MEDICATIA SANGELUI

A. ANTIANEMICE

FIERUL
VITAMINA B12
ACID FOLIC
FIERUL
- cantitate total: 4,5 g
- necesarul zilnic: 1 2 mg

Farmacocinetic:
alimente - 18-20 mg Fe feric (10% se absorb sruri feroase Fe redus
n prezena acidului clorhidric, acidului ascorbic i a proteinelor)
fierul bivalent se combin cu apoferitina (la nivelul mucoasei gastrice
i intestinale) feritin trece n circulaie cedat transferinei
vehiculeaz la organele hematopoetice

In organism, fierul se gsete sub dou forme:
Fier funcional (heminic) - n structura hemoglobinei 70%, a mioglobinei
20%, i diferite sisteme enzimatice (citocromii, catalaza, peroxidaza in Hb)
Fe depozit feritina (stare normala) si hemosiderina (in exces): ficat,
splina
Transferina

Eliminarea fierului (sczut)
prin bil, fecale, urin
la femei, n timpul ciclului menstrual
FIERUL
Reglarea farmacocineticii fierului
Absorbia -
concentraia depozitelor de fier (feritina) din celulele mucoasei intestinale.
n deficit de fier transferina este crescut i feritina sczut absorbie
crescut de fier
n suprancrcare cu fier transferina este sczut i feritina crescut.
rata eritropoeze: eritropoeza crescut crete numrul receptorilor pentru
transferina de pe celulele eritroide n dezvoltare

Efectele farmacodinamice
pentru 1 g de Hb necesare 150 mg fier
ritmul de cretere maxim 0,2-0,3 g Hb la 100 ml zilnic.
folosit la refacerea depozitelor (necesar 400 mg 1g fier)
local srurile ferice prezint aciuni astringente, vasoconstrictoare
hemostatice, caustice (cnd concentraia este mai mare de 5%)

Utilizari terapeutice:
anemie feripriva
anemia pernicioasa (initial Vit. B12 apoi fier)
Preventiv: sarcina, sugari
FIERUL - preparate disponibile
Calea oral
Compuii bivaleni - se absorb mai bine la nivelul mucoasei
duodenale i sunt mai puin iritani digestiv dect cei trivaleni.
Compuii organici toleran digestiv mai bun
absorbie variabil
Se prefer srurile feroase simple: sulfat, fumarat, gluconat, ascorbat.
La copil se prefer srurile fumarat.
Se evit srurile sulfat deoarece sunt mai toxice.
Doza zilnica - maxim 100-200 mg/zi, divizat n 3-4 d. p. (ntre mese,
absorbie 8-20%)
tratamentul se continu pn la normalizarea Hb plus nc 5-6 luni
(refacerea depozitelor)
Profilactic 30 mg fier /zi

FIERUL - preparate disponibile

Efecte adverse:
iritaie digestiv (greuri, vrsturi, epigastralgii,
colici, diaree / constipaie)
prin formarea sulfurii de fier fecale de culoare
brun (diagnostic diferenial cu melena).
FIERUL - preparate disponibile
Calea parenterala
complexe coloidale neionizabile (i.m. sau i.v.) circulaie
splin i ficat, unde fierul este desfcut din complex i eliberat
treptat n circulaie transferina eritropoez.
Indicatii:
cnd absorbia oral este insuficient;
intoleran digestiv major
sngerri continue sau intermitente i abundente + plus aport
digestiv mic
postgastrectomie
rezecii ale intestinului subire;
boli inflamatoare ale intestinului subire la nivelul poriunii proximale.
inflamaie ale intestinului subire;
sindromul de malabsorbie.
Doza se calculeaz n funcie de deficitul de Hb
Necesarul total (mg) = (Hbn - Hbp) x G(kg) x 3
unde: deficitul Hb = Hb normal - Hb pacientului
Se prefer administrarea ntregii doze calculate n 2 doze pariale
(administrare la interval de 2 zile ntre ele sau o d.p./sptmn), i.v.
Se poate administra i n d.p. zilnice, 10-20 zile (i.m.).
FIERUL - calea parenterala: preparate disponibile

DEXTRIFERON (Fier polimaltozat Astrofer, Ferrum Hausman),
un complex de hidroxid de fier cu Dextrin.
1 f = 2 ml = 100 mg Fe
Doze: 50-100 mg /zi pn la doza total 2000 mg
se face test de hipersensibilitate naintea administrrii cu 0,5 ml
intramuscular sub supraveghere medical.

Efecte adverse:
urticarie
oc anafilactic
sudoraie crescut
hipotensiune arterial
febr, artralgii;
flebit local (administrare i.v.)
durere local, limfadenit regional,
colorarea tegumentelor n brun local. (n adminstrare i.m)
sarcoame la nivelul locului de administrare
hemosideroz
VITAMINA B12 (CIANOCOBALAMINA)
format dintr-un:
nucleu corinic (cu atom de cobalt central)
ribonucleotid:
baza 5,6 dimetilbenzimidazol
ribozo-3 fosfat
Atomul de cobalt din cobalamin poate lega:
CN-
OH-
CH3-
5 -deoxiadenozil
formnd
CIANCOBALAMINA,
HIDROXICOBALAMINA,
METILCOBALAMINA,
5 -DEOXIADENOZIL COBALAMINA.
Forma circulant este metil-cobalamina
Cobalaminele sunt legate de proteine:
factorul intrinsec
transcobalamina I, III
transcobalamina II
enzime
Sursele de cobalamine sunt bacteriile i esuturile animale
VITAMINA B12 (CIANOCOBALAMINA)
Necesar zilnic: 1-2g
Aport alimentar: ~5g/zi
Absorbia digestiva a vit. B12 se realizeaz prin 2 mecanisme:
un mecanism activ (cel mai important), la nivelul ileonului;
un mecanism pasiv (pe tot nivelul intestinului subire; se manifest
cnd se administreaz cantiti foarte mari ~ 3000g B12).
In stomac vit B12 se leag de factorul intrinsec (CASTLE)
complex se absoarbe la nivelul ileonului (transport activ cu
participarea ionilor de Ca2+)
n snge, vitamina B12 este preluat de transcobalamin i apoi
distribuit n:
Ficat (cea mai mare cantitate)
muchii scheletici
mduv i alte esuturi
Eliminarea
Bil - in intestin vit B12 este reabsorbit ciclul enterohepatic
Restul intestinul gros unde este consumat de microorganisme -
(!!! La pacienii cu deficit de factor intrinsec eliminarea prin fecale
este masiv)
Urin (n proporie foarte sczut).
VITAMINA B12 (CIANOCOBALAMINA)
Mecanism de aciune:
Exist dou enzime eseniale care necesit vitamina B12:
DEOXIADENOSILCOBALAMINA este necesar n calitate de cofactor
n conversia metil-malonil-CoA la succinil-CoA sub aciunea metil-
malonil-CoA-mutaza





n cazul deficitului de B12, aceast conversie nu are loc i se
acumuleaz substratul, metil-malonil~CoA.
Ca rezultat, se sintetizeaz cantiti anormale de acizi grai
i se ncorporeaz n membrana celular a SNC care este
responsabil de manifestrile neurologice ale deficitului de
B12.
VITAMINA B12 (CIANOCOBALAMINA)
Mecanism de aciune:
5-CH3-H4FOLAT-HOMOCISTEIN-METILTRANSFERAZA care
catalizeaz conversia 5-CH3-H4 folatului la H4folat i a homocisteinei la
metionin








Vit.B12 este un adevrat catalizator (Cobalamina i Metilcobalamina sunt
interconvertite)
n deficitul de B12, conversia 5-CH3-H4 folatului (din diet,depozite) n
H4folat, nu are loc. Ca rezultat, se acumuleaz 5-CH3-H4 folat,
dezvoltndu-se o deficien de cofactori folat necesari pentru sintezele ADN.

Deficitul n B12 produce:
un deficit n maturarea hematiilor (B12 este cofactor al conjugazelor acidului
folic)
tulburri ale metabolismului lipidic
leziuni ale cordoanelor posterioare ale spinrii (manifestri polinevritice)
VITAMINA B12 (CIANOCOBALAMINA)
Indicaii ale vitamina B12:
anemia megaloblastic prin deficit de vit.B12
tratamentul afeciunilor hepatice
n unele boli neurologice
hiperhomocisteinemii
intoxicaii cu cianuri
profilactic n sarcin (previne spina bifid la copil)
Reacii adverse:
- foarte rar reacii alergice (tip I).
Mod de administrare . Doze
i.m. 50 - 100g/zi, n prima sptmn, apoi la 2 zile n a
doua sptmn i o dat pe sptmn, n urmtoarele 4
sptmni.
Doza de ntreinere: 50 - 100g, odat pe lun.
ACIDUL FOLIC (acidul pteroilglutamic)
are structur monoglutamat i conine:
inel pteroil
acid paraaminobenzoic
acid L-glutamic
Alimentele conin forma poliglutamicdeconjugare (n
mucoasa intestinal) monoglutamat folatul metilare i
reducere (n enterocite) 5-metil-THF (tetrahidrofolatul)
5-metil-THF este forma circulant ficat i alte esuturi
demetilare THF (forma activ).
n esuturi THF este convertit la forma poliglutamic (forma
depozit). De aici, sub aciunea conjugazelor este tranformat
n THF i apoi n 5-10 metilen THF furniznd radicalii
monocarbonai necesari transformrii uridinei n timidin.
Formele reduse sunt forme active:
metilen THF
formil THF
metil THF
ACIDUL FOLIC
Procesele biochimice la care iau parte folaii sunt:
THF + serina 5-10 metilen THF + glicin







5-10 metilen THF + deoxiuridin = DHF + timidilat
10 formil THF + 5 amino-4-imidazol carboxamid - ribonucleotid
= acid inozinic (reacie de nchidere a inelului purinic)
5-10 metilen THF+ glicinamid ribonucleotid = N-formil-GAR
(reacie de introducere a atomului de carbon n poziia 8 a
inelului purinic)
ACIDUL FOLIC
Cauze ale deficitului de acid folic
Cancer, leucemie, sindromul mieloproliferative
boli cronice ale pielii
bolnavi cu dializ renal
Alcoolism, diet cu coninut inadecvat n folai
malabsorbie; afeciuni hepatice
sarcin defecte ale tubului neural fetal (ex. Spina bifida)
Indicaii ale acidului folic
anemia megaloblastic nebiermerian nutriional
de sarcin,
de malabsorbie
sindrom megaloblastic al copiilor mici
Doze: - oral, 5-10 mg/zi, apoi 2,5 mg/zi, ca doz de
ntreinere.
ACIDUL FOLIC - interaciuni medicamentoase

Folatii antagonizeaz competitiv aciunea farmacodinamic a
sulfonamidelor
medicamente care inhib folat-conjugazele intestinale deficit
de folati:
Fenitoin i alte hidantoine
Contraceptivele orale
ISONIAZIDA (HIN)
medicamente care inhib dihidrofolat-reductaza deficit de
folati:
METOTREXAT
TRIMETOPRIM
PYRIMETAMINE
Factori de cretere cu rol n
hematopoiez
IL-3
Factorul de stimulare al coloniilor granulo-
monocitare (GM-CSF)
Factorul de stimulare al coloniilor
macrofagice (M-CSF)
Factorul de stimulare al coloniilor
granulocitare (G-CSF)
Eritropoietina, trombopoietina
Citokine: IL-4, IL-5, IL-6, IL-7, IL-8
Factori de cretere cu rol n hematopoiez

ERITROPOETINA - EPOGEN PROCRIT (EPOETIN ),
EPREX - secretata de celulele tubului proximal renal rol
in cresterea eritrocitelor, polipeptid de 165 AA
Mecanisme de aciune:
- acioneaz pe receptori pentru EPO ai celulelor int, n
mduv.
Indicaii:
anemia din IR cronic; anemia din bolile inflamatorii
cronice
mielodisplazii, mielofibroze;
mielom multiplu;
anemii dup tratament cu ZIDOVUDINA n SIDA;
dup flebotomii.



B. HEMOSTATICELE
Opresc hemoragiile.
a) II, VIII, IX, X


vas sang. b)


c)

HEMOSTATICE GENERALE
HEMOSTATICE LOCALE


HEMOSTATICE GENERALE
a) Hemostatice prin corectarea unor deficiente ale
coagularii - COAGULANTE
VITAMINA K
FIBRINOGENUL (fact I)
VENOSTAT - batroxobium (Reptilase,Venostat) -
actiune de tip trombinic si tromboplastinic
SULFATUL DE PROTAMIN (PROTAMINE)-
Neutralizeaza instantaneu actiunea
anticoagulanta a heparinei
ETAMSYLAT (Etamsylat, Dicynone) - mentine
stabilitatea peretelui capilar, Creste glicogenul
de la nivelul plachetelor
Preparate cu calciu

HEMOSTATICE GENERALE
a) Hemostatice prin corectarea unor deficiente ale
coagularii - COAGULANTE
Alte tratamente substitutive
Concentrate plachetare
Fraciuni antihemofilice A
PPSB (cu coninut de 15-30 ori mai mare dect al
plasmei n factorii II, VII, X,IX);
Concentrat de factor XIII (FIBROGAMMINA)
Plasm congelat (PFC) i plasm fr
crioproteine (PDC) conine f V, XI;
DESMOPRESINA (DDAVP, MINIRIN) ind:
maladia von Willebrand.
HEMOSTATICE GENERALE
VITAMINELE K
au structur cu nucleu naftichinonic (2metil-1-1-naftochinona)
Surse:

Vegetale: spanac, brocoli, varz
vitamina K1 fitochinona sau fitomenadiona -
conin un acid fitic n poziia 3 a nucleului naftochinonic

Animale: organe, iaurt, flor intestinal
K2 - conine un radical difarnezil n poziia 3 a
nucleului naftochinonic menachion


Sintez K3

HEMOSTATICE GENERALE
VITAMINELE K

Hipovitaminoza K:
Deficit de vitamin K (de aport, de absorbie)
obstrucii ale cilor biliare
diaree prelungit
rezecii intestinale largi
antibioterapie multipl
uremie
Antivitamine K (care inhib KO-reductaza, K-reductaza) -
supradozare cu anticoagulante orale
HEMOSTATICE GENERALE
VITAMINELE K

Mecanism de aciune:

induc (catalizeaz) sinteza hepatic de factori II, VII, IX, X (PPBS) ,
proteina C, proteina S asigurnd energia necesar fixrii CO2
(carboxilrii) n poziia gama a acidului glutamic n prezena ionilor de
calciu

acioneaz postribozomal, facilitnd realizarea structurii cuaternare a
proteinelor (prin realizarea punilor disulfhidrice)

n caz de deficit de vitamina K (de aport, de absorbie) sau n caz de
administrare de antivitamine K (care inhib KO- i K reductaza) PPBS se
sintetizeaz dar sub form ineficace pentru procesul de coagulare PIVKA
(protein induced by vitamin K absence or antagonism)

Vitamina K catalizeaz procesele de oxido-reducere celular
HEMOSTATICE GENERALE
VITAMINELE K
Mecanism de aciune:

HEMOSTATICE GENERALE
VITAMINELE K
Farmacocinetic:
K1 i K2 necesit sruri biliare pentru absorbia din
tractul gastrointestinal
K3 este hidrosolubil, se absoarbe din intestin i n
absena srurilor biliare.
Vitamina K1 cp de 5 mg i fiole cu 50mg subs.
activ
Perioada de laten = 6 ore.
Efect maxim = n 24 ore.


HEMOSTATICE GENERALE
VITAMINELE K
.
Indicaii (K1)
supradozare de WARFARIN
deficite n vitamine K
preveni hemoragiile prin deficit de vitamine K la
prematuri
hipotrombinemie
icter obstructiv
antibioterapie oral
Vitamina K3 este ineficient n cazul
supradotrilor de WARFARIN


HEMOSTATICE GENERALE
VITAMINELE K


Efecte adverse/toxicitate
perfuzia rapid de K1 dispnee, dureri
retrosternale joase, i adesea deces
toxicitatea este diferit: K3 este mai toxic dect
K1 i K2
la persoane cu insuficien hepatic, vitamina K
agraveaz insuficiena i hipoprotrombinemia
b. Medicatia antifibrinolitica
ACID AMINOCAPROIC (inhiba activarea plasminogenului)
fibrinogen

plasminogen plasmina fibrina (din trombus)


polipeptide solubile (PDF)

ACID TRANEXAMIC - idem Acid Aminocaproic
APROTININA
b. Medicatia antifibrinolitica
Aprotinina (ANTAGOSAN, KATEIN, TRASYLOL) - adm.
parenteral (i.v.)
Inhib:
activatorii plasminogenului
Chimotripsina, tripsina
kalidinogenaza
Indicaii:
hiperfibrinoliz
pancreatite acute
peritonit septic, oc
profilaxia complicaiilor postoperatorii i postraumatice
antagonizarea fibrinoliticelor
b. Medicatia antifibrinolitica
ACID EPSILON-AMINO-CAPROIC
Inhib sistemul activator al plasminogenului (este un
antiactivator)
Indicaii:
Hiperfibrinoliz, Adjuvant in hemofilie
hemoragii postoperatorii
hemoragii postpartum, stomatologice
afeciuni hepatice, profilaxia hemoragiilor din anevrismele
intracraniene
ACIDUL TRANEXAMIC (CYKLOKAPRON, FRENOLYSE,
EXACYL) la doze egale, are o aciune de 10 ori mai mare
dect AEAC
c. Hemostatice prin cresterea rezistentei
capilare vasoconstrictie permeabilitate
capilara

Utilizari terapeutice:
- Hemoragii prin fragilitate capilara

Vitamina C
Adrenostazin
Rutozidele - RUTOZID TAROSIN (Acid
ascorbic+rutozid)
Venoruton

II. HEMOSTATICE LOCALE - (asupra vaselor)

Adrenalina, soluie 0.02-1%0
Carbazocroma (Adrenostazin)
Astringente:
Perclorura de fier 10-15%
Acid tricloracetic 2-4%
Apa oxigenat
Hemostatice adsorbabile:
Trombina uscat steril
Pudr de fibrin
Burei de fibrin uman liofilizat
Burei de gelatin (GELASPON)
Celuloz oxidat (Surgicel Sorbacel)
Cianoacrilaii
Extract tisular cu aciune tromboplastic (HEMOSTATIQUE
ERCE)
SULFATUL DE ALUMINIU si POTASIU (ALUMEN), sol,
creion
- retractie gingivala
- ulceratii ale buzelor
- dupa barberit
TROMBOPLASTINA
- pulbere din venin de sarpe care declanseaza mecanismul
protrombina
fibrinogen
trombina
fibrina (cheag)

- hemoragii dentare (post extractie)
- epistaxis
- post amigdalectomie


TROMBINA
Actioneaza prin transformarea fibrinogen fibrina (cheag)
- interventii stomatologice, ORL;
- chirurgie plastica
- Hemofilie

BURETI DE COLAGEN (spongii hemostatice)
Hemocolagene Septodent
Forma de placi, cilindrii, cuburi
- extractii dentare la pacienti cu diateze hemoragice
- rezectii apicale

GELATINA Gelaspon
Bureti imbibati cu trombina sau ATB => pasta, in hemoragii

CELULOZA OXIDATA
pulbere la locul sangerarii
C. ANTITROMBOTICE
Utile in tratamentul curativ sau profilactic al afectiunilor
tromboembolitice

1. Antiagregante plachetare agregarea plachetara
(din trombusul alb)

2. Anticoagulante COAGULAREA (din trombusul
rosu)

3. Fibrinolitice Liza trombusului
Rolul trombocitelor
Rolul trombocitelor
Rolul trombocitelor
Rolul trombocitelor
Rolul trombocitelor
Antiagregante plachetare
Acid acetilsalicilic mecanism de
actiune
Acid acetilsalicilic mecanism de actiune
Acid acetilsalicilic mecanism de actiune
Acid acetilsalicilic mecanism de actiune
Acid acetilsalicilic farmacocinetica
Absorbie rapid n stomac i intestinul
subire peak plasmatic n 15-20 min
Efectul inhibitor al agregrii este maxim
n 1 or
Aspirina produce inhibare ireversibil a
ciclooxigenazei inhibare ireversibil a
plachetelor (7 zile)
Acetilsalicilic acid indicaii
Prevenia secundar a AIT, accidentului
cerebral sau infarctului de miocard
Prevenia evenimentului ischemic la
pacienii cu angina pectoral
Prevenia ocluziei arterei coronare cu
bypass
Acetilsalicilic acid efecte adverse
Risc de ulceraii i sngerri
gastrointestinale
Reacii alergice (ex. bronhospasm)
Rezistena la aspirin
Inhibare ireversibil a plachetelor
Antagonitii receptorilor ADP mecanism de
aciune
- blocheaz ireversibil rec. P2 pentru ADP
- reduce expresia rec. GP IIa/IIIb
Antagonitii receptorilor ADP mecanism de aciune
Antagonitii receptorilor ADP mecanism de aciune
Antagonitii receptorilor ADP mecanism de aciune
Antagonitii receptorilor ADP farmacocinetic
Pot fi administrate oral biodiponibilitate 80-90%
Sunt promedicamente trebuie activate n ficat
Au T1/2 intermediar
Inactivate n ficat
Efecte adverse:
Singerri (risc scazut)
Tulburri gastrointestinale
rash
Antagonitii receptorilor ADP indicaii
Prevenia secundar a complicaiilor ischemice
dup:
infarctul de miocard
atac ischemic cerebral
sau periferic
Prevenia secundar a complicaiilor ischemice la
pacienii cu sindrom coronarian acut fr
supradenivelare de segment ST
Antagonitii receptorilor ADP puncte slabe
Clopidogrel este doar f puin mai eficace dect
aspirin
Ca i aspirin, clopidogrel leag ireversibil la
plachete
La unii pacieni exist rezisten la clopidogrel
Dipiridamol mecanism de aciune
Inhib fosfodiesteraza plachetar crete AMPc
intracelularvasodilataie
Produce furt sanguin din vasele coronare ischemice
n vasele indemne (testul de stres farmacologic)
Reduce activarea i expresia receptorilor membranari
GPIIb/IIIa
Blocheaz captarea adenozinei eliberat din esuturile
hipoxice



Dipiridamol mecanism de aciune
Dipiridamol mecanism de aciune
Dipiridamol mecanism de aciune
Dipiridamole farmacocinetic
Incomplet absorbit din tractul
gastrointestinal cu un peak plasmatic atins
n 75 minute
Leag 90% de proteinele plasmatice
T1/2 - 10 - 12 h
Metabolizat hepatic
Excretat biliar ca glucuronid
O cantitate mic excretat prin urin
Dipiridamole utilizri majore
prevenia secundar a complicaiilor
dup atacul ischemic tranzitor sau
infarctul cerebral (asociat cu aspirina)
Dipiridamole puncte slabe
nu este un antitrombotic eficace
are efect vasodilatator - utilizat cu
precauie la pacienii cu boala ischemic
coronarian (furt sanguin)
poate agrava durerea anginoas
Antagonitii receptorilor GPIIb/IIIa -
mecanism de aciune
- ABCIXIMAB Ac monoclonal de oarece cu fragmentul
Fc nlocuit cu unul uman. (himeric) inhib receptorii GP
IIa/IIIb reduce agregarea plachetar peste 90%;

- EPTIFIBATIDA (INTEGRILIN) - peptid
care inhib receptorii GP IIa/IIIb

- TIROFIBAN - este un agent non-peptidic care inhib
receptorii GP IIa/IIIb

- OPTIFIBATID


Antagonitii receptorilor GPIIb/IIIa -
mecanism de aciune
Antagonitii receptorilor GPIIb/IIIa -
mecanism de aciune
Antagonitii receptorilor GPIIb/IIIa -
mecanism de aciune
Antagonitii receptorilor GPIIb/IIIa -
mecanism de aciune
Antagonitii receptorilor GPIIb/IIIa -
mecanism de aciune
Antagonitii receptorilor GPIIb/IIIa -
farmacocinetic
Disponibile numai pentru adm. Iv
administrat iv in bolus, urmat de piv continua
La terminarea piv conc. Plasmatic scade rapid
n aprox 6 ore, apoi scade lent
funcia plachetelor este recuperat dup 48 h,
dei antagonistul rec. GP IIb/IIIa rmne n
circulaie 15 zile sau mai mult, legat de plachete
Antagonitii receptorilor GPIIb/IIIa
utilizri clinice majore
prevenia complicaiilor ischemice cardiace la
pacienii cu sdr. coronarian acut fr
supradenivelare de segment ST
i n timpul interveniilor coronariene percutane
asociate cu aspirin i heparin
Antagonitii receptorilor GPIIb/IIIa
puncte slabe
poate fi administrate numai iv/piv
formele orale au fost investigate dar nu
au fost eficiente
Alte antiagregante plachetare
antagonisti ai rec. 5HT2: Ritanserina
Derivati de prostaglandine: Epoprostenol (Pg
I2), Alprostadil (PgE1)
substante cu efect antiagregant ca efect
secundar: Flurbiprofen, Sulfinpirazona,
Fenilbutazona, Acid flufenamic (blocarea COX)
Fibrinogen Fibrin
Thrombin
Prothrombin
Xa
Va
VIIa
TF
Extrinsic Pathway
IXa
VIIIa
XIa
XIIa
Intrinsic pathway
XIIIa
Soft clot
Fibrin
Hard clot
V
VIII
2. ANTICOAGULANTE
Impiedica coagularea sangelui
Anticoagulante directe

a. HEPARINA + ANTITROMBINA III (din sange)



trombina, XII, XI, IX, X coagularea



H standard
Heprina sodic, administare i.v.
Heparinat de calciu (CALCIPARINE), s.c


HEPARINELE NEFRACIONATE

Heparina se leag de ATIII determinnd o
modificare conformaional a acesteia
crescndu-i activitatea inhibitorie asupra
factorilor coagulrii de aproximativ 100x.

Structura chimic:
sunt glicozaminoglicani (amestec de lanuri
heterogene ca talie molecular i compoziie).
GM 1700 30000 Daltoni.
o repetiie a unui dizaharid ( regulat)
ntrerupt de prezena unor zaharuri
neregulate constituind PENTAZAHARIDUL
(la 40% din lanuri) situs-ul de recunoatere
de ctre heparin a antitrombinei III.


HEPARINELE NEFRACIONATE
Heparina prezint 2 caractere fizico-chimice
eseniale pentru funcia sa:
polianionicitate mare densitate de sarcini negative
(datorit gruprilor fosfat i carboxil), distribuite neomogen:
zone cu densitate crescut (sulfatate, regulat)
zone cu densitate sczut (slab sulfatate, regulat)
prezena acidului iduronic flexibilitate conformaional
crescut.

Aceste caracteristici permit legarea heparinelor de
constituenii biologici cu sarcin pozitiv
(polipeptide, proteine, lipoproteine, fosfolipide) pe
care i deplaseaz de pe situs-urile lor specifice
determinnd efecte farmacodinamice.

HEPARINELE NEFRACIONATE
Alte efecte
inhib Xa independent de ATIII prin creterea concentraiei
plasmatice a inhibitorilor cii factorilor tisulari
ntrzie formarea protrombinazei determinnd scderea
efectului trombinei pe factorul V, VIII
poteneaz agregarea plachetar
mobilizeaz n circulaie triglicerid-lipaza
mobilizeaz n circulaie lipoprotein-lipaza (clarificarea
plasmei lipemice)
efect antihialuronidazic antiinflamator
inhib productivitatea de Aldosteron efect slab diuretic;
efect anticomplement

HEPARINELOR NEFRACIONATE

Efecte adverse
trombocitopenii prin Ac anti-heparin (mai frecvent Ac de
isotip IgG legai la membrana plachetelor);
hemoragii prin supradozare (antidotul sulfat de Protamin)
- mai frecvente la ulceroi, hepatici, renali;
rar reacii alergice: rinit, conjuctivit, bronhospasm, urticarie,
oc anafilactic;
tromboembolii paradoxale, ca rezultat al agregrii
plachetare induse de Heparin
n tratamente mai lungi de 6 luni scade concentraia ATIII la
cei cu deficit ereditar - risc de tromboembolism.
Alterarea testelor hepatice
Priapism
Hiperaldosteronism
Osteoporoz
Alopecie


HEPARINELOR NEFRACIONATE


Indicaii:
n urgene, pentru aciune rapid;
embolii pulmonare
tromboze venoase i profilaxia trombozei;
postinfarct de miocard;
postoperator;
chirurgia cardiac, a vaselor mari.
HEPARINE NEFRACIONATE

Contraindicaii:

hemofilia
trombocitopenia
purpura
HTA sever
hemoragia intracranian
endocardite
TBC activ
leziuni ulcerative gastrointestinale
carcinoame viscerale
insuf. renal
insuf. hepatic
HEPARINE cu greutate moleculara mica



Factorul X coagularea

Utilizari terapeutice
- Profilaxia trombozelor si emboliilor

Prezentare:
ENOXAPARINA,s.c. - LOVENOX
DALTEPARINA (FRAGMIN),s.c.
DANAPROID (ORGARAN) s.c.
TINZAPARIN
NANDROPARINA (FRAXIPARIN)
ARDEPARIN
HEPARINELE FRACIONATE

GM mic (LMW) inhib factorul X activat, dar au un
efect mai sczut pe AT i pe coagulare n general
(GM 3000 - 6000 Dalton)
Surse - din heparinele nefracionate din mucoasa
porcin (prin depolimerizare chimic sau enzimatic)

Exist:
H cu GM mai mic de 5400 neutralizeaz Xa
H cu GM mai mare de 5000-7000 cu activitate
antitrombotic complet.
HEPARINELE FRACIONATE
Alte efecte
activitate anti Xa mai mult dect pe IIa (antiXa/antiIIa
)1)
crete concentraia plasmatic i activitatea
inhibitorului cii factorilor tisulari (extrinseci)
activitatea anti-Xa superioar
ntrzie generarea Va, VIIIa, neutraliznd activitatea
trombinei asupra lor
efect asupra activitii plachetare mai mic dect cel
al H standard
efect asupra lipoprotein-lipazei mai mic dect cel al
H standard (clarificarea plasmei lipemice)
HEPARINELE FRACIONATE - farmacocinetic

Volumul aparent de distribuie este asemntor cu cel al
heparinelor standard.
T1/2 este lung - se pot administra o singur doz pe zi:
140 minute nandroparine (FRAXIPARINA)
150 minute enoxaparine (LOVENOX)
120 minute deltaparine (FRAGMIN)
T1/2 nu depinde de doz
Eliminarea se face pe cale renal.
Heparinele fracionate nu traverseaz bariera hemato-
placentar.
nu se leag de proteinele plasmatice (factor Willebrand,
fibrinogen, fibronectin, trombospongin) nu se dezvolt
rezisten ca la heparinele standard.
HEPARINELE FRACIONATE - farmacocinetic

HF optimizeaz activitatea anti Xa n zonele
bogate cu trombocite (factorul 4 trombocitar este
un inhibitor puternic al heparinelor standard)
Nu necesit supraveghere de laborator a
tratamentului
Risc sczut de hemoragii
Risc sczut de trombocitopenii secundare
Potenial osteopenic redus

Anticoagulante indirecte = ACO

sinteza factorilor II, VII, IX, X

coagularea


Anticoagulante indirecte = ACO

Mecanism de aciune:
ACO inhib activitatea vitaminei K la nivelul
hepatocitului.
Inhib epoxi - i quinon-reductazele (KO, K
reductazele) inhib formarea vitaminei K
reduse KH2 inhib carboxilaza responsabil
de sinteza formelor active a factorilor
coagulrii (II, VII, IX, X) care rmn sub form
de precursori inactivi (PIVKA).
Anticoagulante indirecte = ACO

Anticoagulante indirecte = ACO
farmacocinetic

Absorbie bun digestiv
Circul legate de proteinele plasmei (Warfarina >
99%)
metabolizare hepatic prin hidroxilare;
eliminare: urin, lapte
trec bariera placentar

Anticoagulante indirecte = ACO
farmacocinetic


Indicaii:
profilaxia i tratamentul trombozelor venoase profunde
tromboflebite recurente
postintervenii chirurgicale n sfera pelvin
neoplazii
la imobilizai (dup traumatisme ale extramitilor)
protezai valvulari
fibrilaie atriala permanent
defibrilare
Anticoagulante indirecte

Supravegherea biologic
Timp Quik exprimare n rezultate INR care
este raportul dintre TQ al pacientului i TQ
martor, totul ridicat la puterea ISI
| TQ bolnav |ISI
INR = ------------------
\ TQ martor .
Unde ISI este indice de sensibilitatea
internaional


Anticoagulante indirecte

Contraindicaii:
la pacieni cu predispoziie la sindroame hemoragice
HTA sever
ulcer duodenal
hematom disecant al aortei
pericardit
sarcin
alptare

Anticoagulante indirecte


Efecte adverse:
Hemoragii prin supradozare (antidot =vitamina K)
greuri, vrsturi, diaree, erupii cutanate
agranulocitoz
proteinurie, cromaturie
WARFARINA bronhodilataie, alopecie
creterea transaminazei serice
Anticoagulante indirecte

Derivaii de 4 cumarin:
ACENOCUMAROL (TROMBOSTOP)
WARFARINA (COUMADINA)
BISCUM ACETAT DE ETIL (TROMEXANE)
Derivaii de indan-dione:
FLUIONE
BROMINDIONE
PHENINDIONE
DIFENADIONE
3. FIBRINOLITICE
fibrina
plasminogen plasmina
polipeptide
solubile
Utilizari teraputice:
IMA
tromboze
embolie

Prezentare:
Streptokinaza
Urokinaza
Fibrinolitice
mecanism de aciune
Fibrinolitice
mecanism de aciune
Fibrinolitice
mecanism de aciune
Fibrinolitice

I generaie:
- Streptokinaza
- Urokinaza
II-a generaie
- activatorul tisular al plasminogenului (t-PA)
ALTEPLASE, RETEPLASE, ANISTREPLASE
III-a generaie
- activator recombinant al plasminogenului (r-PA)


Fibrinolitice

I generaie:
STREPTOKINAZA enzim proteolitic produs
de Streptococul beta-hemolitic, care se combin
cu proactivatorul plasminogenului. Acest complex
enzimatic catalizeaz conversia plasminogenului
inactiv n plasmin activ.
Pacienii cu Ac antistreptococici pot dezvolta febr,
reacii alergici i rezisten la terapie.

UROKINASA este o enzim uman, sintetizat
de rinichi, care transform direct plasminogenul la
plasmin activ.


Fibrinolitice


II generaie:
RETEPLASE, ALTEPLASE, TENECTEPLAZA (t-
PA): activeaz plasminogenul care este legat la
fibrin.

ANISTREPLASE este un complex streptokinaz
- plasminogen activator preformat
Fibrinolitice farmacocinetic
I-a generaie are T1/2 14-45 min bolus in
doz unic sau dubl
II-a generaie are T1/2 3-4 minutes bolus
urmat de PIV
Infarct miocardic acut (MI)
Infarct cerebral
Tromboz arterial periferic (sub) acut
Trombembolism pulmonar masiv
Ocluzia suntului arterio-venos la dializai
Fibrinolitice indicaii
Fibrinolitice puncte slabe
Sunt indicate numai n spital
Risc de sngerri
Contraindicat asocierea cu
anticoagulante

MULTUMESC
PENTRU ATENTIE!

SARBATORI FERICITE!