ST-2

INSTITUTUL MEXICAN DE SECURITATE SOCIALA

DIRECȚIA BENEFICII OPINIE PENTRU
COORDONAREA SĂNĂTĂȚII LA MUNCĂ DESCARCARE DE CARE
IMSS
DATE ASIGURATE
1) NUMELE ȘI NUMELE PATERN, MATERN 2) NUMĂR DE MEMBRU

3) CURP

4) ÎNREGISTRARE 5) CHEIA BUGETULUI PENTRU UNITATEA D

DATE FIRMEI
6) NUME SAU NUME SOCIETATE 7) REGI

9) DATA
DATE DE RISCUL DE MUNCĂ ACȚIUNII SAU A
8) TIPUL DE RISC
RECLAMAȚIEI DE
ACCIDENT DE ACCIDENT DE BOALA D
LOC DE MUNCA CĂLĂTORIE
□BOALA LA MUNCĂ
HANDICAP PERMANENT DA n NU TICK 10) ÎNCEPUTUL
NUMAI PENTRU SĂNĂTATE LA MUNCĂ
NOTĂ ÎN CAZUL PREZENTĂRII SECHELELOR ÎN SERVICIUL DE SĂNĂTATE LA DATA DE ÎNCEPERE A
LUCRĂRII. EVALUARE ANTERIOR
11) LOCUL DELEGAȚIE UNITATEA ZI LUNĂ AN
MEDICALĂ
12) NUMELE MEDICULUI CARE A FACUT ACESTA OPINIE SCOATĂ

SERVICIUL DE SĂNĂTATE LA MUNCĂ

 ST-2

RISCUL OCUPAȚIONAL

ST-2

ȘI ASCRIPȚIA

PATRONAL STRO

CIDENT ZI LUNA ANUL

ALE
LUCREZ

Plictisit ZI LUNA AN

MUNCA VA FI DETERMINATA DE SEMNATURA CORESPONDENTA A MEDICULUI