Studii Clinice n

Diabetului Zaharat

Conf. Dr. Cristian Guja MD, PhD

Institutul de Diabet, Nutriie i Boli Metabolice

Prof. NC Paulescu, Bucureti, Romnia

Evidence Based Medicine (EBM)

Medicina bazat pe dovezi

naintea EBM

J.J. Jackson 1836

Dac putem considera
ceva ca fiind indubitabil
n tratamentul bolilor,
aceasta este c
sngerarea este
folositoare n bolile
inflamatorii i mai ales
n cele ale viscerelor
toracice

naintea EBM Sngerearea

A hotrt s foloseasc noua

metod numeric (statistica)
ca s vad cte viei putea
salva n urma aplicrii
sngerrii la pacienii cu
pneumonie bacterian
Pierre Alex. Louis
1787 - 1872

naintea EBM Sngerearea

Spre consternarea sa, Dr. Pierre Louis a constatat

c sngerarea ducea de fapt la creterea mortalitii

1922 Tratament DZ1 la om

Primele seringi de insulin

Insulinoterapia 1920-1950

Primele insuline cu durat lung de aciune

1950
1953

Insulinoterapia Convenional

NPH

Premix

Insulinosecretia fiziologica

Mic dejun

Prnz

Cin

Timp (ore)

Tratamentul DZ tip 1: 1950-1980

1-2 injecii insulin zilnic
Diet rigid
Teste pentru glicozurie / Glicemie sporadic
la laborator
Normalizarea glicemiei nesigur i cu
beneficiu incert
HbA1c de regul > 11%
Complicaiile renale i oculare
inevitabile

Regimul bazal-bolus

Diabetes Complications and

Control Trial - DCCT

Studiul DCCT - Scop

Sa determine daca:
Ameliorarea controlului metabolic in DZ1 prin
insulinoterapie intensificat (Bazal Bolus) cu
scderea HbA1c sub 7% duce la scderea
frecvenei complicaiilor cronice comparativ cu
insulinoterapia conventional

Conventional

Capillary glucose (mg/dl)

300 -

250 -

200 -

150 -

100 -

Intensive

Breakfast Lunch

Glycosylated hemoglobin (%)

DCCT Impact pe HbA1c si glicemie

Dinner Bedtime

Time

11 -

Conventional

10 9876-

Intensive

5-

1 2 3

4 5

7 8 9 1
0
Year of study
NewEngl J Med 1993, 329, 977

DCCT: Impact pe retinopatie

% pacieni

60 50 40 -

Conventional

30 -

76%

20 -

p<0.001

10 -

Intensiv

0-

Year of study

DCCT Study Group NEJM 1993, 329:977-986

DCCT: Impact pe nefropatie

Intensiv
Conventional

Patients (%)

30

34%

20

10

0
0

10

Year
*Urinary albumin excretion 40 mg per 24 hours

DCCT Study Group NEJM 1993, 329:977-986

Epidemiology of Diabetes
Interventions and Complications
Study - EDIC

Evoluia HbA1c n EDIC

11

Intensiv
Conventional

Pacientii tratai
convenional au trecut
la tratament intensificat

HbA1c (%)

10
9
8
7
6
0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 DCCT 1

DCCT

end

EDIC

Ani
Adapted from: N Engl J Med 1993;329:97786, EDIC: JAMA 2002;287:25639

EDIC
10 ani de urmrire dup terminarea DCCT
Scdere semnificativ a:
Retinopatiei diabetice
Neuropatiei diabetice
Bolii renale diabetice
Evenimentelor cardiovasculare majore

1. White et al 2008 Dec;126(12):1707-15. 2. Genuth Endocrine Practice 2006 Jan-Feb;12 Suppl 1:34-41.

DCCT / EDIC Memorie

Metabolic

1. White et al 2008 Dec;126(12):1707-15. 2. Genuth Endocrine Practice 2006 Jan-Feb;12 Suppl 1:34-41.

DZ tip 2 Let the diabetes rip

Inainte de studiul UKPDS, pacientii lasati cu valori

glicemice mai mari si glicozurie.
Lasati diabetul sa se matureze. In felul acesta,
pacientii vor scadea ceva in greutate inainte de a
incepe tramentul

Studiul UKPDS - Scop

Sa determine dac:
Ameliorarea controlului metabolic n DZ2 duce
la scderea fecvenei complicaiilor cronice
Terapia cu:
Sulfoniluree
Insulin
Metformin
Are avantaje sau dezavantaje specifice
UKPDS Group. Lancet 1998; 352:837853.

Evolutia HbA1c
cross-sectional, median values

HbA1c (%)

Conventional
8
Intensive
7
6.2% upper limit of normal range

6
0

6
9
12
Years from randomisation

15

% of patients with an event

Efectul tratamentului intensiv cu SU/INS asupra

frecventei complicatiilor microvasculare
30%

Conventional
Intensive
p=0.0099

20%

10%
Risk reduction 25%
(95% CI: 7% to 40%)

0%
0

3
6
9
12
Years from randomisation

15

Efectul tratamentului intensiv cu SU/INS

asupra frecventei IMA
% of patients with an event

30%

Conventional
Intensive
p=0.052

20%

10%
Risk reduction 16%
(95% CI: 0% to 29%)

0%
0

3
6
9
12
Years from randomisation

15

Beneficiile CV ale tratamentului cu

Metformin n UKPDS
Decese prin DZ

IMA

42%

39%

AVC

41%

Doz medie = 2550 mg/zi

UKPDS 34. Lancet 1998;352:854-65

UKPDS Long term follow-up

Modificarea HbA1c dupa terminarea studiului

UKPDS results
presented

UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359:

Mean (95%CI)

Risc complicatii microvasculare

Intensive (SU/Ins) vs. Conventional glucose control

HR (95%CI)

UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359:

Risc Infarct Acut Miocard

Intensive (SU/Ins) vs. Conventional glucose control

HR (95%CI)

UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359:

Studii in DZ2 cu evolutie de lunga durata

Rezultate Studii ACCORD / ADVANCE

ACCORD Mortalitate orice cauza

ACCORD Study group: N Engl J Med 2008; 358:2545-2559

Studiul STENO

Studiul STENO 2: Obiective

Grupul cu inta convenional

TAS <160 mmHg
TAD <95 mmHg
HbA1c <7,5%
Tcol <250 mg/dl
TG <195 mg/dl
aspirin pt pacienii cu
ischemie cunoscut

Grupul cu inta intensiv

TAS <140 mmHg
TAD < 90 mmHg
HbA1C <6,5%
Tcol <190 mg/dl
TG <150 mg/dl

aspirin pt cei cu ischemie

cunoscut sau boal periferic
tratament cu blocani SRAA

Gaede P et al., NEJM, 2008, 358:580-591

Efectul pe mortalitate

Gaede P et al., NEJM, 2008, 358:580-591

Efectul pe evenimentele CV

Gaede P et al., NEJM, 2008, 358:580-591

De reinut ! (1)
Controlul metabolic intensiv se asocieaz cu:
Scderea riscului de complicaii cronice
microvasculare att n DZ tip 1 ct i n DZ tip 2
Scderea riscului de complicaii macrovasculare la
pacienii cu DZ tip 1.
1
Scderea riscului de complicaii macrovasculare la
pacienii cu DZ tip 2, mai ales tineri, cu DZ de scurt
durat. Efectul benefic se manifest dup cel puin 7-10
ani.

De reinut ! (2)
Controlul metabolic intensiv se asocieaz cu:
Crete riscul de mortalitate la pacienii DZ tip 2
vrstnici, cu diabet de lung durat i afeciuni CV
deja instalate
Nu scade riscul de evenimente CV la aceti pacieni.
pacieni
Metformin poate avea un efect de scdere a riscului
de evenimente CV n DZ tip 2.

De reinut !(3)

Tratamentul dislipidemiei i al hipertensiunii

arteriale are un efect mai puternic de scadere a
riscului CV la pacienii cu DZ tip 2