Patologia chirurgical[

a s`nului

Afec\iunile inflamatorii
acute ]i cronice

Mastita acut[
Infec\ia acut[ a glandei mamare
mastite acute adev[rate
paramastite

Mastita acut[
Etiopatogenie
5-10% din bolile s`nului
F perioada de lacta\ie
streptococ, stafilococ, rar anaerobi
poarta de intrare - mamelon, canalar ascendent
factori favorizan\i: mamelon ombilicat, staza lactat[ ]i angorjarea
s`nului, traumatismul suc\iuni, eroziuini, ragade, manevre de
muls

nou-n[scut
a 14-a, a 15-a zi de la na]tere
congestie func\ional[ hormonal[+ contaminare microbian[
canalar[

pubertate, menopauz[
perioade evolutive specifice + contaminare canalar[

hematoame intraglandulare post-traumatice suprainfectate

metastaze septice @n septicemii

Mastita acut[
Anatomie patologic[
perioada presupurativ[
paramastit[
limfangit[ areolar[
erizipel al s`nului
abces tuberos

parenchimul glandular
galactoforit[ acut[

perioada de colec\ie constituit[

abcesele premamare - supramastitele
abcesele retromamare - inframastitele
abcesele intraglandulare - parenchimul glandular
pot fuza secundar la \esutul perimamar

Mastita acut[

Tablou clinic
Limfangita acut[
debut 5-10 zile post partum
dureri pulsatile, febr[ 40 0C, frisoane
local : placard limfangitic central cu trenee de
limfangit[ spre axil[
infiltra\ia profund[ a glandei absent[
adenopatie ++
evolu\ie benign[ sub tratament
dezvolt[ rar abcese

Mastita acut[

Tablou clinic
Mastita acut[ de lacta\ie
debut 3-4 s[pt[m`ni post-partum
Galactoforita acut[
dureri, febr[ 38-38,5 0C
local : m[rire de volum a s`nului, ferm, sensibil
semn Budin - scurgere de puroi prin mamelon
adenopatia axilar[ absent[
se poate rezolva spontan

Abcesul mamar
@n evolu\ia unei galactoforite acute
febr[, frisoane, alterarea st[rii generale
semne locale: m[rire de volum, semne inflamatorii locale,
zon[ pseudotumoral[ foarte sensibil[ fluctuent[
semn Budin ++
adenopatie axilar[ absent[
evolu\ie spre fistulizare spontan[

Mastita acut[
Diagnostic
dg. precoce al abcesului mamar este dificil,
fluctuen\a = semn tardiv
caracterul evolutiv al simptomatologiei
examenul clinic
punc\ia tumorii

Diagnostic diferen\ial
staza lactat[
erizipelul mamar
mastita acut[ carcinomatoas[
puseul evolutiv al unui carcinom mamar cu dezvoltare
rapid[

Mastita acut[
Forme anatomo-clinice
abcesul premamar - supramastita

infec\ie cantonat[ la \esutul gr[sos premamar

semne inflamatorii superficiale
trenee de limfangit[ spre axil[
adenopatie axilar[ constant[

abcesul retromamar (inframastita)

\esutul gr[sos retromamar

de regul[ secundar unui abces mamar profund deschis retromamar
semne generale infec\ioase
m[rire de voluma a s`nului, @mpins @nainte de colec\ie

flegmon difuz supraacut

foarte grav
apare la persoane debilitate

abcesul tuberos
glandele sebacee ]i sudoripare ale areolei
tumor[ mic[, relativ bine delimitat[, dureroas[, moale

Mastita acut[
Tratament
individualizat @n func\ie de forma anatomo-clinic[ ]i de stadiul evolutiv
profilactic
igiena local[ a suptului
tratamentul ragadelor ]i eroziunilor
drenajul s`nului pt evitarea stazei ]i angorj[rii

curativ
presupurativ
@ntreruperea al[pt[rii - golire sistematic[
tratament antiinflamator local
tratament antiinflamator ]i antiinfec\ios general
ablactarea - Antipirin[, testosteron, Sintofolin
suspendarea compresiv[ a s`nului

stadiul de colec\ie constituit[

chirurgical
incizie, evacuarea puroiului, debridare, drenaj multiplu
colec\ii superficiale - incizii radiare
colec\ii retromamare - incizii semicirculare @n ]an\ul submamar, sau externe
flegmoanele difuze - incizii multiple, amputa\ia s`nului

Mastite cronice
mastite cronice nespecifice
mastite cronice specifice
micoze mamare
parazitoze
mastita cu celule gigante

Mastite cronice nespecifice

Abcesul cronic
mastita acut[ nerezolvat[
clinic: forma\iune dur[, @mp[stat[, secre\ie mamelonar[ purulent[,
tt: incizii, debridare, mastectomie

Galactocel
colec\ie bine delimitat[, care las[ godeu
con\ine lapte alterat

Flegmonul cronic lignos al s`nului

insidios sub tt antibiotic
s`n m[rit de volum, mai mul\i noduli, mamelon retractat, tegument @n
coaj[ de portocal[
adenopatia axilar[ prezent[, tendin\[ la supura\ie
diagnostic diferen\ial: mastita tbc, cancerul mamar

Mastite cronice specifice

Mastita tbc
antecedente de tbc
diseminare hematogen[, limfatic[ sau contiguitate
tablou clinic
forma diseminat[: noduli multipli izola\i, adenopatie axilar[
foma localizat[
faza de cruditate
tumor[ binde delimitat[ + adenopatie
faza de ramolisment
tumor[ fluctuent[, fistulizat[ + adenopatie axilar[

diagnostic diferen\ial
faza de cruditate : adenom mamar, goma sifilitic[, mastita cronic[,
cancerul s`nului
faza de ramolisment : abcesul cronic, galactocel, goma luetic[, chistul
hidatic

tt : medicamentos specific + excizia leziunilor

Mastite cronice specifice

Sifilisul mamar
]ancrul sifilitic al s`nului
al[ptare - copii cu sifilis congenital

sifilisul secundar
goma sifilitic[
noduli izola\i, duri, nedurero]i
evolu\ie spre fistulizare
f[r[ adenopatie axilar[

tratament
antibiotic
chirurgical: formele scleroase cu vindecare incomplet[

Mastite cronice specifice

Micozele mamare
actinomicozele mamare
primitiv[
secundar[ unei leziuni pulmonare

morfologic
abces actinomicotic
pseudoneoplazic[

evolutiv
forma nodular[,
forma difuz[
forma ulcerat[

tratament
medicamentos
mamectomii sectoriale, mastectomii

sporotricoza mamar[
excep\ional[
tumor[ dur[, aderent[ la piele, tendin\[ la ulcerare
dg diferen\ial: tbc, goma sifilitic[, cancerul s`nului

Mastite cronice specifice

Chistul hidatic al s`nului

excep\ional
cale hematogen[ venoas[
insidios,
tumor[ rotund[, bine delimitat[, elastic[, nedureroas[
dg. etiologic - antecedente hidatice
dg diferen\ial: afec\iuni tumorale ]i chistice
punc\ie : lichid clar
ecografie : chist
tratament : chirurgical

Mastite cronice specifice

Mastita granulomatoas[ cu celule gigante

etiopatogenie
autoimun[
infec\ioas[

histologic - granuloame - celule epiteloide @n coroan[

clinic:
proces tumoral cu caracter inflamator acut,
fistulizeaz[
adenopatie axilar[

tratament
chirurgical
sectorectomie larg[
mastectomie

Mastite cronice specifice

Mastita granulomatoas[ cu celule gigante

etiopatogenie
autoimun[
infec\ioas[

histologic - granuloame - celule epiteloide @n coroan[

clinic:
proces tumoral cu caracter inflamator acut,
fistulizeaz[
adenopatie axilar[

tratament
chirurgical
sectorectomie larg[
mastectomie

Bolile distrofice ale s`nului

Mastopatia fibrochistic[ (maladia Reclus, boala sclerochistic[)
Etiopatogenie
femei labile nervos, perioad[ de activitate genital[

Anatomie patologic[
chisturi cu lichid seros sau tulbure, fibroz[ perichistic[
micrchisturi tapetate de epiteliu cilindric - displazii

Clinic

jen[, durere catamenial[ au @ntre menstre

f. tumoral[ izolate sau grupate pe sectoare
uni sau bilaterale, consisten\[ ferm[, mobile
u]or dureroase la palpare
@]i modific[ volumul la menstrua\ie

Diagnostic pozitiv
vaia\ii de volum catameniale
sensibilitate

Bolile distrofice ale s`nului

Mastopatia fibrochistic[ (maladia Reclus, boala sclerochistic[)
Diagnostic paraclinic
mamografia
imagini opace, rotunde sau ovalare cu contur net izolate sau multiple
poate masca un cancer

punc\ia biopsie neconcludent[

examen histopatologic extemporaneu

Diagnostic diferen\ial
fibroadenomul, galactocelul, mastita cronic[, hemangiomul, epiteliomul
intracanalicular, canceruld de s`n

Evolu\ie
lent[ cu pusee evolutive, displazie - cancer
fr`nat[ de menopauz[ sau ovariectomia bilateral[

Tratament
F < 35 de ani - conservator (hormonal, Mastoprofen)
chirurgical
indica\ii: cre]teri rapide @n volum, tt med ineficient 3-4 luni, susp malignizare
interven\ia: sectorectomie cu examen HP extemporaneu, mamectomie
subcutanat[

Tumorile benigne ale s`nului

Clasificare
tumori conjunctive: lipoame, fibroame
tumori epiteliale
tumori epitelio-conjunctive
tumori vegetante intracanaliculare
tumori dezvoltate din \esuturi heterotopice
tumori vasculare: angioame, endotelioame

Tumorile benigne ale s`nului

Fibroadenomul
F 20-30 ani
anatomie patologic[
proliferare conjunctivo-epitelial[ cu celule tipice

clinic
tumor[ bine delimitat[, @ncapsulat[, mobil[
evolu\ie lent[ legat[ de varia\iile hormonale, involu\ie la menopauz[

paraclinic
mamografia : opacitate omogen[
ecografia: tumor[ solid[
tratament chirurgical: sectorectomie + ex HP
forme histologice
adenomul mamar pur
fibromul mamar pur

Fibroadenom mamar - P.A. cu ac fin

Tumorile benigne ale s`nului

Tumora phyllodes
F 30-60 ani
anatomie patologic[
proliferare conjunctivo-epitelial[
pe sec\iune aspect foliat
clinic
tumor[ bine delimitat[, neregulat[ boselat[, mobil[, consisten\[ mixt[ dur[,fluctuent[, elastic[
f[r[ adenopatie axilar[
paraclinic: mamografie, ecografie
evolu\ie : caracter recidivant, malignizare 15% evolu\ie lent[ legat[ de
varia\iile hormonale, involu\ie la menopauz[
dg diferen\ial : tumori benigne, cancer mamar
tt chirurgical
sectorectomie cu ex HP extemporaneu
mamectomie

Tumor[ phyllodes benign[ - P.A. cu ac fin

Tumor[ phyllodes malign[ - P.A. cu ac fin

Tumorile vegetante intracanaliculare

F 30-60 ani
anatomie patologic[
proliferarea epiteliului canalicular sub form[ de vegeta\ii intracanaliculare cu ax
conjunctivo-vascular,

clinic
scurgere spontan[ sau provocat[ de s`nge prin mamelon
forma\iune tumoral[ central[ sub mamelon, bine delimitat[

paraclinic
mamografia: tumor[ benign[
galactografia

dg pozitiv:
anamnez[,
ex paraclinice - ecografie, mamografie, galactografie

dg diferen\ial
mastoza fibrochistic[, tumori benigne, papilom intraductal malignizat,

tratament
chirurgical : sectorectomia, mamectomia

Tumorile maligne ale s`nului

Boala Paget
Cancerul mamar

Boala Paget
1-4% din cancerele mamare
F 40-60 ani
anatomie patologic[
pct de plecare - canalele galactofore
celula Paget - voluminoas[, citoplasm[ palid[, cromatin[
@n grunji gro]i

clinic
prurit eritem, ulcera\ii, eroziuni mamelonare, apari\ia de
scuame (fals[ vindecare)
placard exematoid
tumor[ mamar[
evolu\ie progresiv[ rebel[ la tratamentele dermatologice

Boala Paget

forme clinice
3 forme
leziuni areolare ]i mamelon
tumor[ s`n f[r[ leziuni areolare
tumor[ s`n + leziuni areolare ]i mamelonare

examene paraclinice
mamografia: calcific[ri areolare liniare

dg pozitiv
anamnez[, ex clinic

Boala Paget
dg diferen\ial
eczema mamelonului
fisura mamelonului
psoriazisul areolei
dermatita seboreic[
epiteliom bazocelular pagetoid
papilomatoza benign[ a mamelonului
scabia s`nului

evolu\ia spontan[
extensie locoregional[
metastaze

tratament complex multidisciplinar

chirurgical: mamectomie radical[ + limfadenectomie axilar[

Cancerul s`nului
F/B = 1/100
F 45-55 ani
Etiopatogenie
factori de risc
iradiere
dieta bogat[ @n gr[simi, dulciuri fine, proteine
ultraviolete (mastopatie benign[)
traumatisme mamare mici ]i repetate
alcoolul
stressul
contraceptivele orale > 10 ani
factori virali
unde electromagnetice

Cancerul s`nului
Etiopatogenie
factori endogeni
v`rsta 45-55
menarha precoce < 12 ani
menopauza tardiv[ > 55 ani
nuliparitate sa prima sarcin[ peste 30 ani
lipsa al[pt[rii
obezitatea
st[rile precanceroase
tumorile benigne
cicatricea radiar[
deficitele imune
tulbur[rile endocrine

factori genetici

Cancerul s`nului
Anatomie patologic[
adenocarcinom (78%)
carcinom neinfiltrativ (in situ)
carcinom ductal tipic
carcinom papilar infiltrativ
carcinom ductal infiltrativ
carcinom medular (5%)
carcinom coloid sau mucinos (1%)
carcinom lobular invaziv (10%)
carcinom lobular in situ

Carcinom lobular invaziv - P.A. cu ac fin

Carcinom lobular invaziv - P.A. cu ac fin

Carcinom ductal invaziv - P.A. cu ac fin

Cancerul s`nului
Evolu\ia natural[
invazie local[
ligamentele Cooper - coaj[ de portocal[
limfatice - edem limfatic
canalele galactofore - retrac\ia mamelonului

limfaticele regionale
ggl axilari
ggl supraclaviculari
ggl interpectorali
ggl mamari interni

metastazarea
sangvin[, limfatic[, contiguitate

Cancerul s`nului
Tablou clinic
simptome
tumora mamar[ (80%)
mastodinia moderat[,
secre\iile sangvinolente
adenopatia axilar[
retrac\ia mamelonului

anamneza - factori de risc

ex clinic
inspec\ia
modific[ri de form[, volum, circula\ie venoas[, edem, culoare
modific[ri, leziuni ale mamelonului

palparea
tumora - form[, m[rime, delimitare, aderen\a la planul profund,
aderen\a la piele spontan[ sau provocat[
adenopatiile axilare, supraclaviculare

Cancerul s`nului
Ex paraclinice
mamografia
sd radiologic benign
opacitate nodular[, rotund[, ovalar[, boselat[ sau policiclic[,
limite nete, volum radiologic = volumul clinic
structur[ omogen[, lizereu peritumoral transparent

sd radiologic malign

opacitate f[r[ contur precis, neregulat[, stelat[, cu spiculi

microcalcific[ri fine intra sau extra tumorale
edem peritumoral, retrac\ia cutanat[ a mamelonului
termografia
ecografia mamar[
punc\ia aspirativ[
biopsia incizional[ sau excizional[
bilan\ endocrin
radiografiile scheletului, scintigrama osoas[
rx pulmonar
scintigrama hepatic[, ecografia hepatic[, CT abdominal

Cancerul s`nului

Diagnostic
pozitiv
anamnez[ - factori de risc
ex clinic ]i paraclinic

diferen\ial
tumorile benigne
inflama\iile acute,
mastitele cronice

stadializare (TNM)

Cancerul s`nului

Clasificare TNM
T tumora primar[
Tx - nu poate fi apreciat[
T0 nu se eviden\iaz[
Tis - carcinom in situ, intaductal, lobular in situ, boala Paget
T1 - 0 < T < 2 cm
T1a - 0<T<0,5 cm
T1b - 0,5<T<1 cm
T1c - 1<T<2cm
T2 - T>2cm
T3 - T>3cm
T4 - indiferent de m[rime, cu extensie
T4a peretele toracic
T4b edem, ulcera\ie, noduli de permea\ie
T4c - T4(a+b)
T4d - mastita carcinomatoas[

Cancerul s`nului

Clasificare TNM
N = ggl limfatici regionali
Nx - nu poat fi aprecia\i
N0 - ggl regionali f[r[ metastaze
N1 - ggl ipsilaterali invada\i, dar mobili
N2 - ggl ipsilaterali invada\i, fixa\i @ntre ei sau la alte structuri
N3 - ggl mamari interni
M - metastaze la distan\[
Mx - nu poate fi apreciat[
M0 - nu exist[ metastaze la distan\[
M1 - metastaze la distan\[ prezente

Cancerul s`nului

Stadializare
stadiul 0 - Tis N0 M0

stadiul I - T1 N0 M0
stadiul II
II A - T0, T1 N1 M0
II B - T2 N1 M0, T3 N0 M0
stadiul III
III A - T0, T1,T2, T3 N2 M0
III B - T4 orice N M0, orice T N4 M0
stadiul IV - orice T orice N M0

Cancerul s`nului

Forme clinice
cancerul mamar nepalpabil
boala Paget
cancerul mamar ocult
cancerul mamar medular ]i coloid
cancerul multicentric
cancerul evolutiv
mastita acut[ carcinomatoas[
schirul mamar
cancerul mamar ]i sarcina
cancerul mamar bilateral
cancerul mamar @n cuiras[
cancerul mamar la b[rbat
carcinom teleangiectatic

Tratament

Cancerul s`nului

chirurgical
tumorectomia simpl[
mamectomia simpl[, mamectomia subcutanat[
mamectomia radical[ Halsted
mamectomia Patey
mamectomia radical[ modificat[ Madden

radioterapia
curativ[ @n unele forme
adjuvant[ sau neoadjuvant[

chimioterapia
curativ[
neoadjuvant[
de induc\ie
de @ntre\inere
adjuvant[
paleativ[

Cancerul s`nului
Tratament
hormonoterapia
ablativ[
aditiv[
competitiv[
inhibitiv[

imunoterapia

Cancerul s`nului
Protocoale terapeutice
carcinom in situ
CH (sectorectomie + ex HP) - supraveghere

stadiul I
cadran central
sectorectomie larg[ + ex HP - Madden sau Pattey - dispensarizare
sau CHT, RT, HT, IT

alte cadrane
quadrantectomie + ex HP - evidare ggl axilar[ - CHT, RT, HT, IT

Cancerul s`nului
Protocoale terapeutice
stadiul II
tumora < 3cm cadran altul dec`t central
quadrantectomie + ex HP - evidare ggl axilar[ - CHT, RT, HT, IT

tumor[ < 3cm cadran central

sectorectomie + ex HP - Madden sau Patey - dispensarizare sau
CHT, RT, HT, IT

tumor[ > 3cm

sectorectomie larg[ + ex HP - Madden sau Patey - CHT,RT, HT, IT

stadiul III
CHT, RT, HT - Madden sau Patey - dispensarizare sau CHT, RT,
HT, IT

stadiul IV
paleativ

Cancerul s`nului

Prognostic
T < 2 cm - supravie\uire la 5 ani = 88%, la 10 ani = 64,8%
T @ntre 3 ]i 6 cm - la 5 ani = 35-45%
stadiul IV supravie\uire la 2 ani rar[, la 3 ani excep\ional[