FOLOSIREA OPIOIDELOR N TRATAMENTUL DURERII CRONICE

Adevrul este c toate substanele sunt otrvuri. Dar o doz corect difereniaz otrava de remediu. Paracelsus, 1493-1541 AD

Sigmund Freud (1856-1939)

Ernst von FleischlMarxow (1846-1891)

DEBUTUL CARIEREI LUI FREUD

Descoper proprietile analgezice ale cocainei. Carl Koller este ns cel care public un studiu n acest sens ncununat cu succes. Freud folosete el nsui cocaina ca tonifiant, dar o prescrie amicului su Fleischl, care era morfinoman, agravndu-i situaia. Este criticat n cercurile medicale. ncepe s trateze maladiile nervoase prin electroterapie i aplic metoda lui W. Erb. n acelai timp a pus la punct o metod de colorare a preparatelor neurologice (pentru microscop) i public un articol n acest sens i o monografie despre coca.

CE FEL DE DURERE
Conteaz calitatea durerii? Conteaz atunci cnd ncercm s stabilim dac pacientul sufer de durere neuropatic (rezultat dintr-o anormalitate a sistemului nervos) sau de durere nociceptiv (rezultate din procesele unui sistem nervos intact). Durerea produs prin ardere, usturime i ocuri electrice, este mai sugestiv pentru procesele neuropatice, dect cea produs prin tiere, plns, njunghiere i tortur, experimentat de cei cu afectare nociceptiv a esuturilor. Dac durerea are origine neuropatic, ce doze de analgezice opioide trebuie folosite? Trebuie folosite opioidele? Trebuie s ne concentrm atenia n tratamentul farmaceutic doar pentru medicaia adjuvant (antidepresive, anticonvulsive i antipsihotice)? Analgezicele opioide pot fi mult mai folositoare n durerea neuropatic dect s-a crezut nainte i trebuie luate n considerare mai ales n ceea ce privete durerea cauzat de cancer.

SPRE O STRATEGIE TERAPEUTIC

Presupunnd c avem explicaii plauzibile pentru durere, ce vom face pentru pacient? Ce putem folosi din variatele direcii propuse pentru controlul durerii? Putem clasifica durerea n funcie de perioada n care a fost trit. Dac a fost prezent doar pentru ore pn la sptmni, putem utiliza ndrumrile pentru managementul durerii acute. Dac este prezent pentru luni pn la ani, trebuie s folosim strategiile pentru managementul durerii cronice, indiferent de cauza determinant.

COMPLICAIILE DURERII CRONICE

Durerea cronic poate aprea ntr-o gam larg de tulburri, incluznd afeciunile gtului i spatelui, diabetul, cefaleea, durerile maxilare, artrita, fibromialgia, afeciunile pelvine, i neuralgiile. Prevalena durerii cronice este estimat a fi ntre 15% - 30%. (Savage SR) Studiul durerii cronice Michigan a raportat c 20% din 1500 de aduli evaluai au suferit de un tip de durere continu sau recurent. n cazul a 77% dintre cei care au raportat durere cronic, aceasta a persistat mai mult de 1 an iar pentru 40% dintre subieci a avut un impact major n viaa lor. Ali cercettori au estimat c durerea cronic afecteaz unul din fiecare trei americani la un moment dat n via i are un impact financiar de peste 100 miliarde USD dac sunt luate n calcul pierderea productivitii i tratamentul. (Khouzam HR, Linton SJ, Gotesam KT)

COMPLICAIILE DURERII CRONICE

Durerea cronic se complic adeseori cu tulburri de somn, anxietate i depresie. Exist din ce n ce mai multe dovezi care arat c durerea cronic are un impact negativ asupra sistemului imunitar. (Giboney-Page G) Din cauza faptului c exist puine corelaii ntre durere i rezultatele paraclinice, anumii furnizori de servicii de sntate pot considera simptomele de natur psihogen, lsnd pacientul frustrat, fr diagnostic sau tratament. (Jackson JE) Cu ct durata durerii cronice este mai lung, cu att crete probabilitatea apariiei unor handicapuri i a nevoilor pacientului.

INTERVENTII PENTRU DUREREA CRONIC

Farmacologice Analgezice nonopioide Acetaminofen Antiinflamatorii nesteroidiene Nonselective COX-2 selective

Opioide Scurt-aciune Lung-aciune

Co-analgezice Antidepresive Triciclice (ex., amitriptilin, nortriptilin, desipramin) SSRIs (nu e bine stabilit) Anticonvulsivante (carbamazepina, fenitoina, gabapentin) Anestezice locale /antiaritmice (mexiletina, lidocaina topic) Clonidina Capsaicina

INTERVENTII PENTRU DUREREA CRONIC

Nonfarmacologice Fizioterapie Terapie ocupaional Psihoterapie Stimulare nervoas electric transcutanat

MANAGEMENTUL DURERII
n anii 80, atitudinea cu privire la managementul durerii, pentru durerea non-malign, s-a bazat pe psihologia comportamentului. Prea rezonabil tratarea suferinzilor cu dureri cronice, cu ajutorul unor programe comportamentale nalt structurate, punnd accentul pe rolul funcionrii independent de intensitatea durerii. Aceast paradigm funcioneaz prin stabilirea unor norme care trebuie satisfcute. n loc s negocieze fiecare activitate de schimbare a medicaiei, pacienii au fost de acord s suporte o detoxificare sistematic a medicamentelor prescrise (barbiturice, benzodiazepine, opioizi), a agenilor duntori (alcool, cafein i nicotin) i a posibilelor comportamente de rspuns din parte familiei.

MANAGEMENTUL DURERII 2
Folosind tehnici comportamentale operante, pacienii au nvat s fac mai multe lucruri singuri, nu au mai primit recompense pentru faptul c sunt bolnavi (nu au mai fost menajai i comptimii), iar n multe cazuri au renunat singuri la medicaie sau la alte substane. Aceste programe au fost costisitoare, nu au reabilitat total de fiecare dat pacienii, lsndu-i n impas. Ce s-a fcut pentru acei pacieni, care dup terminarea programelor, care implicau de multe ori o lun de tratament n spital, aveau nc dureri i nu-i puteau mbunti randamentul fr folosirea unor medicamente analgezice.

MANAGEMENTUL DURERII 3
n anii 90 cercetrile au evideniat rezultatul real al netratrii durerii acute n termeni de morbiditate i mortalitate.
Nu s-a mai crezut c durerea reprezenta o simpl agravare. n schimb era o problem clinic, care putea ucide pacienii. Au trecut zilele n care puteam afirma fr rezerve c: durerea nu a ucis pe nimeni, ci doar a fcut pe cei suferinzi s i doreasc s moar. Cei care se ocup cu tratarea durerii, au nceput s fac legtura ntre aceasta i alterarea sistemului imunitar, compromiterea funcionrii pulmonare, creterea activitii cardiovasculare, dificulti ale activitii intestinale, riscul crescut de tromboz i de embolism pulmonar i tulburarea somnului cu apariia anxietii i depresiei.

Sisteme funcionale afectate de durerea netratat Cardiovascular Musculoscheletal

Respirator Genitourinar Gastrointestinal

Imun Endocrin Metabolic

dup Berry i alii. (2001)

MANAGEMENTUL DURERII 4
Prin cea mai interesant revenire a unei tehnologii adoptate, pn la sfritul anilor 90, s-a ajuns la o recunoatere n comunitatea care se ocupa cu managementul durerii acute a faptului c ideile folosite n controlul durerii susinute pentru bolile n faz terminal i pentru cei cu dureri cronice nonmaligne, pot fi de asemenea eficiente n ameliorarea durerii din perioada post-operatorie. Dincolo de combaterea preventiv a durerii i de tehnicile anestezice s-a ajuns la nelegerea faptului c eliberarea controlat a medicaiei opioide pentru durerea post-operatorie poate reduce folosirea general a medicaiei, poate mbunti calitatea somnului, poate scdea intensitatea durerii, poate diminua efectele secundare neplcute i poate stabiliza pacientul pentru reabilitare.

MANAGEMENTUL DURERII 5
Dar n ceea ce privete depresia i anxietatea? Au aceste emoii o influen negativ n trirea durerii? Putem trata durerea la pacienii depresivi anxioi la fel de uor cum o putem trata la acei pacieni care nu sufer de asemenea maladii? Putem petrece cteva minute n determinarea strii emoionale i de sntate a pacienilor notri. Ce exemple urmeaz pacienii n suportarea durerii sau a altor probleme? Cum au fcut fa bolilor, stresului i problemelor din trecut cauzate de durere? Au cunotine anterior nvate care pot fi utilizate acum? Ce este nevoie s facem pentru a ajuta pacienii s se adapteze i s funcioneze mai bine? tim cu adevrat, sau le vom spune pacienilor: s nvee s triasc, pur i simplu, cu durerea?

RECOMANDRILE OMS
Scop: Eliberarea de durerea canceroas

Pasul 3: Opioizi pentru durerea moderat spre sever non-opioizi alte terapii Durerea pesist Pasul 2 Opioizi pentru durerea medie spre moderat non-opioizi alte terapii Durerea persist Pasul 1 Non-opioizi alte terapii

Bariere n calea unui management eficient al durerii cronice nononcogene

Legate de sistemul de sntate Etiologie neclar a durerii i/sau corelare slab a durerii cu datele paraclinice care conduc la: o Frustrare i renunare din partea celor care ofer servicii de sntate o Etichetarea pacientului ca avnd o tulburare psihic mai degrab dect un sindrom dureros o Etichetarea pacienilor ca vntori de medicamente Scepticismul medicilor fa de ideea c durerea cronic poate fi eficient tratat Lipsa instruirii sau experienei n managementul durerii cronice nononcologice/accesul limitat la specialiti n terapia durerii. Riscul perceput de medici fa de sanciunile administrate atunci cnd sunt prescrise opioide n exces pentru dureri nonmaligne

Bariere n calea unui management eficient al durerii cronice nononcogene

Legate de politica sanitar
Examinatorii medicali independeni, angajai pentru a evalua handicapul pretins n cazul celor care pretind compensri materiale nu au experien n managementul durerii cronice sau interpretarea diferitelor instrumente diagnostice (de asemenea, nu au contiina implicaiilor psihosociale) i pot mpiedica accesul la ngrijiri adecvate. Examinatorii medicali independeni cu experien pot fi ignorai de ctre patroni sau asiguratori dac deciziile lor nu sunt economic favorabile Acoperirea asigurrii este variabil i un management complet al durerii poate fi neacoperit

Legate de pacient
Dup multe eecuri terapeutice pacienii pot ajunge la convingerea c nu mai pot fi tratai i accept s triasc cu durerea. Eecul aderrii la recomandrile medicului

Controverse i ngrijorri cu privire la limitarea utilizrii opioidelor n durerea cronic non-oncologic

Frica i nenelegerile cu privire la dezvoltarea unei dependene fizice. o Confundarea dependenei fizice cu adicia o Frica de consecinele adverse ale dependenei fizice Frica de adicie sau dependen psihologic Ideea c opioidele sunt asociate cu o inciden ridicat a unor efecte secundare intolerabile i c pot deteriora funcia cognitiv nct pacienii s nu-i mai poat menine activitile zilnice nelegerea greit a toleranei la opioide o Ideea c opioidele vor oferi analgezie doar pentru un timp limitat n condiiile unei boli care provoac durere cronic o Frica c opioidele nu vor mai fi eficiente n cazul n care boala se agraveaz Frica n faa legilor n situaia n care opioidele sunt folosite cronic sau n doze mari.

Limite n folosirea opioidelor n tratamentul durerii cronice Limita Clinician Lipsa de informaie privind managementul durerii i folosirea opioidelor Teama de toxicitate Teama de adicie Teama de a nu putea distinge ntre durerea real a pacientului i eventuala adicie Teama de controale ale autoritilor medicale sau poliie Pacient Credina c durerea este inevitabil Teama de efecte adverse Teama de adicie Dup Vilensky. 2002. FSMBUS. Model Guidelines. 2004, Glajchen. J 2002, Ward i alii, 1993

ADICIE, DEPENDEN FIZIC, TOLERAN

Unele dintre motivele de ngrijorare cu privire la utilizarea opioidelor au aprut din interpretri greite sau confuzii legate de riscurile adiciei, toleran i dependen fizic. Adicia sau dependena psihologic este o tulburare de comportament caracterizat printr-un comportament aberant legat de drog cu scopul de a-l procura. Adicia este foarte rar la pacienii care primesc opioide pentru managementul durerii i apare doar dac exist o predispoziie la abuz de substan dinaintea apariiei durerii. Proiectul de colaborare pentru supravegherea drogurilor Boston a raportat doar 4 cazuri de adicie la 11.882 pacieni spitalizai (fr istoric de abuz de substan) care au primit cel puin o doz de medicament opioid. (Porter J, Jick H).

ADICIE, DEPENDEN FIZIC, TOLERAN

La pacienii care au primit opioide pentru managementul durerii, dovezile de adicie sau abuz de drog pot include pierderea controlului n utilizarea opioidului, preocuparea crescut pentru drog n ciuda ameliorrii adecvate a durerii i folosirea preferenial a opioidelor n ciuda efectelor adverse evidente. (Savage SR, Sees KL, Clark W). Termenul de pseudoadicie i descrie pe acei pacieni care au dureri severe care nu se amelioreaz i care afieaz o preocupare pentru obinerea opioidelor. (Weissman DE, Haddox JD) Se distinge de adevrata adicie pentru c n momentul n care aceti pacieni primesc un tratament eficient, sunt compliani la tratamentul gsit i nu caut alte metode de a obine opioide.

ADICIE, DEPENDEN FIZIC, TOLERAN

Dependena fizic este precipitarea unor reacii nedorite dac un medicament este brusc scos sau este administrat un antagonist. Se confund adesea cu adicia i apare la pacienii care au primit o terapie de lung durat cu opioide n ciuda faptului c nu mai prezentau durere. Este o consecin ateptat n tratamentul de lung durat cu opioide ca i n terapia cu corticoizi sau beta-blocante. Simptomele asociate frecvent cu o renunare brusc la opioide includ: anxietate, tremor, dureri abdominale, hipertensiune i transpiraii. Ne putem atepta la un anumit grad de dependen fizic dac un pacient a primit doze regulate de opioide mai mult de 5-7 zile. (Sullivan MD, Turner JA, Romano J). Dac terapia cu opioide trebuie ntrerupt, dozele se vor micora gradat (similar terapiei cu corticosteroizi) pentru a evita simptomele de sevraj.

OPIOIDELE - EFECTE ADVERSE

Din cauza inerentelor efecte deprimante SNC ale opioidelor, clinicienii i pacienii s-au temut c o terapie cronic cu opioide poate deteriora funciile cognitive i psihomotorii. Studiile au demonstrat, totui, c pacienii care primesc un tratament cronic cu opioide nu au un risc crescut de toxicitate important i c opioidele pot fi administrate n siguran fr deteriorare activitilor zilnice. Dei muli pacieni au sedare i alte simptome la nceputul tratamentului, tolerana fa de efectelor deprimante centrale se dezvolt rapid. (Zacny J)

OPIOIDELE - EFECTE ADVERSE 2

ntr-un studiu n care s-au folosit mai multe instrumente de evaluare, pacienii care au primit benzodiazepine au prezentat sedare i deteriorare a funciilor cognitive. Pacienii care au primit opioide au avut aceleai scoruri ca pacienii care nu au primit medicaie. (Hendler N, Cimini C i colab.) Datele epidemiologice confirm, de asemenea, c incidena accidentelor i traumelor la pacienii care primesc terapie cu opioide nu este mai mare dect n populaia general. (Garcia J, Altman RD) Pentru a reduce la minim sedarea i deteriorarea cognitiv cnd pacienii sunt pui iniial pe terapie cu opioide, dozele iniiale ar trebui s fie mici i crescute gradual pentru a obine ameliorarea durerii cu consecine adverse minime. (Portenoy RK).

OPIOIDELE EFECTE ADVERSE 3

Pacienii ar trebui avertizai asupra faptului c funcia cognitiv i timpii de reacie ar putea fi deteriorai, n special n timpul perioadelor care urmeaz creterii dozelor. Din fericire, pacienii dezvolt toleran fa de efectele sedative i cognitive ale opioidelor. Dup ce au primit un tratament cronic (de obicei mai mult de 1 sptmn), dozele pot fi crescute pentru a obine analgezie fr un risc semnificativ de consecine adverse. Pentru majoritatea pacienilor singurul efect advers persistent al terapiei de lung durat cu opioide este constipaia. Constipaia trebuie anticipat la toi pacienii i este cel mai bine combtut cu un regim regulat, hidratare, laxative i o diet bogat n fibre.

DECALOGUL UTILIZRII OPIOIDELOR N DUREREA CRONIC NONMALIGN

1.
2. 3. 4. 5.

Luai n consideraie folosirea opioidelor numai dup ce alte analgezice nu au avut efect. Un istoric de abuz de substan i/sau tulburrile de personalitate trebuie considerate contraindicaii. Un singur medic trebuie s-i asume responsabilitatea tratamentului iar reetele trebuie eliberate doar de o singur farmacie. Pacienii trebuie constant informai asupra riscului (sczut) de adicie, posibilelor deteriorri cognitive i posibilitii dependenei fizice. Trebuie stabilite scopuri rezonabile terapeutice nainte de nceperea terapiei care s includ att analgezia ct i ameliorarea funcionalitii cu un nivel acceptabil de efecte adverse.
Portenoy RK.,1996

DECALOGUL UTILIZRII OPIOIDELOR N DUREREA CRONIC NONMALIGN

Se va stabili un prag rezonabil maxim i un program de cretere a dozelor. 7. Iniial, pacienii trebuie evaluai lunar. Vizite mai puin frecvente pot fi acceptate dup stabilizare. 8. Episoadele de exacerbare pot necesita spitalizare sau o monitorizare mai atent. 9. Dovezile de cretere necontrolat a dozelor, cerere nejustificat a medicamentului sau alte comportamente aberante fac necesar scderea dozei i ntreruperea lui. Consultul unui specialist n adicii este necesar. 10. La fiecare vizit, o reevaluare complet trebuie fcut i nregistrat. 6. Portenoy RK.,1996

Efecte adverse obinuite persistente asociate terapiei cu opioide Efecte adverse Ce trebuie fcut Depresie Titrarea opioidului respiratorie Constipaie Prescrere de laxative, alimentaie adecvat Grea/Vom Reucerea la 30% sau 60% a dozelor de nceput ale terapiei Folosirea de antiemetice Se ateapt dezvoltarea toleranei Fr

Efecte asupra SNC: euforie, disforia, ameeli, nelinite Sedare/Confuzie ntreruperea altor psihotrope mintal Se ateapt dezvoltarea tolerane Altele: urticarie, Fr gur uscat

CLASIFICAREA DUP STRUCTURA CHIMIC A OPIOIDELOR PHENANTHRENES Buprenorphine Butorphanol Codeine Heroin (diacetyl morphine) Hydrocodone Hydromorphone Levorphanol Morphine Nalbuphine Naloxone Oxycodone Oxymorphone PHENYLPIPERIDINES Alfentanil Fentanyl Meperidine Remifentanil Sufentanil DIPHENYLHEPTANES Methadone Propoxyphene BENZOMORPHANS Diphenoxylate Loperamide Pentazocine Adapted from Fudin et al. J Pharm Pract. 2003.18

ANALGEZICELE OPIOIDE CELE MAI FOLOSITE N SUA

Nume Generic Buprenorphine Butorphanol Codeine Fentanyl Forma Dozei IV/IM Epidural IV/IM Nasal PO Oral Transdermal IV/IM PO PO PO/SC IV/IM/PO Fabricani Reckitt & Colman Bristol-Myers Squibb Ortho-McNeil Abbott Janssen AstraZeneca UCB Knoll Knoll ICN Sanofi, Roxane

Hydrocodone

Hydromorphone IV/IM/PO Levorphanol Meperidine

ANALGEZICELE OPIOIDE CELE MAI FOLOSITE N SUA

Nume Generic Methadone Morphine Forma Dozei PO/IM/SC PO IV/IM Rectal Epidural IV/IM/SC PO Productori Roxane Purdue Pharma, Roxane, Faulding Wyeth-Ayerst, AstraZeneca Upsher-Smith Baxter, AstraZeneca Endo Purdue Pharma, Endo, OrthoMcNeil

Nalbuphine Oxycodone

Oxymorphone
Pentazocine Propoxyphene Sufentanil

Rectal/IM
PO/IM/IV PO IV/IM

Endo
Sanofi Lilly, Wyeth-Ayerst Taylor

Tramadol

PO

Ortho-McNeil

Cteva semne de avertizare pentru posibilul abuz de opioide

Pericol maxim ! Cumprarea de reete de opioide Falsificarea de reete Furtul sau mprumutul de droguri Afirmarea frecevent a pierderii reetelor Obinerea de reete din surse non-medicale Cererea cu precdere de produse injectabile Folosirea simultan a altor droguri Depirea repetat fr recomandare a dozelor

Alte semne care pot anuna adicia

Cereri agresive de mai multe opioide Acumularea de droguri n perioadele n care simptomele sunt reduse Cerere intit pentru opioide Cumprarea de droguri din alte surse medicale Depirea dozelor fr recomandare o dat sau de dou ori Folosirea fr recomandare a medicamentelor pentru a trata alte simtpome Raportarea de efecte psihice neateptate clinicianului

Comportamente care trebuiesc urmrite

Vrea s fie ultimul la consultaii sau ajung cnd de regul acestea s-au ncheiat. Acioneaz impulsiv, trec la aciune imediat, fr s se poat abine Nu sunt interesai de examinri sau teste medicale Nu pot sau nu vor s ofere informaii despre fotii furnizori de opiacee Prezint reete din alte orae pierdute sau furate Reacii alergice la non-opioide fr nici o baz medical Au cunotine neobinuite despre substane cu regim special
dup Passik and Kirsh. Eldercare. 2002.Portenoy. Progress in Pain Research and Management. 1994.34

CONCLUZII
Aciunea pe termen lung a opioidelor este n general sigur i eficient i asigur un management de bun calitate a durerii cronice.

Efectele adverse de tipul adiciei sunt rare la pacientul cu durere cronic dac cel care trateaz durerea ia n considerare factorii de risc pentru adicie. Pacienii cu un istoric de abuz de substan vor fi monitorizai prin dozarea n ser n urin a nivelului opioidelor.
Comunicarea este factorul care asigur succesul n tratamentul durerii. Cele mai bune rezultate sunt obinute cnd exist o cooperare ntre pacient, clinician i farmacistul de la care pacientul ia medicaia opioid.