Anexa nr.

15

Formularul M4 - Schimbarea adresei/coordonatelor bancare/numelui societăţii, fără a se

modifica CUI-ul

Judeţul

Centrul judeţean/Centrul local APIA Nr. unic de identificare solicitant

RO………………………………
Chenarul gri se completeaza de catre autorităţi Ştampilă – Centrul Judeţean/ Local APIA

Nume şi Prenume funcţionar APIA

Semnatură

Date declarate iniţial:

Nume şi prenume fermier Denumire exploataţie
CNP, CUI, CF, Cod ţară şi nr. act identitate (altă cetăţenie)

Judeţ Localitate Cod poştal

Sat Nr. Telefon
Stradă
Bl. Sc. Apt. Sector E-Mail Fax

Banca Filiala
Nr. cont (IBAN)

Declar următoarele schimbări:

Nume şi prenume fermier Denumire exploataţie

CNP/CUI/ CF,
Cod ţară şi nr. act identitate (cazul altei cetăţenii)
Judeţ Localitate Cod poştal
Sat Nr. Telefon
Stradă
Bl. Sc. Apt. Sector E-Mail Fax

Banca Filiala
Nr. cont (IBAN)

Se completează numai câmpurile pentru care datele fermierului se modifică prin acest formular.

Data/Semnătura fermierului: __________________________________________________________________

Controlul vizual a fost realizat de: (nume şi prenume funcţionar APIA)

............................................................................../Semnătură:..................................
Formularul M4 a fost prelucrat în baza de date IACS de către:(nume şi prenume funcţionar APIA)
............................................................................../Semnătură...................................