Conduita n infertilitatea asociat

sindromului ovarelor polichistice

Ivona Anghelache Lupacu
Clinica a II-a Obstetric-ginecologie
UMF Iai
Sindromul ovarelor polichistice SOPC
SOPC
Infertilitate anovulatorie
Tratamentul
controversat
Tablou clinic
Date
paraclinice

SOPC

anovulaie
Menstruaii
neregulate

Amenoree.oligomenoree
Hiperandrogenie
Clinic
biochimic
Criteriile de la Rotterdam 2003
Oligo-
Anovulaie
Hiperandrogenism
clinic
paraclinic
Aspectul ecografic
Volum > 10 cm
12 foliculi 2-9 mm

Definiia SOPC
2 fenotipuri noi

Ovulaie Menstruaii regulate
Hiperandrogenism
Aspect ecografic de OPC
Anovulaie
Aspect ecografic de OPC
Absena hiperandrogeniei

?

CONDUITA ACTUAL
Modul de via
Medicamente
Clomiphene citrat
Creterea sensibilitii la insulin
Gonadotropine,GnRH
Drilling ovarian laparoscopic
Reproducere asistat medical
MODIFICAREA STILULUI DE VIA

Consiliere preconcepional SOPC
Factorii de risc pentru eec
TRATAMENT
avort
anovulaie
obezitate
Complicaii sarcina trim III
Preeclampsia,diabetul gestaional
Eecul /ntrzierea
rspunsului la CC,
gonadotropine,DOL
Dificulti in reproducere
O B E Z A cu
SOPC
C O N C E P T I E
e`^ -^++
D I A B E T
Boli cardio-vasculare
Dificultai n
reproducere

Scderea n
greutate

S O P C
5%
DIETA
Restrngere aport caloric
Imbuntirea funciei reproductive
-
Obeza fr SOPC
DIET
Glicemia
hiperinsulinemia
Obeza cu SOPC
hiperinsulinism
Funcia reproductiv
Indicaii diet
500 kcal/zi
Scderea glicemiei
sau
Regim ad libitum dar cu -5% dinG
Exerciii fizice
Scade riscul
infertilitii
anovulatorii
Obezele cu SOPC activitate fizic intens
LIMITE probleme ortopedice
cardio-vasculare

Chirurgia bariatric
Tratamentul farmacologic
REZULTATE
SPECTACULOASE
ORLISTAT
SIBUTRAMIN
Creterea sensibilitii celulare la insulin
METFORMIN
(BIGUANID)

TIAZOLIDINDIONELE
proglitazona
rosiglitazona

Metforminul
insulinemia
IMC=
Raportul talie/ umeri =

SOPC
oligomenoree
Anovulaie
Hiperplazie endometrial
menoragii

DIET
Exerciii fizice
G
METFORMIN
PLACEBO
Ovulaie

Pretratament cu metformin
placebo
CC
OVULATIE

Metformin/Placebo
Metformin
Metformin / cc
cc
Metformin + CC/ Placebo
+++
13 trialuri 543 femei cu SOPC
Confirmare 626 femei cu
SOPC Metformin+ CC
Comparativ CC

4
)
C
Rezistena
Hiperinsulinemia
compensatorie
Ovar predispus genetic la SOPC
Explicaia aciunii
favorabile a metforminei

Oprirea dezvoltarii foliculare
Anovulaia
Hiperinsulinemia
Exces de FSH /LH
Exces de
androgeni
intraovarieni
eC4 4E4)
C]]4)
C]4E)
]EOp)C4)

4)
C
Rezistena
+
Factori
genetici
Hiperglicemia
Factori de risc
cardiovasculari
Hiperinsulinemia
Hiperandrogenie
anovulaie
1
2
Receptor omolog
De ce?
Ovarele femeilor cu SOPC
(Hiper)sensibile la aciunea insulinei
Inhibiia produciei hepatice de
sex-hormone binding protein
Testosteronul liber

Hiperinsulinemi
a
Insulinorezistena
S
O
P
C
T R A T A M E N T E
Insulinemia scade
Ovulaia / menstruaia
Testosteron
Sau ambele efecte
Rolul metforminului n SOPC
Studii pentru clarificare
Metformin-prima linie de tratament?
Medicamente
Clomiphene citrat CC
Tratament de prim intenie
n SOPC cu anovulaie
A V A N T A J E
Pre redus
Administrare P O
Efecte adverse
Monitorizarea ovulaiei
Sigurana
medicamentulu
i (date clinice)
Mecanism de aciune al CC pentru
stimularea ovulaiei:
* Eliberarea de gonadotrofine -ax HHO prin inhibiia feed-
back negativ al E asupra hipotalamusului (competiie cu E
endogeni)
* Direct asupra ovarului



Predicia reuitei tratamentului
Volumul ovarelor
ovarian
Aspectul menstruaiilor
Paciente cu SOPC fr
ovulaie
Cu FSH i E normale
Criteriile de eligibilitate ?
IMC
vrst

Tratamentul
Zilele 2-5
ale ciclului
+/-
progesteron
50-150 mg/zi
750mg/ciclu
6 cicluri
excepional 12
Linia a II-a FSH / DOL
REZULTATE
Rata cumulativ a
naterilor 50-60%
pentru 6 cicluri
Medicamente
Terapii alternative
Tamoxifen
Inhibitori de aromataz
terapie ,,off label (letrozol)
Studii CC eficient
- CC+metformin n-ar fi mai eficient
diferen ntre nr de ovulaii i nr nn vii
ca marker al rezultatelor tratamentului infertilitii
(n trialuri)
Medicamente
Gonadotropinele i analogii de GnRH
Creterea tranzitorie a FSH la valori >dect cele
necesare pentru generarea unui numr
limitat de foliculi n dezvoltare
SOPC-expuse la
dezvoltarea
excesiv a mai
multor foliculi
SOPC cu eec n inducerea
ovulaiei cu CC

Tratamentul convenional
al anovulaiei
150 UI/zi
La SOPC,la cazurile cu mai
muli foliculi recrutai,
risc de hiperstimulare ovarian
Protocolul ,,low-dose
37,5 -75 UI/zi FSH
Administrarea ,,step-up
Doza de FSH *se repet
*se crete progresiv-
prag la care foliculii se dezvolt
FOLICULII SE DEZVOLT
Se menine doza pn la
recrutarea unui folicul-
dominant
Doza iniial se menine 7-14
zile
Creterea cu 50% (nu 100%)
sptmnal-,,chronic low-dose

,,Step-down-doza iniial este
sczut imediat ce se constat
ecografic dezvoltarea folicular
FOLICULII SE
DEZVOLT
Se menine doza pn
la recrutarea unui
folicul-dominant
Doza iniial se menine
7-14 zile
Creterea cu 50% (nu
100%)
Sptmnal)-,,chronic
low-dose

,,Step-down-doza iniial
este sczut imediat
ce se constat ecografic
dezvoltarea folicular
,,
Administrarea ,,step-up
Doza de FSH *se repet
*se crete progresiv-
prag la care foliculii se dezvolt
Ambele protocoale eficiente
pentru un singur folicul


Mai sigur
pentru 1 folicul
Monitorizarea mai mult
experien
APLICARE ALTERNATIV/COMBINAT i
SECVENIAL a celor 2 protocoale-
reduce riscul de hiperstimulare
SOPC cu hipersecreie de LH
u-FSH
hMG
FSH
LH
TEORETIC
avantaj u-FSH
Practic ?

GnRH
Desensibilizarea
hipofizar
succes
Reduce riscul de
hiperstimulare
Administrare
s.c.
i.m.

AGONITII
+
gonadotropine
?
Risc de
hiperstimulare
Pre crescut
Antagonitii
scad LH
Beneficiu pentru
SOPC?
Cum se monitorizeaz rezultatele
protocolului ?

Gonadotropine
Gonadotropine
Analogi de GnRH
ECOGRAFIE ENDOVAGINAL
Prima ecografie-la nceputul fiecrui ciclu
Repetarea pentru identificarea folicului dominant
Identificarea mai multor foliculi cu >10 mm-risc de sarcina multipl
Protocolul ,,low-dose
37,5 -75 UI/zi FSH
Administrarea ,,step-up
Doza de FSH *se repet
*se crete progresiv-
prag la care foliculii se dezvolt
Reduce riscul hiperstimulrii ovariene
Tratamentul infertilitii n
SOPCi riscul hiperstimulrii
>foliculi >10mm-abandonarea
tratamentului n ciclul respectiv
Rezultat favorabil al inducerii ovulaiei
Limita 4 foliculi >14 mm
X
Cel mult 2 foliculi cu
>14 mm / 3 foliculi cu
10mm
Ciclul monofolicular: 1 folicul cu > 16 mm
i foliculi cu >12mm abseni
E c o g r a f i e
E2 seric- marcher al rspunsului la
stimularea ovarian
Modificarea dozei de
gonadotropine
Oprirea n caz de
hiperstimulare
Prag superior E2
1.000 g/ml
Cretere rapid
Concentraie >2.500 g/ml
ALERT !
Practice Committee of ASRM -2006
Rat crescut de ovulaie monofolicular
Rata sarcinilor 20%
Rata naterilor 5,7%
Dezvoltarea plurifolicular