Sef de lucrari dr.

Maria Mitrica

Cauze:
Boala ulceroasa
Ruptura varicelor esofagiene (hipertensiune
portala)
Neoplazie digestiva
Tulburari de cauza sanguina
Secundare, de stres (ex. TBC, politrauma,
arsuri majore, stari toxico-septice, MODS
etc.)

Exteriorizare sub forma de

hematemeza/melena
Cantitate: variabila de la aspiratie gastrica
simpla in zat de cafea pana la hemoragii
fudroaiante

Conduita

In cazul unor semne de hemoragie digestiva,

bolnavul va ramane la pat pana la oprirea
sangerarii si corectarea volemiei;
Monitorizarea permanenta a
Functiilor vitale
Gradului sangerarii active

Repletie volemica cu
macromolecule/cristaloizi/sange/derivate de
sange
Instalarea unei sonde de aspiratie
nazogastrica sau sonda Blakemore
Daca se suspicioneaza sangerare gastro-duodenala,
se evacueaza sangele intracavitar pe sonda
nazogastrica, se instituie ulterior spalaturi cu lichide
reci (ser
bicarbonat)

Sondajul gastric

1.

Scop diagnostic / terapeutic

Indicatii:

Asigurarea repausului gastric

Drenajul continutului gastric
Lavaj gastric
HDS / HDI
Monitorizarea absorbtiei gastrice
Nutritie enterala
Staza gastrica (ocluzie intestinala, pancreatita acuta etc.)
Dilatatia acuta a stomacului
Disfagia ireversibila (boala neuronului motor)
Recoltare de suc gastric in scop diagnostic

Contraindicatii

Ingestie de produsi caustici, spumante, hidrocarburi

Traumatism craniofacial care poate favoriza pasajul sondei in cutia craniana

Incidente, accidente

Durere
Esofagita de reflux
Pierdere de electroliti din secretia gastrica (mai ales K+)
Intubatie orotraheala accidentala prin acces de tuse
Varsaturi, aspiratie bronsica
Necro retro/orofaringiana
Angajarea sondei pe traiect submucos
Perforatia stomacului
Hemoragie digestiva prin ruptura de varice esofagiene
Bradicardie vagala la trecerea prin orofaringe

Lavajul gastric

2.

Def: instilarea unui lichid neutru in stomac, urmata de

evacuarea lui impreuna cu continutul gastric
Procedura se repeta pana la indepartarea substantelor
toxice din stomac
Indicatii

3.

Scaderea efectelor toxice ale substantelor ingerate

Prevenirea lezarii mucoasei gastrice de catre substantele toxice

Tamponamentul gastroesofagian cu sonda Blakmore

Tamponamentul varicelor esofagiene este o metoda

temporara de oprire a unei HDS cauzata de ruptura
varicelor esofagiene din hipertensiunea portala
Tipuri de sonde folosite: Linton (3 lumene, un singur balon),
Blakemore (2 balonase si un lumen gastric), Minesota (2
lumene si 2 baloane)
Dupa montarea sondei, pacientul va sta la pat, cu capul
ridicat la 15 fata de planul patului
Se aspira frecvent secretiile din cavitatea bucala
La 1-2 ore se fac spalaturi pe sonda pentru a mentine
stomacul curat, fara resturi de sange
Se efectueaza clisme evacuatorii repetate pentru eliminarea
sangelui trecut in intestine

Tablou clinic: stare generala grav alterata,

pacient de regula comatos (encefalopatie
portala +/- afectare neurologica in contextul
bolii de insotire: intoxicatie acuta,
politraumatism, meningoencefalita,
insuficienta renala), icteric, oligoanuric
(cand se asociaza disfunctie renala),
tulburari de coagulare, disfunctie
respiratorie etc.

Conduita:
1. Monitorizarea permanenta a functiilor vitale si a
probelor functionale hepatice
2. Bilant hidric riguros, corelat cu fenomene de
retentie hidrica (edeme, ascita); cantarirea zilnica a
bolnavului, evacurea lichidului de ascita acumulat in
cantitate foarte mare
3. Alimentatie exclusiv parenterala (cu preparate de
aminoacizi tip HEPA si NEFRO si continut redus in
sare)
4. Respectarea riguraoasa a asepsiei si antisepsiei la
toate tehnicile invazive (pacienti cu rezistenta
redusa la infectii)
5. Evitarea aparitiei escarelor de decubit
6. Administrarea pe sonda / per os a antibioticelor
neresorbabile (neomicina), a lactulozei (scade ph-ul
intestinal si creste eliminarea de amoniac)
7. Clisme repetate (indeparteaza excesul de amoniac
din organism, amelioreaza encefalopatia hepatica)

Paracenteza si lavajul peritoneal

1.

a) Paracenteza

Def: procedura prin care lichidul din cavitatea

peritoneala este extras in scop terapeutic sau
diagnostic
Indicatii:

Recoltarea lichidului din spatiul peritoneal in scop

diagnostic
Evacuarea lichidului din spatiul peritoneal
Imbunatatirea respiratiei alterate prin cresterea presiunii
subdiafragmatice la colectiile mari

Complicatii:

Perforatia intestinului sau a vezicii biliare se retrage

trocarul, se consulta chirurgul; nu este indicat efectuarea
paracentezei in caz de abdomen acut chirurgical ( risc mare
de perforatie intestinala)
Infectie locala sau sistemica daca nu s-au respectat
conditiile de asepsie si antisepsie
Hipovolemie, hipotensiune ( la evacuarea unor cantitati
mari de lichid de ascita)
Sangerare la locul punctiei hemostaza chirurgicala
Curgerea lichidului de ascita la locul punctiei pansament
compresiv

Lavajul peritoneal
Def: procedura de spalare a spatiului peritoneal cu lichid steril in scop
diagnostic sau terapeutic
Indicatii:

b)

Diagnosticul sangerarilor abdominale prin examinarea lichidului extras

Spalarea spatiului peritoneal de exudat purulent pentru tratamentul
peritonitelor

Complicatii: aceleasi ca ale paracentezei

2.

Scleroterapia varicelor esofagiene

Terapia endoscopica se foloseste pentru oprirea hemoragiilor din varicele

esofagiene rupte
Consta in introducerea unui fibroscop optic in esofag pana in stomac, cu
injectarea unei substante sclerozante in varicele esofagiene, fapt ce
determina trombozarea lor si oprirea hemoragiei
Se foloseste in scop preventiv/curativ pentru sangerarile varicelor
esofagiene
Complicatii:

Sangerare din varicele esofagiene sonda de tamponament si/sau consult

chirurgical, stabilizare hemodinamica
Scurgerea agentului sclerozant pe mucoasa esofagiana sau gastrica
necroza tisulara
Perforatie esofagiana interventie chirurgicala
Durere retrosternala (efect secundar al agentului sclerozant) analgezic
Febra - efect secundar al agentului sclerozant
Reactie alergica la agentul sclerozant rar
Pneumonie de aspiratie IOT, aspiratie, ventilatie mecanica, antibioterapie

Clisma, tubul de gaze

3.

Clisma = introducerea unei cantitati de lichid in rect,

urmata de evacuarea acestuia, pentru golirea
continutului rectal si a colonului sigmoid inaintea
interventiilor chirurgicale, studii radiologice,
constipatie, stimularea peristaltismului
Tubul de gaze = tub introdus in rect prin anus pentru
tratamentul aerocoliei
Complicatii:

Cantitate prea mica evacuata la pacientii deshidratati

prin absorbtia solutiei de lavaj prin peretele intestinal
Perforatia intestinului cu sangerare sigmoidoscopie
si/sau consult chirurgical
Bradicardie cu hipotensiune datorita unui reflex vagal atropina
sangerare usoara din mucoasa daca nu se opreste in
cateva ore se recomanda sigmoidoscopie si/sau consult
chirurgical
Sangerare din hemoroizi consult chirurgical

Monitorizarea PIA este indicata la pacientii cu risc de dezvoltare a

hipertensiunii intraabdominale sau a sindromului de
compartiment abdominal (SCA) - continutul abdominal depaseste
capacitatea de expansiune a cavitatii abdominale.
Normal: PIA=0 sau usor negativa (subatmosferica) la pacientii cu
respiratii spontane. La pacientii ventilati mecanic PIA=9.0+/- 24
cmH2O datorita transmiterii presiunii intratoracice la nivelul
diafragmului
SCA apare atunci cand cel putin unul din semnele urmatoare este
prezent:

Abdomen destins
PIA crescuta
Oligurie ce nu se remite la administrarea de volemice
Presiune inspiratorie de varf crescuta
Hiperc arbie
Hipoxemie refractara la FlO2/PEEP crescut
Acidoza metabolica refractara
Presiune intracraniana crescuta

Nivelul PIA din sindromul de compartiment este inca

necunoscut (mai probabil 25 sau 10 mmHg valori la care apar
disfunctiile de organ)

Pacientii cu risc sunt:

Traumatism/interventii chirurgicale la nivelul
abdomenului
Contuzii/traumatisme penetrante
abdominale/hematoame intraperitoneale
Fracturi ale bazinului/hematoame retroperitoneale
Edem visceral secundar ischemiei si resuscitarii
volemice
Pneumoperitoneul din interventiile laparoscopice
Pantaloni antisoc
Anevrism de aorta abdominala rupt
Ciroza/ascita
Ocluzie de intestin subtire
Pancreatita hemoragica
Neoplasm
Sfera obstetricala
Preeclampsie
Hemoragie/CID asociate sarcinii

Modificari fiziopatologice asociate:

sistem cardiovascular (valori PIA mici/moderate):
PVC, PAP, DC (mai pronuntat la hipovolemici)
Sistem renal (valori PIA mici/moderate): creste
flux renal => scade RFG => scade debit urinar
Aparat respirator (valori PIA mari/moderate):
creste presiunea intratoracica, presiunea
inspiratorie de varf; creste VC => hipercarbie +
scaderea PaO2 si a compliantei
Sistem nervos (valori PIA mici/moderate): creste
PIC, PPC
Sistem digestiv (valori PIA mici/moderate): (valori
PIA mici/moderate): creste flux celiac si portal,
clearance-ul de lactat fluxul sangvin al mucoasei
=> scade ph-ul intramucos

Principii:
Cavitatea abdominala si continutul sau sunt
considerate relativ necomprimabile si avnd
caracter de fluid, valorile presionale respecta
legile hidrostatice ale lui Pascal (principiul
vaselor comunicante), iar PIA poate fi masurata
in aproape orice parte a abdomenului
Gradul de flexibilitate a peretilor si greutatea
specifica a continutului determina presiunea
intr-un punct dat si intr-o anumita pozitie
PIA reprezinta starea de steady state a cavitatii
abdominale
PIA se modifica cu respiratia: creste in inspir
(contractia diafragmului) si scade in expir
(relaxare)
VU/stomac actioneaza ca un rezervor pasiv ce
reflecta presiunea intraabdominala la un volum
<100ml

Monitorizare:
Semne ce denota o PIA crescuta: scaderea
TA si DC; oligurie/anurie; cresterea presiunii
inspiratorii de varf, hipoxie si hipercarbie,
cresterea PIC, cresterea circumferintei
abdominale, abdomen in tensiune
PIA masurata la 2-4 ore sau mai frecvent in
functie de contextul clinic (masuratorile
seriate pun in evidenta tendinta evolutiva a
PIA)
Semne ale unei ITU (febra, leucocitoza,
urina tulbure cu sediment vizibil)

Incidente:
Imposibilitatea monitorizarii PIA
Valori false inregistrate
Aparitia ITU secundar manipularilor SVU
Disconfortul pacientilor
Se documenteaza:
Caracteristicile demografice ale pacientului
Evaluarea pacientului anterior masurarii PIA
Valoarea PIA
Evaluarea pacientului dupa masurarea PIA
Cantitatea de lichid instilata si care trebuie
scazuta din debitul urinar orar
Incidentele/accidentele survenite
Manevrele suplimentare