PREMATURII

Conform OMS copil prematur este copilul nscut viu pn la termenul de 37 sptmni, mai puin de 258 zile (calculnd dup prima zi a ultimei menstruaii).

Copiii cu greutate mic la natere

Sunt nou-nscuii cu greutatea corporal mai mic

de 2500 g

Copiii cu greutate foarte mic la natere

Sunt nou-nscuii cu greutatea corporal mai mic

de 1500 g pna la 1000 g

Copiii cu greutate extrem de mic la natere

Sunt nou-nscuii cu greutatea corporal mai mic

de 1000 g.

Copiii prematuri pot fi repartizai

nensemnat prematuri (37-35 sptmni) moderat prematuri (34-32 sptmni) sever prematuri (sub 32 sptmni)

Factorii de risc a naterii copiilor prematuri i cu greutate mic la natere:

Factorii de risc de mediu sociali i familiali: boli profesionale ale prinilor genofondul prinilor nivelul social sczut relaii de consanguinitate boli cronice ale prinilor toxicomanii ale prinilor (alcool, tutun, cafea, etc.) maladii cromosomiale

Factori de risc legai de mam:

numrul gestaiilor, sterilitatea naintea sarcinii actuale avorturi sponatane n antecedentele mamei sporul n greutate mai mic de 0,9 kg fiecare 4 sptmni rmnerea n urm a creterii fundului uterului mai mic de 4 cm n corespundere cu vrsta gestaional hipertensiunea arterial mai mare de 140/90 indus de graviditate maladii somatice greutatea mamei pn la graviditate mai mic de 50 kg naterea n antecedente a copiilor prematuri i cu RDIU disfuncii hormonale stres psihic n perioada gestaiei subnutriie n perioada sarcinii anemie n perioada de gestaie cardiopatii decompensate n perioada sarcinii disgravidie hipertensiv i edematoas (toxicoz i eclampsie) iritabilitate uterin (contracii) hemoragii vaginale n perioada sarcinii anomalii obstetricale n antecedentele mamei (anomalii uterine, incompetena cervicoistmic) infecii genito-urinare repetate, viroze, etc. tratament n perioada sarcinii pentru meninerea ei (exceptnd vitaminoterapia i calciterapia) boli venerice n cursul sarcinii, tentative de provocare de avort

Factori de risc legai predominant de ft:

prezentaii anormale factori genetici particulariti de ras, etnie i naionalitate maladii cromosomiale malformaii congenitale disfuncii hormonale ruperea precoce a pungii amniotice gemelaritate modificri cantitative i calitative a lichidului amniotic

Factorii de risc legai de placent:

anomalii morfologice hipoplazia, detaarea placentei placenta mic cu calcificri, infractisri, abrubii ale placentei semne anatomice (decolare, infarct, arterie unic, prolaps al cordonului ombilical, tromboza vaselor ombilicale) insuficien utero-placentar

Semne morfologice ale prematurilor:

corpul neproporional, extremitile i poriunea cervical sunt scurte craniul constituie aproximativ 1/3 din talie, suturile deschise, oasele parietale pergamentoase
gtul subire i pare mai lung pielea roie, subire i transparent, edemaiat, stratul cornos i intermedian subire, gelatinos lanugo pe spate, antebrae, frunte, obraji i pe coapse urechile (pavilioanele moi, esutul cartilaginos nedezvoltat)

toracele mai ngust abdomenul mai voluminos, cordonul ombilical mai subire, implantat mai jos
organele genitale externe incomplet formate (labiile mari nu acoper labiile mici, scrotul este rudimentar, mic, testiculele nu sunt coborte n scrot

Semne funcionale ale prematurului:

hipodinamie, somnolen, ipt slab tonusul muscular sczut, reflexele se remarc de la o anumit vrst gestaional respiraia (tip abdominal, neregulat, superficial, cu crize de apnee, cu gaspuri micri respiratorii convulsive) FR n minut 48 52 medie, la prematuri de gradul III IV FR (36 82) tensiunea arterial e mai joas dect la normoponderali 45/20 n primele 10 zile, apoi se majoreaz pn la 85/40. FC 120 160/min, pulsul labil, bradicardic (pulsul 60 n minut n caz de hipotermie i patologie perinatal).

hipotalanus imatur (simptom Finchiltein) sistemul digestiv salivaia sczut, volumul de suc gastric e de 3 ori mai jos dect la nou-nscui la termen. Activitatea fermentativ intestinal sczut, dar activitatea fermentativ a sucului gastric este normal, numai secreia gastric este sczut hipotonia intestinului i a peretelui abdominal meteorism funcia renal rata filtrrii glomerulare sczut, fluxul renal sanguin sczut (1 3 ml/kg), capacitatea de concentraie a urinei i diurezei sczut clearenciul ureei, clorului, sodiului, potasiului i fosfatului sunt sczute poate pierde mai mult de 10 % din greutate de la natere i are nevoie de mai mult timp pentru restabili greutatea stomacul prematurului ocup o poziie mai vertical, fundul este dezvoltat insuficient, stratul muscular al cardiei este mai puin dezvoltat dect al pilorusului. Toate acestea mpreun cu iritatea neuroreflectorie a stomacului predispun la regurgitri frecvente la prematuri.

Indicele pondero-statural
este folosit la identificarea nou-nscuilor la care

greutatea esuturilor moi e mai mic dect normalul pentru stadiul dat de dezvoltare a scheletului (Battaglia, 1967)
Indicele ponderostatural

greutatea la natere (kg) x 100 lungimea (cm)

Maturitatea neuromuscular dup Ballard

-Postura: 0 1 2 3 4 Careu patrat Copilul trebuie s fie linitit n poziie de supinaie membrele superioare i inferioare sunt ntinse un nceput de flexie din olduri i genunchi, membrele superioare ntinse flexie mai accentuat a membrelor inferioare, membrele superioare ntinse membrele superioare uor flexate, membrele inferioare flexate i abduse membrele inferioare i superioare flectate Se flecteaz mna din ncheetura ct mai mult posibil i se msoar unghiul dintre eminena hipotenar i faa anterioar a antebraului. n timpul manevrei se va avea grij s nu s se roteze articulaia mnii. 0 = 90; 1 = 60; 2 = 45; 3 = 30; 4 = 0

Revenirea n Copilul este aezat n supimaie. Antebraele se flecteaz complet pentru 5 sec., apoi se flexia deflecteaz complet i se las. Scorul 0 = antebraul rmne deflectat; 1 = antebraul antebraului revine la o flexie incomplet; 2 = antebraul revine la o flexie tot incomplet; 3 = antebraul revine la o flexie complet Unghiul popliteu
Semnul fularului

Copilul este n supinaie cu pelbisul fixat pe pat, se flecteaz gamba pe coaps i coapsa pe abdomen. Cu cealalt mn se ntinde gamba. 0 cnd unghiul popliteu este 180 160; 1-130; 2-120; 3-100; 4-90; 5 de 90
Copilul este n supinaie. Se trage mna copilului n jurul gtului spre umrul opus, ct e mai mult posibil. Scorul 0 cotul atinge linia anterioar a axei opuse; 1 cotul este intrelinia anterioar a axei opuse i linia mijlocie a toracelui; 2 cotul nu atinge linia mijlocie a toracelui; 3 cotul atinge linia mijlocie a toracelui Copilul este n supinaie, se fixeaz pelvisul se prinde cu o mn piciorul copilului i se duce fr al fora ct mai aproape posibil de cap. Se va observa distana dintre picior i cap i gradul de extenzie al genunchiului. Scorul se acord conform numrului 6.

Manevra clci ureche

Aprecirea maturitii
punctaj sptmni

5 10 15 20 25 30 35

26 28 30 32 34 36 38

40

40

45 42 50 44

Maturitatea fizic dup Ballard SCOR

-1 0 1 2 3 4 5

Pielea

viscoas, fragil, transparent

gelatinoas, roie, transp.

venevizibi le roze

Piele Superfiial i/sau vene Puine nesbuite este pe cale de a se rri

zone pale, crpate, vene puine

perga-men Adnc crpat, vasele sunt lipsite Chelie preponderent

Pielea Crpat zbrcit

Puf

lips

rar

abundent

Zone acperite de puf dung 2/3

Pielea tlpii

Clci 1-40 50 mm; -2 40 mm

50 mm Dungan nu prezent Cu greu percepti-bil

Semne roii vagi

Dunga Interioar Transversal

Dunga acoper ntreaga talp

Pieptu l

impercepti bil

Areola ntins Mugurele lips

Areola puncta-t mugure de 12 mm

Areolaporit, mugure de 3-4 mm

areola ntreag mugure de 5-10 mm

Ochii 1 - pleoape urechile slobode; 2 - bine ajustate

pleoape deschise urechea exterioar ntins, ndoit scrot gol

urechea exterioar ntoars, moale, recul ncetenit

urechea recul exterioar format bine ntoars ferm recul moale, dar pregtit

cartilagiu i gros, ureche puternic

Org. gen. scrot masculine ntins, neted

teste canalul sus

n teste teste joase de descresctoar e

test nesigur evident

Org. gen. clitor feminine proeminent , labiul sancionat

clitor proeminent, labiu inferior mic

clitor proemi-nent, minor mrit

minor i major proeminente n aceeai msur

major e mai mare, minor e mai mic

major acoper clitorul minor

Cele mai frecvente complicaii la copilul prematur (1)

Asfixia perinatal

Hipotermia
Dereglri respiratorii (sindromul detresei respiratorii) Dereglri cardiovasculare (hipotensiune, duct arterial deschis) Neurologice: hemoragie intraventricular (HIVE), leucomalacie periventricular Gastrointestinale: ileusul paralitic, enterocolita ulceronecrotic (EUN)

Hipoglicemia i hiperglicemia
Hiperbilirubinemia indirect (neconjugat) sau direct (conjugat)

Cele mai frecvente complicaii la copilul prematur (2)

Hipoprotrombinemia Dereglri ale balanei fluidelor i electroliilor

(hiponatriemia, hiperkaliemia, acidoza metabolic)

Anemia Sepsisul neonatal Dup terapia cu O2: retinopatia prematurului (ROP)

i boala cronic pulmonar

Dizabiliti neuro-developmentale Probleme psihosociale

Profilaxia antenatal
Naterea s fie n cadrul maternitii de nivelul III Transportarea in utero Administrarea dexametazonei cu scopul profilaxiei

SDR
Administrarea antibioticelor cu scopul profilaxiei

infeciei neonatale

Msurile ce trebuie efectate postnatal

asigurarea proteciei termice asigurarea necesitilor calorice prevenirea i tratarea hipoglicemiei

Managementul
nainte i dup natere:
Dac se anticipeaz naterea unui prematur, cretei temperatura din sala

de nateri la 25 - 28 C, conform recomandrilor OMS

Pre-nclzii obiectele nainte de punerea n contact cu copilul.

Acestea includ (i nu se limiteaz la) saltea, minile dumneavoastr, stetoscop, casete radiologice i scutece
S aplice cu grij principiile lanului cald Incubator nclzit prealabil i echipament adecvat pentru terapia intensiv

n sala de natere
Aer (nu O2) umezit (>80%), nclzit (40C la copiii <800 g) n incubator,

nivel de umiditate ridicat, perei dubli

Comanda cutanat reglat la 36,5C.

Urmtoarele metode de protecie termic :

Contactul piele-piele punerea nou-nascutului n contact direct cu pieptul mamei, acoperirea capului nou-nascutului cu o bonet i inerea copilului mbracat Este aplicabil pentru prematurii cu greutate mic la natere stabili

Saltelele umplute cu ap - este binevenit pentru nou-nscuii cu greutatea de la 1,5 kg

nclzitori cu raze
Nou-nascutii sunt dezbrcai i plasai pe mese radiante pentru a permite observarea lor i efectuarea procedurilor de terapie intensiva. Este binevenit pentru prematurii cu greutatea de la 1,5 kg n sus. Este util pentru a pstra nou-nscutul cald pe parcursul examenului iniial, administrrii tratamentului i procedurilor i pentru a renclzi nou-nscutul

Incubatoare nclzite cu aer Este aplicabil pentru ngrijirea continu a nounscuilor cu greutatea mai mic de 1,5

Asigurai un mediu cu temperatura neutr

O temperatura termic neutra este temperatura corpului la care nou-nascutul cheltuieste cantitatea minima de energie pentru a mentine temperatura corporala normala. Cand e cheltuita energie minima, atunci si consumul de oxigen e minim. pentru copilul cu vrsta de gestaie <36 sptmni nclzii incubatorul la temperatura dorit nainte de a pune copilul n interior.
Greutatea (g) Vrsta, zile 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 < 1500 Temperatura (C) Medie +/Variaiile 33,4 0,4 33,7 0,5 33,5 0,5 33,5 0,5 33,5 0,5 33,5 0,5 33,5 0,5 33,5 0,5 33,5 0,5 33,5 0,5 1501 2500 Temperatura (C) Medie +/Variaiile 33,4 0,6 32,7 0,9 32,4 0,9 32,3 0,9 32,2 0,9 32,1 0,9 32,1 0,9 32,1 0,9 32,1 0,9 32,1 0,9

Sacul de polietilen
Pentru asigurarea controlului termic prematurii cu vrsta de gestaie pn la 28 spt (greutatea la natere sub 1500 g) sunt nvelii (pn la gt) ntr-un sac de polietilen care se nchide pentru a preveni pierderile de cldur i apoi plasai sub sursa de lumin radiant . mbrcai pe cap o bonet. Dac este disponibil, se poate folosi salteaua portabil. Monitorizai tC axilar care trebuie s fie 36,5C;

Transfer din sala de natere n secia de terapie intensiv:

Dac este disponibil, se utilizeaz incubatorul de

transport. Dac nu, copilul plasat n sacul de polietilen este nvelit n pnz nclzit nainte de transfer Dac respiraia copilului este inadecvat, meninei copilul intubat i ventilai-l cu sacul Ambu cu oxigen n timpul transferului.

Greutatea nounscutului (g) < 1500 1500 - 2000 2100 - 2500 >2500

Temperatura incubatorului n dependen de vrsta nou-nscutului a 35C 34C 33C 32C De la 1 pn la De la 11 zile pn De la 3 pn la 5 Mai mare de 5 10 zile de via la 3 sptmni de via sptmni de via sptmni De la 1 pn la 10 zile De la 11 zile pn la 4 Mai mare de 4 de via sptmni de via sptmni De la 1 pn la 2 zile De la 3 zile pn la 3 Mai mare de 3 de via sptmni de via sptmni De la 1 pn la 2 zile Mai mare de 2 zile de via

Dac incubatorul are perete unic, mrii temperatura n incubator cu 1C pentru fiecare 7C de diferen de temperatur ntre camer i incubator.

Necesitatea n incubator
Copilul nu trebuie inut n incubator fr motive ntemeiate vitale.

Copiilor care s-au aflat n incubator circa 3 zile li se ia hemocultura.

Dac starea copilului este stabil i el menine temperatura

constant normal atunci chiar avnd greutatea < 1500 g trebuie mbrcat i plasat pe o blan de miel.
Transferai copilul prematur mpreun cu mama imediat dup ce au

fost stabilizate funciile vitale ale lui (FR, FC, indicii metabolici, etc.) i nu are nevoie de suport de O2.

Blana de miel- n incubator

Metoda cuibului
Poziia de linitire n cuib

Capul i minuele pe linia

median, umerii nainte, membrele inferioare flectate i aduse spre linia median Utilizai condiii confortabile de poziionare Este necesar s fie spaiu pentru

micare
n cazul transferului din incubator utilizai nfarea liber

Gamacul
Crearea confortului n

incubator Poziionarea Jucrii moi pentru suport nvelirea cu estur de mtas Pentru suport folosirea unui rulou din scutec pentru plasarea copilului n diferite poziii Eliminarea excitanilor exteriori: lumin, zgomot Acoperii incubatorul

Matasa natural
senzaia lichidului amniotic

n condiii fr incubator

Metoda Kangoroo

Este aplicabil pentru toi nou-nscuii stabilizai cu greutatea de la 1,5 pn la 2,5 kg, ns n mod special este recomandat pentru ngrijirea continu a copiilor cu greutatea de la 1,5 pn la 1,8 kg. Studiile bazate pe dovezi au artat c metoda Kangoroo are un set de efecte benefice asupra sntii copiilor cu GMN (N.E.1; GR A), inclusiv creterea, adaosul ponderal i ratelor de alptare la sn, risc redus al infeciei nosocomiale i maladiilor severe (.1;A). Impactul metodei asupra RMN este de 0-100%, 43-66% printre copiii cu GMN, reduce incidena morbiditii prin infecii cu 51%.

Metoda Kangoroo pentru gemeni

Metoda Kangoroo

Cile de cedare a cldurii

Convecie Conducie Evaporare Radiaie

Cauzele termogenezei sczute la prematuri:

Suprafaa corporal mare fa de greutate Postura deflectat. Activitatea muscular redus esutul celular subcutanat redus esutul gras brun cantitativ redus Cantitatea de norepinefrin eliberat dup stressul de frig este

mai mic Nu tolereaz aport energetic suplimentar pentru a asigura termogeneza Afeciunile pulmonare care se ntlnesc n 95% din cazuri limiteaz termogeneza prin creterea consumului de oxigen Termoliza este mrit pe seama iradierii tegumentare datorat particularitilor vascularizaiei pielii (dispunerea superficial a vaselor sangvine i prevalena vaselor dilatate) Toate acestea creaz posibilitatea unei rciri rapide a corpului prematurului.

Hipotermia are urmtoarele complicaii:

Hipoglicemie Acidoza metabolic cauzat de spasme

vasculare periferice Dereglri de coagulare (hemoragii pulmonare) oc Apnee Hemoragii intraventriculare.

Simptomele hipotermiei:
Picioruele devin reci la palpare (ele

devin reci nainte de a se rci restul corpului)

Capacitatea sczut a suptului

imposibilitatea de a-l alpta Reducere n micri somnolen ipt slab.

Metoda de rencalzire n incubator

Fixai incubatorul pe modul de lucru cu

temperatura aerului i setai temperatura astfel nct s fie cu 1-1,5C peste temperatura central, rectal, n grade Celsius. Unii nou-nascuti pot avea nevoie de un gradient mai mare dect cel de mai sus pentru a se observa o cretere apreciabil a temperaturii centrale.

 Pe msura ce temperatura central (rectal) atinge valoarea fixat pentru temperatura aerului din

incubator i dac nou-nscutul nu arat nici un semn de deteriorare de la rencalzirea prea rapid, cretei temperatura aerului din nou cu 1-1,5C peste temperatura central a nou-nscutului (n grade Celsius) Acest proces trebuie s continue pn cnd temperatura nou-nscutului e n limite normale.

Concepte care trebuie s ghideze asistenta n timpul renclzirii:

Conceptul #1. Cnd rencalzii nou-nscuii hipotermici temperatura cutanat va fi mai ridicat dect cea rectal, de aceea este important s monitorizai temperatura rectal pn la normalizare, dup care poate fi monitorizat temperatura axilar.

Conceptul #2. Rencalzirea prea rapid poate i ea s conduc la

deteriorare clinic.
Conceptul #3. Pentru rencalzirea nou-nscutului se poate folosi fie un

incubator, fie un radiant termic. Un incubator va permite un control mai bun asupra ritmului de rencalzire.

Ghid pentru rencalzire

Renclzii cu grij:
Monitorizai ndeaproape Temperatura central Frecvena i ritmul cardiac Tensiunea arterial Frecvena respiratorie i efortul respirator Saturaia n oxigen Glicemia Monitorizai cu atenie - frecvena i ritmul cardiac

Bradicardia este frecvent dac copilul este hipotermie; Frecvena cardiac trebuie s creasc lent n cursul renclzirii Dac devine tahicardic poate fi un semn de debit cardiac sczut! Atenie la aritmii Tensiunea arterial!

Schema iniierii alimentaiei

AE de iniiat din primele ore de via, primele 2 alimentaii cu sol. Glucoz 15% (sau Maltodextrin 15%), apoi cu lapte matern Cte 10 ml/kg/zi n prima zi pentru copii pn la 1000g Cte 20 ml/kg/zi - pentru copii mai mari de1000g Pentru o alimentaie enteral mai efectiv de urmrit eliberarea intestinului gros. Dac e necesar, de administrat supozitoriu cu glicerin, stimularea anusului, microclisme

Volumul i frecvena alimentaiei n dependen de greutatea corporal

0,5 mlX12 <750 g

1 mlX12
2 mlX12

750-1000
1000-1250

3 mlX12
5 mlX12

1250-1500
1500-1750

10-15 mlX12

1750-2000

De folosit zilnic la fiecare copil aflat n terapie intensiv graficul curbei ponderale, pentru o vizualizare mai demonstrativ a dinamicii masei corporale Copiii pn la 1500g sunt alimentai cu LMS Dac nu este lapte matern, copiii cu greutate de 1500-1800g, sunt alimentai cu PreNAN, Prematil sau PreHIPP Cei cu greutatea mai mare de 1800g lapte matern sau amestec adaptat

Fluide

Administrarea de fluide. ncepei administrarea infuziei cu sol. 10% glucoz, care poate fi administrat n primele zece zile de via. Soluiile care conin glucoz pot cauza necroza esuturilor i scurgerea lor n esutul subcutanat trebuie evitat.

Dup stabilizarea copilului peste 2-3 ore se instaleaz

cateterul central (n condiii sterile) Se ncepe infuzia cu 70 ml/kg/zi, la copiii prematuri <1000 g cu 90 ml/kg/zi Componena infuziei Sol. Glucoz 10%; aminoacizi 1,5g/kg (n prima zi)

Volumul total de lichide ml/kg/24ore Zi de via 500-750 gr Prematuri de la 750gr Maturii

1
2 3 4

90
110 130 150

70
90 110 130 Maximal 150-160 ml

50-60
80 100 130

Ca excepie, se adaug 20 ml/kg de soluie la infuzie de start la prematurii cu: -RDIU -Pierdere n greutate la copii mai mici de 1500 g >5% la a II zi -Hipoglicemie -Fototerapie intensiv (mai mult de o lamp de fototerapie) Volumul maximal 180-200 ml/kg

Metodele de trecere de la alimentaia prin gavaj la sn mna dansatoare tubul

ncurajai suptul non-nutritiv pe parcursul alimentaiei cu gavaj

Facei cunotin copilului cu

mirosul laptelui matern, folosind un erveel nmuiat n lapte matern i propunndu-i s-l miroase pn la i dup alimentaie

 Monitorizai saturaia sngelui arterial cu O2 cu

ajutorul pulsoximetriei transcutane (SaO2 87-92%)

Dac pentru resuscitatea medicamentoas a

prematurului se folosesc volum expanderii, atunci viteza de administrare a lor trebuie s fie mai joas,

deoarece infuziile rapide sau volumele mari sunt

asociate cu HIVE

Investigaiile necesare includ:

Gazele i glucoza sngelui fiecare 4 ore timp de 24 ore; Analiza general de snge cu diferenierea

elementelor sngelui alb i raportului imature/ totale Hemocultura Radiografia organelor cutiei toracice i cavitii abdominale la necesitate

Monitoringul de rutin include:

Msurarea perimetrului cranian/taliei fiecare 24 ore la nou-

nscuii cu greutatea la natere 1000 g Msurarea circumferinei abdominale fiecare 4-8 ore; Auscultarea abdomenului fiecare 4 ore Msurarea tC fiecare 2-4 ore Efectuarea testului la snge ocult n scaun (nu meconial) la nou-nscuii cu greutatea la natere 1500 g Cntrirea la fiecare 12 ore a copiilor cu greutatea 1000 g, iar a celor 750 g - fiecare 8 ore Examenul ochilor la 4 sptmni la nou-nscuii cu greutatea la natere 1500 g

Echilibrul hidro-electrolitic
n prima zi nu se administreaz Na+ i K+

n a patra zi de via, dac eliminarea de urin este stabilizat, administrai soluie de glucoz de 10% cu minimum 2 mmol/kg mas corp de natriu i 1 mmol/kg mas corp de potasiu
Pentru a evita hipocalcemia se ncepe administrarea

Ca gluconat 200 mg/kg/zi

Se monitorizeaz electroliii sangvini

Apreciai hidratarea zilnic :

Dac exist semne de deshidratare (cum ar fi ochi sau fontanel nfundai, scderea turgorului pielii sau limba i membranele mucoase uscate), mrii volumul de lichid infuzat cu 10% din greutatea corpului nou-nscutului din prima zi n care a fost observat deshidratarea; Dac exist semne de suprahidratare (adaosul ponderal excesiv, ochi edemai sau edem progresant al prilor declive ale corpului), reducei volumul soluiei cu jumtate timp de 24 de ore dup ce a fost depistat suprahidratarea.

Monitorizai nivelul de glucoz

Glucoza

sangvin trebuie meninut ntre 2,8-6,0 mmol/l (vezi protocolul Hipoglicemia nou-nscutului). Unii copii cu GEMN pot deveni hiperglicemici i s necesite modificarea concentraiei sol. de glucoz sau vitezei de administrare a ei Copiii adnc prematuri tolereaz nivele de hiperglicemie pn la 16 mmol/l, de aceea acest nivel la ei este unul admisibil Insulina se folosete extrem de rar, deoarece este pericolul hipoglicemiilor aprute brusc i necesitatea controlrii frecvente a glicemiei

nregistrai cnd copilul urineaz (cntrirea scutecelor, pampersului, colectorul de

urin). Diureza normal 1-4 ml/kg/or (75-300 mOsm/l).

Msurai zilnic greutatea copilului

Copiii cu vrst de pn la 32 s.g. cu masa < 1500 g nu trebuie s piard n greutate mai mult de 5% din masa de la natere. Copiii prematuri trebuie s ajung la masa de la natere nu mai trziu de 14-15 zi, cei la termen la a7-10 zi

Aceasta se va asigura pe contul avansrii alimentaiei cu 20 ml/kg/zi i majorrii volumului de infuzie cu 20 ml/kg/zi cu respectarea corelaiei kcal non-proteice i proteice (cele non-proteice trebuie s le dubleze pe cele proteice)
Dac scderea greutii copilului este mai mare de 5% la infuzie se adaug 10-25 ml pentru timp de o zi pentru a compensa administrarea inadecvat de lichid

Nou-nscuii cu greutatea <1000 g vor fi cntrii fiecare 12 ore, iar cei mai mici de 750 g - fiecare 8 ore
n caz de fototerapie intens 2 lmpi la infuzii se adaug 20 ml/kg/zi

Corecia anemiei.
Toi copiii cu GEMN i muli cu GFMN necesit cel puin o transfuzie de mas eritrocitar. Copilul prematur necesit suplimentare cu fier pe parcursul primului an de via.

Se administreaz Vitamina E (de asemenea scade incidena retinopatiei), acidul folic din sptmna a 3-a de via.

Corecia hipotensiunii (meninei tensiunea arterial (TA) medie > vrsta de

gestaie n sptmni). TA medie se calculeaz prin TA sistolice + TA diastolice/2 Dac copilul este hipotensiv pentru optimizarea TA se efectueaz iniial corecia cu volum cu 10 ml/kg circa 20-30 minute prin administrarea:

serului fiziologic 0,9%, poate fi repetat o dat, apoi cu trecere la amine; albuminei 5% (dac dispunei de sol. 25% utilizai 2-4 ml/kg, dilund-o cu 0,9% NaCl pn la 20 ml/kg); sngelui proaspt, dac copilul este anemic.

ulterior administrai inotrope n infuzie (Dopamina hidroclorid).

Profilaxia infeciei

Pasajul transplacentar al gama-globulinelor are loc de la 32 sptmni de gestaie din care cauz prematurii sunt foarte susceptibili ctre infecie. Evaluai copilul pentru infecie, clinic i prin teste de laborator. Printre testele utile se numr:
a) hemograma (complet cu formula leucocitar) b) proteina C reactiv dup 12 ore de via c) calculul ANC d) raportul neutrofilelor imatute / neutrofile totale

Dac se suspect infecia intrauterin PCR >6 dup 12 ore de via

Profilaxia infeciei

ANC n 1zi >7200, 2 zi>12600, 3zi>8500<1500 independent de vrst I/T >0,20 se utilizeaz tratamentul cu antibiotice cu spectru larg de aciune cu stoparea lor n cazul hemoculturii negative sau mbuntirii semnelor clinice, datelor de laborator (analiza general a sngelui, PCR), sau administrarea unui preparat cu spectru mai ngust, conform antibioticogramei

Dac s-a indicat un curs prelungit de AB-terapie, el trebuie s fie argumentat de un diagnostic confirmat (septicemie, meningit, pneumonie, osteomielit)
Nu se utilizeaz AB-terapie numai dac copilul a fost intubat cateterizat central, mai eficace sunt metodele de prevenire a infeciei

Exist cteva reguli de administrare a antibioticelor la prematuri:

Eliminarea urinar a antibioticelor este cu att mai lent cu ct este mai mare prematuritatea Este necesar reducerea intervalelor de administrare a antibioticelor i supravegherea concentraiei celor mai toxice: aminoglicozidele i vancomicina! Intervalele de administrare n prima sptmn de via sunt:

28 spt. 24 ore 30 spt. 18 ore 32 spt. 16 ore 34 spt. 12-14 ore 37 spt. 12 ore

Suplimentele
La natere:
vitamina K dac greutatea la natere 800 g 1 mg IM;

800 g 0,5-1 mg

i/v ncet 8
vitamina A 5000 UI i/m X 3 ori/spt. X 4 spt. (la copiii cu greutatea 1000

g + necesitate suport respirator 24 ore dup natere)

din ziua 8 de via dac volumul de alimentaie enteral este circa 2 ml/or

i copilul nu se afl la alimentaia parenteral se adaug multivitaminele 0,5 ml i acidul folic 0,1 mg
din ziua 30 de via se adaug Fe elementar 2-3 mg/kg/zi, durata

administrrii 3-4 luni

Necesarul n calorii la prematuri:

Zilele 1 3: 30 60 kcal/kgC/zi Zilele 7 10 :70 80 kcal/kgC/zi Zilele 10 14 : 100 120 kcal/kgC/zi 1 lun : 135 140 kcal/kgC/zi 2 luni : dac GN1500 gr :130 135 kcal/kgC/zi dac GN1500 gr. : 140 kcal/kgC/zi 3 5 luni : 130 kcal/kgC/zi

Metode de alimentare a copiilor cu greutate mic la natere

Sptmni, vrsta de gestaie de 30 30 32 32 + 36 + +/- 1300 g +/- 1800 g Greutatea aproximativ Metode de alimentare pe cale oralnainte

Tub naso-gastric Alimentare cu can ori metoda tubului Alptarea e posibil Alptarea este bine coordonat

Criteriile de externare a copiilor cu GMN

Greutatea 1800 2000 g sau chiar 1500 g, dac sunt satisfcute urmtoarele condiii: condiii de sntate bun curba greutii s fie n cretere (cel puin n perioada ultimelor zile) termoreglarea satisfctoare reflex de sugere satisfctor capacitatea mamei de a-i ngriji copilul n condiiile de cas

Particularitile dispanserizrii copiilor prematuri

Specialistul Termenii de dispanseri zare Numrul frecvent rilor Msurile efectuate msuraea Pc, lungimii, Pt 1 dat n lun cntrirea la fiecare vizit a pediatrului analiza general a sngelui 1 dat n lun; n caz de anemii fiecare 10 zile i nu mai puin de 1 dat n sptmn se suraveghaz analiza general a urinei de 4 ori pe an reconvalescenii dup sepsis analiza de snge i urin dup externare reconvalescenii dup suportarea unei forme grave de penumonie cu schimbri reziduale n plmni fizioterapia (nu mai devreme dect peste 2 sptmni dup externarea din staionar): electroforeza pe cutia toracic, iradierea ultraviolet a cutiei toracice, masaj i gimnastic

Pediatrul

I lun II lun III VI lun VII XII lun

2 ori pe sptmni 1 dat n 10 Zile 1 dat n 2 spt. de 2 n lun

Neropatolog

I VI luni VII XII luni I III luni mai mari I III luni mai mari I III luni mai mari

1 dat n lun 1 dat n 3 luni lunar la necesitate lunar la necesitate lunar la necesitate

Chirurg

Orpoted

ORL

NTREBRI

Cine sunt prematurii?

Conform OMS copil prematur este copilul nscut viu pn la termenul de 37 sptmni, mai puin de 258 zile (calculnd dup prima zi a ultimei menstruaii).

Cum sunt repartizai copii prematuri?

nensemnat prematuri (37-35 sptmni)
moderat prematuri (34-32 sptmni) sever prematuri (sub 32 sptmni)

Care sunt cele mai frecvente complicaii la copii prematuri?

Asfixia perinatal Hipotermia Dereglri respiratorii (sindromul detresei respiratorii)

Dereglri cardiovasculare (hipotensiune, duct arterial deschis)

Neurologice: hemoragie intraventricular (HIVE), leucomalacie periventricular Gastrointestinale: ileusul paralitic, enterocolita ulceronecrotic (EUN) Hipoglicemia i hiperglicemia Hiperbilirubinemia indirect (neconjugat) sau direct (conjugat)

Hipoprotrombinemia Dereglri ale balanei fluidelor i electroliilor (hiponatriemia, hiperkaliemia, acidoza metabolic) Anemia Sepsisul neonatal Dup terapia cu O2: retinopatia prematurului (ROP) i boala cronic pulmonar Dizabiliti neuro-developmentale Probleme psihosociale

Enumerai metodele de profilaxie antenatal i Naterea s fie n cadrul maternitii de nivelul III postnatal?
Transportarea in utero Administrarea dexametazonei cu scopul profilaxiei SDR Administrarea antibioticelor cu scopul profilaxiei infeciei neonatale asigurarea proteciei termice asigurarea necesitilor calorice prevenirea i tratarea hipoglicemiei

Care este menegmentul nasterii premature?

Dac se anticipeaz naterea unui prematur, cretei temperatura din sala de nateri la

25 - 28 C, conform recomandrilor OMS

Pre-nclzii obiectele nainte de punerea n contact cu copilul.

Acestea includ (i nu se limiteaz la) saltea, minile dumneavoastr, stetoscop, casete

radiologice i scutece
S aplice cu grij principiile lanului cald Incubator nclzit prealabil i echipament adecvat pentru terapia intensiv n sala de

natere
Aer (nu O2) umezit (>80%), nclzit (40C la copiii <800 g) n incubator, nivel de

umiditate ridicat, perei dubli

Comanda cutanat reglat la 36,5C.

 Contactul piele-piele -

Care sunt metodelede protecie termic a copilului?

nclzitori cu raze

punerea nou-nascutului n contact direct cu pieptul mamei, acoperirea capului nou-nascutului cu o bonet i inerea copilului mbracat Este aplicabil pentru prematurii cu greutate mic la natere stabili

Nou-nascutii sunt dezbrcai i plasai pe mese radiante pentru a permite observarea lor i efectuarea procedurilor de terapie intensiva. Este binevenit pentru prematurii cu greutatea de la 1,5 kg n sus. Este util pentru a pstra nounscutul cald pe parcursul examenului iniial, administrrii tratamentului i procedurilor i pentru a renclzi nou-nscutul Incubatoare nclzite cu aer Este aplicabil pentru ngrijirea continu a nou-nscuilor cu greutatea mai mic de 1,5

Care sunt cile de cedare a caldurii?

Convecie
Conducie Evaporare Radiaie

Care sunt cauzele termogenezei sczute la prematuri?

Suprafaa corporal mare fa de greutate Postura deflectat. Activitatea muscular redus esutul celular subcutanat redus esutul gras brun cantitativ redus Cantitatea de norepinefrin eliberat dup stressul de frig este mai mic Nu tolereaz aport energetic suplimentar pentru a asigura termogeneza Afeciunile pulmonare care se ntlnesc n 95% din cazuri limiteaz termogeneza prin creterea consumului de oxigen Termoliza este mrit pe seama iradierii tegumentare datorat particularitilor vascularizaiei pielii (dispunerea superficial a vaselor sangvine i prevalena vaselor dilatate) Toate acestea creaz posibilitatea unei rciri rapide a corpului prematurului.

 Hipoglicemie Acidoza metabolic

Care sunt complicaiile i simptomele hipotermiei?

Picioruele devin reci la

cauzat de spasme vasculare periferice Dereglri de coagulare (hemoragii pulmonare) oc Apnee Hemoragii intraventriculare.

palpare (ele devin reci nainte de a se rci restul corpului)

Capacitatea sczut a

suptului imposibilitatea de a-l alpta Reducere n micri somnolen ipt slab.

 Fixai incubatorul pe modul de

Cum are loc metoda de renclyire in incubator?

Pe msura ce temperatura

lucru cu temperatura aerului i setai temperatura astfel nct s fie cu 1-1,5C peste temperatura central, rectal, n grade Celsius.
Unii nou-nascuti pot avea nevoie

de un gradient mai mare dect cel de mai sus pentru a se observa o cretere apreciabil a temperaturii centrale.

central (rectal) atinge valoarea fixat pentru temperatura aerului din incubator i dac nounscutul nu arat nici un semn de deteriorare de la rencalzirea prea rapid, cretei temperatura aerului din nou cu 1-1,5C peste temperatura central a nounscutului (n grade Celsius)
Acest proces trebuie s continue

pn cnd temperatura nounscutului e n limite normale.

Care sunt conceptele care ghidez asistena n timpul renclzirii? Conceptul #1. Cnd rencalzii nou-nscuii hipotermici
temperatura cutanat va fi mai ridicat dect cea rectal, de aceea este important s monitorizai temperatura rectal pn la normalizare, dup care poate fi monitorizat temperatura axilar.
Conceptul #2. Rencalzirea prea rapid poate i ea s conduc la

deteriorare clinic.
Conceptul #3. Pentru rencalzirea nou-nscutului se poate folosi fie

un incubator, fie un radiant termic. Un incubator va permite un control mai bun asupra ritmului de rencalzire.

 AE alimentaii cu sol. Glucoz

Care este schema initierii alimentaiei?

15% (sau Maltodextrin 15%), apoi cu lapte matern Cte 10 ml/kg/zi n prima zi pentru copii pn la 1000g Cte 20 ml/kg/zi - pentru copii mai mari de1000g Pentru o alimentaie enteral mai efectiv de urmrit eliberarea intestinului gros. Dac e necesar, de administrat supozitoriu cu glicerin, stimularea anusului, microclisme de iniiat din primele ore de via, primele 2

De folosit zilnic la fiecare copil aflat n terapie intensiv graficul curbei ponderale, pentru o vizualizare mai demonstrativ a dinamicii masei corporale Copiii pn la 1500g sunt alimentai cu LMS Dac nu este lapte matern, copiii cu greutate de 1500-1800g, sunt alimentai cu PreNAN, Prematil sau PreHIPP Cei cu greutatea mai mare de 1800g lapte matern sau amestec adaptat

Ce fluide se poate administra copiilor prematuri?

Administrarea de fluide. ncepei administrarea infuziei cu sol. 10% glucoz, care poate fi administrat n primele zece zile de via. Soluiile care conin glucoz pot cauza necroza esuturilor i scurgerea lor n esutul subcutanat trebuie evitat. Dup stabilizarea copilului peste 2-3 ore se instaleaz cateterul central (n condiii sterile) Se ncepe infuzia cu 70 ml/kg/zi, la copiii prematuri <1000 g cu 90 ml/kg/zi Componena infuziei Sol. Glucoz 10%; aminoacizi 1,5g/kg (n prima zi)