MEDICATIA

ANTITROMBOTICA
Dr. Ioana Malita
TRIADA VIRCHOW
1. LEZIUNEA ENDOTELIALA trombi a. alb (Tc)
2. STAZA SG. - trombi v. rosu (Er)
3. HIPERCOAGULABILITATEA (cauze hematologice)
ANTICOAGULANTELE
HEPARINA NEFRACTIONATA
GAG format dintr-un amestec de
polizaharide
Se extrage din submucoasa intestinului
de porc sau din plaman bovin; purificat
ca sare sodica sau calcica, dozat in u.i.
100 u.i. = 1 mg substanta activa


Farmacocinetica
degradata de enzimele dig => doar parenteral
se fixeaza pe prot. plasmatice si cel.
endoteliale, Tc, Mf => Bd + un raspuns
anticoagulant diferit la aceeasi D adm. la
pacienti diferiti.
metabolizata printr-un proces:
- rapid, saturabil (depolimerizare intracelulara)
- lent, nesaturabil (renal)
Nu traverseaza placenta (GM mare) =>
poate fi utilizata la gravide.

Actiune farmacodinamica
ANTICOAGULANTA
- directa asupra unor factori plasmatici ai coagularii;
- imediata + de durata scurta
- cuplarea cu ATIII (cofactorul heparinei =
2
-globulina
plasm.) => modificari in conformatia ATIII =>
accelereaza actiunile ATIII + inhibitia trombinei si a
factorului Xa
ANTIPLACHETARA
LIPOLITICA / CLAREFIEREA PLASMEI prin
intermediul Lp-lipazei, ce hidrolizeaza TGL si LP cu
densitate mica
CASCADA COAGULARII
Lezare tisulara
CALEA EXTRINSECA
CALEA INTRINSECA
Contact
XII XIIa
XI XIa
IX IXa
X Xa
VIIIa
PL
Ca2+
Factor tisular
VIIa
PL
Ca2+
II (Protrombina) IIa (Trombina)
Va
PL
Ca2+
XIII
Ca2
+
XIIIa
Fibrinogen Fibrina
Fibrina
insolubila
CASCADA COAGULARII
Lezare tisulara
CALEA EXTRINSECA
CALEA INTRINSECA
Contact
XII XIIa
XI XIa
IX IXa
X Xa
VIIIa
PL
Ca2+
Factor tisular
VIIa
PL
Ca2+
II (Protrombina) IIa (Trombina)
Va
PL
Ca2+
XIII
Ca2
+
XIIIa
Fibrinogen Fibrina
Fibrina
insolubila
Heparina & AT III
Heparina & AT III
Utilizari terapeutice:
tt profilactic + curativ al tromboflebitei
profunde a mb inf. si TEP
AP instabila, IMA
accidentele cardioembolice, sd. de
ischemie periferica ac.
CID
heparinizarea sg.

Administrare
IV continua
- 5.000 U bol IV pt. act.
anticoagulanta imediata
- 8001.500 U/h (D medie
32.000 U/zi) pe seringa
automata
- dupa tt trombolitic: 1.000
U/h (24.000 U/zi)

sc
- 5.000 U bol IV pt. act
anticoagulanta imediata
- D medie 35.000 U/zi n 2
adm egale, la 12h

!!! Tt cu Heparina:
sub controlul aPTT : 1,5 - 2,5 N
(50-70 sec.; >90 sec => risc hg )
NU se intrerupe brusc <= riscului de
hipercoagulabilitate cu aparitia de
tromboze + embolii.

Efecte adverse
hg (antidotul = sulfatul de protamina)
trombocitopenie
tromboembolie paradoxala (agregare Tc
indusa de heparina)
reactii de hipersensibilitate
osteoporoza (>15.000 U/zi, >6 luni,)
rar : pasagera a enzimelor hepatice,
alopecie tranzitorie, hiperaldosteronism,
arsura-durere digito-plantara cu coloratia
albastruie a degetelor.

Contraindicatii
hemofilie, trombocitopenie, purpura
TBC activ
HTA severa, AVC hg, UGD activ
fragilitate capilara
endocardita
IH, IRn
amenintare de avort
post interventie chirugicala pe creier,
maduva spinarii sau ochi.

HEPARINA CU GREUTATE
MOLECULARA MICA (HMMM)
<= prin depolimerizarea heparinei
standard, avand in medie 1/3 din masa
moleculara a acesteia.
inactiveaza predominant factorul Xa;
actiune slaba de inhibare a trombinei
se administreaza sc, 1-2x/zi

ATIII
ATIII
HMMM
Factor Xa
Factor Xa
Trombina
Secventa
pentazaharidica
Secventa
pentazaharidica
Heparina
nefract.
Prezentare
ARDEPARINA (Normiflo)
DALTEPARINA (Fragmin)
ENOXAPARINA (Clexane)
NADROPARINA (Fraxiparin)
REVIPARINA (Clivarine)
TINZAPARINA (Innohep)
Avantajele HMMM fata de
heparina nefractionata
Ef. anticoagulant predicitbil d.p. cu D
Bd (>90%)
T1/2 lung si constant (3-4 ore, Cl renal)
Nu necesita supravegherea tt prin aPTT
R.A. hg, trombocitopenia mai rare. Nu
apare osteoporoza.
ANTICOAGULANTELE ORALE (AO)
Reprez.:- ACENOCUMAROL (Trombostop)
- WARFARINA
Actiune:
- anticoagulanta, manifestata dupa 24-36h
(necesara pentru distrugerea fact. coagularii)
- persistenta (zile).
Farmacocinetica
absorbtia intestinala rapida
se fixeaza pe proteinele plasmatice (90%)
se metabolizeaza hepatic cu mari variatii
individuale
traverseaza placenta + trece n laptele
matern


Lezare tisulara
CALEA EXTRINSECA
CALEA INTRINSECA
Contact
XII XIIa
XI XIa
IX IXa
X Xa
VIIIa
PL
Ca2+
Factor tisular
VIIa
PL
Ca2+
II (Protrombina) IIa (Trombina)
Va
PL
Ca2+
XIII
Ca2
+
XIIIa
Fibrinogen Fibrina
Fibrina
insolubila

AO
AO
- impiedica sinteza hepatic a factorilor II, VII, IX, X si a unor anticoagulanti
endogeni care depind de vitamina K pentru a deveni activi (proteina C i proteina S)

MA:
Utilizari terapeutice
pfx + tt tromboflebitei profunde a
membrelor si TEP ;
pfx + tt cc tromboembolice ale IMA;
pfx tromboemboliei in valvulopatiile Mt,
DSA, protezele valvulare cardiace,
CMp dilatativa
pfx tromboemboliilor in FbA cr.
tt HTP primitive

Tt singur (efect complet dupa 5-7 zile)
in asociere cu heparina (in urgente)
Heparina se intrerupe cand INR este in limite
terap. 2 zile consecutive;
DA=2 cp/zi 2-3 zile => DI=1 cp/zi in functie de
INR : 2-3 , ce se controleaza :
- initial zilnic (1 sapt.), apoi
- de 3x/sapt. (2 sapt.), apoi
- 1x/luna. Frecventa determ. trebuie
cand se introduc M ce ar putea influenta
eficienta anticoagularii.
tt nu se ntrerupe brusc

Administrare
Efecte adverse
hg (tt imediat : STOP anticoagulant, vit. K,
plasma proaspata sau concentrata);
tromboza arteriala prin coagulare intravasc. ;
reactii de hipersensibilitate ;
arsura-durere digito-plantara cu coloratia
albastruie a degetelor
efecte teratogene (primul trimestru):
anomalii faciale, atrofie optica, anomalii
digitale, calcificari ale epifizelor osoase,
retard psihomotor ;

Contraindicatii
sarcina;
ulcer activ;
IRn. si IH. grava;

Interactiuni medicamentoase
de tip potentator risc hg;
- inhiba metabolizarea AO: Fenilbutazona,
Sulfinpirazona, Metronidazolul, Disulfiramul,
Biseptolul, Cimetidina, Amiodarona.
- fara a influenta c% plasmatic: Cef.gen.II+III,
Clofibrat, Heparina
- prin efecte antiplachetare: Aspirina, AINS,
de tip inhibitor
- accelereaz metabolizarea AO: Barbituricele,
Rifampicina, Carbamazepina
- impiedica absorbtia intestinala: Colestiramina
FIBRINOLITICELE
produc liza rapida a trombilor
si determina recanalizarea vasului
obstruat prin tromboza
Mecanism de actiune
PLASMINOGEN
POLIPEPTIDE
SOLUBILE
FIBRINA
PLASMINA
FIBRINOLITIC
+
DIZOLVAREA
CHEAGULUI
Contraindicatii abs.
orice hg in evolutie
? disectie de Ao
neoplasm cranian
AVC hg n antecedente

Contraindicatii rel.
Traumatism maj/cranian
n ultimele 3 sapt.
HTA > 180/110 mmHg
Resuscitare
ndelungat cu fracturi
costale
Hg interne n ultimele 2-
4 sapt.
Tt cu antivit. K/heparina
UGD activ
IRn importanta, IH
Endocardita infectioasa
Sarcina si prima sapt.
postpartum
Alergie la Streptokinaz
(< 1 an).
Streptokinaza (SK)
= proteina produsa de strept. - hemolitici
activeaza indirect plasminogenul, intervenind
n transformarea proactivatorilor n activatori ai
plasminogenului.
UT:
- TEP
- tromboflebita inalta a mb. inf.
- IMA ant. cu ST supradeniv. in > 2 deriv. ant.
- embolii si tromboze arteriale periferice.
Administrare: tt se face :
- cat mai precoce
- de scurta durata
- se continua cu anticoagulante
- se face sub control clinic + lab. (de 1-2 ori/zi)
timpul de trombina = 2-3 x N
- perf. i.v., precedata de adm. de 250mg
Aspirina si 150mg HHC pentru a contracara
eventualele r. alergice.

Urokinaza (UK)
= proteina enzimatica preparata din culturi
de celule renale umane.
Actiune activ. direct plasminogenul
UT rezervata alergicilor la SK
Adm. perf. i.v.

Activatorul tisular de plasminogen
(rt-PA)
= GP umana endogena elib. de cel. endoteliale,
preparata prin recombinare GE. In functie de
GM + modul in care se fragmenteaza lantul
initial, se obtin: ALTEPLAZA, RETEPLAZA,
TENECTEPLAZA, LANOTEPLAZA
Actiune
- activeaza predominant plasminogenul legat de
fibrina act. selectiv la nivelul trombului
(nu produce fibrinoliza sistemica imp.)
- nu este Ag
UT tt precoce al IMA (primele 6h)
Adm. i.v. Se asociaza cu heparina sau
combinata cu SK/UK. Costul (>20x
ca n cazul SK).
RA hg. (rar).

Trombolitic
Cateter
Cheag
Abord femural
ANTIFIBRINOLITICE
- se opun fibrinolizei prin actiune asupra
activatorilor plasminogenului si directa
asupra plasminei
Acidul tranexamic si
Acidul amino-caproic
- inhiba fibrinoliza prin impiedicarea activarii
plasminogenului n plasmina.
- actiunea acidului tranexamic este de 6-10x
mai puternica;
- acidul amino-caproic are si proprietati
antiinflamatoare si antialergice
Farmacocinetica: se absorb rapid din tractul
gastro-intestin.; eliminarea pe cale renala .
UT - stari hemoragice fibrinolitice primitive
(cancer gastric);
- supradozajul fibrinoliticelor.

Administrare Oral/i.v (importanta hg)
Acid tranexamic: 2-4 g /zi
Acid amino-caproic: 200-300 mg/kgc/zi
R.A. vertij, eruptii cutanate, tulburari dig.
CI CID, IRn grava (risc: acumulare)

Aprotinina
Actiune:
- inhiba enzimele proteolitice: tripsina,
chimotripsina, kalicreina;
- inhiba plasmina si activatorii plasminogenului
UT hg prin hiperfibrinoliza; pancreatita ac. hg
Adm. (Trasylol) f. : i.v. lent /perfuzie i.v.
RA bronhospasm cu dispnee.

ANTIAGREGANTELE
PLACHETARE
- impiedica/ formarea trombilor plachetari n sistemul
arterial, n caz de lezare a peretelui vascular => UT Pfx
trombozelor arteriale
- => inhibitia diferitelor functii Tc, manifestata prin:
- TS
- impiedicarea adeziunii + agregarii Tc
- prelungirea vietii Tc
Clasificare
M care antagonizeaza sinteza TxA
2

AAS, SULFINPIRAZONA
M care moduleaza c% intraTc a AMPc
DIPIRIDAMOL, PROSTACICLINA
Antagonisti ai agregarii Tc induse de ADP
prin inhibarea caii de activare a rec. mb Tc
TICLOPIDINA, CLOPIDOGREL
Blocanti specifici ai rec. Tc ABCIXIMAB
DEXTRAN 70

Acidul acetil salicilic (AAS)
Actiune - antiagregant Tc de lunga durata:
inhiba sinteza TXA
2
si agregarea Tc prin
acetilarea irevers. a COX plachetare;
- TS
- agregarea Tc produsa de :
colagen, adrenalina, ADP
UT pfx primara a IMA
RA hg gastrointest., incidena UG
Adm. oral 0,3 g/zi sau 0,5 g la 3 zile

Sulfinpirazona
Actiune - antiagregant Tc de scurta durata:
- agregarea produsa de: colagen, adrenalina , ADP
- aderarea Tc de endoteliul lezat
- timpul de suprevieuire al Tc n afeciunile
trombo-embolice.
- uricozuric intens;
- antiinflamator mediu.
MA cu AAS (dar acetilarea este reversibila).
UT pfx IMA
Adm. oral 3x1 cpr/zi, la mese
RA intoleranta gastrica.

Dipiridamol
Actiune si MA Ef. antiagregant plachetar de
scurta durata apare prin:
- potentarea adenozinei prin blocarea captarii
ei de catre cel. (inhiba efectele ADP);
- inhibarea fosfodiesterazei + AMPc
potentand prostaciclina cu efect antiagregant
plachetar.
UT IMA (D mai mici n asociere cu AAS)
Adm. oral
Ticlopidina
Actiune:
- TS + are efect sinergic cu AAS
- inhiba agregarea Tc produsa de ADP;
- modifica mb. Tc
- mpiedica fixarea fibrinogenului pe Tc
UT pfx AVC ischemice, anginei instabile.
RA tulburari gastrointest., hg, leucopenie
Adm. oral de 2 x /zi, la mese.

Clopidogrel
Actiune: Metabolitul sau hepatic activ
blocheaza rapid + ireversibil rec. Tc. ai ADP
implicat n agregare si agregarea Tc si
actiunea proagreganta a altor agonisti.
UT pfx IMA, AVC
Adm. D unica (avantaj fata de Ticlopidina);
nu necesita prezenta alimentelor.
RA poate produce manifestari hg (purpura,
hematom, epistaxis, echimoza).

Abciximab
= Ab monoclonal, puternic antiagregant
plachetar.
- este si anticoagulant prin productiei de
trombina
Adm. i.v. n bolus/perfuzie.
UT pfx cc ischemice dupa angioplastie/
aterectomie.
RA hg, Tc

Prostaciclina
Actiune :
- inhiba agregarea Tc produsa de ADP
consecutiv cant. de AMPc intracelular
- TS
UT arteriopatia embolica a mb inf.