Curs Boli Metabolice 2016-2017

Diabetul zaharat
Definiie
Sindrom heterogen caracterizat printr-o tulburare

complex n reglarea metabolismului energetic al
organismului, care afecteaz deopotriv utilizarea
glucidelor, lipidelor i proteinelor, precum i celelalte
metabolisme; aceste alterri sunt datorate insuficienei
absolute sau relative de insulin. Modificrile biochimice pe
care aceste tulburri le antreneaz conduc la modificri
celulare funcionale urmate de leziuni anatomice ireversibile
n numeroase esuturi i organe.
Definiie
Nu este o boal n sensul tradiional al termenului
Sindrom
- alctuit dintr-un grup heterogen de tulburri cu
etiologie i patogenie diferite
- componentele sindromului au ca element comun
hiperglicemia
Etimologie
Diabeiu (greaca veche) = a se scurge ca printr-un sifon

(aluzie la poliuria marcat a acestor pacieni)
Thomas Willis (medic, anatomist i profesor la Oxford)

- 1674 - a adugat cuvntul mellitus (ca mierea)
Diabetes mellitus
(Diabet zaharat)
Epidemiologie
Aretaeus din Cappadocia (81-138) boala este rar

Date epidemiologice propriu-zise: nceputul sec. XX
Numr estimat de persoane cu diabet zaharat
n 2015 i n 2040
Prevalena diabetului zaharat
Prevalena DZ i a pre-diabetului n Romnia 2014
n Romnia: 11,6% persoane cu diabet zaharat
Diabet
Prediabet nediagnosticat
2,4%
18,4%
Diabet
Diabet zaharat
11,6% diagnosticat
Glicemie normal 9,2%
69,2%
Mota M et al. Studiul PREDATORR. Prezentare la Congresul SRDNBM, Mai 2014

Prevalena diabetului zaharat pe regiuni n
populaia cu vrste cuprinse ntre 20 i 79 ani
Mota M et al. Studiul PREDATORR. Prezentare la Congresul SRDNBM, Mai 2014

Pancreasul endocrin - noiuni de anatomie i
fiziologie
Insulele Langerhans
800.000 1.500.000
1 2 % din masa
pancreatic total
Celule: A, B, C, D
Hormonii secretai n celulele insulelor
Langerhans
Tipul Hormonul Efect pe metabolismul glucidic

celular produs
A Glucagon Hiperglicemiant prin glicogenoliz
B Insulin Hipoglicemiant prin mec. multiple

Peptidul C Efecte metab. incomplet cunoscute
Amilin Hiperglicemiant
C(PP) Polipeptid Influen pe motilitatea gastric i
pancreatic absorbia principiilor nutritive
D Somatostatin Hiperglicemiant, inhib secreia
insulinei
Insulina structur, sintez, secreie
Secreia insulinei
Secreia insulinei
bazal insulinemia plasmatic = 10-12 U/ml
stimulat insulinemia plasmatic 50-75 U/ml
Secreia insulinei
Pulsatorie
Bifazic
Receptorul de insulin
Controlul hormonal al glicemiei
Insulina Hormoni de contrareglare
Efect net: scderea glicemiei Efect net: creterea glicemiei
nlturrii glucozei din snge nlturrii glucozei din snge

- intrrii glucozei n celule - intrrii glucozei n celule
- glicogenezei - glicogenezei
eliberrii glucozei din eliberrii glucozei din
depozite depozite
- glicogenolizei - glicogenolizei
- gluconeogenezei - gluconeogenezei
- lipolizei i cetogenezei - lipolizei i cetogenezei
- catabolismului proteic - catabolismului proteic
Clasificarea DZ (OMS,1998)
DZ tip 1 - autoimun
- idiopatic
DZ tip 2
Alte tipuri specifice - defecte genetice ale celulelor

- defecte genetice ale aciunii insulinei
- boli ale pancreasului exocrin
- endocrinopatii
- medicamente i substane chimice
- infecii
- forme rare de diabet imun
- sindroame genetice rare
Diabetul gestaional
Diabetul zaharat tip 1
Poate apare la orice vrst, dar mai frecvent sub 30 ani

Dei exist o predispoziie genetic, majoritatea
pacienilor nu au antecedente familiale de DZ
Debut relativ abrupt, cu simptome evidente i tendin la
cetoacidoz
De obicei, pacienii sunt slabi
Rezult n urma distrugerii celulelor -pancreatice
Insulina plasmatic este foarte redus sau absent
Anticorpi circulani: antiinsulin, anticelule , anti-GAD
Pacienii sunt dependeni de insulin
Etiopatogenia DZ 1 autoimun
Predispoziie genetic
Factor de mediu (viral, toxic, alimentar)
Activare autoimun insulit
Scderea capacitii -secretoare; afectarea fazei secretorii
iniiale, dar insulinemia plasmatic este normal
Diabet clinic manifest; insulinemie plasmatic sczut,
hiperglicemie, apar simptomele
Apariia complicaiilor
Diabetul zaharat tip 2
Apare, de obicei, dup vrsta de 40 ani

80% din cazuri: obezi
Perioad prediagnostic lung
Simptomatologie de debut tears sau absent, fr
tendin la cetoacidoz
Asocierea a dou defecte celulare: rezistena la insulin
i deficiena funciei -celulare
Cel puin iniial, capacitatea secretorie -pancreatic
este relativ pstrat, rspunznd bine la diet i ADO;
ulterior, unii vor necesita insulinoterapie
Etiopatogenia DZ 2
Factori genetici transmitere poligenic

Rezisten crescut la aciunea insulinei
Posibilele defecte cauzatoare de insulinorezisten
La nivel de prereceptor
Insulin anormal
Degradarea crescut a insulinei
Prezena n snge a antagonitilor hormonali
La nivel de receptor
Scderea numrului de receptori
Receptori anormali
Alterarea unor funcii ale receptorului
( activitii tirozinkinazei, autofosforilarea receptorului)
La nivel postreceptor
Alterri ale sistemului efectorilor (transportorii de glucoz)
Defecte ale enzimelor i.c. implicate n metab. intermediare
Etiopatogenia DZ 2

Hiperinsulinism funcional
Deficien n secreia insulinic hiperglicemie persistent
Tulburri insulinosecretorii
- caracterului pulsator al insulinei
- dispariia fazei precoce a rspunsului insulinic
- ntrzierea secreiei de insulin
Absena fazei precoce a secreiei insulinei
la pacientul cu DZ 2
Etiopatogenia DZ 2

Hiperinsulinism funcional
Deficien n secreia insulinic hiperglicemie persistent
Tulburri insulinosecretorii
- caracterului pulsator al insulinei
- dispariia fazei precoce a rspunsului insulinic
- ntrzierea secreiei de insulin
Scderea absolut a secreiei insulinice
DZ 2 insulinonecesitant
Fiziopatologia DZ 2
Reducerea Efect sczut al incretinelor
secreiei de Lipoliz crescut
insulin
Insul celule
Secreie crescut de
glucagon Vas sangvin
Insul celule Reabsorbie

Hiper- crescut a
glicemie glucozei
Sintez hepatic
crescut a
glucozei
Captare sczut a
Disfuncia glucozei
neurotransmitorilor
Adaptat dup: DeFronzo RA. Diabetes 2009;58:77395. Wolters Kluwer Health

Clasificarea DZ (OMS,1998)
DZ tip 1 autoimun (1A)
- idiopatic (1B)
DZ tip 2
Alte tipuri specifice - defecte genetice ale celulelor

- defecte genetice ale aciunii insulinei
- boli ale pancreasului exocrin
- endocrinopatii
- medicamente i substane chimice
- infecii
- forme rare de diabet imun
- sindroame genetice rare
Diabetul gestaional
Diagnosticul clinic al DZ
Poliurie
Polidipsie
Polifagie
Scdere ponderal
Astenie
Caracteristicile generale ale DZ 1 i 2
Particularitate Tipul 1 Tipul 2
Ereditate Concordan 30-50% Concordan 90%
Baza genetic Defect n programarea IR i/sau insulino-

imunitii deficien
Semne de Prezente Absente
autoimunitate
Debut Sub 40 de ani Peste 40 de ani
IMC Sczut Crescut (80%)
Insulinemia Sczut Crescut
plasmatic
Tendina la Marcat Absent
cetoz
Tratament oral Ineficient Eficient
Criterii de diagnosticare a DZ
(diagnosticul paraclinic)
Prezena simptomelor i o glicemie ntmpltoare (n orice

moment al zilei) 200 mg/dl (11,1 mmol/l)
sau
Cel puin dou glicemii a jeun 126 mg/dl (7 mmol/l)
sau
O glicemie 200 mg/dl (11,1 mmol/l) la 2 ore dup
administrarea a 75 g glucoz (TTGO)
N.B. - glicozuria NU este un criteriu de dg.

- NU se recomand ca dg. de DZ s se bazeze pe
glicemii efectuate pe glucometre
Criterii de diagnosticare a DZ
(diagnosticul paraclinic)
Prezena simptomelor i o glicemie ntmpltoare (n orice

moment al zilei) 200 mg/dl (11,1 mmol/l)
sau
Cel puin dou glicemii a jeun 126 mg/dl (7 mmol/l)
sau
O glicemie 200 mg/dl (11,1 mmol/l) la 2 ore dup
administrarea a 75 g glucoz (TTGO)
Criteriu nou HbA1c 6,5%

Criterii de interpretare a glicemiei bazale
70-110 mg/dl normal
110-125 mg/dl glicemie bazal modificat
126 mg/dl diabet zaharat probabil;

confirmarea se face dup a doua dozare
Glucoza plasmatic versus glucoza din
sngele total
Glucoza din plasm Glucoza din sngele total
126 mg/dl (7 mmol/l) 110 mg/dl (6,1 mmol/l)
200 mg/dl (11,1 mmol/l) 171 mg/dl (9,5 mmol/l)

Criterii de interpretare a TTGO
Glicemie n plasma venoas
Diabet zaharat
- bazal 126 mg/dl (7 mmol/l)
- la 2 h dup glucoz 200 mg/dl (11,1 mmol/l)
Scderea toleranei la
glucoz
< 126 mg/dl (7 mmol/l)
- bazal
140 mg/dl (7,8 mmol/l) i
- la 2 h dup glucoz
< 200 mg/dl (11,1 mmol/l)
Normal
- bazal < 110 mg/dl (7 mmol/l)
- la 2 h dup glucoz < 140 mg/dl (7,8 mmol/l)
Modaliti de debut i de diagnostic ale DZ
Pacient simptomatic
- simptomele clasice de diabet
- simptome ale complicaiilor - acute
- cronice
Pacient asimptomatic
- bilan al strii de sntate
- depistare activ la subieci cu risc
Indicaiile screening-ului pentru DZ 2 la subiecii
asimptomatici cu ajutorul glicemiei bazale (1)
Toi subiecii cu vrsta 45 ani
Glicemia jeun se va repeta la intervale de minimum 3 ani
Testarea se va face la vrste sub 45 ani i se va repeta la

intervale mai scurte la toi subiecii cu IMC 25 kg/m2 (IMC
23 kg/m2 la asiatici) care mai prezint i ali factori de risc
Indicaiile screening-ului pentru DZ 2 la subiecii
asimptomatici cu ajutorul glicemiei bazale (2)
Subieci cu factori de risc:
- sedentarii
- persoanele cu rude de gradul I cu DZ
- grupurile etnice cu risc crescut
- hipertensivii ( 140/90 mmHg sau sub trat. antihipertensiv)
- dislipidemicii (HDL 35 mg/dl i/sau TG 250 mg/dl)
- femeile care au nscut copii cu greutatea peste 4,5 kg
- femeile care au avut diabet gestaional
- femeile cu ovar polichistic
- persoanele cu HbA1c 5,7%, GBM sau STG la testri ant.
- alte condiii clinice asociate cu insulinorezisten (obezitate
sever, acanthosis nigricans)
- antecedente de BCV
Complicaiile DZ
Acute
- infeciile
- comele - hiperglicemice - cetoacidozic
- hiperosmolar
- lactacidemic
- hipoglicemic
Cronice
- microangiopatice
- macroangiopatice
- neuropatice
Infeciile
Frecvente la diabeticul dezechilibrat
Predispoziia ctre infecii explicat prin modificri legate

de hiperglicemie:
- mobilizrii i chemotactismului leucocitar
- capacitii fagocitare a polimorfonuclearelor
- capacitii bactericide a polimorfonuclearelor
- funciilor monocitare
Infecii puternic asociate diabetului (quasi-specifice),
severe, dar foarte rare:
- mucormicozele
- otita extern malign
- pielonefrita emfizematoas
- colecistita emfizematoas
Infecii postterapeutice:
- abcese insulinice, infecii asociate transplantului renal,
dializei peritoneale, hemodializei
Infecii nespecifice asociate DZ:
- infecii urinare: cistite, pielonefrite, abcese renale/perirenale
- infecii respiratorii
- infecii cutanate, mucoase, ale esutului celular s.c.
- altele: fasceita necrozant, gangrena Fournier a organelor
genitale
Hipoglicemiile
Definiie scderea valorilor glicemiei sub 70 mg/dl n

plasma venoas (sub 60 mg/dl n sngele venos total)
Triada Whipple:
- simptome sugestive pentru hipoglicemie dup post
prelungit sau exerciiu fizic
- documentarea unei valori glicemice sczute
- corecia simptomelor dup corecia valorilor glicemice
Cauze - exces de insulin sau de ADO secretagoge

- scderea aportului glucidic
- efort fizic excesiv
- consumul de alcool
Hipoglicemiile - fiziopatologie
Mecanismele de aprare mpotriva hipoglicemiei

- scderea secreiei de insulin
- creterea secreiei pancreatice de glucagon
- stimulare simpatic secreiei de catecolamine
- creterea secreiei de cortizol i h. de cretere
La pacientul diabetic
- scderea secreiei de insulin nu e un mecanism activ
- afectarea secreiei de glucagon la DZ 1 cu o perioad
lung de evoluie
- diminuarea secreiei de catecolamine prin neuropatie
vegetativ
Hipoglicemiile manifestri clinice
Semne periferice (de alarm adrenergic)

- tremurturi ale extremitilor, transpiraii, paloare,
tahicardie, palpitaii, anxietate, foame, parestezii distale
Semne centrale (de neuroglicopenie)
- tulburri de atenie, concentrare, memorie, coordonare,
comportament; oboseal, somnolen; tulburri de vorbire;
tulburri de vedere; parestezii peribucale; cefalee; contracturi
musculare localizate/generalizate; com profund, agitat
Atenie:
- idiosincrazia manifestrilor hipoglicemice
- alterarea contrareglrii adrenergice prin neuropatie
vegetativ
Hipoglicemiile
Clasificare
uoare: recunoscute i corectate de ctre pacient, nu
afecteaz capacitatea de munc i inseria n mediu
medii (moderate): afecteaz capacitatea de munc i
inseria n mediu
severe: totalitatea hipoglicemiilor care necesit intervenia
n urgen a unei alte persoane (tratament injectabil); includ,
dar nu se limiteaz la comele hipoglicemice
Cazuri particulare
- hipoglicemiile necontientizate
- hipoglicemiile nocturne
Complicaiile hipoglicemiilor
Accident vascular cerebral
Infarct de miocard
Tulburri funcionale cerebrale minore
Encefalopatia posthipoglicemic
Hemoragii retiniene masive
Decerebrare
Tratamentul hipoglicemiilor
Tratament preventiv educaia pacientului diabetic
Tratament curativ
- hipoglicemiile uoare i medii
- glucide rapid + lent absorbabile (regula lui 15)
- hipoglicemiile severe
- glucoz i.v.: SG 33%, apoi soluii SG 20%, 10%, 5%
(baia de glucoz a creierului)
- glucagon: 1-2 mg i.m., i.v. sau s.c.
- glucide rapid + lent absorbabile
Cetoacidoza diabetic - date generale
Definiie triada - hiperglicemie

- cetoz
- acidoz
F>B
Vrsta medie 43 ani
20 % episoade multiple
20 % apar la diabetici nou diagnosticai
Triada cetoacidozei diabetice
Acidoz
metabolic
Hiperglicemie
acidoza lactic
diabet zaharat
acidoza uremic
coma hiperosmolar
acidoza hipercloremic
STG
acidoza drog-indus
hiperglicemia de stress
Cetoacidoza
diabetic
Cetoz
cetoza alcoolic
cetoza de foame
Fiziopatologia cetoacidozei diabetice
Insuficien absolut sau relativ
Lipoliz de insulin
Hiperproducie de Proteoliz
corpi cetonici Accelerarea glicogenolizei i
neoglucogenezei
Eliberarea de alanin
i ali aminoacizi
Acidoz metabolic
Hiperglicemie i
glicozurie
Pierdere de ap, K+ PO-4, Creterea ureei
baze tampon
Poliurie osmotic Hiperosmolaritate
Deshidratare Sete
Colaps Aritmie Polidipsie
COM
Cauzele cetoacidozei diabetice
Insulinodeficiena absolut
- ntreruperea insulinoterapiei
- cetoacidoz inaugural (20%)
Insulinodeficiena relativ
- afeciuni intercurente
- endocrinopatii: tireotoxicoza, sdr. Cushing, acromegalia
- iatrogen (corticoizi, simpatomimetice)
- sarcin
- stress
Tablou clinic
Debut insidios
Perioad prodromal
Factor precipitant
Tablou clinic
Facies vultuos
Temp. cutanat
Semne neuromusculare hipotonie moderat, diminuarea ROT
Semne de deshidratare cutaneo-mucoas
Semne cardiovasculare tahicardie; TA e de obicei normal
Semne respiratorii halen acetonemic, dispnee Kssmaul
Semne digestive greuri, vrsturi, dureri abdominale
Starea de contien de obicei pstrat
Diagnostic paraclinic
Hiperglicemie: 350 1200 mg%
Hipercetonurie: > 30 mEq/l
Tulburri hidroelectrolitice
Deficite hidroelectrolitice medii:
- apa 5-10 l
- baze tampon 800-1000 mEq
-K 300-600 mEq
- Na 400-600 mEq
- Mg 50-75 mEq
- Ca 1000-1500 mEq
-P 75-150 mEq
Tulburri acido-bazice: RA, pH

Uree
Lipide, TG
GA
Acid lactic
Acid piruvic
ECG
Rx toracic
Hemoculturi, uroculturi
Stadii evolutive
ASTRUP pH (n = 7,35-7,45)
BE (n = 2 mEq/l
RA (n = 24-27 mEq/l)
CAD pH BE RA
Cetoza incipient normal -2 -5 21 24 mEq/l
mEq/l
Cetoacidoza 7,31-7,35 -5 -10 16 20 mEq/l
moderat mEq/l
Cetoacidoza 7,30-7,21 -10 -15 11-15 mEq/l
avansat mEq/l
Cetoacidoza sever 7,20 Peste 15 10 mEq/l
(coma diabetic) mEq/l
Tratament
Combaterea tulburrilor hidroelectrolitice

Combaterea tulburrilor metabolice (hiperglicemia)
Combaterea tulburrilor acido-bazice
Combaterea tulburrilor hemodinamice
Combaterea factorului infecios
Msuri nespecifice
- oxigenoterapie
- sondaj vezical
- sond de aspiraie gastric
- heparin 5000 u/8h
- tratament etiologic
Combaterea tulburrilor hidroelectrolitice
SF: 01 h: 1000-1500 ml
14 h: 1000 ml/h
SG 5%, 10% cnd glicemia scade sub 250-300mg%;

tamponare cu insulin rapid 1:2 sau 1:3
KCl 10%
- diurez prezent
- 1g KCl= 13,5 mEq K= 10 ml sol KCl 10%
- K > 5 mEq/l: nu se administreaz
- K 4-5 mEq/l: 20 mEq/h
- K 3-4 mEq/l: 30-40 mEq/h
- K < 3 mEq/l: 40-60 mEq/h
Combaterea tulburrilor metabolice
Insulin rapid i.v. 5-10 ui/or (0,1 ui/kgcorp/or)
Ideal glicemia cu 70-100 mg/dl/or (10% din valoarea iniial)
Riscurile scderii glicemice brute (fr rehidratare corect):

- prbuirea TA
- hipopotasemie
- edem cerebral (teoria osmolilor idiogeni ai neuronului)
- hipoglicemie
pH < 7,1
Bicarbonat de Na 14 g
THAM
Alcalinizare lent
-pH < 6,9: 84 mEq/l (500 ml NaHCO3 14 )
-pH 6,9-7: 42 mEq/l (250 ml NaHCO3 14 )
-pH > 7-7,1: se ntrerupe administrarea
Riscurile alcalinizrii rapide
Riscurile alcalinizrii rapide:

- corectarea acidozei introducerea K+ n celul
hipopotasemie risc aritmogen
- viteze de difuziune diferite ale CO2 i H2CO3 prin BHE
acidoz paradoxal a LCR edem cerebral
- deplasarea la stnga a curbei de disociere a oxiHb
favorizarea glicolizei anaerobe apariia acidozei lactice
- apariia alcalozei metabolice
Combaterea tulburrilor hemodinamice
HHC 100-200 mg
Sol. macromoleculare Dextran
Plasm
Combaterea factorului infecios
Ab cu spectru larg
Ulterior
Alimentaie oral
Adm. s.c. a insulinei
Sruri de K, Mg, vitamine grup B 1-2 sptmni
Mortalitatea n CAD sever
< 0,5% n comele simple
5 15% n comele complicate
45% cnd este abolit starea de contien

Coma hiperosmolar
Definiie
Absena cetoacidozei la un diabetic care are o
osmolaritate plasmatic hiperglicemic sau mixt
(hiperglicemic i hipernatremic) > 350 mOsm/l
Frecven
- 10% din comele diabetice hiperglicemice
Criterii de diagnostic
Osmolaritate plasmatic > 350 mOsm/l

Glicemie > 600 mg/dl
pH > 7,25
HCO3 > 15 mEq/l
Semne de deshidratare masiv
Fiziopatologie
Tablou clinic
Teren
Factor predispozant
- ASC alterare sistem osmoreglare
Debut
Etapa premonitorie
Factor declanant
- deshidratare hiperton - pierderi cutanate i pulmonare
- pierderi digestive
- pierderi renale
- hiperglicemie marcat
Etapa de com hiperosmolar manifest
- deshidratare intens
- starea de contien
- semne neurologice
- semne cardiovasculare
- semne renale: poliurie oligurie + hematurie + albuminurie
- temperatur
Tablou biologic
Hiperosmolaritatea
- Osm (mOsm/l) = (Na+ + 10) x 2 + glicemia /18 + ureea /6
- osmoli idiogeni
Hiperglicemia
- secreie inadecvat de insulin
- rezisten la insulin
Echilibrul acidobazic
- gaura anionic < 12 mEq/l
- (Na+ + K+) (Cl- + HCO3- + 16)
Metabolismul azotat
Metabolismul hidroelectrolitic
Metabolismul apei
- deshidratare global cu hipertonie
- deshidratare predominent intracelular
- rar colaps
Metabolismul sodiului
- Na
- natriuria ( < 20 mEq/24h )
Metabolismul potasiului
- deficit: 400 - 1000 mEq
- prin - poliurie osmotic
- hiperaldosteronism
Alte investigaii
Rx toracic
Ecografie abdominal
CT
RMN
ECG
Diagnostic pozitiv
Hiperosmolaritatea plasmatic
Hiperglicemie
Semnele unei deshidratri profunde
Semne neurologice
Absena respiraiei Kussmaul
Absena mirosului acetonemic al respiraiei
Absena CC urinari
Diagnostic diferenial
Coma diabetic cetoacidozic

Lipsesc: - respiraia Kussmaul
- mirosul de aceton al expirului
- CC urinari
Coma lactacidemic
Comele cerebrale primitive

Complicaii
Complicaii legate de deshidratare

- tromboze venoase
arteriale
- CID
- hTA sever colaps
- necroz tubular IRA
Complicaii legate de tulburrile electrolitice
- hipopotasemia
- hipernatremia
Complicaii nervoase
- hemoragii cerebrale
- edemul cerebral
Tratament
Reechilibrare hidroelectrolitic
- soluii utilizate
- cantitate
- ritm de administrare - monitorizare debit urinar
- PVC
Dac TA : SF, HHC, sol. macromoleculare, snge, plasm
Insulinoterapia
Soluii de potasiu
Heparina
Antibiotice
Tratamentul factorilor precipitani
Dializa extrarenal
Acidoza lactic
Cauze
Administrarea de metformin (atunci cnd nu sunt respectate
contraindicaiile); pentru a dovedi implicarea metforminului se
va doza metforminemia
n afar de administrarea de metformin:
Situaii n care oxigenarea tisular este insuficient (stri
de oc, anemie sever, intoxicaie cu oxid de carbon, tumori
maligne)
Cauze hepatice (insuficiena hepatic sever n cursul unei
hepatite acute, ciroz n stadiul terminal, ficat de oc)
Acidoza lactic la pacienii cu DZ
Tablou clinic
Semne premonitorii: astenie marcat, crampe musculare,

dureri difuze
Alterarea strii de contien (obnubilare com
profund), agitaie, polipnee
Semnele de deshidratare lipsesc sau sunt minore
Respiraie acidotic (Kussmaul)
Miros de aceton absent
Tablou biochimic
pH < 7,25
Deficit anionic > 15 mEq/l
Acid lactic > 7 mEq/l (normal: 0,7-1,2 mEq/l)
Acid piruvic < 0,5 mEq/l
K i Na normale sau crescute
Glicemia moderat (de obicei < 400 mg/dl)
Tratamentul acidozei lactice
ndeprtarea cauzei declanante

Corectarea acidozei: soluii alcaline izotone, bicarbonat de
sodiu, THAM
Oxigenoterapia
Combaterea colapsului: soluii macromoleculare, HHC
Dicloroacetatul ( utilizarea lactatului i oxidarea piruvatului)
Hemodializa sau dializa peritoneal
Mortalitate > 50 %
Complicaiile cronice ale DZ
Microangiopatice
Macroangiopatice
Neuropatice
Gangrena diabetic
Alte complicaii - hepatopatia dismetabolic
- cardiomiopatia diabetic
- parodontopatia
- complicaii osteo-tendino-articulare
- osteoartropatia diabetic (piciorul Charcot)
- afectarea cutanat
Mecanisme de apariie a complicaiilor cronice
Hiperglicemia cronic
- glicozilarea proteinelor - neenzimatic
- enzimatic
- activarea cii poliol
- activarea sistemului protein-kinazei C
Stress-ul oxidativ
Modificri hemoreologice i hemostatice
Modificri lipidice
Factorul genetic
Glicozilarea neenzimatic a proteinelor
Proporional cu - conc. glucozei din sg.
- durata meninerii ei
Glicozilarea proteinelor - structurale (vase, nervi, ficat, piele)
- plasmatice
Glicozilarea lipoproteinelor - catabolismul LDL
- catabolismul HDL
Proteinele glicate mai susceptibile la stress-ul oxidativ
sinteza proteoglicanilor purttori de sarcini electrice
efecte negative asupra fen. de atracie/respingere
intermolecular
Hemoglobina glicat
Evalueaz controlul pe termen lung al diabetului (4-6 spt.)

memorie diabetic de lung durat
Subfraciuni: A1a, A1b, A1c
Valori normale: Hb A1 = 8%
HbA1c = 4-6%
Determinarea Hb A1c - cromatografic
- colorimetric
- radioimunologic
Corelaii ntre valorile Hb A1c i glicemie
A1c (%) Media glicemiilor
6 135 mg/dl (7,5 mmol/l)

7 170 mg/dl (9,5 mmol/l)
8 205 mg/dl (11,5 mmol/l)
9 240 mg/dl (13,5 mmol/l)
10 275 mg/dl (15,5 mmol/l)
11 310 mg/dl (17,5 mmol/l)
12 345 mg/dl ( 19,5 mmol/l)
Glicozilarea enzimatic a proteinelor
Glicozilarea proteoglicanilor (vase, nervi, MBG)

Glicozilarea colagenului
- piele: ngroare, tulburri trofice cutanate
- gingii: parodontopatie
- muchi i tendoane: cheiro-artropatie
mobilitii articulare
- inim: cardiomiopatie
- nervi
- cristalin
- ficat
Calea poliol
Glucoza extracelular
glucoza intracelular
aldoz-reductaz
sorbitol osmolaritatea intracelular
dehidrogenaz mioinozitolul intracelular
fructoz potenialul redox intracelular

Clasificarea neuropatiei diabetice
Neuropatia subclinic
Neuropatia clinic
Periferic
Vegetativ (autonom)
Neuropatia subclinic
Teste de electrodiagnostic anormale

- vitez de conducere nervoas sczut
- amplitudine sczut a potenialului de aciune evocat
Testare cantitativ senzorial anormal
- vibratorie, tactil, termic
Teste ale funciei autonome anormale
- aritmie sinusal sczut (rata variaiei frecvenei cardiace)
- funcie sudomotorie sczut
- laten pupilar crescut
Neuropatia periferic
Polineuropatia distal simetric

Neuropatia diabetic acut
Neuropatia diabetic hiposenzitiv
Neuropatia motorie proximal a membrelor inferioare
Mononeuropatiile
Neuropatiile truncale
Polineuropatia distal simetric
Cea mai frecvent

Tulburri de sensibilitate (hiperestezie sau hiposensibilitate)
Membrele inferioare
Evoluie centripet
Disestezie
Anestezie dureroas
Agravare nocturn
Semne de disfuncie vegetativ
Piele uscat / aspect pseudo-inflamator
Sensibilitatea vibratorie / proprioceptiv
Atrofie i hipotonie muscular
Neuropatia diabetic acut
Rar, dar caracteristic DZ

Instalare acut
Dureri intense n membrele inferioare
Caexie neuropat
Insomnie
Depresie
Impoten
Neuropatia diabetic hiposenzitiv
Lipsesc acuzele subiective

Scdere / dispariie a sensibilitii dureroas, termic,
vibratorie
Alterare variabil a funciilor vegetative
VCN
Risc de leziuni cutanate
Evaluare cantitativ: determinarea pragului de electropercepie
Neuropatia motorie proximal a membrelor
inferioare
Rar
Amiotrofii
Poliradiculopatia diabetic
Instalare acut / subacut
Topirea muchilor
Mononeuropatiile
Cel mai frecvent: nervii cranieni
Cubital
Sciatic popliteu extern

Neuropatiile truncale
Rare
Instalare acut sau progresiv
Durere abdominal sau truncal unilateral
T3 - T12
Tratamentul neuropatiei periferice
Echilibrare metabolic riguroas

AINS, analgezice opioide cu aciune central
Tranchilizante minore
Carbamazepina, Gabapentin, Pregabalin, Duloxetin
Antidepresive triciclice
TENS, electroacupunctura
Capsaicina
Vitaminoterapia, benfotiamina, acidul alfa-lipoic
Ionizri ale membrelor inferioare cu Xilin 1% i vit. B1
Balneofizioterapia (mofete, bi carbogazoase, ionizri)
Neuropatia vegetativ
Neuropatia cardio-vascular
Neuropatia digestiv
Neuropatia vezical
Tulburrile sexuale
Neuropatia pupilar
Tulburrile cutanate
Hipoglicemiile necontientizate
Neuropatia cardio-vascular
Manifestrile cardiovasculare ale neuropatiei
Cardiace Vasculare
Tahicardie cu ritm stabil Hipotensiune ortostatic
Infarct miocardic nedureros Tulburri circulatorii cerebrale
intervalului QTc (>400 ms) Tulburri circulatorii ale

extremitilor
Tulburri de ritm Edeme ale membrelor
inferioare
Moarte subit Fenomenul non-dipping
Accidente anestezice
Tratamentul hipotensiunii ortostatice
Stoparea medicaiei care exacerbeaz hipotensiunea

Trecere treptat din clino n ortostatism
Ciorapi elastici
Creterea moderat a aportului de sare
Simpatomimetice (etilefrin - Effortil)
Mineralocorticoizi (9--fluorohidrocortizon 400 g/zi)
Antiinflamatorii nesteroidiene
Derivaii de ergotamin (DH-ergotoxin 7 pic. de 3 X / zi)
Agoniti ai receptorilor 1 - Midodrin 2,5-10 mg/zi
Acid alfalipoic - 600 mg/zi i.v. 10 zile, apoi 600 mg/zi p.o
Neuropatia digestiv
Disfuncia esofagian (tulburri de motilitate)
Disfuncia gastric: control glicemic dificil, plenitudine post-

prandial, saietate precoce, anorexie, intoleran digestiv
total n formele severe (gastropareza diabetic)
Disfuncia intestinal: constipaie neuropat, diaree neuropat

(accentuat nocturn, episoade de remisie/agravare, scaune
apoase, fr fenomene de malabsorbie), rar incontinen fecal
Disfuncia veziculei biliare (hipomotilitate, litiaz biliar)

Tratamentul neuropatiei autonome digestive
Gastropareza: control glicemic riguros (inclusiv pe termen

scurt), prokinetice
Diareea neuropat: loperamid, eritromicin, clonidin
Constipaia neuropat: aport de fibre, prokinetice, lactuloz
Acid alfalipoic - 600 mg/zi i.v. 10 zile, apoi 600 mg/zi p.o
Atenie: este necesar investigarea altor etiologii ale

manifestrilor digestive (diagnostic de excludere)
Neuropatia vezical
Hipotonie ureteral
Pareza vezical
vezica neurogen
Tulburrile sexuale
B impoten - tulburri de erecie
- ejaculare retrograd
F tulburri menstruale
Neuropatia pupilar
Asimptomatic
Msurarea reflexului pupilar la lumin
Tulburrile cutanate
Anhidroz distal
Hipersudoraie compensatorie n superioar a corpului
Hipoglicemiile necontientizate
Absena semnelor de avertizare a hipoglicemiilor
Gangrena diabetic
Fiziopatologie
Factorul neuropat
- afectarea sensibilitii nociceptoare
- afectarea nervoas simpatic tulb. fc. vasculare
hipoxia tisular
troficitii esuturilor
Factorul vascular - microangiopatia diabetic

- macroangiopatia diabetic
Factorul infecios
Forme clinice
Gangrena arteriopat
Gangrena neuropat
Gangrena mixt
Gangrena umed
Gangrena uscat
Tratamentul gangrenei diabetice
Profilactic educaia pacientului

Echilibrarea corespunztoare a diabetului
Pentoxifilin
Sulodexid
Dispozitive ortopedice
Radioterapie antiinflamatorie
Tratament chirurgical
- debridri, excizii
- amputaii
- chirurgie vascular
- repermeabilizare vascular
- by-pass cu gref venoas autolog
Macroangiopatia diabetic
Ateroscleroza date generale
Arterioscleroza
Ateroscleroza
Athero (terci) + sclerosis (induraie)
Istoric
Localizare
Fiziopatologia aterosclerozei
Ipoteza rspunsului la injurie (R. Ross)

Leziunile aterosclerotice
Striurile lipidice
Placa de aterom fibroas
Placa de aterom complicat

Diagnosticul clinic al aterosclerozei
Faza preclinic, asimptomatic

- diagnostic de suspiciune
- modificri metabolice (hipercolesterolemia)
- factori de risc (fumat, HTA, DZ etc.)
Faza clinic
- obstrucie > 60-70% din lumenul arterial
- ischemie n diverse teritorii - coronarian
- cerebral
- membrele inferioare
- renal
- mezenteric
- particularitile ATS la diabetici
Particularitile aterosclerozei la pacientul diabetic
Apariie precoce
Evoluie mai rapid, inclusiv spre stadii avansate
Risc egal de apariie la cele dou sexe
Frecvent multicentric
Frecvent cu localizare mai distal
Simptomatologia dureroas: uneori atipic sau absent
Complicaii clinice mai frecvente
Complicaiile i prognosticul post-IMA, AVC, AOMI etc.: mai
frecvente, extensie mai mare, risc crescut de morbiditate i
mortalitate
Diagnosticul paraclinic al aterosclerozei
Ecg
Ecg de efort
Scintigrafia cu taliu
Ecocardiografia
Angiografia
Ecografia intravascular
Principalele forme clinice de macroangiopatie
diabetic
Macroangiopatia coronarian
Boala arterelor cerebrale
Arteriopatia membrelor inferioare

Nefropatia diabetic
Etiopatogenia nefropatiei diabetice
I. Predispoziia genetic
II. Factori hemodinamici
III. Factori metabolici

I. Predispoziia genetic
Argumente:
- > 20-25 ani de diabet doar 1/3 dezvolt ND
- nu coreleaz ntotdeauna cu controlul metabolic
- agregare familial
II. Tulburri hemodinamice n patogeneza ND
1. Creterea presiunii intraglomerulare

2. Hipertensiunea arterial sistemic
1. Creterea presiunii intraglomerulare
FPR
modificarea tonusului arteriolelor
glomerulare
2. Hipertensiunea arterial sistemic
TA rezist. arteriolei aferente
La diabetici, autoreglarea este afectat

III. Factorii metabolici n patogeneza ND
1. Hiperglicemia
2. Stressul oxidativ
3. SRA
4. Citokinele
5. Mesagerii intracelulari
Istoria natural a ND
n DZ 1: - evoluia ND: bine definit

- Mogensen: 5 stadii
n DZ 2: - evoluia ND: mai puin bine caracterizat

Momentul debutului ?
Ali factori (HTA, vrsta etc.)
Mortalitate cardiovascular crescut
Stadializarea ND
DZ 1: Mogensen, 1983 clasificare n 5 stadii

(revizuit n 1999 i n 2000)
Stadiul I hiperfuncie i hipertrofie renal
Apare de la diagnosticarea DZ
Reversibil cu un bun control glicemic
cu 20-50 % a RFG (>150 ml/min/1,73 m2)
Microalbuminurie tranzitorie n dezechilibru glicemic, efort
fizic excesiv, diet hiperproteic
Modificri structurale: dimensiunilor rinichilor i a
glomerulilor
TA normal
Stadiul II silenios, normoalbuminuric
Apare n primii 5 ani de la diagnosticarea DZ

30-50 % trec n stadiul III dup 5-7 ani de la debutul
bolii
PBR: ngroarea MB glomerulare
expansiune mezangial
RFG se menine crescut (cu 20-50 %)
REUA normal
TA normal
Stadiul III Nefropatia diabetic incipient
Apare dup 6-15 ani de la debutul DZ

Progresie oprit sau ncetinit prin controlul glicemiei i al
TA
Microalbuminurie persistent (30-300 mg/24 ore)
predicie pentru apariia proteinuriei
RFG este , dar cu 3-5 ml/min/an
TA normal sau uor ( cu 3 mm Hg/an)
Stadiul IV nefropatia diabetic patent sau
clinic manifest
Apare dup 15-25 ani de la debutul DZ

Proteinurie clinic (albuminurie > 300 mg/24 ore)
FG progresiv (cu 8-12 ml/min/an)
3 substadii: - precoce (FG > 130 ml/min)
- intermediar (FG < 100 ml/min)
- avansat (FG < 70 ml/min)
HTA ( cu 5 mm Hg/an)
Stadiul V insuficiena renal cronic
terminal
Apare dup 25-30 ani de evoluie a DZ

Proteinuria variabil
Eliminarea de uree urinar < 10 g/24 ore
FG < 10 ml/min
TA constant
Morfopatologic: ocluzii ale glomerulilor i leziuni
importante ale acestora
Evoluia n timp a filtratului glomerular i a
eliminrii urinare de albumin
Clasificarea i prognosticul bolii cronice de
rinichi
Categorii de risc: Verde = sczut; Galben =moderat crescut;

Portocaliu = crescut; Rou = foarte crescut
Diagnostic clinic
Semne de HTA
Semne de sindrom nefrotic, IRC
Prezena altor complicaii ale diabetului: retinopatie,
macroangiopatie, neuropatie
numrului de hipoglicemii nejustificate i
necesarului de insulin
Caracteristicile clinice ale diabeticilor
hipertensivi
presiunii pulsului arterial
Hipotensiunea ortostatic
Hipertensiunea nocturn
Rata filtrrii glomerulare

Eliminarea urinar de proteine
Sumarul de urin
Urocultura
Ureea, creatinina i acidul uric
Hemoleucograma
Proteinograma
Determinarea lipidelor serice
Hiperpotasemia i acidoza metabolic
Ecografia abdominal - dimensiunilor rinichilor
- rinichi inegali, cu contur boselat
Biopsia renal
Eliminarea urinar de proteine
Rata de excreie Raport

Categoria
a albuminei albumin:creatinin
(-albuminurie)
mg/24 ore mg/mmol mg/g
A1 (normo-) < 30 <3 < 30
A2 (micro-) 30 - 300 3 - 30 30 - 300
A3 (macro-) > 300 > 30 > 300

Screening-ul pentru microalbuminurie
Se recomand a se face anual, ncepnd de la:

- pubertate sau dup 5 ani de la debutul DZ 1
- diagnosticarea DZ 2
Min. 3 determinri n decurs de 3-6 luni

- microalbuminurie persistent 2 din 3 determinri
ntre 30-300 mg/24 ore
Argumente pentru boala renal non-diabetic
Debutul proteinuriei < 10 ani sau > 20 ani de la dg. DZ 1

Debutul acut al afectrii renale
RFG n. sau n momentul apariiei microalbuminuriei
Cantitate mare de albumin n urin de la debut
Cantitate mare de globuline n urin
n DZ 1: absena retinopatiei diabetice
Sediment urinar activ, cu hematii i cilindri celulari
Evidene clinice sau biochimice ale unei afeciuni sistemice
Metode terapeutice
Meninerea unui control glicemic optim pe termen lung

Tratamentul precoce al hipertensiunii arteriale
Tratamentul dietetic
Reducerea lipidelor serice
Prevenirea i tratamentul comorbiditilor existente
Tratamentul anemiei renale
Profilaxia i tratamentul bolii osoase renale
Tratamentul nefarmacologic al HTA la pacienii
cu ND
Activitatea fizic
Scderea ponderal
Dieta hiposodat
Dieta hipoproteic
Alcoolul
Cafeaua
Renunarea la fumat
Tratamentul medicamentos al HTA la
pacienii cu ND
Inhibitorii ECA
Blocantele de receptor de AT II
Diureticele
Blocantele canalelor de calciu
Betablocantele
Blocantele -adrenergice
Tratamentul tulburrilor metabolismului
lipidic din ND
Metode de tratament - dieta

- activitate fizic
- tratament medicamentos
Alte tratamente
Tratamentul anemiei renale

Profilaxia i tratamentul bolii osoase renale
Noi direcii terapeutice
- Inhibitorii glicozilrii
- Inhibitorii sistemului protein-kinazei C
- Analogii de somatostatin cu aciune prelungit
- Antagonitii receptorilor pentru STH
- Blocarea receptorilor dopaminergici
Hemodializa
Dializa peritoneal
Transplantul renal
Retinopatia diabetic date generale
RD unul din primele semne de afectare vascular
Prima cauz de cecitate 20-74 ani
Prevalena corelat cu durata de evoluie a DZ
> 20 ani de DZ toi pac.cu DZ1

> 60% pac. cu DZ2
Fiziopatologia RD
Factori genetici
- HLA - DR3, DR4 - frecvent
- B5 rar
Factori metabolici
- hiperglicemia - glicarea proteinelor
- calea poliol
- stressul oxidativ
3 etape: - ocluzia capilar

- dilataii vasculare cu extravazare (leakage)
- formarea neovaselor
Modificarea MB
- ngroare
- alterarea compoziiei

- extravazare - plasm edem
- hematii hemoragii
- lipoproteine exsudate dure
Pericitelor
- proliferarea cel. endoteliale
- tonicitii peretelui capilar ectazii capilare
microanevrisme
Proliferarea cel. endoteliale + microanevrismele

ncetinire curent sanguin

adezivitatea plachetar

Ocluzie capilar

Hipoxie retinian

Stimularea angiogenezei Alterarea transmiterii sinaptice

Vase de neoformaie Acumulare de - AA excitatori
- radicali liberi

Perturbarea Ca i Na (exotoxicitate)
Factori de cretere vascular
FGF
GH
IGF-1
HGF
VEGF
TNF
EGF
PDGF
Neovascularizaia - papilar
- retinian
- la nivelul irisului (rubeoza irian)
Leziunile din RD (1)
Dilataia capilarelor
Microanevrismele
Hemoragiile intraretiniene
Exsudatele dure
Exsudatele moi
Anomalii intravasculare intraretiniene
Anomalii venoase
Neovascularizaia retinian
Leziunile din RD (2)
Hemoragiile preretiniene
Hemoragiile vitreene
Dezlipirea de retin
Rubeoza irian.
Glaucomul neovascular
Maculopatia diabetic
Clasificarea RD
RD neproliferativ
- uoar
- sever
RD proliferativ
Edemul macular
Focal
Difuz
Clinic semnificativ
Boala ocular diabetic avansat
Glaucomul neovascular
Dezlipirea de retin tracional
Hemoftalmusul persistent
Diagnosticul RD
Examenul FO
- oftalmoscopia direct
- biomicroscopia FO
- oftalmoscopia indirect
- stereofotografii retiniene
Angiografia cu fluorescein
Angiografia irian
Fluorometria vitrean
Tomografia n coeren optic
Ecografia ocular
Electroretinograma
Teste de discriminare cromatic
Adaptometria
Screeningul RD
Vrsta la care s-a Momentul primului Controale ulterioare

diagnosticat DZ control (n absena RD)
0 - 10 ani La pubertate Anual
10 - 30 ani La 5 ani de la Anual

debutul DZ
> 31 ani n momentul Anual
diagnosticrii DZ
DZ n sarcin i DZ Ideal, Trimestrial
gestaional preconcepional
Frecvena examinrilor n funcie de stadiul RD
Anomalii retiniene Urmrire la
Normal + rare microanevrisme Anual

RDNP uoar 9 luni
RDNP moderat 6 luni
RDNP sever 4 luni
EMCS 2-4 luni
RDP 2-3 luni
Tratamentul medicamentos al RD
Echilibrarea metabolic a DZ
Evitarea hipoglicemiilor
Vitamine A, E
Extractul de ginkgo biloba
Sorbinil
Dobesilat de calciu
Aspirina
Tratamentul HTA
IECA
Sartanii
Sandostatin
Tratamentul chirurgical al RD
Tratamentul laser
- panfotocoagularea laser
- tratamentul laser focal
Vitrectomia posterioar
Crioterapia
Alte afectri oculare n diabetul zaharat
Cataract
Glaucom
Infecii
Neuropatii de nervi oculomotori
adaptrii la ntuneric
discriminrii cromatice
Piciorul diabetic
Piciorul diabetic
Fiziopatologie
Factorul neuropat
- afectarea sensibilitii nociceptoare
- tulburri de tonus i troficitate muscular deplasarea
reliefurilor osoase remodelarea arhitecturii osoase
- afectarea nervoas simpatic tulburri funcionale
vasculare hipoxie tisular ( troficitii esuturilor), flux
intraosos crescut ( densitii osoase)
Factorul vascular - microangiopatia diabetic

- macroangiopatia diabetic
Factorul infecios
Fiziopatologia piciorului diabetic neuropat
Neuropatie
diabetic
Neuropatie Neuropatie Neuropatie

autonom senzitiv motorie
Modificri ale
Scderea Osteo- mersului
secreiei artropatia
sudoripare Charcot Atrofia musculaturii
Pierderea sensibilitii piciorului
termice i dureroase
Forme clinice
n funcie de etiologia predominant:

Piciorul arteriopat
Piciorul neuropat
Piciorul mixt (neuro-ischemic)
Gangrenele diabetice:
Gangrena umed
Gangrena uscat
Piciorul diabetic
Piciorul neuropat Piciorul neuroischemic

Cald
Rece
Puls prezent
Puls absent
Clinic Reea venoas vizibil
Tegumente atrofice
pe faa dorsal
Paloare n poziie elevat,
Tegumente normal
colorate eritroz n poziie decliv
Caloziti Claudicaie
Ulceraii nedureroase, Ulceraii dureroase
Complicaii n punctele de presiune Gangrene digitale
Picior Charcot Durere n repaus
Edem neuropat Gangren extins
Osteoartropatia diabetic (piciorul
neuropatic, piciorul cubic Charcot)
Deformare a piciorului ca urmare a afectrii oaselor i

articulaiilor tibio-tarsiene tulburri de static osoas
Atrofii ale muchilor interosoi
Tulburri trofice cutanate
1% din toi diabeticii

Cauza - neuropatia diabetic (somatic i vegetativ)
- tulburri microvasculare care afecteaz: oase,
muchi, capsule articulare, esut subcutanat, piele
Debut: insidios sau relativ brusc
Semne inflamatorii
Permeabilitatea vaselor mari pstrat
Absena ROT
Diminuare sever a tuturor tipurilor de sensibilitate
n timp: prbuirea bolii plantare
crearea de zone de presiune crescut
ulcere trofice
Examenul radiologic
- osteoporoz, uneori cu aspect geodic
- fracturi patologice nedureroase (cap MT, falange)
- uneori remaniere osoas anarhic
- periostoz
- osificarea prilor moi
Evoluie:
- dac se evit apariia ulcerelor stabilizare a
procesului patologic
Complicaiile cutanate ale
diabetului zaharat
Complicaiile cutanate ale diabetului zaharat
Dermatoze datorate diabetului zaharat i complicaiilor sale

- manifestri cutanate ale neuropatiei diabetice
- manifestri cutanate ale angiopatiei diabetice
- infeciile cutanate
Dermatoze datorate tratamentului specific diabetului zaharat
Dermatoze asociate cu diabetul zaharat

Manifestri cutanate ale neuropatiei diabetice
Tegumentul uscat
Pierderea prului la nivelul gambelor
Hiperhidroza
Durilloamele i hiperkeratoza plantar
Hematoamele subungheale
Venectaziile
Edemul neuropat
Ulcerele neuropate
Manifestri cutanate ale angiopatiei diabetice
Dermopatia diabetic
Necrobioza lipoidic
Rubeoza facial
Ulcerele arteriopate
Infeciile cutanate
Tinea pedis
Onicomicoza
Onicodistrofia
Alte infecii micotice cutanate
Foliculite
Furunculoze
Fasceita necrozant
Dermatoze datorate tratamentului specific
diabetului zaharat
Lipodistrofia
insulinic
Alergia la insulin
Reaciile la ADO - eritem polimorf
- necroliz epidermic toxic
Reaciile lichenoide
Infecii cutanate la locurile de injectare (S. aureus)
Dermatoze asociate cu diabetul zaharat
Buloza diabetic
Scleredemul
Acanthosis nigricans
Xantoamele eruptive
Vitiligo
Granulomul inelar
Carotenodermia
Tratamentul diabetului zaharat
Tratamentul diabetului zaharat
DZ este o boal cronic
Obiectivul principal: meninerea parametrilor clinici i

biochimici specifici ct mai aproape de normal
Tratamentul trebuie privit n perspectiva speranei de

via
Prevenia primar a DZ tip 1
Promovarea alimentrii copilului la sn
Evitarea bolilor infecioase cu potenial diabetogen
Evitarea substanelor toxice pancreatotrope
Msuri farmacologice
Prevenia primar a DZ tip 2

Controlul greutii
Promovarea activitii fizice
Diete bogate n fibre i srace n grsimi
Msuri farmacologice
Prevenia secundar prevenirea apariiei
complicaiilor
Diagnostic precoce
Controlul glicemiei (HbA1c)
Tratamentul factorilor de risc vascular (obezitate,
dislipidemie, hipertensiune)
Evitarea fumatului
Detectarea complicaiilor cronice n stadiul subclinic
Prevenia teriar
Tratamentul activ al complicaiilor cronice
Evitarea complicrii complicaiilor
Criteriile unui bun control metabolic
Glicemia preprandial: 80-110 (130) mg/dl

Glicemia postprandial: 100-145 (180) mg/dl
HbA1c: < 7% (selectiv 6,5 %, chiar 8% la pacienii cu risc)
Colesterol total: < 200 (180) mg/dl
LDL-colesterol: < 100 (70) mg/dl
HDL-colesterol > 40 mg/dl (B), 50 mg/dl (F)
Trigliceride a jeun: < 150 mg/dl
TA < 140/90 mmHg (selectiv 130/80 mmHg)
IMC < 25 kg/m2 (B), < 24 kg/m2 (F)
Metode de tratament
Exerciiul fizic
Tratamentul medicamentos (insulin i/sau ADO)
Educaia specific
Locul dietoterapiei n tratamentul DZ
Obiectivele tratamentului nutriional:

- meninerea glicemiei la un nivel ct mai aproape de
valorile normale
- normalizarea profilului lipidic
- asigurarea unui aport caloric adecvat
- prevenirea i tratarea complicaiilor acute i cronice
- creterea calitii vieii printr-o alimentaie adecvat
Recomandrile nutriionale generale pentru
pacientul diabetic
Calorii
Glucide: 55-60 % din aportul caloric
Fibre alimentare: 30-40 g/zi
Lipide: sub 30 % din calorii
Colesterol: < 300 mg/zi
Proteine: 12-15 % din aportul caloric
Sodiu: < 6 g NaCl / zi; la hipertensivi < 3 g NaCl / zi
Alcoolul
Edulcorantele
Vitamine i minerale
Etapele alctuirii unei diete
Precizarea caracteristicilor generale ale dietei

Calculul aportului caloric
Distribuia caloriilor pe cele 3 principii energetice
- 55-60 % glucide
- 25-30 % lipide (1/3 animale, 2/3 vegetale)
- 12-15 % proteine (1/2 animale, 1/2 vegetale)
Distribuirea glucidelor pe numrul de mese precizat
- 20% - 10% - 30% - 10% - 20% - 10%
Alegerea alimentelor
Pregtirea corect a alimentelor (reguli de gastrotehnie)
Efortul fizic terapeutic - beneficii
Scade glicemia i HbA1c

Amelioreaz profilul lipidic
- TG
- LDL-colesterolul
- HDL-colesterolul
Amelioreaz HTA uoar i moderat
Adjuvant al dietei pentru scderea ponderal
Amelioreaz factorii de risc cardio-vascular
Crete tonusul psihic i calitatea vieii
Efortul fizic terapeutic - riscuri
Hipoglicemie
Hiperglicemie dup eforturi fizice foarte intense
Hiperglicemie i cetoz la pacienii insulino-deficieni
Precipitarea i exacerbarea bolilor cardio-vasculare (angin
pectoral, infarct de miocard, aritmii, moarte subit)
Agravarea complicaiilor cronice ale DZ
- retinopatie proliferativ: hemoragii vitreene, deslipiri de retin
- nefropatie: proteinuria
- neuropatie periferic: leziuni ale articulaiilor i ale es. moi
- neuropatie vegetativ: scade rspunsul cardio-vascular la
efort, hipotensiune ortostatic
Tratamentul insulinic
Istoric
Nicolae Paulescu
1869 - 1931
Principalele etape n dezvoltarea
insulinoterapiei
Descoperirea insulinei (1921)

Insuline "clasice" (convenionale) (1922)
Insuline cu aciune prelungit (1936)
Insuline NPH (1950)
Insuline nalt purificate (monocomponent) (1978)
Insuline umane (1982)
Analogi de insulin (1996)
Clasificarea insulinelor
Dup provenien - animale

- de tip uman
Dup durata de aciune

- cu durat scurt de aciune
- cu aciune intermediar
- cu durat lung de aciune
- insuline premixate
Insulinemia plasmatic la persoane cu diabet
zaharat tip 1 i subieci sntoi
N=8 Subieci sntoi N=24 DZ1

480 Insulin uman regular
Analog rapid de insulin
400
320
pmol/L
240
160
80
0
07:00 12:00 18:00 24:00 06:00 h
Momentul zilei
Disocierea insulinelor
Insulin uman regular

Vrf de aciune
2-4 hr
Analog rapid de insulin

Vrf de aciune
1 hr
Insulina LISPRO Humalog
S S
A-chain 21
1
S
S
S S
1
B28 B29 30
LYS PRO
B-chain
Analogii rapizi de insulin
Glulisine
Analogii de insulin cu aciune lung
Insulina glargine
(lantus)
Insulina detemir
(levemir)
Diferena insulin intermediar/Analog lung de
insulin
Insulin sc
4.0 24
NPH
20
3.0
mol/Kg/min
mg/Kg/min
16
2.0 12
Analog lung de insulin
8
1.0
4
0 0
0 4 8 12 16 20 24
Timp (ore)
Preparate de insulin
Cu aciune scurt
- Actrapid HM
- Humulin R
- Insuman Rapid
Cu aciune intermediar
- Insulatard HM
- Humulin N (NPH)
- Insuman Bazal
Cu aciune lung
- Monotard HM
- Humulin L
Analogi de insulin
Analogi de insulin cu aciune (ultra)rapid

- NovoRapid
- Humalog
- Apidra
Analogi de insulin cu aciune lung

- Lantus
- Levemir
Insuline premixate
- Mixtard 10 50 HM (Mixtard 30 HM)
- Humulin M1 5 (Humulin M3)
- Insuman Comb 25; Insuman Comb 50
Analogi premixai
- NovoMix 30
- Humalog Mix 25, Humalog Mix 50
Profil de aciune
140
120 Aciune rapid (lispro, aspart, glulisine)
Nivelul insulinei (U/ml)
100
80 Durat scurt (Regular)
60 Intermediare (NPH)
40 Aciune lung
20 (glargine, levemir)
0
0 2 4 6 8 10 12 14 16
Ore
Scheme de insulinoterapie
Convenional
Intensificat
Scheme de insulinoterapie
Convenional
- numr redus de injecii
- automonitorizare minim sau absent
- regim de via cu flexibilitate minim
- doze fixe de insulin
Intensiv
- regim insulinic bazal-bolus (injecii multiple)
- automonitorizare intensiv
- regim flexibil de via
- adaptarea permanent a dozelor de insulin la nece-
sitile zilnice
Insulinoterapia intensificat
Insuline prandiale
Insuline bazale
Administrarea insulinei
Cile de administrare
Dispozitivele de administrare
Autocontrolul i ajustarea dozelor
Pompa de insulin
Indicaiile insulinoterapiei
Indicaiile insulinoterapiei
n diabetul zaharat tip 2
Meninerea dezechilibrului glicemic n ciuda dozelor

maxime de ageni orali combinai
Hiperglicemie cu cetonemie i cetonurie
Decompensarea generat de evenimente intercurente
Managementul perioperator
Sarcina i lactaia
Hepatopatii i/sau nefropatii
Alergia sau alte reacii adverse serioase la ADO
Hiperglicemii importante n momentul prezentrii
Efectele secundare ale insulinoterapiei
Hipoglicemia
Hipovolemia indus de insulin
Creterea n greutate
Reacii induse de anticorpii antiinsulin
Lipodistrofia
Abcesele la locul injeciei
Edemul insulinic
Neuropatia indus de insulin
nceoarea vederii
Agravarea retinopatiei diabetice
Efecte adverse ale insulinei inhalatorii
Hipoglicemia
Creterea n greutate
Lipodistrofia
Edemul insulinic
nceoarea vederii
Hipoglicemia
Creterea n greutate
Lipodistrofia
Edemul insulinic
nceoarea vederii
Hipoglicemia
Creterea n greutate
Lipodistrofia
Edemul insulinic
nceoarea vederii
Cauze de cretere ponderal
la diabeticii tratai cu insulin
Creterea apetitului
Reducerea termogenezei indus de insulin
Retenia de calorii care nainte se pierdeau prin glicozurie
Consum caloric excesiv ca rspuns la hipoglicemie sau la

frica de hipoglicemie
Consecinele creterii ponderale la diabetici
Cretere Agravarea
ponderal insulinorezistenei
Creterea necesarului de insulin

pentru a menine controlul glicemic
Hipoglicemia
Creterea n greutate
Lipodistrofia
Edemul insulinic
nceoarea vederii
Rspunsul imun la insulina exogen este determinat de:

- insulina administrat
- imunogenicitate: bovin > porcin > uman
- contaminani: peptide insulare, proinsulin, glucagon,
polipeptid pancreatic, somatostatin
- conservani, protamin
- derivai de insulin, generai n cursul procesului de
extragere chimic sau formai spontan
- persoana care o primete (determinare genetic)

- titru redus de anticorpi la persoanele cu HLA B8/DR3
Reacii alergice la insulin
Insulinorezisten imunologic
Hipoglicemii determinate de anticorpii antiinsulin

Hipoglicemia
Creterea n greutate
Lipodistrofia
Edemul insulinic
nceoarea vederii
Lipoatrofia insulinic
Pierderea de grsime
subcutanat la locul de injectare
Lipoatrofia apare la persoanele

cu niveluri ridicate de anticorpi
circulani antiinsulin
Lipohipertrofia insulinic
Acumulare de grsime la locul de injectare a insulinei

Efectul lipogenic al insulinei determin acumulare de
trigliceride i hipertrofie adipocitar n zonele expuse n
mod repetat la concentraii mari de insulin
Hipoglicemia
Creterea n greutate
Lipodistrofia
Edemul insulinic
nceoarea vederii
Foarte rare la diabetici
Conservani: fenol,
metilhidroxibenzoat
Dezinfectantele cu care se sterilizau seringile de sticl:

metilsalicilat, dietilftalat
Hipoglicemia
Creterea n greutate
Lipodistrofia
Edemul insulinic
nceoarea vederii
Edemul insulinic
Pacienii la care s-a instituit recent insulinoterapia pot

dezvolta edeme periferice n primele sptmni de
tratament
Determinate de retenia de sodiu care se asociaz
insulinoterapiei intensive
Tranzitor
Tratament:
- limitarea aportului de sodiu
- diuretice
Hipoglicemia
Creterea n greutate
Lipodistrofia
Edemul insulinic
nceoarea vederii
Hipoglicemia
Creterea n greutate
Lipodistrofia
Edemul insulinic
nceoarea vederii
Hipoglicemia
Creterea n greutate
Lipodistrofia
Edemul insulinic
nceoarea vederii
Hipoglicemia
Creterea n greutate
Lipodistrofia
Edemul insulinic
nceoarea vederii
Hiperglicemiile matinale
Subinsulinizarea
Fenomenul Somogyi
Fenomenul de zori (Dawn phenomenon)

Tratamentul cu preparate noninsulinice
Medicamente care cresc secreia pancreatic de insulin

- sulfonilureice
- reglatori prandiali ai glicemiei
Medicamente care scad rezistena la insulin
- biguanide
- tiazolidindione
Medicamente care scad absorbia intestinal de glucoz
- inhibitori de alfa-glucozidaz
Incretinele
Inhibitorii de SGLT2
Medicamente care cresc secreia pancreatic
de insulin (secretagoge)
Canalul KATP cu cele dou componente: receptorul
sulfonilureic (SUR 1) i canalul rectificator de K (Kir 6.2)
Ansamblul
canalului
Componenta SUR Componenta Kir 6.2

nchiderea canalului KATP prin
legarea unei molecule de ATP la
unul din cele 4 situsuri de pe SUR 1
Preparatele sulfonilureice
Agentul sulfonilureic Preparate comerciale Doza maxim

Generaia I
- tolbutamid Tolbutamid; 500 mg 3000 mg
- clorpropamid Diabinese; 250 mg 500 mg
Generaia a II-a
- glibenclamid Glibenclamid; 5 mg 15 mg
Maninil; 1,75; 3,5 mg 10,5 mg
- glipizid Glucotrol; 5 i 10 mg 10 mg
- gliclazid Diaprel MR; 60 mg 120 mg
- gliquidona Glurenorm; 30 mg 90 mg
Generaia a III-a
- glimepiride Amaryl; 1, 2, 3 i 4 mg 6 mg
Sulfonilureicele
Efecte secundare:
- Hipoglicemia
- Creterea n greutate
- Reacii alergice
- mpiedic precondiionarea ischemic creterea riscului de
IMA?
Alte contraindicaii:
- DZ tip 1 sau alte forme de DZ cu cetoacidoz
- Sarcina i alptarea
- Dezechilibrul glicemic marcat
- Insuficien hepatic, renal (RFG < 30 ml/min)
- Intervenii chirurgicale majore
Reglatorii prandiali ai glicemiei
Acelai mecanism de aciune ca al sulfonilureicelor
Durat scurt de aciune
Risc hipoglicemiant redus
O mas o doz, nici o mas nici o doz
Preparate: - Repaglinida (NovoNorm; 0,5 1 2 mg)
- Nateglinida (Starlix)
Medicamente care scad rezistena la insulin
Biguanidele
Mecanism de aciune
- Reduc insulinorezistena (mai ales prin reducerea PHG)
- Amelioreaz captarea periferic a glucozei
- Favorizeaz activitatea GLUT 4 i glicoliza anaerob, inhib
statusul proinflamator i protrombotic, reduc lipoliza etc.
- Posibil ameliorare a RCV i a riscului neoplazic
Preparate:
- fenformin
- metformin: Glucophage, Metfogamma, Meguan, Siofor (1 cp
= 500 mg, 850 mg, 1000 mg; doza max. = 3000 mg)
- buformin: Silubin Retard (1 cp = 100 mg; doza max. = 300 mg)
Biguanidele
Efecte secundare:
- Efecte digestive (greuri, vrsturi, dureri abdominale, tulburri
de tranzit, balonri, anorexie)
- Acidoza lactic (doar cnd nu sunt respectate contraindicaiile)
Contraindicaii:
- Insuficien hepatic
- Insuficien renal (RFG < 45/30 ml/min)
- Insuficien cardiac (FE < 45%)
- Insuficien respiratorie
- Investigaii cu substane de contrast iodate (temporar)
- Anestezia general (temporar)
- Altele: deficitul de Vitamina B12, hipersensibilitatea, hipoxia etc.
Tiazolidindionele (glitazonele)
Mecanism de aciune: PPAR (peroxisome proliferator

activated receptors)
Reduc IR (mai ales cea periferic)
Determin redistribuia adipozitii centrale, cu adipogenez
periferic (adipocite mici, insulinosensibile)
Preparate:
- troglitazona
- pioglitazona (Actos)
(1 cp = 15; 30; 45 mg)
- rosiglitazona (Avandia)
Tiazolidindionele
Efecte secundare:
- Cretere ponderal
- Retenie hidro-salin
- Agravarea ICC
- Hepatotoxicitate (efect discutabil la TZD noi)
- Creterea riscului de fractur de old
Contraindicaii:
- DZ tip 1
- Sarcin i lactaie
- Afeciuni hepatice active (transaminaze peste 2-3 x v.n.)
- APP de ICC, SCA
- RCV peste 15% la calculul prin soft-ul UKPDS
Medicamente care scad absorbia intestinal
de glucoz
Inhibitorii de alfa-glucozidaz
Mecanism de aciune: inhibarea -glucozidazei intestinale

(dizaharidaz) reducerea i ntrzierea absorbiei intestinale
a glucozei ameliorarea hiperglicemiei postprandiale
Preparate
- acarboza (Glucobay, 1 cp = 50; 100 mg; doza maxim = 300
mg)
- miglitolul
Inhibitorii de -glucozidaz
Efecte secundare:
- Diaree
- Dureri abdominale
- Flatulen
Contraindicaii:
- Sarcin i lactaie
- Afeciuni gastrointestinale (boala Crohn, RCUH)
- BCR avansat
Incretinele
Secreia de insulin dup administrarea de glucoz
oral / intravenos
oral 200
intravenos
90
D INSULIN (mU/L)
D GLUCOZ (mg/dl)
150
70

50
100

30

10 50

-10

-30 0

0 15 30 45 60 75 90 0 15 30 45 60 75 90
TIME (min) TIME (min)
McIntyre N. Lancet 1964; 2: 20-21

Efectul incretinic
Ingestia de glucoz determin un rspuns insulinic mai

pronunat dect glucoza administrat intravenos, indicnd
prezena unor substane secretate de tractul
gastrointestinal care stimuleaz eliberarea de insulin
printr-un mecanism glucodependent.
Creutzfeldt. Diabetologia 1985; 28: 565

Definiia incretinelor
Gut-derived factors that increase

glucose-stimulated insulin secretion
In cret in

Intestine Secretion Insulin
Creutzfeldt. Diabetologia 1985; 28: 565

Efectul incretinic la persoanele sntoase
i la pacienii cu diabet zaharat tip 2
Persoane sntoase Pacieni cu DZ tip 2
Oral
IV Oral
Insulin (mU/l)
Insulin (mU/l)
IV
Timp (min) Timp (min)

Incretinele
GLP-1: Glucagon-Like Peptide 1
H A E G T F T S D V S S Y L E G Q A
A
R K L A I F K
G G V W E
GIP: Gastric Inhibitory Polypeptide

Glucose-Dependent Insulinotropic Polypeptide
A
Y E G T F I S D Y S I A M D K I H
Q
D N K K G K A L L W N V F D Q
W Q
K T Q
H N I
Drucker D. Diabetes Care 2003; 26: 2929

GIP
Gastric inhibitory polypeptide
Glucose-mediated insulinotropic polypeptide
GM: 4984
Eliberare: duoden, jejun, ileonul proximal
Aciuni:
- inhibarea secreiei gastrice acide
- stimularea secreiei de insulin
- aciuni insulin-like asupra metabolismului lipidic
GLP-1
Glucagon-like peptide-1
GM: aprox. 4000
Eliberare: intestinul subire distal, colon
Aciuni:
- stimularea secreiei de insulin
- inhibarea golirii gastrice
- aciuni insulin-like extrapancreatice
- inhibarea apetitului
GLP-1
Alimente stimuleaz secreia insulinic

indus de glucoz
inhib secreia de glucagon
inhib golirea gastric
Celulele L GLP-1 inhib apetitul
amelioreaz insulinosensibilitatea
n studii experimentale
crete masa -celular
Drucker DJ. Mol Endocrinol 2003; 17:161-171

Metabolism glucidic normal
Glucide alimentare
digestie
absorbie
GIP + + GLP-1
Celula
secreia de insulin euglicemie

Diabet zaharat tip 2
Glucide alimentare
GIP GLP-1
Celula
Secreie de insulin hiperglicemie

GIP vs. GLP-1
GIP GLP-1
42 aa 30-31 aa
Celulele K duoden Celulele L ileon +
colon
Secreia de insulin Secreia de insulin
Efect minim asupra golirii gastrice Golirea gastric
Efect nesemnificativ asupra Secreia de glucagon
secreiei de glucagon
Efect nesemnificativ asupra Apetitul i greutatea
saietii i greutii corporale corporal
Masa -celular Masa -celular
Drucker D. Diabetes Care 2003; 26: 2929
Efectul administrrii de GLP-1
n diabetul zaharat tip 2
Glucoz (mg/dl)
300 GLP-1 i.v. (1.2 pmol.kg-1.min-1) 16
Glucose (mmol/l)
250
200 12
Glucoz 150 * 8
100 GLP-1 * *
* * 4
50 Placebo *
p<0.0001 *
0 0
0 60 120 180 240
40 GLP-1 i.v. (1.2 pmol.kg-1.min-1) 250
Insulin (mU/l)
Insulin (pmol/l)
30 200
150
Insulin 20
* * * 100
10 * * * * * 50
p<0.0001
0 0
0 60 120 180 240
20 GLP-1 i.v. (1.2 pmol.kg-1.min-1)
Glucagon (pmol/l)
15
Glucagon 10
5 * * * * p=0.0009
0
0 60 120 180 240
Timp (min)
Nauck M et al. Diabetologia 1993; 36: 741744
GLP-1
Mas
Meal
Eliberare
Intestinalde
GLP-1
GLP-1
intestinal
release
Active
GLP-1 activ
GLP-1
DPP-4
GLP-1
inactiv
inactive
.
Rothenberg P et al. Diabetes 2000; 49 (suppl.1): A39
Soluii farmacologice
GLP-1 uman recombinant infuzie s.c. continu
Agoniti de receptor GLP-1
- Exenatida (Byetta)
- Liraglutida
Inhibitori de DPP-4
Drucker. Diabetes Care 2003; 26: 2929

Dungan. Clin Diabetes 2005; 23: 56
Exenatida (Byetta)
Gila monster (Heloderma

suspectum)
Aprobat de FDA (2005) i de
EMEA (2006) pt. trat. DZ 2
Capt C-terminal bogat n
reziduuri de prolin
Aciune de 10 ori mai intens
dect a GLP-1 nativ
T1/2 mai lung
GLP-1 i Exenatida
GLP-1
HAEGTFTSDVSSYLEGQAAKEFIAWLVKGR
HGEGTFTSDLSKQMEEEAVRLFIEWLKNGGPSSGAPPPS
Exenatida
Eng L et al. J Biol Chem. 1992; 267: 7402

Exenatida (Byetta, Bydureon)
Indicat n tratamentul DZ tip 2 necontrolat prin:

- monoterapie cu metformin, sulfonilureice sau TZD
- terapie oral combinat: metformin + sulfonilureice
metformin + TZD
Byetta
Doza iniial: 5 g x 2/zi
Adm. sc cu (pn la) 60 min. naintea meselor principale
Dup o lun, doza se poate crete la 10 g x 2/zi
Bydureon administrare o dat pe sptmn

Liraglutida
Derivat acil al GLP-1
Adugarea unei grupri

de acizi grai activeaz
legarea de albuminele
plasmatice ntrzie
eliminarea renal
T1/2 ~ 12 ore
Administrare injectabil o
singur dat pe zi
Knudsen L et al. J Med Chem 2000; 43: 1664-1669

Soluii farmacologice
GLP-1 uman recombinant infuzie s.c. continu
Agoniti de receptor GLP-1
- Exenatida (Byetta)
- Liraglutida
Inhibitori de DPP-IV
Drucker. Diabetes Care 2003; 26: 2929

Dungan. Clin Diabetes 2005; 23: 56
GLP-1
Mas
Meal
Eliberare
Intestinalde
GLP-1
GLP-1
intestinal
release
Active
GLP-1 activ
GLP-1
DPP-4
Inhibitor de
DPP-4 GLP-1
inactiv
inactive
Rothenberg P et al. Diabetes 2000; 49 (suppl. 1): A39

Inhibitori de DPP-4
Sitagliptina (Januvia)
- inhibitor competitiv, reversibil i nalt selectiv al DPP-4
- aprobat de FDA (2006) i de ANM (2007) pt. trat. DZ 2
Vildagliptina (Glavus)
- se leag de DPP-4 complex inactiv
Sitagliptina (Januvia)
Indicat n tratamentul DZ tip 2 necontrolat prin:

- monoterapie cu metformin, sulfonilureice sau TZD
- terapie oral combinat: metformin + sulfonilureice
Doza recomandat: 100 mg/zi (doz unic), indiferent de

orarul meselor
Efecte non-glicemice ale incretinelor
Analogii de GLP-1
- scdere n greutate progresiv i dependent de doz
- uoar reducere a LDL-colesterolului
- ameliorare a funciei ventriculare la pacienii post-IM
Inhibitorii de DPP-4
- efecte neutre asupra greutii
- uoar reducere a TG i o cretere a HDL-colesterolului
Efecte adverse ale incretinelor
Analogii de GLP-1
- greuri i vrsturi (50% dintre pacieni)
- dependente de doz
- se amelioreaz pe parcursul tratamentului
- diaree
- hipoglicemii uoare i moderate (cnd se asociaz cu SU)
Inhibitorii de DPP-4
- cefalee
- susceptibilitate pentru infecii de ci aeriene superioare
Inhibitorii SGLT-2
Inhibitorii SGLT2: O abordare inovativ, insulin-independent,
de eliminare a excesului de glucoz
Reabsorbie
Reduced glucose SGLT2
sczut a glucozei
reabsorption
Inhibitor SGLT2
Proximal
Tub tubule
contort
proximal
Inhibitor Excreie urinar

Increased urinary
SGLT2 crescut a glucozei
excretion of excess
SGLT2 n ( 70g/day,
exces (~70
glucose g/zi,
Filtrarea corespunztor
Glucose corresponding280to
glucozei kcal/zi*)
280 kcal/day*)
Inhibitorii SGLT2 inhib n mod selectiv SGLT2

la nivelul tubului contort proximal
70g/zi
glucoza
Dapagliflozina
Beneficii
- scderea HbA1c
- scdere ponderal
- scderea TA
Efecte adverse
- risc crescut pentru infecii urinare i genitale?
- risc de deshidratare i hipovolemie?
- risc de agravare a BCR / inducere a IRA prin deshidratare
Preparate combinate de ADO
Preparate combinate glibenclamid + metformin
Glibomet 2,5 mg/400 mg
Glucovance 2,5 mg/500 mg
5 mg/500 mg
Preparate combinate TZD + metformin

Competact 15 mg/850 mg
Preparate combinate inhibitori DPP-4 + metformin

Janumet 50 mg/850 mg
50 mg/1000 mg
Individualizarea terapiei n DZ tip 2
Approach to the management

of hyperglycemia
moreambitioase HbA1c less
Tinte mai ambitioase Tinte mai putin 7%
stringent stringent
PATIENT / DISEASE FEATURES
Atitudine pacienti
Risks potentially associated
Pacienti motivati Pacienti
with hypoglycemia and mai putin
low motivati high
other drug adverse effects
Disease duration
Scazut Crescut
newly diagnosed long-standing
Durata bolii
Scurta Lunga Usually not
Life expectancy modifiable
long Speranta de viatashort
Lunga Scurta
Important comorbidities
Comorbiditati
Absente absent few / mild severe
Severe
Complicatii CV
Absente
Established vascular Severe
complications absent few / mild severe
Resurse
Disponibile Absente
Patient attitude and

expected
Adaptat treatment
dupa: Ismail-Beigi, efforts
et al. Ann highly motivated,
Intern Med 2011;154:5549; Inzucchiadherent,
SE, et al. Diabetesless motivated, non-adherent,
Care 2012;35:136479. Potentially
excellent self-care capacities poor self-care capacities modifiable
Resources and support

Readily available limited
system
Inzucchi SE et al. Diabetes Care 2015;38:1409
Healthy eating, weight control, increased physical activity & diabetes education
Mono-
therapy Metformin
Efficacy* high
Hypo risk low risk
Weight neutral/loss
Side effects GI / lactic acidosis
Costs low
If HbA1c target not achieved after ~3 months of monotherapy, proceed to 2-drug combination (order not meant to denote
any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific factors):
Metformin Metformin Metformin Metformin Metformin Metformin
+ + + + + +
Dual Sulfonylurea Thiazolidine- DPP-4 SGLT2 GLP-1 receptor Insulin (basal)
therapy dione inhibitor inhibitor agonist
Efficacy* high high intermediate intermediate high highest
Hypo risk moderate risk low risk low risk low risk low risk high risk
Weight gain gain neutral loss loss gain
Side effects hypoglycemia edema, HF, fxs rare GU, dehydration GI hypoglycemia
Costs low low high high high variable
If HbA1c target not achieved after ~3 months of dual therapy, proceed to 3-drug combination (order not meant to denote
+ + + + + +
Triple Sulfonylurea Thiazolidine-
dione
DPP-4
Inhibitor
SGLT-2
Inhibitor
GLP-1 receptor
agonist
Insulin (basal)
therapy + + + + + +
TZD SU SU SU SU TZD
or DPP-4-i or DPP-4-i or TZD or TZD or TZD or DPP-4-i
or SGLT2-i or SGLT2-i or SGLT2-i or DPP-4-i or Insulin or SGLT2-i
or GLP-1-RA or GLP-1-RA or Insulin or Insulin or GLP-1-RA

or Insulin or Insulin
If HbA1c target not achieved after ~3 months of triple therapy and patient (1) on oral combination, move to injectables, (2) on GLP-1 RA, add
basal insulin, or (3) on optimally titrated basal insulin, add GLP-1-RA or mealtime insulin. In refractory patients consider adding TZD or SGL T2-i:
Metformin
+ Inzucchi SE et al. Diabetes Care 2015;38:1409
Combination
injectable Basal Insulin + Mealtime Insulin or GLP-1-RA
therapy
Healthy eating, weight control, increased physical activity & diabetes education
Mono-
therapy Metformin
Efficacy* high
Hypo risk low risk
Weight neutral/loss
Side effects GI / lactic acidosis
Costs
Metformin low
intolerance or If HbA1c target not achieved after ~3 months of monotherapy, proceed to 2-drug combination (order not meant to denote
contraindication Metformin Metformin Metformin Metformin Metformin Metformin
+ + + + + +
Dual Sulfonylurea Thiazolidine- DPP-4 SGLT2 GLP-1 receptor Insulin (basal)
therapy dione inhibitor inhibitor agonist
Efficacy* high high intermediate intermediate high highest
Hypo risk moderate risk low risk low risk low risk low risk high risk
HbA1c Weight gain gain neutral loss loss gain
9% Side effects hypoglycemia edema, HF, fxs rare GU, dehydration GI hypoglycemia
Costs low low high high high variable
If HbA1c target not achieved after ~3 months of dual therapy, proceed to 3-drug combination (order not meant to denote
+ + + + + +
Triple Sulfonylurea Thiazolidine-
dione
DPP-4
Inhibitor
SGLT-2
Inhibitor
GLP-1 receptor
agonist
Insulin (basal)
therapy + + + + + +
TZD SU SU SU SU TZD
or DPP-4-i or DPP-4-i or TZD or TZD or TZD or DPP-4-i
or SGLT2-i or SGLT2-i or SGLT2-i or DPP-4-i or Insulin or SGLT2-i

Uncontrolled or GLP-1-RA or GLP-1-RA or Insulin or Insulin or GLP-1-RA
hyperglycemia
(catabolic or Insulin or Insulin
features,
BG 300-350 mg/dl, If HbA1c target not achieved after ~3 months of triple therapy and patient (1) on oral combination, move to injectables, (2) on GLP-1 RA, add
basal insulin, or (3) on optimally titrated basal insulin, add GLP-1-RA or mealtime insulin. In refractory patients consider adding TZD or SGL T2-i:
HbA1c 10-12%)
Metformin
+ Inzucchi SE et al. Diabetes Care 2015;38:1409
Combination
injectable Basal Insulin + Mealtime Insulin or GLP-1-RA
therapy
Garber et al. Endocr Pract 2016;22:84-113
Garber et al. Endocr Pract 2016;22:84-113
Dislipidemiile
Definirea termenilor
Dislipidemii
Hiperlipidemii
Valorile normale
- colesterol seric total < 190 mg/dl (< 5 mmol/l)
- trigliceride serice < 180 mg/dl (< 2 mmol/l)
- colesterol - HDL > 40 mg/dl (> 1 mmol/l)
- colesterol - LDL < 115 mg/dl (< 3 mmol/l)
Obiectivele terapeutice
Importana dislipidemiilor
Impactul epidemiologic
- boli populaionale
- n Romnia: 55% din populaia ntre 20 i 60 ani
Impactul biologic: risc cardio-vascular

risc de pancreatit acut
Impactul economic
Lipoproteinele
Asocieri moleculare dintre diferite componente lipidice

sanguine (TG, colesterol, fosfolipide, AG) i proteinele
circulante
Constituite din:
- partea transportat: AG esterificai sub form de TG i
esteri de colesterol
- transportorul: apoproteine
Rolul apoproteinelor:
- structural
- funcional: legarea de receptori
activarea sau inhibarea unor enzime
(LPL, LCAT)
Clase majore lipoproteice
Chilomicronii 90% TG
VLDL 60% TG, 12% colesterol
IDL forme tranzitorii; 30% colesterol, 40% TG
LDL 60% colesterol

- fenotip A
- fenotip B
- fenotip intermediar
HDL
Clasificarea dislipidemiilor (Frederickson)
Tipul I chilomicronemie bazal

Tipul IIa hiper - LDL
Tipul IIb hiper - LDL i hiper - VLDL
Tipul III cu IDL n condiii bazale
Tipul IV hiper VLDL
Tipul V chilomicronemie bazal + hiper - VLDL
Tipul VI hiper - HDL

Clasificarea dislipidemiilor
(Asociaia European de ateroscleroz)
Forma de dislipidemie Colesterol Trigliceride

Hipercolesterolemie
- de grani 190-249 < 180
- moderat 250-300 < 180
- sever > 300 < 180
Hipertrigliceridemie
- moderat < 190 180-400
- sever < 190 > 400
Hiperlipidemie mixt
- moderat 190-300 180-400
- sever > 300 > 400
Etiopatogenia dislipidemiilor
Factori genetici
- defect cromozomial monogenic (ex. HLP tip IIa)
- defect cromozomial poligenic
Factori ctigai
- excesele alimentare
- abuzul de alcool
- fumatul
- sedentarismul
- stress-ul
- obezitatea
- diverse boli: DZ dezechilibrat, hipotiroidismul, sdr. nefrotic
- unele medicamente: corticoizii, contraceptivele orale
Mecanisme patogenetice
Creterea sintezei sau produciei lipoproteice

- diet hipercaloric, hiperlipidic, hipercolesterolic,
bogat n glucide simple fluxul de AGL spre ficat
VLDL IDL i LDL
Diminuarea catabolismului lipoproteic

- activitii LPL hiperchilomicronemie i/sau VLDL
- absena receptorilor LDL sau activitii lor LDL
- anomalii ale Apo E IDL nu mai sunt recunoscute de
receptorii LDL hiperlipidemia mixt sever
Combinarea mai multor factori i mecanisme de

producere
Tablou clinic
Xantoame de tip eruptiv, tendinos, tuberos, palmar

Xantelasma
Arc cornean
Lipemia retinalis
Dureri abdominale, manifestri de pancreatit
Manifestri ale ATS cerebrale, coronariene i periferice
Simptome osteo-articulare (rar)
Investigaii paraclinice
Aprecierea aspectului plasmei sau serului dup 24 de

ore de la recoltare i pstrare la frigider (+ 40C)
Dozarea colesterolului total i a TG
Dozarea HDL-colesterolului
Calculul LDL-colesterolului (formula lui Friedwald):
LDL-col = colesterol total HDL-col TG/5 (mg/dl)
LDL-col = colesterol total HDL-col TG/2,2 (mmol/l)
Condiie: TG < 400 mg/dl
Alte metode (electroforeza, ultracentrifugarea, dozarea
apoproteinelor)
Depistarea dislipidemiilor
Ideal: screening sistematic la ntreaga populaie cu

vrsta > 20 ani
Practic: la grupele cu risc crescut

Grupele cu risc crescut la care se recomand
depistarea dislipidemiilor
1. Bolnavi cu boli cardio-vasculare aterosclerotice
2. Persoane cu factori de risc cardiovascular
3. Persoane cu arc cornean sau xantomatoz
4. Rudele de gradul I ale persoanelor de la punctele 1 i 2

Depistarea complet
- determinarea CT, TG, HDL-col
- recoltare dimineaa, dup 8-12 ore de post
- recomandat la persoane cu boli cardio - vasculare ATS
DZ
xantomatoz
Depistarea parial
- determinarea doar a colesterolului total
- recoltare n orice moment al zilei
- recomandat la persoanele care au i ali factori de risc
rudele de gradul I ale celor cu BCV ATS
alte persoane care se prezint la consultaie
Dislipidemiile aterogene
Hipercolesterolemie de grani (190-249 mg/dl)
Hipertrigliceridemie > 180 mg/dl
Scderea colesterolului HDL < 40 mg/dl la brbai
< 50 mg/dl la femei
Modificarea LDL care devin mici i dense

Dislipidemiile secundare
Hipercolesterolemii hipotiroidie, colestaz, sindrom

nefrotic, sarcin, medicaie cu tiazide i progesteron
Hipertrigliceridemie DZ necontrolat, sindrom nefrotic,

insuficien renal cronic, paraproteinemie
Hiperlipidemie mixt DZ necontrolat, sindrom nefrotic,

medicaie cu tiazide, corticosteroizi, progestageni
Complicaii i asocieri morbide
Patologia cardio-vascular aterosclerotic
Pancreatita acut
Diabetul zaharat
Obezitatea
Hipertensiunea arterial
Sindromul X metabolic
Management-ul dislipidemiilor
Stabilirea obiectivelor
Optimizarea stilului de via
- dieta hipolipidic
- exerciiul fizic
Tratamentul medicamentos
Principiile dietei hipolipidice
Adaptarea aportului caloric n funcie de necesiti i

greutatea corporal
Reducerea aportului caloric provenit din lipide < 30%
Scderea lipidelor saturate la 1/3 din totalul lipidelor
Lipidele mononesaturate i cele polinesaturate (forma cis)
vor reprezenta baza aportului lipidic (cte 1/3)
Scderea aportului de colesterol < 300 mg/zi
Creterea aportului de glucide complexe (50-55%)
Fibrele alimentare 20-30 g/zi
Glucidele simple 10% din necesarul caloric
Alcoolul va fi suspendat sau mult limitat
Evitarea fumatului
Dieta trebuie negociat cu pacientul
Control la 3 luni
Scade colesterolul cu 10-20%
Exerciiul fizic
Scade trigliceridele
Crete HDL-colesterolul
Tratamentul medicamentos
Rezinele (Colestiramina)
Mecanism de aciune
- blocheaz circuitul enterohepatic al acizilor biliari
- activeaz transformarea colesterolului n acizi biliari
- stimuleaz captarea LDL pe calea receptorilor LDL
Efecte secundare - disconfort abdominal, constipaie,
diaree, creterea TG, absorbiei altor medicamente
Contraindicaii - obstrucie biliar complet, ulcer peptic,
sarcin
Monitorizare - leucocite
Acidul nicotinic i derivaii (Acipimox)
Mecanism de aciune
- inhib eliberarea AG din depozite
- sinteza i secreia de VLDL
Efecte secundare - prurit, greuri, congestia feei, vrsturi
Contraindicaii - insuficien hepatic, infarct miocardic
recent, cardiopatie congestiv, gut, sarcin, ulcer gastric
Monitorizare - glicemie, teste funcionale hepatice, acid uric
Uleiul de pete
Conine AG polinesaturai omega 3
Inhib sinteza i secreia de VLDL
Fibraii
Mecanism de aciune
- PPAR exprimarea genei LPL
exprimarea genei Apo A I i Apo A II
diminuarea genei Apo C
activeaz LPL
stimuleaz catabolismul LDL i VLDL
inhib lipoliza TG din adipocite
concentraia LDL mici i dense
HDL de volum crescut
hiperlipemia postprandial
fibrinogenul efect antitrombogen
Efecte secundare - disconfort abdominal, greuri, erupii,
mialgii (miopatie), efectul anticoagulantelor
Contraindicaii - insuficien hepatic, renal, sindrom

nefrotic, sarcin, alptare
Monitorizare - teste funcionale hepatice, creatin-kinaza
Preparate - fenofibrat, bezafibrat, ciprofibrat, gemfibrozil

Statinele
Mecanism de aciune
- inhib HMG-CoA reductaza, deci sinteza colesterolului
- sinteza receptorilor LDL, deci catabolizarea acestuia
- procentul de LDL mici i dense
- oxidabilitatea LDL
- fibrinogenul, Lp(a), PAI-1 efecte favorabile pe
sistemul de coagulare-fibrinoliz
Efecte secundare flatulen, enzimelor hepatice i

musculare, erupii
Contraindicaii boli hepatice active, sarcin, alptare
Monitorizare - teste funcionale hepatice, creatin-kinaza
Preparate - rosuvastatin, atorvastatin, simvastatin,

pravastatin, lovastatin, fluvastatin
Indicaii de utilizare a claselor de
hipolipemiante
Tipul de hiperlipidemie Prima alegere Alternativ
Hipercolesterolemie Statine Rezine, acid

nicotinic, fibrai
Hipertrigliceridemie Fibrai Acid nicotinic, ulei
de pete
Hiperlipidemie mixt Fibrai, statine Acid nicotinic
Asocieri medicamentoase recomandate

Colestiramin + statine
Fibrai + statine
Obezitatea
Definiie - obezitatea este o boal caracterizat prin
creterea greutii corporale pe seama esutului adipos
Etimologie - obedo-obedere (lat) = a mnca n

exces, a mnca mult i lacom
Prevalen - n lume > 250 milioane obezi

- n 2025 > 300 milioane obezi
Prevalena supraponderii i a obezitii n rile
europene
Obezitatea
problem major de sntate public
Prevalen crescut la nivel populaional
Costuri directe i indirecte ridicate implicate de

ngrijirea obezitii
Complicaii multiple
Formule de calcul a greutii ideale
Formula lui Broca: GI = I 100
Formula lui Lorentz: GI = (I 100) (I 150)/4 (B)

GI = (I - 100) (I 150)/2 (F)
Formula Societii Asigurrilor Metropolitane din New York:

GI = 50 + 0,75(I 150) + (V 20)/4 (B)
F: GI (B) X 0,9
Indici de apreciere a obezitii
Indicele de mas corporal:

IMC = G/I2 (n = 18,5 24,9 kg/m2)
Indicele abdomino-fesier:
IAF = CA / CF (F: IAF < 0,85; B: IAF < 0,95)
Indicele abdominal:
IA = CA / I (n < 0,5)
Grosimea paniculului adipos n regiunea tricipital:
n < 20 mm (B); n < 30 mm (F)
CA: n < 94 cm (B); n < 80 cm (F)
Clasificarea greutii n funcie de valorile IMC
(Kg/m2)
Subponderal < 18,5

Normal 18,5 - 24,9
Supraponderal 25 29,9
Obezitate gradul I 30 34,9
Obezitate gradul II 35 39,9

Obezitate gradul III 40
Clasificarea obezitii n funcie de distribuia
esutului adipos
Tipul obezitii Talia (cm) B Talia (cm) F
Abdominal 94 80
Gluteo-femural < 94 < 80
Riscul cardiovascular n funcie de talie i sex

Risc sczut Risc probabil Risc cert
Brbai < 94 94 101 102
Femei < 80 80 87 88
Clasificarea obezitii
Criteriul etiopatogenic
- obezitate primar
- obezitate secundar
Criteriul histologic
- obezitate hiperplazic
- obezitate hipertrofic
- obezitate mixt
Criteriul evolutiv
- obezitate dinamic (faza de acumulare)
- obezitate static (de regul cnd a atins maximul ponderal)
Schema general de producere a obezitii
Factori genetici Factori ctigai
Dezechilibru energetic:
Aportul energetic > cheltuiala energetic

Acumulare de trigliceride n adipocite

- Cretere n greutate: obezitate
- Acumulare selectiv intraabdominal
de esut adipos: obezitate abdominal
Organismul normoponderal adult
EA = EC (MB + TM + TR + ADS)
Organismul obez
EA = EC + ED
EA = energie de aport
EC = energie de consum
MB = energie consumat pentru nevoile bazale
TM = travaliu muscular
TR = energie de termoreglare
ADS = aciunea dinamic specific a alimentelor
Principalii factori de risc obezogen (1)
Factori genetici istoric familial de obezitate
Subnutriia mamei gestante, greutate mic la natere a

ftului
Stil de via nesntos alimentaie hipercaloric, alcool,

sedentarism, stress
Factori psihologici, sociali i culturali

- depresia, anxietatea tulburri de comportament alimentar
- urbanizarea
- obiceiuri alimentare nesntoase
- lipsa aciunilor de educaie i prevenire la nivel populaional
- mentaliti greite
Principalii factori de risc obezogen (2)
Tulburri de comportament alimentar gustri

interprandiale de alimente bogate caloric, bulimie, binge
eating, night eating, carbohydrate-craving
Factori fiziologici sarcin, lactaie, menopauz
Factori endocrini i hipotalamici
Medicamente
Ali factori ntreruperea fumatului n absena unei diete

corespunztoare
Mortalitatea
Riscul cel mai mic: IMC = 20 25 27 Kg/m2
excesiv la IMC > 30 Kg/m2
IMC sczut neoplasme
IMC crescut boli cardio-vasculare
Durata medie de supravieuire cu 10 ani mai mic
Efectul fluctuaiilor greutii

Complicaiile cardio-vasculare ale obezitii
Boala coronarian
Insuficiena cardiac
Aritmiile i moartea subit
Hipertensiunea arterial
Varicele membrelor inferioare

Complicaiile respiratorii ale obezitii
Hipoventilaie hipoxie i hipercapnie tulburri nervoase

centrale (somnolen, convulsii)
Hipoxemia poliglobulie secundar volumul sanguin
HTP CPC IVD ICCG
1956, Burnwell Sdr. Pickwick obezitate marcat,
hipoventilaie, somnolen, uneori convulsii, cianoz,
respiraie periodic, policitemie secundar, HVD, CPC
decompensat
Pneumopatii acute i bronite
Dispnee, chiar n lipsa insuficienei cardiace
Sindromul apneei n timpul somnului
Complicaiile digestive ale obezitii
Litiaza biliar
Angiocolecistite
Herniile hiatal, inghinal, ombilical
Steatoza hepatic
Hemoroizi
Tulburri endocrine
Distrofie ovarian (ovare polichistice)
Tulburri ale ciclului menstrual
Hiperestrogenism i hiperandrogenism la femei
Hipogonadism la brbai
Cancerele
La B: prostat, colorectal
La F: endometru, sn, ci biliare, col uterin, ovar
Complicaiile metabolice ale obezitii
Diabetul zaharat
Hiperlipidemia
Hiperuricemia
Complicaiile la nivelul aparatului locomotor

Reumatism cronic degenerativ
Osteoartrite de old i de genunchi
Boli periarticulare tendinite
Complicaiile neurologice i psihice

Cefalee, vertij, astenie fizic
Tulburri psihice
Complicaiile chirurgicale ale obezitii
Risc chirurgical i anestezic mai mare
Risc de insuficien respiratorie, infecii ale plgilor,
dehiscena plgilor, tromboflebite postoperatorii
Complicaiile obstetricale ale obezitii

Eclampsie, varice, tromboflebite, infecii urinare, diabet
gestaional, mortalitate fetal crescut
Distocii
Retracie uterin ntrziat hemoragii, oc; endometrite,
accidente mamare, pielonefrite
Complicaiile cutanate
Infecii microbiene i fungice (intertrigo inghinal, axilar)
Eczeme
Tratamentul obezitii n funcie de IMC
IMC (kg/m2) Co-morbiditi Tratament

> 27 Da sau nu Educaie privind schimbarea
stilului de via
> 30 Nu Educaie i program de
modificare a obiceiurilor
> 30 Da Educaie, program de modificare

a obiceiurilor i medicamente
> 35 Da sau nu Diet hipocaloric, medicamente
> 40 Da Toate cele enumerate anterior i

metode chirurgicale
Principiile tratamentului dietetic n obezitate
Glucide: 55-58% 5 mese pe zi

Proteine: 15-17% Mic dejun: 20%
Lipide: 27-28% Gustare: 15%
NaCl: < 6 g Prnz: 30%
Fibre alimentare: 20-30 g Gustare: 15%
Colesterol: < 300 mg Cina: 20%
Lichide: > 2 litri
Tipuri de diete utilizate n obezitate
Dieta cu deficit de 500 kcal/zi
Dieta cu deficit de 1000 kcal/zi
Dieta hipocaloric standard de 1200-1300 kcal/zi
Reducerea la jumtate din aportul caloric anterior
Dietele foarte hipocalorice sau restrictive sub 800 kcal/zi

Rolul efortului fizic n tratamentul obezitii
Crete sensibilitatea esuturilor la insulin

Determin scdere n greutate i menine
greutatea dorit
Scade riscul cardiovascular
Scade necesarul de ageni farmacologici
Crete capacitatea de efort
Crete calitatea vieii
Tratamentul medicamentos al obezitii
Orlistat (Xenical)
Inhib selectiv lipaza gastrointestinal absorbia
grsimilor cu 30% (TG i colesterol)
Aciuni i efecte
- reducerea greutii pe seama masei grase
- reducerea taliei i a IMC
- reducerea RCV prin reducerea celorlali FR ( col total,
LDL, TG, ameliorarea toleranei la glucoz, a TA)
Reacii adverse
- digestive (n condiiile unui aport lipidic crescut)
- nivelului plasmatic al vitaminelor liposolubile
Contraindicaii sindrom de malabsorbie
Posologie 3 x 120 mg / zi la mesele principale

Tratamentul chirurgical al obezitii
Indicaii
IMC 40 kg/m2
IMC 35 kg/m2 cu comorbiditi
Vrsta ntre 18 i 60 ani
Eecul tratamentului conservator aplicat cel puin un an
Pacient care va coopera pe termen lung dup operaie

Tratamentul chirurgical al obezitii
Contraindicaii
IMC < 35 kg/m2

Vrsta sub 18 ani sau peste 60 de ani
Obezitate de cauz endocrin
Dependena de droguri sau alcool
Risc operator inacceptabil
Boli asociate grave: hepatopatie, cardiopatie, patologie
digestiv
Tehnici chirurgicale
Tehnici restrictive
- gastroplastia orizontal
- gastroplastia vertical
- bandingul gastric
Tehnici de malabsorbie
- by-pass-ul jejunoileal
- by-pass-ul bilio-intestinal
- by-pass-ul bilio-pancreatic
Hiperuricemiile
Definirea termenilor
Hiperuricemia
Artrita acut uric
Artrita gutoas cronic i tofii gutoi

(guta cronic tofacee)
Nefropatia uric
Litiaza renal uric

Epidemiologie
Prevalena hiperuricemiilor - 2 18%

- n Romnia 4,2% la aduli
Prevalena gutei - 0,13 0,37%

- 2 5% din totalul artropatiilor
Sexotropism masculin
Vrf de inciden - decada a 5-a de vrst

Clasificarea hiperuricemiilor
Primare
- Idiopatic (> 99%)
- Defecte metabolice specifice motenite (<1%)
Secundare
- Deficitul de glucozo-6-fosfataz (boala von Gierke)
- Hemolize cronice: anemii hemolitice, leucemii, limfoame
- Mecanisme renale
- insuficien renal familial progresiv
- insuficien renal cronic dobndit
- medicamente (diuretice, citostatice)
- produi metabolici endogeni (lactat, corpi cetonici)
Tratamentul dietetic n hiperuricemii
Diet srac n purine

Tratamentul obezitii
Reducerea consumului de alcool
Diet lacto-fructo-zaharat
Tratamentul atacului acut de gut
Colchicina
AINS
Glucocorticoizii (po sau intraarticular)
NU hipouricemiante
Profilaxia recurenelor
Prevenirea formrii depozitelor tisulare de urai
i diminuarea sau dispariia celor constituite
Inhibitorii biosintezei acidului uric

- allopurinol, oxipurinol, tiopurinol
Medicaia uricoeliminatoare
- probenecidul
- benziodarona
- sulfinpirazona
Indicaiile uricofrenatoarelor
- litiaza renal cert sau colici nefretice eliminare de
calculi n antecedente
- uraturie > 700 mg/24 ore
- coexistena unor afeciuni care contraindic aportul excesiv
de lichide (IR sever, sdr. nefrotic, HTA)
Indicaiile uricoeliminatoarelor
- uraturie < 700 mg/24 ore
- absena litiazei renale sau a colicilor renale n antecedente
- cnd hiperuricemia e datorat tratamentului diuretic al HTA
- cnd e posibil cura de diurez i alcalinizarea urinei
Sindromul X metabolic
Definiia sindromului X metabolic (IDF, 2005)
Obezitate abdominal (CA 94 cm la B / 80 cm la F)
+
Oricare 2 din urmtoarele 4 elemente:
TG 150 mg/dl
HDL < 40 mg/dl la B i < 50 mg/dl la F
TAs 130 mm Hg sau TAd 85 mm Hg
Glicemie a jeun 100 mg/dl

Curs Boli Metabolice 2016-2017

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Curs Boli Metabolice 2016-2017

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Diabetul zaharat

Sindrom heterogen caracterizat printr-o tulburare

Nu este o boal n sensul tradiional al termenului

Diabeiu (greaca veche) = a se scurge ca printr-un sifon

Thomas Willis (medic, anatomist i profesor la Oxford)

Aretaeus din Cappadocia (81-138) boala este rar

Mota M et al. Studiul PREDATORR. Prezentare la Congresul SRDNBM, Mai 2014

Mota M et al. Studiul PREDATORR. Prezentare la Congresul SRDNBM, Mai 2014

Tipul Hormonul Efect pe metabolismul glucidic

B Insulin Hipoglicemiant prin mec. multiple

nlturrii glucozei din snge nlturrii glucozei din snge

Alte tipuri specifice - defecte genetice ale celulelor

Poate apare la orice vrst, dar mai frecvent sub 30 ani

Apare, de obicei, dup vrsta de 40 ani

Factori genetici transmitere poligenic

Factori genetici transmitere poligenic

Factori genetici transmitere poligenic

Insul celule Reabsorbie

Adaptat dup: DeFronzo RA. Diabetes 2009;58:77395. Wolters Kluwer Health

Alte tipuri specifice - defecte genetice ale celulelor

Baza genetic Defect n programarea IR i/sau insulino-

Prezena simptomelor i o glicemie ntmpltoare (n orice

N.B. - glicozuria NU este un criteriu de dg.

Prezena simptomelor i o glicemie ntmpltoare (n orice

Criteriu nou HbA1c 6,5%

70-110 mg/dl normal

110-125 mg/dl glicemie bazal modificat

126 mg/dl diabet zaharat probabil;

Glucoza din plasm Glucoza din sngele total

126 mg/dl (7 mmol/l) 110 mg/dl (6,1 mmol/l)

200 mg/dl (11,1 mmol/l) 171 mg/dl (9,5 mmol/l)

Toi subiecii cu vrsta 45 ani

Glicemia jeun se va repeta la intervale de minimum 3 ani

Testarea se va face la vrste sub 45 ani i se va repeta la

Frecvente la diabeticul dezechilibrat

Predispoziia ctre infecii explicat prin modificri legate

Definiie scderea valorilor glicemiei sub 70 mg/dl n

Cauze - exces de insulin sau de ADO secretagoge

Mecanismele de aprare mpotriva hipoglicemiei

Semne periferice (de alarm adrenergic)

Accident vascular cerebral

Tulburri funcionale cerebrale minore

Hemoragii retiniene masive

Tratament preventiv educaia pacientului diabetic

Definiie triada - hiperglicemie

Colaps Aritmie Polidipsie

Hipercetonurie: > 30 mEq/l

Tulburri acido-bazice: RA, pH

Combaterea tulburrilor hidroelectrolitice

SG 5%, 10% cnd glicemia scade sub 250-300mg%;

Insulin rapid i.v. 5-10 ui/or (0,1 ui/kgcorp/or)

Ideal glicemia cu 70-100 mg/dl/or (10% din valoarea iniial)

Riscurile scderii glicemice brute (fr rehidratare corect):

Riscurile alcalinizrii rapide:

Sol. macromoleculare Dextran

< 0,5% n comele simple

5 15% n comele complicate

45% cnd este abolit starea de contien

Osmolaritate plasmatic > 350 mOsm/l

Coma diabetic cetoacidozic

Comele cerebrale primitive

Complicaii legate de deshidratare

Semne premonitorii: astenie marcat, crampe musculare,