Broca, la nivelul céreia este initiata vorbirea. Aria Wernicke prezinti conexiuni directe cu aria Broca, prin intermediul fasciculului arcuat. Toate aceste ari sunt localizate in emisfera cerebral dominanti si vor fi descrise ulterior. Emisfera cerebrali stinga este dominanté a toti dreptacii si 1a unii dintre stingaci; emisfera cerebral \Mers parkinsonian Diagrama 4.1 Mersul Daca pasii au lungime normala: + normala ‘+ mirita semnificativ: mers cu bazd largd + variabilé, cu incoordonare evident’ a membrelor inferioare: mers cerebelos + membre inferioare incrucigate, pacientul fgi taraiste degetele de Ia Picioare: mers forfecat ‘Trebuie urmiriti migcarea genunchilor + migcare normalii Figure 4. + genunchii sunt ridicati foarte sus: mers saluarey. San Mersuri asimetriceEXAMINAREA CLINIGA NEUROLOGIGE ‘Trebuie urmiriti miscarea pelvisului gi a umerilor + migcare normal In ceuatic marcata a pelvisului gi a umerilor: mers legdnat, cele din urmii, migcirile pacientului fn timpul mersului trebuie privite in ansambla - o + miscari normale * miscari dezarticulate, pacientul pare cA nu mai sti arg deseori find fintuit i foes mers apraics "tal Sle 8A me *_ migetiri bizare, sofisticate gi dizarmonice: mers cu deficit functional Daca mersul pacientului este asimetric: Pacientul prezint& dureri? + daci da: mers dureros sau antalgic Existi deformiiri osoase? + mers ortopedic. Unul dintre membrele inferioare se deplaseazi lateral? + daca da: mers hemiplegic. ‘Trebuie studiat si raportul dintre cei doi genunchi Genunchii sunt ridicati la aceeasiintltime * unul dintre genunchi este ridicat mai sus decat celal sior balan (deficit al dorsifexiciipsilaterale a piciorului pe gambaye Ca” TESTE SUPLIMENTARE I se cere pacientului s ca si cum ar fi i trebuie sit demonsiree migcares) © MH PS © flaghie (medicu! + daci pacientul cade in mod repetat: mers sovdielnic + Pacientul cade sistematizat, pe o singur parte de fiecare data * _ Pacientii varstnici prezinta adesea un mers usor sovaiel Ieee riscea nln si meargh pe cBletie (medicul trebuie sa li demonstre- [oe act Pacientul nu se poate conforma cerintei: picior balant. ‘se cere pacientului si i ie Ii demonuncce inset mearek pe visfurile degetelor(medicul rebuie * gach Dacientul nu se poate conforma cerinjei: pareca muschiului INTERPRETAREA REZULTATELOR EXAMINARII © Mersul parkinsonian: indick afectarca lionil li. Cauz Jrecvente: boala Parkinson, tranchilizantele pucmnice, 8 Cate © Marche petits pas: indick o afectiune corticala difuza, bilaterala, Cauze frecvente: boali cerebrovasculara difuzi forma lacunark, ° Maral Sefooat: inti ° parezis spasticl. Cauze frecvente: Perini COricala, scleroza multipls, sindroamele de compresiune eo © Mersul din ataxia senzitivis: indica pierderea controlului articular hecesar mentinerii ortostatismului activ (test Romberg pozitiv). Cauze frecvente: neuropatie periferica, sectiunea de cordon medular posterior (detalii in cele ce urmeaza). © Mersul din ataxia cerebeloasi: mersul deviaza de partea leziunii. Cauze frecvente: uncle medicaments (ex. fenitoina), alcoolul, scleroza multipla, boala cerebrovasculara. © Mersul legiinat: indica pareza sau paralizia musculaturii proximale a membrelor inferioare. Cauze frecvente: miopatiile proximale, luxatia de sold congenitala bilaterala. © Mersul de tip apraxic: indict o anomalie de integrare cortical a migeBrii, asociata de regula cu afectiuni ale lobului frontal. Cauze frecvente: hidrocefalia eu presiune intracraniand normals, boala cere- wasculard. © Mersul hemiplegic: indica’ o leziune unilaterala de neuron motor central. Cauze frecvente: accidentele vasculare cerebrale, scleroza ‘multipla. © Piciorul balant: Cauze frecvente: in afectarca unilaterala — paralizia hervului peronier comun, leziunile tractului_ piramidal, radiculopatia 15; in afectarea bilateral — neuropatie periferic’ © Mersul functional: are caracter variabil, nu concorda cu restul datelor examenului clinic, se poate inréutiti sub observatia anturajului. Poate fi confundat cu mersul coreiform (in principal din boala Huntington), fare este tarsait, contractural si spasmodic, gi care se insofeste de alte semne clinice ‘descoperite in urma examinarii pacientului (vezi Capitotul 24). Tipuri non-neurologice de mers © Mersul dureros: Cauze frecvente: artrite, traumatisme — de regula evidente. © Mersul de tip ortopedic: Cauze frecvente: membru inferior scurt, antecedente chirurgicale la nivelul soldului, traumatisme. Testul Romberg Tehnica de testare se (7 See om ‘apropiate + ise va permite pacientului sa isi mentind pozitia timp de cateva secunde. meen, 1, "Pecinics pecicntutal ok fl va suefine tn cemnl tn care o-ar 8% cad& (medicul trebuie si fie pregitit pentru o astfel de ‘eventualitate) * dact pacientul cade avand ochii deschisi, testul nu va mai fi continuat. Daca nu cade: Ise cere pacientului si tnchid& ochii. Alezultatele testaril $i interpretarea acestora © Pacientul igi mentine pozitia in ortostatism activ cu ochii deschigi; {51 menfine pozifia in ortostatism activ cu ochii inchigi = test — ‘omberg negativ: subject normal.