GASADE ASTGURART

DE SANATATErA9r

CERERE
DE ELIBERAREA CARDULUIDUPLICAT

1 .N U M E L E
:

2 .P R E N U M E L E :

r l-lcro:
3. l---lcrup

4. SOLICITELTBERAREACARDULUTDUPLTCAT9t DECLARpE pROpRtARASPUNDERE, CUNOSCAND

DrsPozrTilLEART.326DrNCODULPENALCU pRrVrRELA FALSULin OeClenATil,URMATOARELE:
MOTIVUL
SOLICffARII
CARDULUI
DUPLICAT:

a) PIERDERE b) l-l runr c) DETERIORARE

d) | | MODIFICARIALE
DATELOR (menfionati
PERSONALE numarulcarduluimaijos):

e) I I ALTESITUATIIJUSTIFICATE:

SAU
5. SOLICITELIBERAREA
CARDULUI
DUPLIGAT
PENTRU:
I I DEFECTIUNITEHNICE,
ERORIALEINFORMATIILOR
INSCRISESAUCARDULNU POATEFI
UTILIZAT
DINMOTIVETEHNICE (menfionatinumarulcarduluimaijos):
DE FUNCTIONARE

DATA SEMNATURA

tl

Telefonde contact

Depunerea La pct.4 bifa[io singuriop{iune.

cereriise va faceinsolitide o copiea actuluide identitate.