VASCULITE IMUNE

PRIMARE LA COPIL
Curs
• Vasculitele reunesc un grup heterogen de afecţiuni al căror numitor comun este
reprezentat de procesul inflamator localizat la nivelul peretelui vascular

• Polimorfismul clinic al vasculitelor este determinat de localizarea

procesului inflamator vascular ,astfel încât evoluţia lor poate fi acută
(fulminantă) cu risc vital, sau cronică, cu perioade de remisiune /recădere.
CLASIFICARE
Vasculite primare
Vasculite secundare
ACR -1990 clasificare a vasculitelor primare în 7 grupe:
• Periarterită nodoasă (PAN)
• Sindromul Churg – Strauss
• Granulomatoza Wegener
• vasculite de hipersensibilizare
• Purpura Henoch – Schönlein (PHS)
• Arteritele cu celule gigante
• Arterita Takayasu
CLASIFICARE VASCULITE EULAR ( 2006)
I. vasculitele vaselor mari
Arterita Takayasu

II.vasculitele vaselor cu calibru mediu

Poliarterita nodoasa a copilului
Poliarterita cutanata
Boala Kawasaki

III. vasculitele vaselor cu calibru mic

A.Granulomatoase:
Granulomatoza Wegener
Sindromul Churg – Strauss
B. Non-granulomatoase:
Poliangeita microscopica
Purpura Henoch – Schönlein
Vasculite cutanate leucocitoclastice izolate
Vasculita urticariana hipocomplementemica

IV. Alte vasculite

Boala Behcet
Vasculite secundare infectiilor (include hepatita virala B asociata cu poliarterita nodoasa)
Vasculite asociate cu boli de ţesut conjunctiv
Vasculite izolate ale SNC
Syndrom Cogan
Vasculite neclasificate
Incidenţa vasculitelor primare : 0,7 – 5 cazuri
/100.000/ an

vârsta copilăriei este dominata de :Purpura Henoch

– Schönlein, boala Kawasaki, vasculitele de
hipersensibilizare, boala Behçet
 PURPURA Henoch-Schönlein
• vasculită leucocitoclazică caracterizată histologic printr-
o angeită a vaselor mici indusă prin mecanism imun Ig A
mediat, care are manifestări predominant cutanate,
articulare, gastrointestinale şi renale.

ISTORIC
• secolul XIX- Heberden (1801)  băiat de 5 ani primul caz de PHS
• Schönlein (1837) şi Henoch (1874)
Epidemiologie
• Incidenţa anuală medie : 20,4 / 100.000 loc.
• -la varsta 4-6 ani :70,6 /100.000 loc. (Marea Britanie, 1999)
• -SUA: 14 /100.000 loc.
• În România nu sunt raportări statistice naţionale privind
incidenţa bolii.
• intervalul de vârstă 2-10 ani : 75 % din cazuri, din care 50 % se
înregistrează la copii de 5 ani

• Sunt rare cazurile descrise la sugar şi copilul mic, precum şi

după vârsta de 20 de ani

• -raport fete/ baieti: 1,5-2:1

• Rasa albă pare a fi afectată mai frecvent decât rasa neagră

• incidenţă sezonieră mai crescută a bolii în anotimpurile de

primăvară şi toamnă .
 ETIOPATOGENIE
• Deşi debutul bolii este precedat în 30-50 % din cazuri de o infectie
respiratorie superioară, etiologia bolii rămâne încă necunoscută.
• numeroşi agenţi infecţioşi, toxici cu rol de factori triggeri în declanşarea bolii
atunci când intervin pe o anumită susceptibilitate genetică:

-agenţi infecţioşi bacterieni: Strept. β hemoliticA , Mycoplasma pn.,

Staphylococcus spp. Salmonella spp., Yersinia spp., Shygella, Legionella spp.,
Helicobacter pylori, Campylobacter , Haemophilus influenzae şi parainfluenzae ;

-agenţi infecţioşi virali: virusul rubeolei, rujeolei, varicelo-zoosterian ,

adenovirus, parvovirus (B19), virusul Ebstein-Barr, virusurile herpetice, virusul
hepatitei B, C, HIV;

-agenţi parazitari: toxocara canis;

-vaccinări: antipneumococică, antimeningocică antidifterică, antirujeolică,

antivariceloasă, antitifică şi paratifică, anti febră galbenă, antiholerică,
antipoliomielitică;
 ETIOPATOGENIE
-medicamente: aspirina, penicilina, ampicilina, eritomicina, chinina,
chinidina;

-înţepături de insecte;

-expunere la frig.

• Mecanismele principale declanşatoare a bolii constau în:

depozitarea la nivel vascular de CIC/ activarea locală a
complementului pe cale alternă (72% din pacienţii cu afectare
cutanată au CIC conţinând IgA iar la cei cu nefropatie acestea conţin şi
IgA şi IgG).
 Tablou clinic
afectare cutanată
• purpură palpabilă la nivelul extremitătilor inferioare si a feselor cu
aspect variabil(petesii,echimoze,uneori purpură necrotică sau
ulceratii +/- edem subcutanat)
afectare articulară
poate preceda cu 1-2 zile apariţia manifestărilor cutanate (simple
artralgii până la artrite, mai ales la nivelul articulaţiilor mari, cu
remisiune spontană în evolutie)
manifestări digestive
dureri abdominale de diverse grade, vărsături, HDS, implicând
dg. diferenţial cu peritonita, invaginaţia intestinală mai ales în
forma cu debut abdominal (forma Henoch);
manifestari renale
leziunile glomerulare renale apar la 1/3 din cazuri încă de la
primul puseu ca hematurie microscopică +/- proteinurie,
sindrom nefritic, sindrom nefrotic, HTA, insuficienţă renală.
Alte manifestări
suferinţa SNC pînă la comă, hemoragie subarahnoidiană ,sdr.
Guillan-Bare, hemoragii subconjunctivale, pulmonare,
epistaxis recidivant, cardită, orhită.
•

Forme clinice
1.forma clasică

2. purpura Schönlein -caracter izolat al manif. articulare;

3. purpura Henoch (Chevalier)- asocierea la simpt. purpurică

cutanată a manifestărilor digestive, simpt. articulară şi cea
renală fiind absentă;

4. purpura Seidlmeyer (edemul acut hemoragic în cocardă al

sugarului)

5. purpura necrotică (Sheldon) se individualizează pe baza

leziunilor purpurice cu caracter necrotic şi cicatricial survenite
post sau intrainfecţios;
 EXPLORARI PARACLINICE
• Nu există pentru purpura Henoch-Schönlein markeri de laborator specifici
pentru diagnosticul pozitiv.
• Sdr. inflamator poate fi prezent cu valori modeste
• Anemia hipo/normocromă regenerativă este consecinţa pierderilor sanguine
digestive şi/sau renale.
• Testele imunologice nespecifice în aproximativ 50 % cazuri relevă în faza acută a
bolii creşteri ale nivelului seric Ig A, şi prezenţa de CIC ce conţin Ig A/Ig G.
• Electroforeza PT serice poate fi modificată atât prin inflamaţie (creşteri ale 2
globulinelor) cât şi prin eventualele complicaţii ale bolii (hiposerinemie
secundară, pierderilor renale din SN sau prin gastroenteropatie exudativă
• sdr. nefrotic
• Ac-ANCA nu sunt prezenţi în mod uzual în acest tip de vasculită, totuşi unele
studii recente au demonstrat prezenţa lor în aproximativ 10 % din cazuri mai ales
a paternului „p” (anti MPO) asociat atingerii renale (glomerulonefrita
crescentică). În aceste situaţii ei pot fi consideraţi markeri de severitate şi
prognostic nefavorabil, constatându-se că aceşti bolnavi sunt, în general, non-
complianţi terapeutic.
 EXPLORARI PARACLINICE
• Teste care urmăresc disfuncţia de organ:
1) Digestiv: obiectivarea HO în scaun. HDS- impune efectuarea
endoscopiei şi/sau colonoscopiei cu rol diagnostic şi terapeutic.

• 2) Renal: teste sugestive pentru disfuncţia renală: dozarea ureei,

creatininei, ionograma serică, Ph sanguin, rezerva alcalină, cleareance-ul
creatininei, teste urinare: examen sumar urină, proba Addis, urina din 24 ore
pentru cuantificarea diurezei, densităţii urinare, proteinuriei, creatininei.
S-a observat că hematuria microscopică tranzitorie se corelează cu o
afectare renală minimă.

• 3)Teste microbiologice – vor fi efectuate în vederea obiectivării unui focar

infecţios asociat bolii, atunci când tabloul clinic al bolnavului îl sugerează:
exudat faringian, copro-/urocultură, culturi din leziunea cutanată
suprainfectată etc.
Uneori pot fi necesare determinări serologice specifice mai ales pentru
agenţii virali (AcHIV, virusuri hepatitice B,C virus Ebstein-Barr, etc). Titru
ASLO poate fi găsit crescut în 30 % cazuri.
 EXPLORARI PARACLINICE

Explorări imagistice:
• a) Ecografia este utilă în situaţiile cu manifestări gastro-
intestinale severe (invaginaţie intestinală) sau orhită acută
bilaterală pentru diferenţierea de torsiune sau hemoragie
testiculară;

• b) Radiografia pulmonară poate fi utilă în obiectivarea prezenţei

şi extinderii unei hemoragii pulmonare; radiografia abdominală
pe gol, completată cu tranzitul baritat facilitează diagnosticul unei
obstrucţii / invaginatii intestinale;

• c) Endoscopia poate obiectiva mai ales la nivel gastric dar şi

duodenal multiple ulceraţii, mucoasă congestivă şi cu peteşii;

• d) MRI utilă în situaţiile cu afectare neurologică severă,

evidenţiază leziuni cerebrale ischemice secundare procesului
vasculitic.
 EXPLORARI PARACLINICE
• Ex. histopatologic se va efectua numai în măsura în care completează
diagnosticul pozitiv şi orientează tratamentul.
a) Biopsia cutanată
• numai în situaţiile non-concludente pt.dg.
• Pentru rezultat optim explorarea trebuie să fie completă:MO,IFsau
IHC, ME.
• la nivelul pielii (MO): vasculită leucocitoclastică cu / fără necroză
fibrinoidă cu infiltrat perivascular cu PMN
Biopsia renală
-este rar necesară pt.dg, fiind în special utilizată pentru aprecierea
tipului și severităţii GN.
Va fi efectuată în următoarele circumstanţe :
• debut prin sindrom nefrotic sau nefritic;
• P-urie majoră persistentă 1lună;
• modificări urinare asociate cu HTA;
• -agravarea retenţei azotate.
În MO, în cazurile cu afectare renală minimă glomerulii pot apărea
normali.
• La bolnavii cu afectare renală moderată sunt evidente lez. de
proliferare focală şi segmentală, intra şi extracapilară precum şi
prezenţa de celule „crescens” .

• În afectarea renală severă leziunile proliferative sunt extinse, difuze

(80% din glomeruli) asociate cu infiltrat cu PN şi celule crescentice în
majoritatea glomerulilor. Posibil atrofie tubulară şi fibroză interstițială.
PBR- MO cel crescens  fibrină la nivel mezangial

PBR- IF depozite IgA la nivel

mezangial
Diagnosticul pozitiv de purpură Henoch-Schönlein este bazat pe
criterii clinico-histologice stabilite de American College of
Rheumatology (1990):
•1. purpură cutanată;
•2. debut < 20 ani vârstă;
•3. durere abdominală;
•4. prezenţa îninfiltratului inflamator cu PMN în peretele vascular
şi /sau perivascular la biopsie.
•Diagnosticul este susţinut de prezenţa a  2 criterii. Grila are o
sensibilitate de 87,1 % şi o specificitate de 87,7 %
Diagnosticul pozitiv de Purpură Henoch-Schönlein
(EULAR ,2006)

purpura cutanata palpabila (criteriu obligatoriu) în

prezenta a cel putin 1 din urmatoarele 4 criterii :
1.durere abdominala difuză
2.orice biopsie care contine depozite IgA
3.artrita sau artralgii
4.afectare renala (hematurie şi/sau proteinurie)
Diagnostic diferenţial
purpura cutanată:
- PTI
- vasculita urticariană (inclusiv postmedicamentoasă);
- vasculite secundare infecţiei cu virusuri hepatitice B,C; VEB; infecţie HIV;
- meningococemie / septicemie;
- endocardita bacteriană;
- vasculite secundare unor boli autoimune (LES, sdr. antifosfolipidic primar);
- sindroame paraneoplazice / neoplazii;
- leziuni postraumatice (sindromul „copilului bătut”- Silvermann)
-alte vasculite primare (granulomatoza Wegener, vasculita
hipocomplementemică)

Sindromul artritic :AJI

Sdr.dureros abdominal -excluderea cauzelor de abdomen acut (medical/chirugical)

 Manifestările renale : GN poststreptococică şi nefropatia Ig A.

Complicaţia renală semnează prognosticul bolii:
•de la debut sau în primele 3 luni de evoluţie , ca şi prezenţa
constantă a exacerbărilor însoţite de afectare renală reprezintă un
indicator prognostic nefavorabil pentru persistenţa afectării renale
ulterioare

Factori de prognostic nefavorabil :

•SN la debut
•HTA
•IR
•Aspect de GN „crescentică” la PBR
•Prezenţa de complicaţii renale de la debut , persistente în evoluţie
•Clearence- creatinină < 70 ml/min/1,73 m²sc
•Proteinurie (non-selectivă) persistentă
 Treatment Principles for Henoch-Schönlein Purpura

SYMPTOM SEVERITY TREATMENT

Minimal Supportive care

Mild (mild arthralgias or abdominal pain) Acetaminophen or nonsteroidal anti-inflammatory drug

Moderate (significant arthritis, abdominal pain, or early renal Corticosteroids*

involvement)

Severe (progressive renal disease, pulmonary hemorrhage) Corticosteroids* plus adjunctive immunosuppressant (e.g.,
azathioprine [Imuran], cyclophosphamide [Cytoxan],
intravenous immunoglobulin) or plasmapheresis
• Tratamentul formei fără afectare renală :
- repaus la pat în faza acută
- ATB numai în cazul în care s-a dovedit infectia de focar
-AINS sau antalgice
-vasculotrofice (tarosin)
- în cazul afectarii digestive- CSR + inhib. pompa protonica
(esomeprazol)
CSR nu oferă protecţie asupra nefropatiei.
Nefropatia (dem. PBR), impune un tratament iniţial cu
pulsaţii i.v. de Metilprednisolon (mai ales în GN
membrano-proliferativă crescentică) urmate de
ciclofosfamidă / azathioprina sau Ciclosporina A sau
mycofenolate mofetil, 12-18 luni
- se asociază antiagregante plachetare
- În formele severe -doze mari de Ig i.v. hemodializa
sau plasmafereza;
Transplant renal- masura de ultima rezerva, in caz de
IRC non-responsiva la terapie medicamentoasa;
Interventie chirurgicala- electie in cazurile cu complicatii
digestive severe (perforatie,invaginatie).
 Complicatii
1. Renale:
IRC cu boală renală terminală consecutivă,

2. Digestive:
 Invaginaţie intestinală;
 Stricturi esofagiene;
 Perforaţie, infarct intestinal;
 Colită pseudomembranoasă;
 Apendicită.

3. Neurologice:
 Infarct sau hemoragie subarahnoidiană, subdurală, corticală;
 Mono- şi polineuropatii periferice;

4. Cutanate: necroze cutanate;

5. Pulmonare: hemoragii pulmonare;

 Evoluţie. Complicatii. Prognostic

• Evoluţia naturală a bolii este autolimitată, aproximativ 1 an, cu recăderi şi

remisiuni, dar cu vindecare deplină ulterioară, fără sechele în 95-96%
cazuri.
• Recăderile apar în circa 50% din cazuri, cu o medie de 2-3 pusee după
debut si succed la un interval aproximativ de 3-4 săptămâni, cu o evoluţie
spre ameliorare în 6-8 săptămâni.La copilul mic, intensitatea şi durata
acestora este mai scăzută faţă de debut şi faţă de copilul mare.
• Rar- recăderi la 1 an după debut, spontan sau favorizate cel mai frecvent de
infecţii respiratorii.
• Morbiditatea prin boală este determinată de afectarea renală severă (IRC),
in 1-3% din cazuri.
• Mortalitatea reprezentând 0,5-2% din cazuri, în faza acută a bolii,
este cauzată de complicaţii digestive severe (obstrucţie
intestinală ) sau renale (nefrită acută +/- HTA/convulsii), iar la
distanţă deces prin insuficienţă renală cronică terminală.