Evisceratii

Incizia bine aleasa si bine executata este o

premiza foarte importanta pentru reusita unei

operatii abdominale!

Orice eroare (incizia gresit aleasa,inchiderea

deficitara,alegerea gresita a materialului de
sutura) poate duce la complicatii severe :
hematom ,
infectia plagii,
granulom de fir,
cicatrice vicioasa
dehiscenta plagii si evisceratie.

Exista trei principii de baza care ghideaza

alegerea inciziei si inchiderea plagii:
1. Accesibilitate
2. Flexibilitate
3. Siguranta

1.Accesibilitate
Incizia trebuie sa asigure expunerea directa si
imediata a organului interesat si trebuie sa
asigure suficient spatiu pentru a realiza in
conditii bune interventia .

Expunerea este influientata de incizie , de

folosirea adecvata a departatoarelor ,valvelor,

cimpurilor operatorii,dar si de pozitionarea
corecta a pacientului pe masa de operatie.

2.Flexibilitate
Incizia trebuie sa permita extensia daca
dificultatea interventiei este mai mare decit sa anticipat initial.
Incizia trebuie sa afecteze cit mai putin functia
peretelui abdominal,limitind sacrificiul
inervatiei musculaturii abdominale.

3.Siguranta
Inchiderea plagii trebuie sa fie solida .
Ideal, postoperator, peretele abdominal
trebuie sa fie la fel sau chiar mai solid
decit in preoperator.

Tipuri de incizii :
1.Verticale
2.Transversale si oblice
3. Toraco-abdominale
4.Incizii pentru abord retroperitonal si
extraperitoneal

1.Inciziile verticale pot fi :

Mediane
Paramediane

Supraombilicale
Subombilicale

In cazul unor traumatisme abdominale se poate

recurge la o incizie mediana xifo-ombilicala

2.Inciziile transversale si oblice pot fi

plasate in orice cadran abdominal.
Cele mai des folosite astfel de incizii sunt:
Kocher incizia subcostala in chirurgia biliara
Pfannenstiel-incizie subombilicala in chirurgia
ginecologica
McBurney-incizia folosita in apendicectomii

3.Inciziile toraco-abdominale
Asigura o expunere buna a organelor din
abdomenul superior prin unirea cavitatii
peritoneale ,cavitatii pleurale si a
mediastinului intr-un singur cimp operator.
Se folosesc mai ales pentru expunerea ficatului
si a jonctiunii esogastrice

4.Incizii pentru abord retroperitonal si

extraperitoneal
Sunt utile in chirurgia rinichilor ,a glandelor
suprarenale sau a aortei

Alegerea inciziei este influientata de:

Organul vizat
Operatia anticipata
Tipul constitutional al bolnavului
Obezitate
Urgenta
Existenta inciziilor abdominale anterioare
Experienta si preferintele chirurgului

In urgente incizia mediana asigura accesul

cel mai rapid in cavitatea peritoneala si poate

fi la nevoie extinsa.

In cazul reinterventiilor abordul cavitatii

peritoneale trebuie facut pe vechea incizie.
Daca acest lucru nu este posibil ,noua incizie
trebuie facuta la o distanta de cel putin 5 cm
de incizia initiala pentru a evita posibila
necroza a puntii tegumentare si aponevrotice
dintre cele doua incizii.

Incizii mediane versus incizii transversle

La pacientii longilini cu torace ingust incizia
transversala aduce putine avantaje,in schimb
la pacientii obezi,cu torace larg o astfel de
incizie asigura un abord comod asupra
viscerelor din etajul abdominal superior.

Exista studii care confirma o mai solida

refacere a peretelui abdominal dupa incizii

transversale decit dupa cele verticale.

Incizii mediane versus incizii paramediane

Inciziile verticale pot fi impartite in 3 mari
categorii:
1.Mediane
2.Paramediane mediale
3.Paramediane laterale

Avantajul teoreic al inciziilor paramediane

rezulta din patrunderea in cavitatea
peritoneala prin cele doua teci ale m.drept
abdominal .
Acest fapt conducind la o incidenta mai mica a
eventratiilor si evisceratiilor.

Bisturiu electric versus clasic

In prezent exista studii suficiente care arata ca
folosirea bisturiului electric permite o incizie
mai rapida,cu mai mica singerare,fiind urmata
de mai putina durere postoperatorie.
In plus nu exista diferente pe termen scurt sau
lung in privinta aparitiei complicatiilor la
nivelul plagii.

Inchiderea inciziilor abdominale este

primul lucru pe care il face un chirurg in
perioada de instructie.
Metodele de inchidere se bazeaza deseori pe
traditia locala si pe preferinta profesorului iar
chirurgul tinar de regula nu schimba aceste
obiceiuri pe parcursul carierei

Scopul inchiderii peretelui abdominal este de

a reface functia peretelui abdominal dupa o

interventie chirurgicala.
Tehnica trebuie sa fie suficient de simpla

astfel incit rezultatele sa fie la fel de bune in

miinile unui specialist sau ale unui rezident.

Pacientul trebuie sa ramina cu o cicatrice

suficient de estetica si mai ales trebuie
redusa la minim frecventa dehiscentei plagii ,
eventratiilor ,evisceratiilor sau a supuratiilor.

Inchiderea peritoneului
Traditional se considera ca daca in timpul
inciziei abdominale se sectioneaza toate
straturile anatomice , la inchiderea acesteia
trebuie suturate toate aceste straturi,refacind
anatomia initiala.

In acest fel se considera ca scade incidenta

aderentelor peritoneale a eventratiilor si a
infectiilor .

O serie de studii clinice au demonstrat insa

contrariul- inchiderea separata a

peritoneului nu este necesara si este
asociata cu o durata mai mare a
interventiei chirurgicale ,mai multa
durere postoperatorie,si chiar mai multe
aderente postoperatorii.

Sutura aponevrozelor
Inchiderea abdomenului se poate face in planuri
separate sau intr-un plan.
Inchiderea in planuri separate reconstruieste
foitele aponevrotice anterioara si posterioara
(cea posterioara inglobind si peritoneul).

Inchiderea intr-un plan cuprinde toate

straturile musculoaponevrotice si poate prinde

sau nu peritoneul.

Nu exista studii clinice care sa dovedeasca

superioritatea uneia din cele doua metode.
Incidenta supuratiei plagii nu depinde de
metoda de inchidere!

Un alt aspect al inchiderii plagii operatorii il

constituie diferenta intre sutura continua si

sutura cu fire separate.
Sutura continua pare mai buna deoarece
asigura o buna repartitie a tensiunii in plaga
reducind strangularea sau ruptura tesuturilor .

Exista insa si un dezavantaj al acestei suturi-

slabirea unui fir duce la dehiscenta intregii

plagi.

Experienta clinica arata insa ca nu exista nici o

diferenta intre sutura continua si cea
intrerupta in privinta aparitiei dehiscentei,
infectiei, eventratiei sau evisceratiei.

Material de sutura resorbabil sau neresorbabil

Folosirea materialului de sutura neresorbabil

duce la aparitia durerii la nivelul cicatricii
operatorii in 17% sau dehiscenta suturii in 8%
din cazuri.
Folosirea materialelor sintetice greu resorbabile
nu are aceste dezavantaje (acid polyglycolic
dexon, acidul polyglactic-vicryl, polydioxanona
PDS , si polygliconat Maxon)

Material de sutura multifilament sau

monofilament

Firele multifilament asigura un bun mediu de

crestere a bacteriilor si se asociaza cu rate mai
mari ale infectiei plagii comparativ cu firele
monofilament.
Infectia plagii este un factor de risc major pentru
aparitia eventratiei.

Se pare ca varinta optima de inchidere

a plagii abdominale este inchiderea
intr-un plan cu fir greu resorbabil
continuu.

Inchiderea tesutului celular subcutanat

Obezitatea este o situatie intilnita tot mai
frecvent in tarile dezvoltate si face ca tratarea
tesutului celular subcutanat sa capete
importanta din ce in ce mai mare.
Tesutul celular subcutanat este slab
vascularizat si astfel susceptibil la
supuratii.

Exista o serie de studii clinice care au evaluat

sutura tesutului celular subcutanat si care nu

au reusit sa demonstreze necesitatea acestei
manevre.
Nici drenajul spatiului mort subcutanat nu pare
sa reduca riscul aparitiei complicatiilor.

Totusi in unele cazuri particulare ,la pacienti

obezi,se poate recurge la sutura tesutului

celular subcutanat cu fire separate
resorbabile.

Sutura tegumentului
In situatia unei plagi operatorii contaminate
tegumentul nu va fi suturat astfel incit
vindecarea se va face prin sutura secundara .
In cazul plagilor curate exista mai multe
varinte de sutura :
Fire separate,sutura intradermica,agrafe
chirurgicale si adeziv chirurgical.

Obiectivele suturii tegumentului sunt:

1.apropierea marginilor plagii
2.minimalizarea riscului de infectie
3.realizarea unui aspect cosmetic acceptabil
4.minimalizarea durerii postoperatorii

Alegerea tipului de sutura depinde de chirurg.

Evisceraia este un accident obinuit n

chirurgia abdominal, brutal sau progresiv,

reprezint una din complicaiile relativ
frecvente la bolnavul chirurgical n evoluia sa
postoperatorie ca urmare a alterrii
mecanismelor de cicatrizare.

Def.: Se nelege prin evisceraie,

dehiscena unei plgi operatorii
suturate, la nivelul peretelui abdominal,
nsoit de obicei de exteriorizarea
epiplonului sau a masei intestinale.

In aceeai definiie este inclus i dezunirea

musculo-aponevrotic dedesubtul unui

tegument, a crui sutur rezist nc, dar care
poate totui antrena perturbri n evoluia
ulterioar, strns legate de accidentul produs.

ETIOPATOGENIE
Din punct de vedere mecanic, evisceraia
survine ori de cte ori se stabilete un
dezechilibru ntre cele dou fore care asigur
soliditatea suturii i anume :
rezistena cicatricii,
forele mecanice la care cicatricea este
supus.

Factorii care compromit soliditatea

suturii depind att de calitatea esuturilor ct

i de tehnica operatorie i snt :

a. Calitatea esuturilor. Obezitatea este o

stare care compromite adesea soliditatea
cicatricei. Planul muscular fiind redus simitor
fa de abundena esutului celulogrsos, iar
aponevroza fiind transformat ntr-o foi
subire.

Peritoneul, la rindul su subire, se deir sub

aciunea suturii i a presiunii intraabdominale

mult crescute de cantitatea mare de grsime
care cptuete organele i mezourile.

b. Tehnica operatorie.
Se pare totui c evisceraia se produce mai
frecvent dup inciziile verticale dect dup
cele transversale sau oblice. Iar dintre
inciziile verticale, mai frecvent supuse
complicaiei snt cele mediane.

In afara acestui element, traumatismul

operator, n special cel muscular, sau

hemostaza relativ, provoac o degradare
tisular ntr-o msur mai mare sau mai mic.

Manevrele brutale i prelungite (deprtarea

marginilor plgii prin deprttoare autostatice )

snt traumatizante i adeseori generatoare de
ischemie.
In acelai sens acioneaz abuzul bisturiului
electric, iar ligaturile hemostatice n mas snt
generatoare, la rndul lor, de necroz i
modificri ischemice.

Maniera de nchidere a plgii. Peretele

abdominal este constituit din trei planuri

diferite : piele, planul musculoaponevrotic i
peritoneu.
Refacerea peretelui se poate efectua n mod
variat; ntr-un singur plan sau n planuri
suprapuse.

Peritoneul, ptur elastic bine vascularizat,

nu poate asigura rezistena suturii.

Pielea suturat de obicei prin fire nerezorbabile
confer uneori un anumit grad de rezisten,
chiar dac stratul musculoaponevrotic este
dezunit.
Alturi de rezistena pielii, o importan
similar n rezistena suturii o are i stratul
musculo-aponevrotic cnd cicatrizeaz.

Factorii care influienteaza procesul

cicatrizarii
Snt legai fie de terenul bolnavului, fie de
unele complicaii locale, fie de administrarea
unor medicamente care influeneaz n mod
negativ procesul de cicatrizare.

Factorii de teren.
Experienta clinica arat c evisiceraiia este
mai frecvent la bolnavii n vrst.
Scderea proteinelor totale, prin diminuarea
formrii de fibroblati i a modificrii presiunii
oncotice a plasmei, care antreneaz edem
tisular interstiial, este un factor care inhib
cicatrizarea i scade mult rezistena parietal.

Pe un teren neoplazic sau ntr-o stare de oc

cronic corelaia hipoproteinemieevisceraie

este direct.

O valoare proteic n limite normale la un

bolnav cu stare hematologic deficitar

(hematocrit i hemogram sczut) nu poate
fi considerat ca o stare biologic normal i
nici nu se poate spera la vindecare ulterioar
n bune condiii.

In strile de oc cronic, la neoplazici, la cei cu

supuraii, la vasculari, exist un catabolism

azotat persistent care predispune la tulburri
de cicatrizare, cu tendin la dezunire de
suturi.

Rolul complicaiilor parietale.

Infecia liniei de sutur compromite

cicatrizarea plgii. Ori de cte ori exist o
supuraie cu sfaceluri i false membrane,
desfacerea planurilor i gsete explicaia n
aceste leziuni anatomo-patologice.

In general, nu este vorba de o supuraie

masiv, ci de o infecie torpid, lent, cu
producere de serozitate, adesea tulbure i eu
proprieti proteolitice care distrug
aponevroza i muchiul.
Aceast infecie apare acolo unde condiiile
snt cele mai propice, n punctele de ischemie
tisular, ca urmare a striciunii firelor i ca un
rsunet al terenului.

Cantitatea i calitatea germenilor,

continuitatea nsmnrii microbiene i

capacitatea operatului de a rezista la infecie,
snt factorii care condiioneaz apariia, forma
clinic i intensitatea complicaiei septice.

Prescrierea de rutin a antibioticelor, cu titlu

preventiv, nu reueste ntotdeauna s nlture

aceast complicaie, dar ar putea s-i
modifice aspectul clinic.

Hematomul poate fi o cauz posibil de

dezunire, fie prin tulburrile pe care le

provoac n vascularizaia stratului
aponevrotic, fie suprainfectndu-se, fie prin
tulburri n metabolismul fibrinei i a
cicatrizrii.

Mai muli factori pot concura la formarea unui

hematom ntr-o plag parietal. Uneori

modificrile de coagulare datorit n bun
parte operaiei i anesteziei, pot favoriza
apariia hematomului, dar mai importanta
ramine lipsa de rigurozitate n ceea ce
privete hemostaza.

In general, inciziile operatorii interesnd

straturi musculare abundente, suturile care

intereseaz mai mult esut muscular i mai
puin aponevrotic, snt mai frecvent
generatoare de hematoame.

Folosirea n evoluia postoperatorie a unor

medicamente poate aduce dereglri n

mecanismul cicatrizrii : antibioticele,
antimitoticele, corticoizii.

Aciunea corticoizilor este cu att mai nociv,

cu ct au fost administrai n zilele ce urmeaz

imediat actului chirurgical i n doze mari,
ntruct n aceast perioad de reacii
inflamatorii are loc pregtirea celular i
punerea n aciune a mecanismelor de
vindecare.

In afara tuturor acestor factori,, cu rolul de a

pregti i a favoriza apariia evisceraiei, exist
ntotdeauna un factor declanator.
Orice stare care exercit traciuni asupra
cicatricei sau esuturilor nvecinate, i mai ales
distensia abdominal, poate constitui factorul
de nceput.

Strile de deficit respirator, nsoite de accese

repetate de tuse, prin efortul prelungit

determinat de aceste accese snt, alturi de
distensia abdominal, factorii declanatori cei
mai importani.
Distensia abdominal i deficitul respirator se
condiioneaz i se ntrein reciproc.
Cnd distensia abdominal cedeaz, nceteaz i
tusea, dar adesea cu preul unei evisceraii totale
sau pariale.

In perioada de trezire postanestezic,

peretele este vulnerabil la aciunea

impulsurilor mecanice n efortul de vrsturi
sau tuse, care fac s creasc presiunea
abdominal i s predispun la distensie i
desfacere de sutur.

ASPECTE ANATOMOCLINICE
Tipurile anatomo-clinice de evisceraie
postoperatorie se mpart n trei categorii :

1.evisceraia incomplet, cu prezervarea mai

mult sau mai puin bun a planului superficial
tegumentar (cicatrizat sau numai agat" de
firele de sutur), dar cu dehiscena tuturor
planurilor subiacente suturate, indiferent de
numrul lor .

2.evisceraia fixat reprezint dehiscena

larg a tuturor planurilor parietale, inclusiv

tegumentul, n care viscerele nu se revars"
datorit aderenelor ce au precedat apariia
defectului parietal

3.evisceraia liber complet,

suprategumentar, cea mai spectaculoas,
care ngrozete bolnavul prin rapiditatea
instalrii i apariia viscerelor printre fire, este
totodat i cea mai grav datorit
potenialului septic i al complicaiilor ocluzive
probabile, necesitnd tratament chirurgical
imediat.

PROFILAXIE
Din punctul de vedere al profilaxiei, msurile

se adreseaz factorilor generali i locali.

Msurile de ordin general - vom combate

deficitele umorale ale metabolismului proteic (
hipoproteinemia i anemia ) prin perfuzii de
plasm, albumine umane, aminoacizi i
transfuzii sanguine.

Msurile de profilaxie local - gesturile

chirurgului trebuie s reduc n cea mai mare
msur traumatismul tisular.
In acest sens se vor evita manevrele i
traciunile brutale, diseciile excesive i
compresiunile prelungite n cursul actului
operator.

Hemostaza minuioas, va fi fcut cu minimum

de esut necesar pentru a se evita
ischemierea la distan i necroza tisular
care favorizeaz dezvoltarea infeciei i
mpiedic cicatrizarea.

Marginile plgii operatorii vor fi izolate de

coninutul cavitii abdominale .

O atentie deosebita se acorda timpului de
nchidere a peretelui, din punctul de vedere al
asepsiei. Aceasta impune schimbarea
mnuilor chirurgului a instrumentarului
folosit pentru sutura parietal, curirea i
iodarea tegumentului .

Nu se pot trasa reguli pentru gradul de

stringere a firului de sutur, strngem suficient

pentru a fi n contact, dar nu exagerat, pentru
a evita necroza.
Amplasarea la egal distan a punctelor de
sutur permite s se fac o repartiie egal a
forelor de tensiune.

Ca o msur de protecie n plus, folosim

postoperator la toi bolnavii susceptibili de

asemenea complicaii, de exemplu la obezi,
un suport abdominal care permite mobilizarea
precoce a bolnavului i evit factorii mecanici
care ar favoriza desfacerea suturii.

Sutura parietal trebuie asigurat contra

forelor de tensiune i traciune care pot

proveni n urma tulburrilor de ordin general i
care pot aprea postoperator.
Aceste msuri ncep chiar din perioada
preoperatorie i se adreseaz metodelor care
combat tusea i iritaiile traheo- bronice.

In aceeai ordine a importanei, trebuie

combtut i tratat distensia abdominal,

prin aspiraie digestiv, reechilibrri
hidrominerale i favorizarea unui tranzit
digestiv.

Dac n cavitatea peritoneal se gsete o

cantitate abundent de lichid de ascit, cu

mare potenial de refacere dup evacuare,
care amenin adeseori grav orice sutur
parietal, punciile evacuatoare i
administrarea de diuretice vor combate
tensiunea n sutur.

Mobilizarea precoce a bolnavului att de util

n evoluia postoperatorie, trebuie fcut cu

pruden ori de cte ori este vorba de
laparotomii largi, de esuturi precare, de stri
biologice care ar favoriza evisceraia.

TRATAMENT
Tratamentul evisceraiilor constituie o

urgen medico-chirurgical major,

reechilibrarea bolnavului i refacerea
integritii parietale, constituind obiectivele
eseniale, prevalena unuia asupra celuilalt,
fiind determinat de tipul de evisceraie.

Evisceraia fix, urmare a unui proces

supurativ intraperitoneal impune ca prim

obiectiv reechilibrarea metabolic, asanarea
infeciei, sancionarea leziunii viscerelor i n
plan secund refacerea parietal.

Manevrele utile se rezuma la alimentaia

parenteral sau oral cu variante de drenaj
simplu, aspirativ, lavaj-drenaj intermitent sau
continuu, cu sau fr aspiraie.
Odat rezolvat afeciunea visceral, n mod
obinuit evisceraia tinde s se transforme
ntr-o eventraie datorit procesului de
epitelizare secundar centripet.

Refacerea parietal va respecta n acest caz

timpii i variantele tehnice utilizate n

tratamentul eventraiilor cu aceeai topografie
dar, soluia cea mai confortabil o constituie
protezarea textil sau grefa tegumentar cu
rol de substituie .

In eventualitatea unei plgi atone, fr

tendin la cicatrizare chirurgul poate aprecia

necesitatea refacerii plastice a integritii
parietale naintea epitelizrii secundare,
solutia cea mai confortabila fiind protezarea
textila.

Procedeul presupune crearea unui petec

textil, ce acoper brea aproape circular,

petec care se sutureaz la marginile
musculoaponevrotice, acoperind atmosfera
conjunctiv granulara ce imbraca viscerele
abdominale.

Alogrefa se plaseaza n poziie properitoneal

dup o minim decolare a spaiului musculoperitoneal, cu fixarea grefonului lateral

transmusculo-suprategumentar pe dou
tuburi de cauciuc axiale, laterale.

Tegumentul periferic, decolat n prealabil i

tracionat se va sutura dac se poate

supraiacent protezei, dup plasarea unui tub
de dren, de contact. Procedeul este utilizabil
mai ales dac nainte de trecerea firelor de
ancorare a protezei am practicat incizii de
relaxare axiale.

Se pot utiliza de asemenea, lambouri de

acoperire pediculate Acoperirea cu lamboul

pediculat, prin alunecare n unghi de 90 ,
impune minuiozitate n decolarea
periombilical, ombilicul constituind pivot de
rotaie.

Rabatarea lamboului va impune

rezecia unui surplus tegumentar
(haurat)

Fixarea acestuia presupune n afara suturii

marginale i o fixare simpl sau dubl,
transfixiant ancorat de proteza textil sau
tegumentar .

Necesitatea unei bune vascularizaii a

lamboului , presupune ca dimensiunea bazei

de implantare s reprezinte cel puin o treime
din lungimea lamboului cutanat.

Uneori pot fi utilizate plastii de acoperire n

Z" ; fixarea grefonului este de preferat s se
realizeze subtegumentar, supratecal
dispoziia i complexitatea inciziilor,
nepermind utilizarea tuburilor laterale de
sprijin.

Evisceraiile libere subtegumentare fr

semne clinice de strangulare i cu tendin
manifest la fixare pot fi lipsite de tratament
chirurgical precoce, temporizarea necesitnd o
urmrire foarte atent.

Reuita transformrii evisceraiei ntr-o

eventraie, presupune un grad sporit de

confort chirurgical, intervenia practicndu-se
pe un bolnav reechilibrat, n afara inui proces
supurativ i cu o vitalitate bun a esuturilor.

Evisceraia liber suprategumentar, cu

sau fr fenomene de strangulare, ca i

eventraia liber incomplet subtegumentar
strangulat necesit tratament chirurgical de
urgen.

Plaga chirurgical necicatrizat, transformat

ntr-o bre mai mult sau mai puin larg,

datorit n general unei caliti, ndoielnice
tisulare, pune serioase probleme le rezisten
biologic la sutur la cea de-a doua
intervenie.

Firul de sutur, inevitabil va avea un efect

ischemiant, prin ancorajul lateralizat de

necesitate, pe un teren mai friabil dect cel
iniial i incomparabil mai predispus la
supuraie.

Sutura iterativ , va trebui s ancoreze

esuturi vitale, disipnd energia ischemiant a

firului ntre straturile parietale, iar presiunea
firului s fie aplicat pe o suprafa mai mare.

Acestor principii le corespunde sutura

monoplan, firul de nylon nr. 5 sau firul metalic

interesnd n bloc peritoneui, muchiul,
aponevroza i tegumentul.

Firele se monteaz i se repereaz pe pense

pentru fi strnse n finalul interveniei.Calitatea

foarte proast a esutului a nscut o variant
tehnica ce presupune protejarea acestor
suturi, n scopul reducerii tensiunii i presiunii
tisulare.

In breele largi se vor monta cteva (45) fire

de sutur lateralizat n 8 sau n maniera Blair

Donatti, ce se vor strnge pe tuburi de plastic
dispuse axial, nvelite n tifon, pentru a fi mai
bine tolerate de tegument.

Firele n opt lateralizate, se vor trece cu

traiect ct mai scurt intraperitoneal (n scopul

evitrii unor puni largi transversale cu
potenial ocluziv), prin nseilarea peritoneului .

Aceste 45 fire, primele montate vor fi i

primele ce se vor nnoda, moment n care

firele mediane vor fi meninute n tensiune
pentru a evita eventualele bucle, ce pot fixa
viscere la perete.

In evisceraia liber suprategumentar,

rareori este necesar protezarea de

substituie, datorit dimensiunii transversale
n general reduse a breei.

Anestezia general, o bun relaxare

muscular snt condiii suficiente pentru

apelul la unul din procedeele descrise,
evitndu-se protezarea auto- sau heterolog
grevat de posibile complicaii supurative.