Contactell Mobiasbanca - OTP Group S.A.

+373 22 25 64 56 Capital Social: 100 000 000 MDL

www.mobiasbanca.md Număr de înregistrare de stat - 1002600006089
bd. Ștefan cel Mare și Sfânt 81a, MD-2012, Chișinău, Moldova Operator de date cu caracter personal cu nr. 0000008

F/COM/RC/24/02
CHESTIONAR PERSOANA JURIDICA
UNITATEA:
RESPONSABIL BANCĂ:

1.1 Denumire Client Forma organizatorico–juridică

1.2 Cod fiscal
1.3 Rezidenţa în Republica Moldova: Țara de rezidență fiscală 1

2.1 Rezident al SUA în scopuri fiscale FATCA2 DA NU

2.2 Daca ”Nu”, se identifică vreun indice SUA (tel., adresa, împuternicit domiciliat în SUA, transfer de fonduri in SUA)3 ? DA NU

3 Modificari efectuate (daca sunt):

4.1 Administrator

Persoane împuternicite ⁴:

Nume, Prenume Funcția

Telefon e-mail @

Nume, Prenume Funcția

Telefon _________________________________________ e-mail @

Nume, Prenume Funcția

4.2 Sector de activitate : daca alta, indicați

4.3 Principalii Parteneri :

denumire agent economic tara de origine

denumire agent economic tara de origine

denumire agent economic tara de origine

5.1 Adresa Juridică: ,,,,,,

Raion Localitatea Strada

Bloc. Apartament / Oficiu Cod Postal
Tara
5.2 Adresa de facto (se completează doar în cazul în care este diferită de adresa de domiciuliu):
Raion Localitatea Strada
Bloc. Apartament / Oficiu Cod Postal
Tara

6 Declarație pe propria răspundere privind identitatea beneficiarului efectiv al companiei

6.1 Numele, Prenumele Adresa de domiciliu: Strada

Actul de identitate: Seria și Nr Blocul ap.

Codul personal Țara Orașul

Valabil pînă la : Cota deținută

Persoană expusă politic: specificați funcția deținută și data expirării

6.2 Numele, Prenumele Adresa de domiciliu: Strada

Actul de identitate: Seria și Nr Blocul ap.

Codul personal Țara Orașul
Valabil pînă la : Cota deținută
Persoană expusă politic: specificați funcția deținută și data expirării

6.3 Numele, Prenumele Adresa de domiciliu: Strada

Actul de identitate: Seria și Nr Blocul ap.

Codul personal Țara Orașul
Valabil pînă la : Cota deținută
Persoană expusă politic: specificați funcția deținută și data expirării
6.4 Numele, Prenumele Adresa de domiciliu: Strada

Actul de identitate: Seria și Nr Blocul ap.

Codul personal Țara Orașul
Valabil pînă la : Cota deținută
Persoană expusă politic: specificați funcția deținută și data expirării

7 Persoana de contact
Telefon: Serviciu (cu prefix) Mobil (cu prefix) Mobil 2 (cu prefix)
E-mail: @
E-mail 2 : @

Data Semnătura Client Semnătura angajat Bancă

1
Aceste date reprezintă declaraţii pe propria răspundere. În cazul în care se produc modificări ale datelor declarate anterior, în termen de 30 zile, clientul va prezenta datele modificate
Bancii.

2
FATCA (Foreign Account Tax Compliance Act) - lege americană, care are ca scop combaterea evaziunii fiscale în cadrul sistemului financiar global şi asigurarea schimbului
automatizat de informaţii între state, într-un cadru standardizat, pe baza acordurilor bilaterale, avînd ca obiectiv primordial de a solicita ca instituţiile financiare străine să raporteze
autorităţilor de taxare (impozitare) din SUA veniturile beneficiarilor direcţi sau indirecţi, care sunt plătitori de impozite în conformitate cu legislaţia din SUA. La 26 noiembrie 2014
Guvernul Republicii Moldova a semnat Acordul de cooperare cu SUA privind facilitarea implementării prevederilor FATCA, care prevede că instituţiile financiare raportează direct
Serviciului Fiscal al SUA informaţii aferente conturilor deţinute de către persoane fizice și juridice care au indici SUA.
3
Conform FATCA, prin indice SUA se are în vedere: cetățenia S.U.A. sau rezidența permanenta SUA (Green Card), locul de naștere este SUA, deținerea în SUA a unui număr de
telefon sau adrese, existența unui împuternicit domiciliat in SUA, efectuarea transferurilor de fonduri din SUA ș.a.
⁴ Cu excepția persoanelor specificate în fișa cu specimene de semnături și amprenta ștampilei