Abstract

Douazeci si cinci de cauzuri de infectii cu Corynebacterium diphtheriae nontoxigena

au fost inregistrate in perioada 2004-2012, dintre care 18 erau invasive. Alcolismul,
saracia, ciroza hepatica, cariile dentare, sunt factori predispozanti pentru infectie.
Totusi, pentru 17% din cazuri, nu au existat boli concomitente sau factori
predispozanti.
Corynebacterium diphtheriae este agentul cauzator de difterie. Toxina sa este
considerata factor major de virulenta. De la introducerea vaccinului impotriva toxinei
difterice in 1940, infectiile cauzate de corinebacteriile toxigene au fost bine
controlate in tarile bine dezvoltate care au o rata mare de acoperire a vaccinarii
copiilor cu 3 doze de vaccin difteric-tetanic-pertusiv. Cu toate acestea, urgente de
infectii C.diphtheriae netoxigen au fost raportate in cateva din aceste tari.
La fel ca alte tari europene, Polonia practica vaccinarea periodica impotriva difteriei.
Conform datelor de la Organizatia Mondiala a Sanatatii, >95% din copiii din Polonia
sunt complet vaccinati impotriva difteriei. Ultimul caz de difterie a fost inregistrat in
anul 2000.
Absenta difteriei pe perioada ultimilor 13 ani sugereaza ca rata crescuta de
vaccinare in Polonia protejeaza impotriva difteriei. Primul caz de sepsis cauzat de
C.diphtheriae nontoxigen a fost inregistrat in 2004. Alte cazuri au fost inregistrate in
2006, si incepand cu 2007, s-au inregistrat anual cazuri de infectii invazive cu
C.diphtheriae. In plus au fost inregistrare, infectii locale cutanate cu C.diphtheriae
nontoxigen. Intre 2004 si 2012 au fost inregistrate 25 de cazuri de difterie cu bacili
nontoxigen dintre care 18 au fost infectii invazive.
Studiul
Toti pacientii au fost internati in spitalele locale si probele microbiologice au fost
trimise la cele mai apropiate laboratoare pentru investigatii. C.diphtheriae izolat a
fost trimis catre Institutul National de Sanatate Publica pentru testarea toxigenitatii,
pentru biotipare, pentru electroforeza PFGE, MLST si ribotipare. Datele colectate
pentru analizele epidemiologice au inclus localizarea, tipul de infectie, anul in care a
aparut, varsta pacientului, sexul, bolile concomitente, statutul socio-economic si
utilizarea de medicamente administrate intravenos.
Toate tulpinile izolate infectiile locale si invazive au fost identificate ca fiind biotipul
gravis , exceptie facand tulpina pacientului Loc-05 care a fost identificata ca fiind
biotipul mitis. Toate cele 25 de tulpini au fost caracterizate prin PFGE iar 20 (18 din
cazurile invazive si 2 din infectiile locale) au fost caracterizate prin MLST. Toate
tulpinile cu exceptia tulpinei mitis apartineau aceluiasi pulsotip evidentiat prin PFGE.
Toate tulpinile caracterizate prin MLST apartineau secventei genotipice de tip 8. 8
dintre tulpini (5 din cele invazive si 3 din cele locale) au fost genotipate prin
ribotipare. Niciuna din cele 8 tulpini nu au putut fi identificate prin ribotipare.

Toate mai putin una dintre tulpini au fost identificate la pacienti de sex masculin,
desi infectile locale afecteaza si femeile si barbatii in aceiasi proportie. Grupele de
varsta ale celor mai afectati pacienti de infectiile invazive au fost intre 31-40 ani,
urmati de cei intre 51-60 ani; pentru infectiile locale, persoanele intre 51-60 ani au
fost cele mai afectate. Varsta pacientilor a variat intre 17 si 71 de ani. Cazurile s-au
identificat in diferite parti ale Poloniei; nu a fost nicio legatura epidemiologica intre
ele.
Analiza datelor epidemiologice a relevat faptul ca factorii predispozanti la infectiile
invazive cu C.diphtheriae nontoxigen s-au datorat conditiilor asociate cu statutul
socio-economic scazut. Aceste conditii au fost alcolismul, lipsa unei locuinte, cariile
dentare si ciroza hepatica. Pentru 3 pacienti (17%) nu au fost identificati factori
predispozanti sau boli concomitente. Acestia erau barbati sanatosi cu varstele 17,
24 si 37 de ani. Factorii predispozanti pentru infectiile locale nu au fost analizati.
Sursa tuturor infectiilor din studiu nu a fost identificata. In ciuda faptului ca utilizarea
medicamentelor pe cale intravenoasa a fost privit ca un factor de risc pentru
infectiile invazive cu C.diphtheriae niciunul din pacienti nu utiliza medicamente pe
aceasta cale.
Concluzii
Diphteria este o boala rara in Europa. Intre 2006-2009 doar 150 de cazuri au fost
raportate in UE si in Arealul Economic European. Marea majoritate a cazurilor au fost
intalnite in Latvia (114 cazuri), unde difteria este o boala endemica. Alte cazuri de
difterie au fost raportate in Franza (10 cazuri), Germania (6 cazuri), Suedia (2
cazuri), Marea Britanie (16 cazuri), Norvegia (4 cazuri). Intre 2009-2012 infectiile
produse de tulpina nontoxigena de C.diphtheriae au fost raportate in multe tari
europene cum ar fi Germania (7), Marea Britanie (8), Franta (5), Elvetia (9), Italia
(10) . In Polonia cele mai afectate persoane au fost cele cu varsta intre 31-40 si 5160, pe cand in alte state pacientii erau cu varsta in jur de 34 de ani. In Polonia nu au
fost inregistrate cazuri la copii, pe cand in Franta mai multe de 20% din infectiile
invazive au fost identificate la copii. Pe de alta parte in Italia si Marea Britanie 70% si
respectiv 13% din tulpinile izolate erau de la pacienti cu varste mai mici de 15 ani.
In Polonia toate tulpinile izolate din infectii invazive si locale apartin biotipului gravis
cu exceptia uneia care apartine biotipului mitis. Biotipul mitis este dominant in
Elvetia si Franta, iar biotipul gravis este dominant in Italia si in Marea Britanie. Toate
tulpinile izolate in Polonia au reprezentat o singura clona in ciuda izolarii tulpinilor in
diferite parti ale tarii pe o perioada de 9 ani. Acest fenomen ridica o intrebare
pertinenta : Este vorba despre o singura clona de C.diphtheriae care circula in
Polonia sau propietatile patogenice ale clonei identificate au evoluat? . Aceasta
intrebare ramane fara raspuns din cauza ca statutul de purtator de C.diphtheriae nu
a fost examinat in populatia poloneza.

Luand aceste date in considerate, infectiile cu C.diphtheriae au fost frecvent

asociate cu endocardita. Doi cercetatori straini au demonstrat ca cei mai multi
pacienti cu endocardita produsa de C.diphtheriae aveau o boala cardiaca
nedescoperita, proteze valvulare sau un istoric administrarea de medicamente
intravenoase. Aceasta descoperire, oricum, nu a fost observata la pacientii din
Polonia.
Modul de transmitere pentru tulpina de C.diphtheriae nontoxigenica invaziva nu a
fost complet elucidata. Totusi, unii autori au aratat ca leziunile tegumentare sunt
cele mai posibile porti de intrare. In cazurile prezentate aici, ulceratiile tegumentare
au fost rare, dar cariile dentare au fost gasite in mai mult de 22% din cazuri. Cariile
dentare pot fi o poarta de intrare.
Aceasta lucrare este limitate de lipsa de date complete. Cu toate acestea, tulpina
nontoxigena de C.diphtheriae poate fi concluzionata ca fiind un patogen in curs de
dezvoltare in Polonia si are potentialul de a cauza serioase infectii. Numarul
infectiilor cu tulpina nontoxigena de C.diphtheriae ar trebui sa fie mai mare raportat
la infectiile cu tulpini toxigene. Mai mult de atat, in clinica, detectarea C.diphtheriae
in hemoculturi este deseori respinsa ca si contaminare, iar in cazuri severe de boala,
C.diphtheriae poate sa nu fie niciodata identificat ca agent etiologic al infectiei
sanguine.
Lipsa unei locuinte, abuzul de alcool, administrarea medicamentelor pe cale
intravenoasa si diabetul zaharat au fost mentionati in literatura ca factori de risc
pentru invazivitatea infectiilor cu C.diphtheriae. In cazurile prezentate aici 31% din
pacienti au fost fara case , 22% erau dependeti de alcool, dar doar un paicent avea
diabet zaharat. Niciun paicent nu a folosit medicamente intravenoase. In 17% din
cazuri, ciroza hepatica a fost constatata, ceea ce sugereaza ca poate fi un alt factor
predispozant la infectie. Mai mult de atat, cariile dentare sunt cele mai probabile
porti de intrare pentru C.diphtheriae. Totusi, astfel de infectii pot avea loc la
persoane la care nu se identifica factori predispozanti.