PREZENTARE DE CAZ

N.I., masculin, 70 ani, mediul rural, pensionar (fost muncitor fabrica)

Data internarii: 14.11.2019, in regim de urgenta, prin transfer UPU Sf. Spiridon
Motivele internarii: febra(38.1), frisoane, eruptie tegumentara eritematoasa la nivelul gambei
drepte, tumefiata, calda, nedureroasa, hiperkeratoza (de aprox 3-4ani) leziune ulceroasa plantara
dreapta (care a supurat in urma cu un an jumatate).

ANAMNEZA
Antecedente heredo-colaterale: parinti-decedati, 3 frati (1 sora-AVC), 2 copii ap. sanatosi.
Antecedente personale patologice: hemoragie digestiva superioara in antecedente (1979),
gonartroza stanga (2013), HTA esentiala grad 2 (2016).
Conditii de viata si munca: pensionar, locuieste la casa.
Comportanemte: consumator cronic de alcool (1-2l vin/zi), nefumator.
Medicatie de fond: Perindopril, Indapamida (1cp/zi dimineata), Rosuvastatina (1cp/zi seara),
Nebivolol(0.5cp/zi seara), Nitromint(ocazional) (HTA) Indometracin (gonartroza); Paracetamol
si Algocalmin (administrate la domiciliu pt eruptia de la niv gambei cu 2 zile inaintea internarii).
Istoricul bolii: Pacinet in varsta de 70 de ani, cunoscut cu patologie cardio-vasculara, acuza de
aproximativ 5 zile eruptie cutanata eritematoasa, tumefiata, calda, dura, nedureroasa la nivelul
gambei drepte, febra si frisoane, motiv pentru care se prezinta in UPU Sf Spiridon Iasi. In urma
consultului clinic si a analizelor de laborator este transferat la Spitalul Clinic de Boli Infectioase
Iasi, unde se interneaza pentru investigatii suplimentare si tratament de specialitate.

EXAMEN OBIECTIV
Stare generala: buna, afebril in momentul examinarii;
Stare de nutritie: obezitate grad 1;
Stare de constienta: pastrata;
Facies: simetric;
Tegumente: eruptie tegumentara eritematoasa la nivelul gambei drepte, tumefiata, calda,
nedureroasa, hiperkeratoza si leziune ulceroasa plantara dreapta; hiperpigmentare gamba stanga.
Mucoase: normal colorate;
Fanere: normal implantate;
Tesut conjunctiv adipos: bine reprezentat;
Sistem ganglionar: superficial, nepalpabil;
Sistem muscular: normoton, normotrof, normokinetic;
Sistem osteo-articular: gonartroza stanga; halus valgus;

Aparat respirator: Cai respiratorii superioare libere, murmur vezicular prezent, excursii costale
simetrice bilaterale, torace normal conformat, fara raluri adaugate, SaO2=96%;
Aparat cardio-vascular: arii precordiale normale, zgomote cardiace ritmice, soc apexian
prezent in spatiul 4 intercostal stang, fara sufluri adaugate, frecventa cardiaca=80b/min, TA-
123/91 mmHg;
Aparat digestiv: abdomen mobil cu miscarile respiratorii, depresibil, fara semne de iritatie
peritoneala;
Ficat, cai biliare, splina: nepalpabile;
Aparat uro-genital: poli renali inferiori nepalpabili, micțiuni fiziologice, urini normocrome;
Sistem nervos, endocrin, organe de simt: ROT simetrice bilateral, fara semne de iritatie
meningeana;

Avand in vedere anamneza si examenul clinic, diagnosticul de etapa este de : Celulita la nivelul
membrului inferior drept si HTAE grad 3.

In continuare solicitam urmatoarele investigatii:

-hemoleucograma

-reactancti de faza acuta-VSH, CRP, Fibrinogen

-functie hepatica-TGP,TGO

-functie renala-uree,creatinina

-ionograma

-rezerva alcalina

-ASLO

-glicemie
-HBA1C

-APTT

-INR

-TP

-activitatea protrombinei

-Ck

-CK-mb

-LDH

-izolare bacterie din plaga

-ecoDoppler venos

-EKG-BRD

13.11.2019- 14.112019-
UPU Pavilion6
Hemoleucograma Hemoleucograma
Rezulta Val. De Val. De
Test t referinta Test Rezultat referinta
WBC 14.25 4-10/*10³/µl WBC 13.55 4-10/*10³/µl
3.8-5.8/ 3.8-5.8/
RBC 4.33 *10ˆ6/µl RBC 3.9 *10ˆ6/µl
HGB 14 13-17.3/g/dl HGB 12.7 13-17.3/g/dl
HCT 40.7 39-51/% HCT 38.1 39-51/%
MCV 94 78-96/fl MCV 97.7 78-96/fl
MCH 32.3 27-35/pg MCH 32.6 27-35/pg
MCHC 34.3 32-36/g/dl MCHC 33.3 32-36/g/dl
150-400/ 150-400/
PLT 273 *10³/µl PLT 274 *10³/µl
LYMPH% 13.4 20-45/% RDW-CV 12.9 10-15/%
MONO% 17.6 0-12/% RDW-SD 46.8 33-49/fl
NEUT% 68.3 45-80/% PDW 9.6 10-18/fl
EO% 0.4 0-5/% MPV 9.2 8.5-12/fl
BASO% 0.3 0-2/% P-LCR 17.6 14.3-44/%
 LYMPH# 1.91 1-4/*10³/µl PCT 0.25 0.12-0.40/%
MONO# 2.51 0-1/*10³/µl NEUT# 9.63 2-8/*10³/µl
NEUT# 9.73 2-8/*10³/µl LYMPH# 1.86 1-4/*10³/µl
EO# 0.06 0-0.5/*10³/µl MONO# 1.99 0-1/*10³/µl
BASO# 0.04 0-0.2/*10³/µl EO# 0.04 0-0.5/*10³/µl
RDW-CV 13.2 10-15/% BASO# 0.03 0-0.2/*10³/µl
RDW-SD 44.5 33-49/fl NEUT% 71.1 45-80/%
PDW 9.9 10-18/fl LYMPH% 13.7 20-45/%
MPV 9.2 8.5-12/fl MONO% 14.7 0-12/%
P-LCR 18.3 14.3-44/% EO% 0.3 0-5/%
PCT 0.25 0.12-0.40/% BASO% 0.2 0-2/%

Coagulometru BFT
Biochimie II
Rezulta Val. De Val. De
Test t referinta Test Rezultat referinta
CRP 11.73 0-0.5/mg/dl Fibrinogen 5.52 1.8-4.2/g/L

Rezulta Val. De
Test t referinta Coagulare
136-145/ Val. De
Na 138 mmol/l Test Rezultat referinta
K 4.61 3.5-5.1/mmol/l VSH 110 3-9/mm/h
Cl 97 98-107/mmol/l

Rezulta Val. De
Test t referinta
Rezerva
alcalina 26.1 22-29/mmol/l
Glucoza 93 82-115/mg/dl
16.6-48.5/mg/
Uree 57 dl

Rezulta Val. De
Test t referinta
Creatinina 1.26 0.7-1.2/mg/dl
TGP 21 5-41/U/L
TGO 25 5-40/U/L
Ck 72 7-190/U/L
Ck-MB 10 3-25/U/L
LDH 180 135-225/U/L

Rezultatele au fost:
-leucocitoza+monocitoza

-limfopenie

-hemoglobina cu hematocrit scazut+vol eritr. Mediu crescut-> anemie macrocitara

-probe inflamatorii modificate-VSH,CRP, Fibrinogen

-usoara hipocloremie

-uree crescuta

-creatinina usor crescuta.

- ecoDoppler venos-sistem venos profund si superficial m. inf drept permeabil, compresibil,semnal

Doppler prezent, infiltrarea tesutului subcutanat la nivelul gambei, doua chisturi Bakes de maxim 22/20
cm

Investigatiile de mai sus sugereaza o celulita de origine bacteriana, care impreuna cu examenul clinic si
paraclinic ar orienta spre un erizipel.

Diagnostic diferential
Celulita cu S. aureus – se diferentiaza prin punerea in evident a gentului etiologic
Fasciita necrozanta
Mionecroza – cresterea nivelului CK si LDH
Antrax cutanat – se diferentiaza prin aspectul clinic
Impetigo – aspect clinic maculo-papulos, frecvent la copii
Pyoderma gangrenosum
Herpes zoster – aspect vesicular, localizat, care urmareste traiectul nervos
Dermite chimice - anamneza sugestiva
Reactii cutanate aparute la intepaturi de insecte –anamneza sugestiva

Recomandari
-consult dermatologic
-consult medicina interna, in vederea reevaluarii tratamentului antihipertensiv
-evaluarea HbA1c, eventual TTGO (diabetolog)
-dozarea colesterolului total, HDL-col, LDL-col, trigliceride
Tratament
Terapie antihipertensiva:
Perindopril/Indapamida 5/1.25 mg– 1 cp dimineata
Nitromint 2,6mg (la nevoie)
Rosuvastatina 20mg – 1cp seara
Nebivolol 5mg – 1cp seara (doza ajustata de pacient la jumatate)
Antibioterapie: Augmentin 1gx2/zi
Toaleta chirurgicala a ulceratiei plantare

Recomandari la domiciliu
-toaleta zilnica a leziunii plantare

Prognostic
-favorabil, in urma tratamentului antibiotic