FARMACOLOGIE CLINIC

MEDICAIA
ANTIANGINOAS
CLASA DE AGENI EXEMPLE
FARMACOLOGICI
NITRAI ORGANICI ISOSORBID DINITRAT
ISOSORBID MONONITRAT
PENTAERITRIL TETRANITRAT
NITROGLICERIN
BETABLOCANTE ACEBUTOLOL
ATENOLOL
METOPROLOL
PROPRANOLOL
BLOCANTE ALE CANALELOR DE CALCIU AMLODIPIN
FELODIPIN
NICARDIPIN
NIFEDIPIN
DILTIAZEM
VERAPAMIL
BLOCANTELE CURENILOR If IVABRADINA
BLOCANTE ALE CANALELOR DE SODIU RANOLAZIN
 ASPECTE CLINICE
ANGINA CLASIC, STABIL, DE EFORT
Are ca mecanism fiziopatologic reducerea perfuziei
coronariene prin obstrucie fix de natur
aterosclerotic, iar la activitate fizic/stimulare
emoional/orice efort fluxul sanguin nu poate crete,
cordul fiind vulnerabil la ischemie.
Se administreaz nitroglicerin la nevoie i se recomand
repaus n condiiile apariiei anginei, pentru scderea
necesarului de oxigen.
Uneori ischemia poate fi nedureroas- angin
silenioas.
Angina stabil este forma n care durerea toracic nu
se modific de la o zi la alta.
 ASPECTE CLINICE
ANGINA INSTABIL
Form situat ntre angina stabil i infarctul
miocardic.
Durerea toracic apare cu frecven, durat i
intensitate crescut, precipitat de eforturi din
ce n ce mai mici.
Simptomele nu sunt ameliorate de
nitroglicerin sau de repaus.
Necesit spitalizare i tratament pentru
prevenirea progresiei spre infarct/deces.
 ASPECTE CLINICE
ANGINA PRINZMETAL, VASOSPASTIC SAU DE
REPAUS
Are la baz un vasospasm coronarian ce scade fluxul
sanguin miocardic i apare n condiii de repaus.
De cele mai multe ori simptomele dispar la
administrarea de vasodilatatoare coronariene, de tipul
nitroglicerinei i la blocantele de calciu.
ANGINA MIXT
Formele avansate de angin constau n simptome de
repaus i la efort, sugernd un obstacol fix asociat cu
disfuncie endotelial i boal vasospastic.
 ASPECTE CLINICE
SINDROMUL CORONARIAN ACUT
Este o urgen i de obicei este consecina unei
plci aterosclerotice rupte, cu tromboza secundar
a arterei coronare.
Dac trombul obstrueaz vasul sanguin aproape n
totalitate, iar ocluzia nu este tratat eficient, n final
se ajunge la necroz cardiac (infarct miocardic).
Infarctul poate fi:
- cu supradenivelare ST (STEMI)
-fr supradenivelare ST (NSTEMI)
-angin instabil (fr biomarkeri de necroz)
 NITRAII ORGANICI
Nitroglicerina a fost prima medicaie antianginoas
folosit (William Murrell, 1879) i este n continuare
medicaie de prim linie pentru muli pacieni
(nitroglicerina cu eliberare imediat).
Nitraii au aciune venodilatatoare (reduc astfel
presarcina i implicit consumul miocardic de
oxigen), coronarodilatatoare, modest efect
dilatator arteriolar
Nitraii scad necesarul miocardic de oxigen prin
producerea vasodilataiei sistemice, fenomen
ce reduce stresul asupra peretelui ventricular
sistolic.
 NITRAII ORGANICI

Nitraii relaxeaz musculatura neted (n principal la nivelul venelor) prin penetrarea

peretelui celular i transformarea lor la NO. Dac dozele mici nu ac ioneaz semnificativ
la nivelul pereilor arteriali, dozele mari scad TA prin aciune la acest nivel.
 NITRAII ORGANICI
La pacienii cu AP de efort se obine, prin
administrarea nitrailor, mbuntirea toleranei
la eforturi fizice, creterea timpului pn la
apariia simptomelor i a depresiei ST n timpul
probelor de efort.
Efectele antianginoase ale nitrailor sunt mai
mari cnd se combin cu beta-blocante sau
calciu-blocante.
Administrarea ndelungat produce toleran.
Nitraii nu au efect direct cronotrop sau inotrop.
 NITRAII ORGANICI
Pacienii cu hipovolemie sunt mai sensibili la
efectele arteriolare ale nitrailor i pot avea scderi
semnificative ale TA, care agraveaz ischemia
miocardic.
De asemenea, dilataia arteriolar la nivel facial
determin flushing, iar la nivel meningeal- cefalee.
Venodilataia poate determina hipotensiune i
bradicardie prin mecanism vago-vagal (reflex
Bezold-Jarisch).
Nitraii au i efecte antiplachetare i antitrombotice,
dar semnificaia clinic a acestora este incert.
 NITRAII ORGANICI
NITROGLICERINA SUBLINGUAL este terapia
de elecie pentru episoadele anginoase i are
aciune profilactic pentru AP de efort atunci
cnd pacientul este expus unor astfel de
factori stresori fizici (inclusiv frigul, de ex.) sau
chiar emoionali.
Debutul aciunii este n 2-5 min i durata
aciunii 15-30 min.
Doza recomandat este 0.3-0.4 mg, dar se
poate lua doar 50% dac pacientul devine
hipotensiv sau dezvolt simptome de tipul
cefalee/flushing la doze mari.
 NITRAII ORGANICI
NITROGLICERINA SPRAY este o metod la fel de
eficient de livrare a agentului farmacologic (0.4
mg/doz).
Se administreaz 1-2 puf-uri la debutul atacului
anginos i pn la 3 puf-uri ntr-un interval de 15
minute.
NITROGLICERIN TRANSDERMIC
Debutul aciunii este la 30 min, cu o durat de aciune
de 8-14h. Se recomand purtarea lor 12h, apoi 12h
fr plasture, pentru evitarea instalrii toleranei.
Doza uzual este 0.2-0.8 mg/h
 NITRAII ORGANICI
ISOSORBID DINITRAT
Are debutul aciunii n 15-30 min i durata aciunii 3-6
h.
Doze zilnice 10-40 mg x3/zi.
ISOSORBID MONONITRAT
Dozele sunt similare cu ale isosorbidului dinitrat.
PENTAERITRIL TETRANITRAT
Vasodilatator cu aciune lung utilizat n terapia
anginei, unele studii indicnd lipsa instalrii toleranei
la acest agent.
 NITRAII ORGANICI
CONTRAINDICAII
-coadministrarea de sildenafil, vardenafil, tadalafil=
risc de hipotensiune sever
-cardiomiopatie hipertrofic= risc de
cretere/inducere a obstruciei fluxului sanguin
-infarct ventricular drept= risc de hipotensiune
PRECAUII:
-stenoz aortic sever, depleie de volum
-glaucom (risc de cretere a presiunii intraoculare)
-IR; IH sever (crete riscul de methemoglobinemie)
-hipertiroidie
 NITRAII ORGANICI
SUPRADOZAREA
Clinic: hipotensiune sever, tahicardie reflex, fatigabilitate,
vertij, anxietate, bufeuri, febr, vrsturi i diaree;
methemoglobinemia poate fi evideniat clinic prin culoarea
albstruie a buzelor, patului unghial i palmelor.
Tratament: n prima or de la supradozare se poate
administra crbune activat; monitorizare strict 12 h; repleie
volemic, perfuzie cu noradrenalin/dopamin. Nu se
recomand epinefrin sau compui similari.
Pentru methemoglobinemie: vitamina C oral sau sruri de
sodiu iv, albastru de metilen soluie iv, albastru de toluin iv,
terapie cu O2, HD, transfuzii.
Pentru convulsii: diazepam sau clonazepam iv, fenobarbital,
fenitoin sau propofol.
 NITRAII ORGANICI
Conform Ghidurilor American College of Cardiology
Foundation/American Heart Association/American College of
Physicians/American Association for Thoracic Surgery/Preventive
Cardiovascular Nurses Association/Society for Cardiovascular
Angiography and Interventions/Society of Thoracic Surgeons din
2014:
Nitraii cu aciune prelungit se prescriu pentru
controlul simptomelor anginoase dac sunt
contraindicaii sau reacii adverse pentru beta-blocante
Nitraii cu aciune prelungit se adaug la betablocante
pentru controlul anginei dac monoterapia cu
betablocante nu are succes.
Nitroglicerina sublingual sau spray se recomand
pentru controlul imediat al simptomelor anginoase.
 BETA-BLOCANTELE
SUBTIPUL EFECTE FIZIOLOGICE
RECEPTORA
L
BETA-1 Localizai n principal n miocard, stimularea lor
produce creterea AV, a contractilitii, conducerii AV,
scderea perioadei refractare a nAV
BETA-2 Localizai n miocard, dar mai ales n bronii i
musculatura vascular periferic. Activarea lor
conduce la vasodilataie i bronhodilataie.
BETA-3 Localizai n esutul adipos i cord. Activarea lor
mediaz termogeneza indus de catecolamine i
scade contractilitatea cardiac.
 BETA-BLOCANTELE
Administrarea terapiei cu betablocante n mod
cronic conduce la creterea densitii
receptorale (fenomenul de up-reglare).
Ca urmare, scoaterea brusc a acestor
medicamente produce o suprasensibilizare la
catecolamine, posibil precipitare a anginei,
IM i decesului.
 BETA-BLOCANTELE
EFECTELE AGENILOR BETA-
BLOCANI
Scderea necesarului de O2 al
miocardului att n timpul
efortului, ct i n repaus
Scad stresul asupra pereilor VS
Aciuni asupra circulaiei
coronariene
SUBSTRATUL EFECTELOR
Scad frecvena cardiac
Scad fora de contracie a
miocardului
Scad TA
Inhib vasodilataia coronarian
mediat adrenergic, crescnd
astfel rezistena coronarelor i
scznd fluxul coronarian
Scade ns AV i crete astfel
perfuzia coronarian prin
prelungirea diastolei
 BETA-BLOCANTELE
Beta-blocantele neselective (propranololul, de ex.)
pot exacerba vasospasmul coronar la cei cu
angin vasospastic
Metoprololul i atenololul sunt cardioselective, dar
este de reinut c la doze mari toate beta-
blocantele devin neselective
Agenii cu activitate intrinsec simpatomimetic
-sau agoniti pariali- (de ex. pindolol, acebutolol)
pot crete AV de repaus, dar sunt eficieni n
terapia anginei ntruct scderea AV de efort este
de importan primar. Totui, ei sunt considerai
mai puin eficieni n angin.
 BETA-BLOCANTELE
EFECTE ADVERSE
-scderea AV, a contractilitii, conducerii nodale AV
-bronhoconstricie prin blocada receptorilor beta-2 (n cazul
agenilor neselectivi i a dozelor mari de ageni cardioselectivi),
de aceea se recomand precauie n BPOC/astm
-agravarea simptomelor de boal arterial periferic sau
fenomen Reynaud, dar agenii beta-1 selectivi pot fi tolerai n
claudicaia moderat/uoar
-fatigabilitatea poate fi datorat reducerii fluxului cardiac sau
efectelor directe asupra SNC
-comaruri, insomnie, halucinaii, depresie, toate prin aciune la
nivel central i mai frecvent observate la vrstnici
-disfuncie erectil
 BETA-BLOCANTELE
ALEGEREA AGENTULUI BETA-BLOCANT
-agenii cardioselectivi de tipul atenolol/metoprolol sunt de
preferat
-propranololul (agent neselectiv) are avantajul preului mic,
dar i dezavantaje legate de limitarea indicaiilor sale n
unele comorbiditi precum BPOC, astm, arteriopatie
periferic, diabet, depresie
-beta-blocante cu activitate intrinsec sunt mai puin utilizate
n angina stabil, cu excepia pacienilor bradicardici
-terapie iniial n angina stabil din boala ischemic cardiac
-se poate asocia un beta-blocant cu un nitrat organic pentru
creterea toleranei la efort i a duratei efortului
 CALCIU-BLOCANTELE
n ischemie influxul de calciu este crescut din cauza
depolarizrii membranare induse de hipoxie
Intrarea unei cantiti mari de ioni de calciu n celule
determin o eliberare intracelular de calciu
Calciul crescut activeaz enzime care consum rezervele de
ATP, agravnd astfel ischemia
Calciu-blocantele previn intrarea calciului n celulele
musculare cardiace i n pereii arteriali, fiind astfel
vasodilatatoare
Scad tonusul musculaturii netede i a rezistenei vasculare
Scad rezistena arteriolar periferic i rezistena din arterele
coronare
Utile n terapia anginei vasospastice i a anginei induse
de efort
 CALCIU-BLOCANTELE
VERAPAMILUL are aciuni
predominant pe miocard
NIFEDIPINA acioneaz mai
ales la nivelul vaselor
periferice
DILTIAZEMUL are aciuni
intermediare
Toate calciu-blocantele scad
TA
Pot agrava IC prin efect
inotrop-negativ
Blocantele canalelor de calciu
acioneaz asupra canalelor
de tip L
 CALCIU-BLOCANTELE
DIHIDROPIRIDINE
Doze uzuale eficiente: nifedipin 30 mg/zi, nicardipin 30-60 mg/zi, amlodipina 10 mg/zi

ACIUNI
-blocheaz canalele L de calciu n manier dependent de doz
-au selectivitate mai mare pe musculatura neted dect pe miocard,
fiind mai puternic vasodilatatoare comparativ cu verapamilul sau
diltiazemul
-produc vasodilataie coronarian, scad rezisten coronarian, cresc
fluxul coronar, pot crete dezvoltarea coronarelor colaterale
-pot produce un reflex beta-adrenergic puternic, cu tahicardie reflex
EFECTE SECUNDARE I PRECAUII
-edeme periferice, flushing, cefalee, congestie facial, toate cauzate
de vasodilataie periferic- n special la nifedipin, mai puin la
dihidropiridinele de a doua generaie (amlodipin/nicardipin);
constipaie;
-nifedipina poate exacerba ischemia la unii pacieni prin tahicardia
reflex, deci NU se recomand la pacienii cu angin instabil/infarct
miocardic
-precauie n caz de angin i depresie miocardic, din cauza
 CALCIU-BLOCANTELE
VERAPAMIL
Doze uzuale eficiente 360-480 mg/zi
ACIUNI
-scade conducerea AV direct
-scade contractilitatea, TA i necesarul de O2
-efect inotrop mai puternic dect nifedipina, dar vasodilatator mai slab
-efect cronotrop negativ
EFECTE SECUNDARE I PRECAUII
-poate exacerba IC la pacienii cu disfuncie cardiac, din cauza
efectului su inotrop negativ i mai ales n combinaie cu beta-
blocantele
-scderea conducerii cardiace face ca aceti ageni s fie
contraindicai n SSS i blocul atrio-ventricular
-determin constipaie
-crete concentraia digoxinei
-metabolizat extensiv hepatic, necesit precauie n IH
 CALCIU-BLOCANTELE
DILTIAZEM
Doze uzuale eficiente 240-360 mg/zi
ACIUNI
-este un agent puternic coronarodilatator
-are aciune arteriodilatatoare uoar, crete fluxul sanguin prin vasele
coronariene epicardice, colateralele coronariene, miocardul normal i
ischemic, scade TA medie
-scade automatismul nodului sinusal i conducerea nAV, mai puin ns
dect verapamilul
-efect inotrop negativ
EFECTE SECUNDARE I PRECAUII
-mai bine tolerat dect alte calciu-blocante, nefiind nici arteriodilatator
sistemic puternic i nici deprimant miocardic
-metabolizare extensiv hepatic, necesit modificarea dozelor n IH
BLOCANTELE CANALELOR DE
SODIU
RANOLAZIN
-inhib faza tardiv a curentului de sodiu
-amelioreaz raportul dintre fluxul i necesarul de O2
-reduce suprancrcarea celular cu Na i Ca i
amelioreaz astfel funcia diastolic
-tratamentul anginei cronice
-monoterapie/n asociere cu alte terapii antianginoase
- de regul este considerat un agent de linia a doua
-iniial 500 mgx2/zi, apoi ca tratament de ntreinere
1000 mgx2/zi
BLOCANTELE CURENILOR If
If (f=funny)este un curent de Na-K activat de
hiperpolarizarea celular i modulat de sistemul
nervos vegetativ
If este foarte important pentru reglarea activitii de
pacemaker a nSA
IVABRADINA inhib selectiv curentul If n mod
dependent de doz, reducnd activitatea de
pacemaker a nSA i ncetinind astfel frecvena
cardiac, permind un flux sanguin mai bun ctre
miocard
Se recomand Ivabradin n angina nsoit de IC la
pacienii care au AV minim 70/min
BLOCANTELE CURENILOR If
Se recomand la adulii cu angin pectoral stabil care nu
tolereaz sau au contraindicaii la beta-blocante
Se recomand n combinaie cu beta-blocant dac pacienii nu
sunt controlai cu dozele optime de acest medicament
Poate fi administrat i n IC fr angin, n IC clasele NYHA II-IV
cu disfuncie sistolic, cu ritm sinusal i AV minim 75/min, n
combinaie cu beta-blocant sau dac beta-blocantele nu sunt
tolerate sau sunt contraindicate
Doza de iniiere maxim 5 mg x2/zi
Doza de meninere maxim 7.5 mg x2/zi
Dac nu apar ameliorri n 3 luni medicaia se discontinu
Dac AV n repaus scade sub 50 pe durata tratamentului sau dac
apar simptome corelabile cu bradicardia se oprete tratamentul
 STRATEGII DE
MANAGEMENT
Pentru ameliorarea rapid a simptomelor:
NITROGLICERIN sublingual/bucal + aspirin 75-100
mg/zi
ANGINA VASOSPASTIC (PRINZMETAL)
-CALCIU-BLOCANTE
-NITRAI CU ACIUNE LUNG
ANGINA STABIL
-BETA-BLOCANTE CARDIOSELECTIVE (dac sunt
contraindicate se iniiaz CALCIU-BLOCANTE)
-Dac nu este eficient monoterapia cu beta-blocant, se
asociaz un nitrat cu aciune lung sau un calciu-blocant
-Dac n continuare nu sunt rezultate satisfctoare, se
iniiaz terapie tripl, cu adugare de ranolazin sau se
nlocuiete medicaia curent cu ranolazin
 STRATEGII DE
MANAGEMENT
DIAGNOSTIC MEDICAMENTE RECOMANDATE

ANGIN+ INFARCT MIOCARDIC Nitrat cu aciune lung, beta-

RECENT blocante

ANGIN+ ASTM/BPOC Nitrat cu aciune lung, calciu-

blocante
ANGIN+ HIPERTENSIUNE Beta-blocante, calciu-blocante

ANGIN+ DIABET Nitrat cu aciune lung, calciu-

blocante
ANGIN+ BOAL RENAL Nitrat cu aciune lung, calciu-
CRONIC blocante
ANGIN+ DEPRESIE MAJOR Nitrai organici, calciu-blocante
ANGIN VASOSPASTIC
 CAZ CLINIC
Pacient n vrst de 46 de ani se prezint la
UPU pentru episoade anginoase instalate n
repaus
Fumtor, 35 pachete an (un pachet/zi 35 de
ani), ocazional consum alcool
Fr APP cunoscute
Se administreaz nitroglicerin sublingual, sub
care durerea dispare
Se efectueaz un ECG care evideniaz
supradenivelri tranzitorii de ST
 CAZ CLINIC
Angiografia determin existena unui spasm
coronarian
 CAZ CLINIC
Test de efort negativ
 CAZ CLINIC
Diagnostic diferenial
-coronarografia se recomand pentru a exclude
bolile obstructive de artere coronariene severe care
au indicaie de revascularizare
-boala de reflux gastroesofagian cu spasm esofagian
-sindromul X cardiac (angina microvascular)=
testul de efort este ns negativ n cazul pacientului
nostru
-STEMI (dar modificrile de ST sunt doar tranzitorii,
spre deosebire de STEMI), pericardita acut
(ecografia ajut la diagnosticul diferenial)
 CAZ CLINIC
Tratament
-nitroglicerin sublingual la fiecare episod
-ncetarea fumatului (fumatul este un trigger pentru
episoadele de angin)
-diltiazem 360 mg/zi ca tratament de ntreinere
-se poate opta n locul calciu-blocantului pentru un
nitrat cu aciune lung, care este dovedit eficient n
combaterea anginei, dar exist riscul instalrii
toleranei
-totui, dac pacientul va rspunde insuficient la
diltiazem, se va putea aduga isosorbid mononitrat
30-60 mg/zi
TERAPIA FARMACOLOGIC
INSUFICIENA CARDIAC
CLASA FARMACOLOGIC EXEMPLE DE AGENI

INHIBITORII ENZIMEI DE CAPTOPRIL, ENALAPRIL, FOSINOPRIL,

CONVERSIE LISINOPRIL, QUINAPRIL, RAMIPRIL

BLOCANI AI CANDESARTAN, LOSARTAN,

RECEPTORILOR DE TELMISARTAN, VALSARTAN,
ANGIOTENSIN OLMESARTAN
BLOCANTE ALE BETA- ATENOLOL, CARVEDILOL,
RECEPTORILOR METOPROLOL

DIURETICE BUMETANID, FUROSEMID,

HIDROCLOROTIAZID, METOLAZONA
INSUFICIENA CARDIAC
CLASA FARMACOLOGIC EXEMPLE DE AGENI

VASODILATATOARE HIDRALAZIN, ISOSORBID DINITRAT,

DIRECTE ISOSORBID MONONITRAT,
NITROPRUSIAT DE SODIU
AGENI INOTROPI DIGOXIN, DOBUTAMINA, INAMRINONA
(AMRINONA), MILRINONA
ANTAGONITI AI SPIRONOLACTON, EPLERENON
MINERALOCORTICOIZILOR
(MRA)
INSUFICIENA CARDIAC
COMPONENTA MEDICAIA DE ELECIE
FIZIOPATOLOGIC
DISFUNCIA DE VENTRICUL DIGOXINA
STNG
CRETEREA PRESARCINII, IEC
DILATAIA VENTRICULAR NITRAI ORGANICI

EXPANSIUNE VOLEMIC DIURETICE

SISTEMUL RENIN- IEC

ANGIOTENSIN
ISCHEMIE MIOCARDIC NITRAI ORGANICI

STIMULARE SIMPATIC BETA-BLOCANTE

REFLEX
INSUFICIENA CARDIAC
STADIALIZAREA INSUFICIENEI STADIALIZAREA INSUFICIENEI
CARDIACE DUP ACC/AHA CARDIACE DUP NYHA
A. Risc de IC dar fr boli -
structurale sau simptome

B. Boli structurale cardiace dar I. IC asimptomatic

fr IC
C. Boli structurale cardiace cu
simptome de IC
anterioar/curent
D. IC refractar, necesit
intervenii speciale
II. IC uoar: simptomatic la efort
moderat
III. IC moderat: simptomatic la
efort minim
IV. IC sever: simptomatic n
repaus
INSUFICIENA CARDIAC
La pacienii cu IC manifest se recomand
diuretice de ans ca prim linie.
Se adaug IEC sau blocante ale receptorilor de
angiotensin (BRA) dup optimizarea terapiei
diuretice.
Beta-blocante se pot iniia dup ce pacientul
este stabilizat sub IEC.
Digoxina se iniiaz la cei care au simptome de
IC dei au primit medicaia din treptele
anterioare.
INSUFICIENA CARDIAC
IC+HTA: blocante ale receptorilor de angiotensin tip
II (BRA), blocantele canalelor de calciu, IEC
IC+FiA: se recomand conversia la ritm sinusal i
meninerea acestuia cu antiaritmice; dac nu este
posibil, se controleaz ritmul FiA; beta-blocantele i
calciu-blocantele sunt de prim linie; digoxinul poate
fi utilizat; combinaii ale claselor de antiaritmice;
anticoagulante pentru prevenirea embolizrii
sistemice;
IC+BCI (boal cardiac ischemic): beta-blocante,
calciu-blocante; nitraii pot fi prescrii, dar pot induce
hipotensiune.
IC+hiperlipidemie: terapia hipolipemiant (statine).
 INHIBITORII ENZIMEI DE
CONVERSIE A
ANGIOTENSINEI
IC determin activarea sistemului renin-
angiotensin (1) prin creterea eliberrii de
renin prin scderea presiunii de perfuzie renal
i (2) prin stimularea simpatic i activarea
receptorilor beta.
Producia de angiotensin II i stimularea
consecutiv a eliberrii de aldosteron determin
creterea presarcinii i a postsarcinii
Angiotensina II i aldosteronul n concentraii
mari induc remodelarea, fibroza i modificri de
tip inflamator la nivel miocardic
 INHIBITORII ENZIMEI DE
CONVERSIE A
ANGIOTENSINEI
IEC sunt considerai ageni
de elecie pentru
tratamentul IC
Blocheaz enzima care
cliveaz angiotensina I
pentru a forma angiotensina
II, aceasta din urm fiind o
substan cu mare poten
vasoconstrictoare
 INHIBITORII ENZIMEI DE
CONVERSIE A
ANGIOTENSINEI
IEC reduc de asemenea rata inactivrii
bradikininei, ceea ce semnific un efect
vasodilatator important
IEC scad secreia de aldosteron (prin scderea
nivelului circulant de angiotensin II) i n
consecin reduc retenia hidrosalin
IEC scad rezistena vascular, tonusul venos i TA
IEC reduc semnificativ morbiditatea i mortalitatea
n IC
IEC n monoterapie la pacienii care prezint
dispnee uoar de efort, fr edeme
 INHIBITORII ENZIMEI DE
CONVERSIE A
ANGIOTENSINEI
IEC se folosesc n orice stadiu al IC
IEC se pot asocia cu diuretice, beta-blocante, digoxin,
antagoniti ai aldosteronului
Se recomand iniierea IEC imediat dup apariia unui
IM
Toi IEC se absorb suficient dup administrarea oral,
dar se recomand administrarea lor nainte de mas
IEC sunt precursori (cu excepia captoprilului) i se
activeaz hepatic, prin hidroliz
Efecte adverse: hipotensiune postural, IR, HK-emie,
angioedem, tuse seac persistent, efect toxic asupra
ftului
 INHIBITORII ENZIMEI DE
CONVERSIE A
ANGIOTENSINEI
AGENTUL DOZE ZILNICE
FARMACOLOGIC
CAPTOPRIL 25-150 mg, fracionat n 2-3 prize/zi

ENALAPRIL 10-40 mg, 1-2 prize/zi

FOSINOPRIL 20-40 mg, 1-2 prize/zi

LISINOPRIL 20-40 mg, 1-2 prize/zi

PERINDOPRIL 5-10 mg, o dat/zi

ARGININ
QUINAPRIL 20-80 mg, 1-2 prize/zi

RAMIPRIL 2.5-20 mg. 1-2 prize/zi

TRANDOLAPRIL 2-4 mg, o priz/zi

 BLOCANTE ALE
RECEPTORILOR PENTRU
ANGIOTENSIN
Blocheaz competitiv legarea angiotensinei II de
receptorii AT1
Nu afecteaz metabolismul bradikininelor i nu induc ca
efect secundar tusea
Reduc activarea simpatic observat n IC
Previn remodelarea dup un IM
Reduc nivelul citokinelor , care sunt crescute n IC
Se pot combina cu IEC, avnd efecte aditive pe funcia
ventricular stng, hemodinamic, compliana
arterial, sarcina cardiac
Pot nlocui IEC la pacienii care nu tolereaz aceti
ageni
 BLOCANTE ALE
RECEPTORILOR PENTRU
ANGIOTENSIN
AGENTUL DOZE ZILNICE
FARMACOLOGIC
CANDESARTAN 16-32 mg, priz unic

EPROSARTAN 400-800 mg, 1-2 prize/zi

IRBESARTAN 150-300 mg, priz unic

LOSARTAN 50-100 mg, 1-2 prize/zi

OLMESARTAN 20-40 mg, priz unic

TELMISARTAN 40-80 mg, priz unic

VALSARTAN 80-320 mg, priz unic

 BLOCANTE ALE
RECEPTORILOR PENTRU
ANGIOTENSIN
Se utilizeaz i n terapia HTA, reduc mortalitatea i
morbiditatea asociate cu HTA
Sunt active dup administrare oral, nu necesit
conversie hepatic
Se leag n proporie mare de proteinele plasmatice
Sunt contraindicate la femeile nsrcinate, la fel ca
i IEC
 BETA-BLOCANTELE
Amelioreaz funcia sistolic
Reverseaz remodelarea cardiac
Pot agrava simptomatologia de IC la nceputul
tratamentului
Efectele se datoreaz (1) blocrii efectelor activrii
cronice a sistemului nervos simpatic din IC i (2)
prevenirii efectelor negative directe ale norepinefrinei
la nivel miocardic
CARVEDILOL (antagonist neselectiv beta i alfa) i
METOPROLOL (antagonist selectiv beta-1) sunt
recomandate pentru terapia IC
Nu n IC acut
 DIURETICE
Congestia pulmonar i edemele periferice sunt
ameliorate de aceast medicaie
Reduc suprancrcarea volemic, scznd TA
Scad presarcina, prin scderea rentoarcerii venoase
Scad travaliul cardiac i necesarul de O2
Diureticele de ans sunt eficiente la cei cu IC+IR i la
cei care necesit diurez intensiv. Exist ns riscul unei
hipovolemii marcate dac diureticele sunt supradozate.
Acioneaz asupra cotransportului Na-K-Cl din ansa
Henle- poriunea ascendent, inhibnd reabsorbia de
Na, Cl i K
Diureticele tiazidice pot fi adugate la cele de ans
dac nu se produce o diurez suficient. Acestea inhib
reabsorbia de sodiu n tubul distal.
 DIURETICE
Eficacitatea tiazidicelor este crescut la cei care primesc
cronic tratament cu diuretice de ans pentru IC
Se recomand monitorizarea potasemiei
ASPARTAT DE MAGNEZIU I POTASIU n hipopotasemie
Diureticele care conserv potasiul (antagoniti ai
receptorilor de mineralocorticoizi, ARM) se pot utiliza la
pacienii cu IC sistolic i mbuntesc rata de
supravieuire. Reduc reabsorbia de Na i secreia de K,
crescnd diureza i reducnd gradul de pierdere a K.
Blocheaz efectele aldosteronului asupra cordului, fiind
observat c aldosteronul produs local, n cord, crete
proporional cu severitatea IC.
Se monitorizeaz riscul de hiperpotasemie
Nu se recomand la pacienii care primesc tratament de
ntreinere cu IEC/BRA n paralel
 DIURETICE
AGENTUL FARMACOLOGIC DOZE ZILNICE

DIURETICE DE ANS
FUROSEMID 40-240 mg, 2-3 prize/zi
TORSEMID 5-100 mg, 1-2 prize/zi
BUMETANID 0.5-4.0 mg, 2-3 prize/zi
DIURETICE TIAZIDICE
HIDROCLOTIAZID 25-50 mg po, 1-2 prize/zi
CLORTALIDON 12.5-50 mg, priz unic
METOLAZON 0.5-1 mg, priz unic
INDAPAMID (diuretic pseudo- 1.25-5 mg, priz unic
tiazidic)
ANTAGONITI DE
MINERALOCORTICOIZI
SPIRONOLACTON 25-100 mg, 1-2 prize/zi
TRIAMTEREN 25-100 mg/zi, 1-2 prize/zi
AMILORID 5-10 mg/zi, 1-2 prize/zi
EPLERON 50-100 mg/zi, 1-2 prize
 INOTROPE
DIGOXINA
-inhib Na-K-ATP-aza din miocard i crete consecutiv concentraia
de calciu intracelular, ceea ce conduce la creterea performanei
contractile a miocitelor i a funciei sistolice globale a VS
-efect antiadrenergic la pacienii cu IC prin inhibiia fluxului
simpatic i creterea tonusului parasimpatic
-util n cazul IC+FiA cu ritm ventricular rapid, digoxina reducnd
viteza de conducere prin nAV
-la cei cu IC sistolic compensat+FiA se prefer un beta-
blocant+/-digoxin ca adjuvant pentru controlul frecvenei cardiace
-NU la pacienii cu IC diastolic sau IC dreapt
-se urmrete o concentraie seric de 0.5-0.8 ng/ml la brbai i
0.5-0.9 ng/ml la femei
-reduce supravieuirea la pacienii cu IC la concentraii peste 1.2
ng/ml
 INOTROPE
Condiii care cresc sensibilitatea pacientului la digoxin:
-hipokaliemie (atenie la pacienii care primesc diuretice
tiazidice/de ans)
-hipercalcemia
-hipomagneziemia
-chinidina, verapamilul, amiodarona
-corticosteroizii
-hipotiroidismul
-hipoxia, acidoza
-IR
-miocardita
 INOTROPE
DOBUTAMINA
-agonist beta-adrenergic care stimuleaz
performana cardiac prin efect inotrop pozitiv i
vasodilataie
-crete nivelul intracelular de AMPc, activeaz
secundar proteinkinaza A i crete influxul celular de
Ca prin fosforilarea canalelor pentru calciu
-se administreaz n perfuzie venoas
-5-7.5 micrograme/kg/min 3-5 zile
-efectul poate dura pn la 30 de zile n unele cazuri
-tratamentul IC acute la pacienii spitalizai
 INOTROP
DOPAMINA
-doze mici, de 1-3 g/kg/min = acioneaz n principal
pe receptorii D1 pentru dilataia arterelor renale i
mezenterice
-doze intermediare, de 3-10 g/kg/min = de asemenea
stimuleaz receptorii 1, cu creterea debitului
cardiac, prin creterea volumului-btaie, cu efecte
variabile asupra AV
-doze medii-mari (peste 10 g/kg/min), dopamina este
de asemenea agonist al receptorilor adrenergici
-dopamina poate ameliora funcia renal la pacienii cu
IC i prin creterea fluxului renal i posibil prin
reducerea presiunii venoase renale.
 INOTROPE
INHIBITORII DE FOSFODIESTERAZ (PDE)
INAMRINONA (AMRINONA) i MILRINONA scad
degradarea intracelular a AMPc prin inhibiia PDE,
consecutiv cresc concentraia de Ca intracelular i
contractilitatea cardiac
-cresc TA sistemic i produc venodilataie prin inhibiia
PDE vasculare
-administrate IV produc beneficii acute hemodinamice i
simptomatice la pacienii cu IC avansat cu fracie de
ejecie sczut (clasa III i IV NYHA)
-milrinona crete mortalitatea n administrarea
ndelungat
 INOTROPE
AGENII CARE CRESC SENSIBILITATEA LA CALCIU
-astfel de substane cresc sensibilitatea la calciu a
proteinelor contractile prin legarea de troponina C,
mecanism dependent de calciu
-pot avea proprieti suplimentare, de inhibiie a PDE,
ceea ce crete inotropismul i vasodilataia
PIMOBENDAN se administreaz iv acut la pacienii cu
IC cu fracie de ejecie sczut.
LEVOSIMENDAN se administreaz iv acut, n doze de
ncrcare 6-12 micrograme/kg 10 min, apoi perfuzie
continu 0.1 g/kg/min, cu ajustarea ritmului n funcie
de rspunsul clinic; durata recomandat este 24h;
efectele hemodinamice pot persista pn la 9 zile.
 VASODILATATOARE
DIRECTE
Dilatarea venelor determin scderea presarcinii prin
creterea capacitanei venoase
Dilatarea arterelor scade rezistena arteriolar
sistemic i scad postsarcina
NITRAII sunt folosii n IC congestiv
HIDRALAZINA are efect direct pe arteriole, puin
efect pe vene, cu scderea rezistenei sistemice.
-oral iniial 25-50 mg x3-4/zi; maxim 300 mg/zi, fracionat
-debut al aciunii: 20-30 min (oral), 5-20 min (IV)
-durata aciunii: 8h (oral), 1-4h (IV)
COMBINAIA HIDRALAZIN-NITRAI reduce att
pre-, ct i postsarcina, fiind o variant eficient la
pacienii afroamericani cu IC
INSUFICIEN CARDIAC
 CAZ CLINIC
Pacient n vrst de 55 de ani se prezint pentru
dispnee la efort, fatigabilitate, anorexie, edeme ale
membrelor inferioare
Simptomele au debutat insidios pe parcursul
ultimelor 3 luni, iar edemele s-au instalat n ultima
lun
Examenul fizic: edeme gambiere, tahicardie de
repaus (AV=96/min), reflux hepato-jugular
Se efectueaz ECG care detecteaz modificri
ischemice n D2, D3 i aVF
Analizele uzuale nu detecteaz modificri
semnificative
 CAZ CLINIC
NT-proBNP (captul N-terminal al pro-
hormonului natriuretic) este utilizat pentru a
diferenia IC de alte cauze de dispnee; valoare
sa n acest caz a fost de 2500 pg/ml, sugestiv
pentru IC;
Radiografia toracic exclude o alt cauz de
dispnee
Ecocardiografia detecteaz o FEVS de 30%
 CAZ CLINIC
Se stabilete diagnostic de IC cu scderea fraciei
de ejecie, clasa III NYHA
Se iniiaz tratament cu un diuretic de ans
(furosemid p.o 40 mg/zi) pentru reducerea
ncrcrii volemice i un IEC (clas dovedit a
reduce mortalitatea i morbiditatea n IC)-
enalapril 20 mg x2/zi
Pacienta dezvolt tuse persistent dup cca 7 zile
de administrare a tratamentului i se decide
eliminarea din schema terapeutic a enalaprilului,
nlocuindu-se cu un BRA- valsartan 80 mg x2/zi
 CAZ CLINIC
Se monitorizeaz nivelul potasemiei pe toat
durata tratamentului cu furosemid
Reducerea potasiului seric la 3.0 mmol/l a
necesitat adugarea de aspacardin (aspartat
de potasiu, aspartat de magneziu) 2 cp x 3/zi
Se adaug la schema terapeutic un MRA
spironolacton 50 mg x2/zi- pentru
conservarea potasiului
TERAPIA FARMACOLOGIC
 ANTIHIPERTENSIVELE
CLASA DE MEDICAMENTE EXEMPLE DE AGENI
FARMACOLOGICI
DIURETICE FUROSEMID, HIDROCLOROTIAZID,
AMILORID, SPIRONOLACTON,
TRIAMTEREN
BETA-BLOCANTE ATENOLOL, CARVEDILOL,
LABETALOL, PROPRANOLOL
INHIBITORII ENZIMEI DE ENALAPRIL, CAPTOPRIL,
CONVERSIE LISINOPRIL, QUINAPRIL, RAMIPRIL
BLOCANTE ALE OLMESARTAN, TELMISARTAN,
RECEPTORILOR PENTRU IRBESARTAN, LOSARTAN
ANGIOTENSIN II
INHIBITORII DE RENIN ALISKIREN
 ANTIHIPERTENSIVELE
CLASA DE MEDICAMENTE EXEMPLE DE AGENI
FARMACOLOGICI
BLOCANTE ALE CANALELOR AMLODIPIN, DILTIAZEM,
DE CALCIU FELODIPIN, VERAPAMIL
ALFA-BLOCANTE DOXAZOSIN, PRAZOSIN,
TERAZOSIN
MEDICAMENTE CU ACIUNE CLONIDIN
CENTRAL GUANFACIN
ALFA-METILDOPA
RILMENIDINA
VASODILATATOARE DIRECTE HIDRALAZIN
MINOXIDIL
NITROPRUSIATUL DE SODIU
DIAZOXID
ALTELE FENOLDOPAM (agonist al
receptorilor periferici D1)
 ANTIHIPERTENSIVELE
DIURETICELE sunt utilizate ca terapie de prim linie n
HTA, cu excepia situaiilor n care sunt condiii ce
necesit un alt tratament de elecie
DIURETICELE TIAZIDICE- scad TA prin creterea
excreiei de sodiu i ap, ceea ce scade debitul cardiac
i fluxul sanguin renal.
Pot induce hipotensiune ortostatic.
Pot induce hipopotasemie, hiperuricemie,
hiperglicemie, hipomagneziemie.
Se asociaz cu alte clase de antihipertensive: beta-
blocante, IEC, BRA, diuretice care economisesc
potasiul.
 ANTIHIPERTENSIVELE
DIURETICELE DE ANS- acioneaz i la
pacienii care nu au rspuns la alte diuretice i
la cei cu disfuncie renal.
Scad rezistena vascular renal i cresc fluxul
sangvin renal.
DIURETICELE CARE ECONOMISESC
POTASIUL- se pot asocia cu alte diuretice
care conduc la pierderea potasiului
 ANTIHIPERTENSIVELE
BETABLOCANTELE
Terapie de prim linie la pacienii cu HTA i boli
asociate (angin, TPSV, IC cronic, IM n antecedente).
Scad TA prin scderea debitului cardiac, inhib
eliberarea renal de renin, scad activitatea simpatic
central.
Blocantele selective beta-1 sunt cele mai frecvent
prescrise (metoprolol, atenolol).
Se folosesc cu precauie n IC acut i boala vascular
periferic.
Altereaz metabolismul lipidelor (scad HDL, cresc
trigliceridele); reducerea brusc poate determina IM,
angin, deces.
 ANTIHIPERTENSIVELE
INHIBITORII ENZIMEI DE CONVERSIE
Sunt considerai ageni de prim linie dac diureticele
i beta-blocantele sunt contraindicate sau ineficiente,
precum i n anumite situaii clinice (de ex. diabet
zaharat comorbid)
Scad TA prin reducerea rezistenei vasculare periferice,
fr a crete reflex debitul cardiac sau frecvena
cardiac. Produc vasodilataie arteriolar sau venoas
prin scderea vasoconstriciei i potenare a
vasodilataiei. Scad i producia de aldosteron prin
scderea nivelului de angiotensin II.
 ANTIHIPERTENSIVELE
BLOCANTELE RECEPTORILOR DE ANGIOTENSIN II
Alternativ la terapia cu IEC, acioneaz prin dilataie
arteriolar i venoas asociat cu scderea secreiei de
aldosteron. Scad astfel TA i retenia hidrosalin.
De elecie n HTA cu diabet zaharat.
INHIBITORII DE RENIN
ALISKIREN inhib direct renina i scade TA aproape la fel de
eficient ca IEC, BRA sau tiazidele.
Nu se administreaz n sarcin, nu se combin cu IEC/BRA la
pacienii cu HTA i diabet zaharat/ insuficien renal
Doz recomandat 150 mg/zi sau, n cazurile n care
rezulatele sunt insuficiente, 150 mg x2/zi.
 ANTIHIPERTENSIVELE
BLOCANTELE CANALELOR DE CALCIU
Sunt recomandate n cazul n care agenii de elecie
nu sunt eficieni sau cnd acetia sunt contraindicai.
Difenilalchilamine: VERAPAMIL- selectivitate mic,
acioneaz att la nivel miocardic, ct i la nivelul
celulelor musculare netede vasculare
Benzotiazepine: DILTIAZEM- la fel de puin selectiv,
dar efect inotrop negativ mai redus
Dihidropiridine: NIFEDIPINA, AMLODIPINA etc au
afinitate mai mare pentru canalele de calciu din
celulele vasculare dect pentru cele cardiace, fiind
astfel recomandabile n terapia HTA
 ANTIHIPERTENSIVELE
Blocantele canalelor de calciu au de regul un efect
natiuretic intens, deci nu este necesar asocierea cu
diuretice, de obicei.
Utili pentru pacienii care au HTA+ diabet zaharat,
astm bronic, angin, boal vascular periferic.
Efectul lor antihipertensiv se datoreaz relaxrii
musculaturii netede vasculare, cu dilatarea n
principal a arteriolelor.
Se evit verapamilul la pacienii cu HTA + ICC sau
HTA + BAV, din cauza efectelor sale inotrop negative.
 ANTIHIPERTENSIVELE
ALFA-BLOCANTELE
PRAZOSIN, DOXAZOSIN, TERAZOSIN
Blocheaz competitiv receptorii alfa-1.
Scad rezistena vascular i reduc TA prin relaxarea
musculaturii netede venoase i arteriale.
Pacienii dezvolt retenie hidrosalin, dar nu dezvolt
tahicardie pe termen lung.
Poate induce hipotensiune postural la unii indivizi.
Pe termen scurt poate apare tahicardie reflex, de
aceea se co-administreaz un beta-blocant.
 ANTIHIPERTENSIVELE
AGENII ANTAGONITI ALFA I BETA
LABETALOL i CARVEDILOL
Acioneaz ca blocani ai receptorilor alfa-1, beta
1 i beta 2.
Labetalol po iniial 100 mg x2/zi, ca terapie de
meninere 200-400 mg x2/zi; iv iniial 20 mg 2
min, apoi se repet la 10 min pn la atingerea TA
dorite sau pn la maxim 300 mg/zi; se poate
administra i n perfuzie lent, continu 2mg/min.
NEBIVOLOL
Blocant beta 1 i beta 2 plus vasodilataie
mediat de NO
 ANTIHIPERTENSIVELE
MEDICAMENTE ADRENERGICE CU ACIUNE CENTRAL
CLONIDINA
Agonist al receptorilor alfa-2, diminueaz activitatea
adrenergic central, scznd rata de activare a sistemului
simpatic i reducnd eliberarea de norepinefrin.
Este folosit ca agent de rezerv, n HTA non-responsiv la
minim dou medicamente de clase diferite.
Nu scade fluxul renal i se poate administra n caz de HTA
cu disfuncie renal.
Se administreaz n general mpreun cu un diuretic.
La oprirea brusc determin HTA de rebound.
Doza zilnic 0.05-0.10 mg x3/zi
 ANTIHIPERTENSIVELE
ALFA-METILDOPA
Reduce activitatea adrenergic central prin conversie la
metilnorepinefrin, care ulterior scade TA cel mai probabil prin
stimularea receptorilor alfa-adrenergici centrali.
Reduce rezistena periferic total i presiunea sangvin.
Nu reduce fluxul sanguin renal i de aceea poate fi recomandat n
HTA+IR.
Efectul maxim apare la 4-6h dup administrarea oral.
Contraindicat n IH, terapie concomitent cu IMAO.
Poate determina apariia unei anemii hemolitice i, rareori, necroz
hepatic fatal. Relativ sigur n sarcin.
Iniiere 250 mg x3/zi 48h, apoi se crete sau se scade doza pn
se obine rspunsul dorit.
 ANTIHIPERTENSIVELE
GUANFACINA
Agonist selectiv al autoreceptorilor 2A, reducnd astfel
transmisia simpatic i tonusul simpatic periferic.
Utilizat i n terapia ADHD, acionnd pe receptorii 2A din cortexul
prefrontal i locus coeruleus, unde poate ameliora atenia.
Iniial 1 mg seara, monoterapie sau n combinaie cu alte
antihipertensive; doza de meninere 1-3 mg o dat pe zi, seara, la
culcare.
Relativ sigur n sarcin.
Poate determina constipaie, xerostomie, impoten, senzaie de
grea.
 ANTIHIPERTENSIVELE
RILMENIDINA
Antiadrenergic cu aciune asupra structurilor
medulare, dar i periferice vasomotorii
Are selectivitate mai mare pentru receptorii
imidazolinici dect pentru receptorii alfa-2
adrenergici cerebrali, spre deosebire de ali ageni cu
aciune central menionai anterior.
Doza zilnic 1 mg x 1-2/zi.
 ANTIHIPERTENSIVELE
VASODILATATOARE
Acioneaz prin relaxarea musculaturii netede
vasculare, scznd rezistena i TA.
Activeaz canalele de potasiu, hiperpolariznd
membrana celular n cazul celulelor musculare
netede.
Stimuleaz cordul reflex, inducnd creterea
contractilitii miocardice, a frecvenei cardiace i a
consumului de oxigen, producnd la persoanele
vulnerabile, angin pectoral, IM sau IC.
Produc i retenie hidrosalin, de aceea se pot
combina cu un diuretic i un beta-blocant.
 ANTIHIPERTENSIVELE
HIDRALAZINA
Tratamentul HTA moderat-severe.
Se asociaz cu beta-blocant de tipul propranolol/ metoprolol +
un diuretic.
Monoterapie n HTA indus de sarcin.
La doze mari poate determina un sindrom de tip lupus,
reversibil la oprirea administrrii.
MINOXIDIL
Determin dilataia arteriolelor, nu i a venulelor.
Administrare oral n HTA sever refractar al alte tratamente.
Poate determina tahicardie reflex sever i retenie hidric
important, de aceea se asociaz cu diuretic i beta-blocant.
GHIDURILE EUROPEAN SOCIETY FOR
HYPERETNSION/ EUROPEAN SOCIETY OF
CARDIOLOGY 2013
 MANAGEMENT
TERAPEUTIC
CLAS VALORI DEFINITORII

TENSIUNE ARTERIAL TAS 130-139 sau

NALT NORMAL TAD 85-89

HTA GRADUL 1 TAS 140-159 sau

TAD 90-99

HTA GRADUL 2 TAS 160-179 sau

TAD 100-109

HTA GRADUL 3 TAS minim 180 sau

TAD minim 110
 AGENT CONTRAINDICAII ABSOLUTE CONTRAINDICAII RELATIVE
FARMACOLOGIC
DIURETICE GUTA SINDROM METABOLIC
(TIAZIDICE) INTOLERANA LA GLUCOZ
SARCIN
HIPERCALCEMIE
HIPOKALIEMIE
BETA-BLOCANTE ASTM BRONIC SINDROM METABOLIC
BAV GR.2 SAU 3 INTOLERAN LA GLUCOZ
ATLEI I PACIENI ACTIVI
BPOC
ANTAGONITII TAHIARITMIE
CANALELOR DE IC
CALCIU
(DIHIDROPIRIDINE
)
IEC SARCIN FEMEI CU POTENIAL FERTIL
ANGIOEDEM
HIPERKALIEMIE
STENOZ BILATERAL A
ARTERELOR RENALE
BRA SARCIN FEMEI CU POTENIAL FERTIL
HIPERKALIEMIE
STENOZBILATERAL A ARETRELOR
RENALE
ANTAGONITII IR ACUT SAU SEVER
RECEPTORILOR DE HIPERKELIEMIE
MINERALOCORTIC
OIZI
 AFECIUNE AGENT FARMACOLOGIC PREFERAT

HIPERTROFIE VENTRICULAR IEC, ANTAGONIST AL CANALELOR DE CALCIU, BRA

STNG ASIMPTOMATIC

ATEROSCLEROZ ANTAGONIST AI CANALELOR DE CALCIU, ICE

ASIMPTOMATIC

MICROALBUMINURIE IEC, BRA

DISFUNCIE RENAL IEC, BRA

ASIMPTOMATIC

AVC N ISTORICUL PERSONAL ORICE AGENT CARE SCADE EFICIENT TA

INFARCT MIOCARDIC N BETA-BLOCANT, IEC, BRA

ISTORICUL PERSONAL

ANGIN PECTORAL BETA-BLOCANT, ANTAGONIST AL CANALELOR DE CALCIU

 AFECIUNE AGENT FARMACOLOGIC PREFERAT

FIBRILAIE ATRIAL, BETA-BLOCANTE, ANTAGONITI DE CALCIU NON-

CONTROLUL AV DIHIDROPIRIDINICI

BOAL RENAL TERMINAL, IEC, BRA

PROTEINURIE

BOAL ARTERIAL IEC, ANTAGONITI AI CANALELOR DE CALCIU

PERIFERIC

SINDROM METABOLIC IEC, BRA, ANTAGONITI AI CANALELOR DE CALCIU

DIABET ZAHARAT IEC, BRA

SARCIN METILDOPA, LABETALOL, ANTAGONITI AI CANALELOR

DE CALCIU (NIFEDIPIN)
n PRE-ECLAMPSIE: LABETALOL sau NITROPRUSIAT DE
SODIU IV
ANEVRISM AORTIC BETA-BLOCANTE

FIBRILAIE ATRIAL, BRA, IEC, BETA-BLOCANT, ANTAGONIST AL

PREVENIE RECEPTORILOR DE MINERALOCORTICOIZI
COMBINAII PREFERATE DE COMBINAII UTILE DE
ANTIHIPERTENSIVE ANTIHIPERTENSIVE

ICE + DIURETICE TIAZIDICE BETA-BLOCANTE +

CALCIU-BLOCANTE DIURETICE TIAZIDICE
+DIURETICE TIAZIDICE
BRA+ DIURETICE TIAZIDICE
BRA+ CALCIU-BLOCANTE
IEC+ CALCIU-BLOCANTE

COMBINAII COMBINAII PUIN

NERECOMANDATE STUDIATE

IEC + BRA BETA-BLOCANTE + CALCIU-

BLOCANTE
BETA-BLOCANTE + ICE
BRA + BETA-BLOCANTE
 MANAGEMENT
TERAPEUTIC
HIPERTENSIUNEA REZISTENT
-verificarea schemei terapeutice curente i eliminarea
agenilor antihipertensivi cu poten redus;
-antagonitii receptorilor de mineralocorticoizi (amilorid) i
alfa-1 blocani de tipul doxazosin trebuie ncercai, dac nu
exist contraindicaii;
-n caz de eec se recurge la proceduri invazive de tipul
denervrii renale i stimulrii baroreceptorilor (dac TAS
minim 160 mmHg sau TAD minim 110 mmHg).
-cele mai frecvente cauze de rezisten: lipsa complianei,
abuz de alcool, consum de cafea/AINS, diabet, obezitate,
apnee de somn, folosirea unor ageni cu aciuni similare
 MANAGEMENT
TERAPEUTIC
HIPERTENSIUNEA MALIGN
-prezena unor valori foarte mari ale TA asociate
cu leziuni de organ (retin, rinichi, inim, SNC);
-tratament cu ageni care se pot administra
perfuzabil:
LABETALOL, NITROPRUSIAT DE SODIU,
NICARDIPIN, NITRAI, FUROSEMID
-dac diureticele nu pot corecta retenia
volemic, se poate recurge la ultrafiltrare i
dializ temporar.
CAZ CLINIC
 CAZ CLINIC
Pacient n vrst de 49 de ani se interneaz
pentru cefalee occipital, vertij, acufene.
Pacientul este cunoscut cu HTA de cca 3 ani i
se afl n tratament cu indapamid 1.5 mg/zi,
pe care l urmeaz inconstant.
Pacientul are un IMC=26.9 kg/m2, este
fumtor, are un stil de via sedentar
Tatl i un frate mai n vrst al pacientului au
avut AVC
 CAZ CLINIC
La prezentare se determin TAS = 162 mmHg,
TAD= 100 mmHg, iar AV= 88 bti/min
ECG detecteaz semne de HVS, evideniate i
pe ecografia cardiac
FEVS=45%
CT cerebral fr modificri, examen FO
ngustare arteriolar i ncruciare
arteriovenoas (gradul 2 Keith-Wegener)
Colesterol total 280 mg/dl
 CAZ CLINIC
Se stabilete diagnostic de HTA gr. 2 cu risc nalt
(afectare de organ, hipercolesterolemie, fumtor)
Se stabilesc obiectivele principale ale tratamentului,
ncepnd cu modificare stilului de via: reducerea
greutii corporale (IMC int 18.5-24.9 kg/m2),
diet bogat n fructe, legume, produse lactate
srace n grsimi, reducerea aportului de sodiu din
alimentaie, program de mers pe jos zilnic minim 30
de minute, oprirea fumatului);
Pentru pacienii cu HTA stadiul 2 se alege de obicei
o combinaie de antihipertensive
 CAZ CLINIC
n acest caz s-a optat pentru hidroclorotiazid 25
mg x2/zi asociat cu un IEC- lisinopril 20 mg x2/zi
Se recomand monitorizarea potasiului seric
S-a adugat i simvastatin 40 mg/zi, priz unic,
pentru scderea colesterolemiei
Dup 30 de zile n care pacientul a avut valori
stabile ale TA se constat un nou puseu hipertensiv
Se recomand n acest context asocierea i a unui
diuretic care conserv potasiul, de tipul
spironolacton 25 mg x2/zi
 ANGINA PECTORAL
INSUFICIENA CARDIAC
HIPERTENSIUNEA ARTERIAL
TESTE GRIL
n cazul unui pacient cu angin pectoral de
efort care urmeaz a participa la o activitate ce
implic mers susinut 60 de minute i expunere
la frig recomandm n scop profilactic:
A. ISOSORBID DINITRAT
B. ENALAPRIL
C. HIDRALAZIN
D. NITROGLICERIN SUBLINGUAL
E. HIDROCLOROTIAZID
 TESTE GRIL
La care din urmtorii pacieni este cea mai indicat
terapia cu nitrai organici pentru controlul crizelor
anginoase, lund n considerare comorbiditile:
A. 76 de ani, fumtor, cardiomiopatie hipertrofic
B. 59 de ani, IMC=28.4 kg/m2, infarct miocardic drept
C. 62 de ani, glaucom, HTA std. 2 cu risc moderat
D. 47 de ani, hipertiroidie, insuficien cardiac acut
E. 72 de ani, insuficien cardiac congestiv,
BPOC
TESTE GRIL
Care din urmtoarele acuze ale unor pacieni ce
urmeaz tratament cu metoprolol n doz mare (200
mg/zi) pentru controlul anginei pectorale nu poate fi
consecina acestui tratament:
A. agravarea simptomelor depresive
B. instalarea mai frecvent a crizelor de astm bronic
C. accentuarea fenomenelor de claudicaie
intermitent n cadrul unei arteriopatii periferice
obstructive
D. apariia disfunciei erectile
E. creterea tensiunii arteriale
TESTE GRIL
Care din urmtorii ageni farmacologici sau
combinaii de ageni nu se recomand n
terapia anginei pectorale:
A. IVABRADINA
B. RANOLAZINA
C. VERAPAMIL
D. SALBUTAMOL
E. ATENOLOL + NITROGLICERIN
TESTE GRIL
Pentru tratamentul disfunciei de ventricul
stng la un pacient cu insuficien cardiac
unul din urmtorii ageni farmacologici este
de elecie:
A. NITROPRUSIATUL DE SODIU
B. DIGOXINA
C. PRAZOSINUL
D. FUROSEMIDUL
E. CARVEDILOLUL
TESTE GRIL
n cazul unui pacient cu insuficien cardiac
cronic cu fracie de ejecie redus i fibrilaie
atrial recent instalat nu se recomand:
A. conversia la ritm sinusal
B. de elecie beta-blocante sau calciu-blocante
C. iniierea anticoagulrii orale
D. un antiaritmic ca medicaie de ntreinere
E. monoterapie cu isosorbid dinitrat
TESTE GRIL
La un pacient cu insuficien cardiac fr
patologii comorbide la care terapia cu diuretic
(spironolacton) nu a dat rezultate se
recomand cel mai probabil:
A. adugarea de labetalol
B. scoaterea diureticului i administrarea de
atenolol
C. adugarea enalaprilului
D. nlocuirea diureticului cu chinidin
E. adugarea de amiodaron
TESTE GRIL
La care din pacienii tratai cu urmtoarele
combinaii de ageni farmacologici este cel
mai probabil s se observe o hipopotasemie:
A. furosemid+spironolacton
B. hidroclorotiazid+triamteren
C. indapamid+amilorid
D. bumetanid+epleron
E. torsemid+atenolol
TESTE GRIL
Beta-blocantele se recomand la urmtorii
pacieni hipertensivi, cu excepia:
A. vrstnic, stil de via sedentar, angin
comorbid
B. tnr, episoade de TPSV, consumator cronic de
alcool
C. adult, insuficien cardiac cronic comorbid
D. vrstnic, infarct miocardic n antecedente
E. adult, insuficien cardiac acut
comorbid
TESTE GRIL
n cazul unui pacient tratat cu doxazosin nu
apare n mod normal:
A. hipotensiune postural
B. tahicardie la iniierea terapiei
C. retenie hidrosalin
D. tahicardie pe termen lung
E. scderea tensiunii arteriale sistolice