Acord pacient

Date de contact și corespondență ID (se completează de către personal)

NUME PRENUME

Data nașterii Domiciliu

Telefon pentru comunicare ❒ Nu doresc să fiu sunat
Email pentru comunicare cu clinica ❒ Nu doresc să primesc mesaje

Altă persoană ce poate fi inștiințată de datele medicale Calitatea Telefon Email

*
❒ Îmi exprim acordul ca informaţiile despre starea mea de sănătate şi datele mele medicale să fie comunicate către persoana
menționată mai sus *, aceasta fiind dorinţa mea, pe care mi-o exprim în deplină cunoştinţă de cauză (conform Ordin MS 1410/2016)

Persoana de contact în caz de urgență Calitatea Telefon Email

❒ Nu doresc să fiu informat despre diagnostic, prognostic sau starea mea

Informații despre prelucrarea datelor cu caracter personal

Date cu caracter personal sunt colectate și procesate de clinică în scopul desfășurării activităților medicale, de cercetare științifică, analiză și raportare,
îndeplinirii obligațiilor legale și pentru a îmbunătăți calitatea serviciilor personalizate oferite.
Aceste date personale includ numele, data nașterii, act de identitate, CNP, domiciliu, starea civilă, detalii de contact cum sunt adresa de email și numărul
de telefon, informații legate de starea de sănătate, diagnostic și proceduri medicale, date demografice, date financiare, semnătura, fotografia, alte date
necesare atunci când pacientul utilizează serviciile clinicii sau când se încheie contracte cu colaboratori sau autorități.

Prelucrarea datelor personale se întemeiază întotdeauna fie pe executarea unor servicii medicale solicitate de pacient, pe executarea contractelor
încheiate cu colaboratori sau autorități, pe nevoia de a respecta o obligație legală, pe interesul legitim sau un interes public major sau, după caz, pe
consimțământul sau opțiunea manifestată explicit în acest sens.

Datele sunt procesate de personalul autorizat, numai în scopurile specificate și legitime și numai atâta timp cât este necesar în acord cu scopul prelucrării
și dispozițiile legale. Datele sunt stocate în format fizic și electronic, cu respectarea confidențialității datelor și luând toate măsurile pentru protejarea
acestora împotriva riscurilor de pierdere, alterare, utilizare sau acces neautorizat.

Date personale selectate pot fi partajate, după caz, cu autorități, incluzând Agenția Națională de Transplant, Direcția de Sănătate Publică, Ministerul
Sănătății sau Ministerul Familiei, cu parteneri care furnizează servicii conexe (laboratoare medicale, bănci de celule reproductive, unități medicale sau
personal medical autorizat), parteneri care asigură mentenanța bazei de date și infrastructurii digitale, furnizori de servicii de plată/bancare, furnizori de
servicii de curierat, alte autorități publice, judiciare sau colaboratori, în scopul legitim specificat și în limitele legale.

În cazul în care sunt angajate terțe persoane, companii sau instituții în procesarea datelelor personale, acestea vor face acest lucru pe baza cerințelor
legale sau contractuale, având obligația de confidențialitate și de a pune în aplicare măsuri adecvate pentru a asigura securitatea datelor.

În conformitate cu Ordinului MS nr. 477/2009 cu completări ulterioare, procedurile de reproducere asistată reprezintă transplanturi de celule de origine
umană în scop terapeutic si se supun obligației de înscriere în Registrul National de Transplant (RNT).
Înscrierea în RNT presupune transmiterea securizată a unor date precum Nume, CNP, Grup sanguin, Telefon, Adresă, Diagnostic și are drept consecință
atribuirea codului unic de înregistrare la Agenția Națională de Transplant, denumit codul CUIANT. Informațiile înregistrate în RNT rămân confidențiale,
rapoartele publice conținând doar statistici numerice anonime.

Pacientul își poate exercita dreptul la acces, intervenție, opoziție și portabilitate, în condițiile prevăzute de Legea 677/2001 și Regulamentul European
679/2016 printr-o cerere scrisă și datată, trimisă pe adresa protecțiadatelor@gynera.ro.
Mai multe detalii despre prelucrarea datelor cu caracter personal sunt puse la dispoziție pe www.gynera.ro / Politica de confidențialitate.

Informații despre regulile și practicile ce trebuie respectate

Actul medical presupune un ambient adecvat. În incinta clinicii se vorbește încet, iar telefoanele mobile se mențin închise sau în modul silențios.
Sunt interzise: accesul animalelor, introducerea de materiale toxice sau substanțe volatile în interiorul clinicii.
În zonele marcate cu acces restricționat, pacienții au acces doar însoțiți de personal.

Rapoartele medicale și rezultatele analizelor sunt confidențiale. Se eliberează personal sau conform acordului scris exprimat în prezenta.
Rezultatele investigațiilor se interpretează numai în context clinic, de către medicul curant, cu ocazia consultației.

Având în vedere profilul activității, cu proceduri medicale multiple desfășurate în etape, pe perioade îndelungate, raportul medical al examinărilor,
monitorizărilor și intervențiilor efectuate se elaborează la finalizarea procedurilor sau în situații care necesită colaborarea cu alți medici sau autorități.
Eliberarea copiilor după documente medicale se realizează la solicitare, conform Ordinului MS 1410/2016.

Pentru revocarea acordului sau schimbarea unor opțiuni este necesară completarea unui nou formular de acord actualizat.

Acord pacient Ed5, Sept 2023 www.gynera.ro Pag 1 din 2

Informații despre examinarea medicală, investigații minim invazive și administrarea medicației
Pentru evaluare, elaborarea diagnosticului și unui plan personalizat de tratament, sunt necesare informații personale și medicale corecte
și complete din partea pacientului, examinare clinică și, de cele mai multe ori, investigații neinvazive sau minim invazive.

Examinarea medicală presupune inspectarea și palparea zonelor accesibile ale corpului, precum și evaluarea funcțiilor vitale.
Ecografia este o investigație neinvazivă și fără riscuri ce permite vizualizarea, cu ajutorul ultrasunetelor, a țesuturilor și organelor interne.
Prelevarea de secreții genitale se efectuează cu tampoane sau periuțe speciale sterile, neinvaziv. Uneori poate genera sângerări reduse.
Prelevarea sângelui și administrarea medicației injectabile sunt manevre minim invazive efectuate de asistent sau medic. Incidentele care
pot apărea sunt, de obicei, tranzitorii: durere, hematom, amețeală, leșin, perforarea venei, ruperea acului. Foarte rar, cu toate măsurile de
precauție luate, pot apărea complicații severe, potențial letale: embolie gazoasă sau grăsoasă, infecții, reacții alergice la medicație.
Probele biologice prelevate sunt transmise către laborator intern sau extern, procesate și eliminate conform normativelor în vigoare.

Informații suplimentare despre natura și scopul serviciilor medicale, precum și beneficiile, riscurile, consecințele, alternativele și riscul
neefectuării lor sunt furnizate de către personal în cadrul clinicii, precum și pe website-ul www.gynera.ro.

Confirmare. Autorizare
Declar că am primit informații despre politica de prelucrare a datelor cu caracter personal, serviciile clinicii și costurile acestora, regulile și
practicile ce trebuie respectate, drepturile mele ca pacient, statutul personalul medical implicat. Am cunoștință despre faptul că pot obține
mai multe detalii atât de la personalul clinicii, cât și de pe website-ul www.gynera.ro

Declar că că am furnizat doar informații adevărate și că nu sufăr de nicio afecțiune care să îmi afecteze discernământul.

Mă angajez să informez în scris clinica despre orice modificări importante pentru desfășurarea activității medicale sau conexe, incluzând
probleme medicale, modificări de stare civilă sau ale datelor de contact (adresă, telefon, email).

Am înțeles că modificarea acestui acord se face prin depunerea unei solicitări în scris.

❒ Sunt de acord să furnizez clinicii date cu caracter personal și ca aceasta să prelucreze informațiile astfel obținute, în scopul
desfășurării activităților medicale, conform legislației. Am înțeles că desfășurarea activităților medicale presupune și partajarea
informațiilor cu autorități și parteneri care furnizează servicii medicale conexe, servicii de plată/bancare, servicii de mentenanță a
bazelor de date sau cu alți colaboratori, în scopul legitim specificat și în limitele legale.

❒ Sunt de acord să primesc chestionare personalizate referitoare la date demografice, investigații și tratamente efectuate în clinică și ca
aceasta să prelucreze informațiile astfel obținute, în scopul îmbunătățirii serviciilor și satisfacției pacienților. Am înțeles că informațiile
procesate pot include date demografice și de contact, informații despre consultațiile și tratamentele efectuate.

❒ Sunt de acord ca datele personale obținute în cadrul acestor chestionare de evaluare să fie procesate în colaborare cu parteneri
specializați, incluzând FL Service, s.r.o., furnizor afiliat care aparține, ca și clinica Gynera, grupului FutureLife.

❒ Sunt de acord să primesc informații despre servicii, oferte, campanii, noutăți sau alte informații similare, în scopul prezentării
serviciilor și beneficiilor oferite de clinică sau parteneri sau altor activități de marketing.

❒ Sunt de acord ca date medicale selectate să fie utilizate în activități de cercetare, în scopul dezvoltării și progresului în domeniu, în
limite legale și cu păstrarea confidențialității și anonimității acestora.

Îmi exprim acordul informat pentru:

La recomandarea medicului sau la solicitare,

❒ Examinare medicală generală ❒ Prelevare sânge prin puncție venoasă și procesare

❒ Examinare medicală genitală ❒ Prelevare și procesare alte probe biologice: secreții, urină
❒ Ecografie generală ❒ Prelevare și procesare spermă ❒ Nu este cazul
❒ Ecografie genitală ❒ Administrare medicație - local, injectabil, perfuzabil

Semnătura mea pe acest Acord confirmă că:

a) Am citit, am înțeles și am dat liber acordul pentru efectuarea serviciilor medicale confirmate în acest acord;
b) Am primit suficiente informații, am putut pune întrebări și am primit răspunsuri satisfăcătoare;
c) Am înțeles că am dreptul să refuz informarea despre diagnostic, prognostic sau starea mea.
d) Am înțeles că am dreptul la o a doua opinie medicală.

Data

Semnătura Reprezentant Gynera

Acord pacient Ed5, Sept 2023 www.gynera.ro Pag 2 din 2