DIAGNOSTICUL POZITIV SI STADIALIZAREA PREOPERATORIE A CANCERULUI GASTRIC

EPIDEMIOLOGIE

A patra cauza de deces prin cancer gastro-intestinal, dupa neoplaziile colonului, rectului si pancreasului; Grupa de varsta cea mai afectata 50-70 ani, rar sub 35 ani; Raport barbati/femei- 3/1

Incidenta in Romania 13 0/0000 ; 3000 de cazuri noi/an

Tumora biologic agresiva, deseori incurabila, in faza simptomatica; Prognostic rezervat cu supravietuire la 5 ani intre 9-22 % ( Europa )

ANATOMOPATOLOGIE

Adenocarcinomul gastric

95%

Papilar Tubular Mucinos Cu celule in inel cu pecete

Limfomul gastric

2-4 %

MALT Limfom difuz cu celule B mari

Leiomiosarcomul Tumori rare

1% <1%

Carcinom cu celule scuamoase Angiosarcom Carcinosarcom Metastaze

FACTORI DE RISC

Dieta
Regimul de viata Conditia sociala Boli predispozante Factori genetici

DIAGNOSTICUL POZITIV AL CANCERULUI GASTRIC

EVALUARE CLINICA - anamneza - examenul clinic general

EVALUARE PARACLINICA - datele de laborator - endoscopia digestiva superioara cu biopsie - radiografia cu substanta de contrast - ecoendoscopia - ecografia abdominala - radiografia pulmonara - tomografia computerizata, RMN, PET EVALUARE INTRAOPERATORIE - laparoscopia exploratorie - laparotomia exploratorie

SIMPTOMATOLOGIE

Stadiul precoce
Frecvent asimptomatic Descoperire incidentala prin EDS Simptome nespecifice
o o o

o o

Stadiul avansat:
Hemoragie digestiva superioara Adenopatii supraclaviculare ( s. Vircow ) Nodul tumoral periombilical ( s. Sister Mary Josephs ) Tromboflebite superficiale Pierdere in greutate Tumora palpabila Hepatomegalie Metastaze peritoneale ( s. Blumer ) Ascita

o o o o o o o

inapetenta scadere ponderala astenie,fatigabilitate

MANIFESTARI CLINICE IN FUNCTIE DE LOCALIZARE

Disfagie Simptomatic tardiv
Dureri prin invazia plexului celiac Stenoza digestiva
ZONA CARDIOTUBEROZITARA MAREA CURBURA MICA CURBURA ANTRU

In ultimii ani s-a inregistrat o crestere a incidentei tumorilor cardio- tuberozitare, in cocncordanta cu cresterea frecventei cancerului esofagian inferior [Schlemper RJ et all., Differences and diagnostic criteria for gastric carcinoma between japanese and western pathologists; Lancet 2000: 349; 1725-29]

DIAGNOSTICUL PARACLINIC

DATE DE LABORATOR

Anemie

hipocroma microcitara, feripriva normocroma, normocitara

Markeri tumorali:

ACE - marker pentru urmarire postoperatorie CA 19-9 - mai sensibil TPA

RADIOGRAFIA CU SUBSTANTA DE CONTRAST

Nu permite diagnosticul diferential al tumorilor Cancer gastric incipient - examinare in strat subtire, dublu contrast si cineradiografia

ASPECTE RADIOLOGICE
Forme radiologice:
1. Lacuna (T. vegetante) 2. Nisa (T. ulcerate)- Figura A

3. Linita plastica (T. infiltrative) Figura B1 si B2

Figura B1 Figura B2

Figura A

ENDOSCOPIA DIGESTIVA SUPERIOARA

Metoda de electie in diagnosticul cancerului gastric Precizeaza dimensiunea, localizarea, morfologia tumorii Permite prelevarea biopsiilor multiple, peste 7 - sensib. dg. 98% Diagnosticul diferential tumora benigna/ maligna Efectuarea tratamentelor paliative ( stentare tumorala, ablatie laser, dilatatie ) Diagnosticul si tratamentul cancerului gastric precoce

ASPECTE ENDOSCOPICE
Aspect proliferativ, vegetant
Aspect ulcerovegetant Aspect infiltrativ ( biopsie dificila) Tumorete mici, rosii (T.carcinoide) Noduli submucosi ulcerati (leiomiosarcoame)
Linita plastica

CROMOENDOSCOPIA

Permite depistarea cancerului gastric precoce in stadii incipiente* Se realizeaza prin coloratia mucoasei cu indigo carmin, aplicat fie local cu endoscopul sau prin administrarea intravenoasa a fluoresceinei*

*Bhunchet E. si colab., Fluorescein electronic endoscopy: a novel method for detection of early stage gastric cancer not evident to routine endoscopy- Gastrointest Endosc 2002; 55: 562-71

STADIALIZAREA CANCERULUI GASTRIC

SCOPURI

Stabileste gradul extensiei tumorii ce se produce:

Prin

contiguitate Pe cale limfatica Pe cale sanguina Prin extensie peritoneala

Orienteaza strategia terapeutica abordare multimodala

aprecierea

rezecabilitatii evaluarea riscurilor chirurgicale

Orienteaza prognosticul supravietuirea

METODE

Ecoendoscopia Ecografia abdominala CT abdominal, toracic si pelvin RMN PET Radiografia pulmonara Scintigrafia osoasa

ECOENDOSCOPIA

Apreciaza invazia parietala ( factor major de prognostic ) Apreciaza statusul ganglionilor locali, permitand o corecta stadializare TNM Diferentiaza tumora gastrica de fibroza gastrica

Biopsie aspirativa cu ac fin din ganglioni, apreciind corect invazia ganglionara

Acuratatea stadializarii 75% Nu este disponibila in toate centrele

SENSIBILITATEA METODEI SI ASPECTE ECOENDOSCOPICE

T1
T2 T3 N

80 %
70 % 90 % 77 %
Neoplasm gastric T3

Neoplasm gastric T2

TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA

Apreciaza:
Invazia locoregionala tumorala Metastazele ganglionare Metastazele la distanta

Nu descopera metastazele hepatice sub 5 mm diametru sau determinari peritoneale mici Scumpa, disponibila doar in anumite centre Acuratete pana la 86 %

STADIALIZAREA TOMOGRAFICA
Stadiul I - formatiune intralumenala fara ingrosarea peretelui Stadiul II - ingrosarea peretelui mai mare de 1 cm Stadiul III - invazia directa a structurilor invecinate Stadiul IV - prezenta metastazelor

Neoplasm gastric cu metastaze hepatice

Neoplasm gastric antral

ECOGRAFIA ABDOMINALA

Neoplasm gastric T3

Utila in forme avansate pentru diagnosticarea metastazelor hepatice si ascitei

LAPAROSCOPIA EXPLORATORIE

poate detecta metastaze mici hepatice si peritoneale la pacientii considerati initiali curabili, evitand laparotomii inutile asociata cu US laparoscopica are sensibilitate superioara in stadializare sensibilitate diagnostica de 94 % aplicabilitate limitata legata de echipa operatorie

EXAMENUL CITOLOGIC AL ASPIRATULUI PERITONEAL

celule gastrice maligne intraperitoneale, contraindica interventia radicala pacientii cu citologie peritoneala pozitiva au prognostic , similar cu cel al pacientilor cu boala stadiul IV
pot apare rezultate fals pozitive

LAPAROTOMIA

Permite stadializarea cancerului gastric, stabilind oportunitatea efectuarii rezectiei

CLASIFICAREA TNM A CANCERULUI GASTRIC

T- tumora primara
Tx T0 Tis tumora primara nu poate fi evaluata fara dovezi de tumora primara carcinom in situ ( tumora intraepiteliala fara invazie in lamina propria) invazie in lamina propria sau submucoasa invazie in musculara sau subseroasa T2a- inv. Musc;T2b-inv. Subseroasei penetrarea seroasei fara invazie de vecinatate invadeaza structuri adiacente

T1 T2
T3 T4

N
Nx ggl nu pot fi evaluati N 0 fara metastaze in ganglionii limfatici regionali N1 metastaze in 1 pana la 6 ggl limfatici regionali N2 metastaze in 7 pana la 15 ggl limfatici regionali

ggl limfatici

N3 metastaze in mai mult de 15 ggl limfatici regionali

M - metastaze la distanta
Mx
M0 M1

metastaze la distanta nu pot fi evaluate

fara metastaze la distanta cu metastaze la distanta

Std 0 Std IA Std IB Std II

Std IIIA

Std IIIB Std IV

TIS N0 M0 T1 N0 M0 T1 N1 M0 T2a/b N0 M0 T1 N2 M0 T2a/b N1 M0 T3 N0 M0 T2a/b N2 M0 T3 N1M0 T4 N0M0 T3N2M0 T4N1,2,3M0 T1,2,3N3M0 Tx Nx M1

STADIALIZAREA ADK GASTRIC

STADIALIZAREA COMPLETA A CG SE REALIZEAZA POSTOPERATOR IN URMA EXAMENULUI ANATOMOPATOLOGIC AL PIESEI SI AL GGL EXTIRPATI pTNM

CANCERUL GASTRIC SUPERFICIAL

EARLY GASTRIC CANCER

Definitie
Incidenta

tumori limitate la mucoasa sau submucoasa 40 % - Japonia 5-15 % - Europa insidios

Debut

CLASIFICAREA BORRMANN

Tipul I- tumora protruziva cu extensie submucoasa limitata Tipul II- tumora ulcerativa fara extensie la submucoasa Tipul III- tumora ulcerativa cu extensie submucoasa limitata Tipul IV- tumora ulcerativa cu extensie submucoasa difuza

SCREENING
Se efectueaza la grupe de risc

Endoscopia digestiva superioara

Depisteaza 40% din cancerul gastric precoce in Japonia si sub 15 % in Europa Presupune anumite riscuri ( perforatie ) Scaderea mortalitatii de doua ori la pacientii astfel controlati

Radiografia cu substanta de contrast ( asociata cu valorile

pepsinogenului seric )

Testul Haemocult

LIMFOMUL GASTRIC PRIMITIV

DIAGNOSTIC POZITIV clinic -simptomatologie nespecifica -mai frecvente sunt 3 forme clinice: tipul insidios, tipul obstructiv, tipul de ulcer gastric

LIMFOMUL GASTRIC PRIMITIV

Criterii de diagnostic pozitiv

sa nu existe adenopatie periferica mediastin normal la radiografia pulm sau CT nr limfocitelor sa fie normal absenta hepatomegaliei sau splenomegaliei

LIMFOMUL GASTRIC PRIMITIV

DIAGNOSTIC PARACLINIC EDS ingrosarea pliurilor mucoasei, cu
ulceratii

BIOPSIA profund din mucoasa CT- metoda de stadializare ( adenopatii, leziuni de organ,
extensie perigastrica ) ECOENDOSCOPIA mai precisa in aprecierea extensiei parietale

STADIALIZARE/TRATAMENT/SUPRAVIETUIRE

UICC
Stad I

TNM
T1N0M0

TRAT
Radical

SUPRAVIETUIRE
70% 30 %

Stad II

T2N0M0

Radical
Radical

Stad III

T04N1/3M0

10 %

Stad IV

T4N3M0,1

Paliatie

1-2 %