Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Conf. MIRCESCU
Sp. Carol Davila
An v 2002-2003
1
Funciile rinichiului normal
1) Excretorie - eliminarea:
produilor de catabolism
substanelor toxice
2) Homeostatic - meninerea echilibrelor:
hidro-electrolitic
acido-bazic
3) Metabolic - metabolizare:
principii alimentare
substane humoral-hormonale
4) Endocrino-humoral
secreia de renin i alte substane vasoconstrictoare
secreia de eritropoietin
hidroxilarea vitaminei D2 2
Definiie
Sindrom:
cu etiologie multipl,
caracterizat fiziopatologic prin incapacitatea
rinichilor de a asigura normal funciile lor,
avnd drept substrat morfopatologic leziuni
organice ireversibile bilaterale sau unilaterale n caz
de rinichi unic congenital sau dobndit,
cu evoluie stadial, cronic, progresiv, spre exitus.
3
Nomenclatur
4
Boala cronic de rinichi
sau
7
Prevalena bolii cronice de rinichi n SUA
10.9% - BCR
0.1% - Decompensare renal FG<15mL/min
0.2% - Afectare renal cu FG 15-20mL/min
4.3% - Afectare renal cu FG 30-59mL/min
3.0 - Afectare renal cu FG 90-60mL/min
3.3% - Afectare renal cu FG >90mL/min
8
Epidemiologia TSFR (per milion locuitori)
Inciden Prevalen
214 1100
194
180
900
783
128
100 490
223 240
150
55
Am N
UE
Ro
Asia
Jpn
Lume
Eur
Or Mij
9
Etiologie
Rom EDTA SUA
Glomerulonefrite 61,3 24,1 12,7
Nefropatii interstiiale 21,8 19,4 6,7
Obstructive 5,4
Neobstructive 16,4
Pielonefrite 9,3
Toxic-medicamentoase 2,1
Metabolice 3,9
Nefropatie endemic balcanic 1,1
Polichistoz renal 7,7 8,2 4,4
Nefropatii vasculare 2 9,8 31,2
Nefropatii diabetice 1 13,1 24,5
Boli sistemice 1,8 6,4 1,7
Altele 4,5 16,5 4,6
Necunoscut 0 14,4 2,3
10
Cauze frecvente ale BCR (bolnavi TSFR)
Romnia SUA
GNP 45% 13%
NI 21% 4%
DZ 8% 50%
Boli vasculare renale 6% 27%
Boli ereditare renale 9% 4%
Alte cauze 11% 2%
11
Insuficiene renale evitabile
GN post-streptococice
Nefropatii interstiiale
Obstructive
Pielonefrite
Metabolice (urice, nefrocalcinoze etc)
Toxic-medicamentoase
Nefropatii vasculare (Nefroangioscleroze)
12
IRC a cror evoluie poate fi ncetinit
13
Insuficiene renale reversibile
14
Morfopatologie
Macroscopic
rinichi mici atrofici, bilateral
suprafa neregulat
decapsulare dificil
pe seciune: tergerea diferenei ntre cortical i
medular
chisturi dobndite
Microscopic
tergerea structurii renale
esut fibros, scleros
insulele Bright
15
Patogenie
16
Patogenie Factori etiologici
Boal renal
18
Stadiul de deplin compensare
19
Stadiul compensat - Faza poliuric
Numr nefroni funcionali: 50% 35%
Mecanisme compensatorii:
hipertrofia/hiperplazia nefronilor restani
poliuria compensatorie
Criterii:
D>1022
Us=N, Crs=1.5-2.5
Cl U=6040, Cl Cr=7026, Cl PAH=325-235
Nr. hematii: 4 3,5 milioane
20
Stadiul compensat - Faza poliuric
Poliuria compensatorie - Ipoteze
Ipoteza lezional a lui Volhard
Ipoteza poliuriei de necesitate Frey (dezechilibru tub/glom)
Ipoteza poliuriei forate a lui Volhard (osm)
Ipoteza creterii vitezei fluxului urinar de-a lungul tubilor
Ipoteza aciunii diuretice a guanidinelor
Nereceptivitatea tubilor la AVP
Pe msura evoluiei IRC, poliuria este:
poliurie moderat cu hipostenurie
poliurie accentuat cu izostenurie
pseudonormalurie cu izostenurie
oligurie cu izo- sau subizostenurie
Atenie!
Poliurie 50% nefroni funcionali
Izostenurie mai puin de 35% nefroni funcionali
21
Stadiul compensat - Faza de retenie azotat fix
22
Stadiul decompensat (pre-uremic)
24
Stadiul de uremie depit
25
Fiziopatologia marilor sindroame
26
Uree (GM 60 dal)
Surs
Exogen Endogen
Aport de proteine Catabolim proteic endogen
(100 g proteine=35 g uree) (N=5-20-50 g/24 ore)
1. Renal
a) Scderea filtratului glomerular
b) Scderea secreiei tubulare de uree
c) Creterea reabsorbiei tubulare
2. Extrarenal
a) Aport crescut de proteine
b) Creterea catabolismului endogen
c) Tulburri hidro-electrolitice
(azotemia prin cloropenie - Nonnenbruch)
28
Consecine ale reteniei de uree
1. Inhibiia NaK2Cl
modficarea volumului celular
distribuia K
2. Scderea
cAMP
inhib iNOS macrofagic
3. Precursor al acidului guanidinsuccinic
29
Creatinina (GM 113 dal)
30
Relaia creatininemie clearance creatinin
31
Raportul uree/creatinin (plasm)
Raport uree/creatinin > (20-30) Raport uree/creatinin < (10-20)
1) Creterea produciei de uree 1. Scderea produciei de uree
Exces de proteine n intestin Aport redus de proteine
Aport excesiv de proteine Sintez hepatic sczut de uree
(hepatopatii)
Hemoragii digestive
2. Creterea eliminrii de uree
Hipercatabolism Vrsturi i diaree
Inflamaie (infecii, traumatisme, Dializ
postoperator)
Medicamente (corticoizi)
Inaniie
Efort excesiv
Antianabolism
Tetracicline
2) Reducerea eliminrii renale de uree
Deshidratare (global/intravascular)
hTA
Boli vasculare renale
Obstrucie a cii urinare
3) Reducerea produciei de creatinin
Mas muscular redus
32
Acidul uric
Consecine ale
hiperuricemiei n IRC:
progresia IRC
patogenia pericarditei
patogenia bolii vasculare
extrem de rar, gut
33
Toxine uremice
Creatinin Depresie contractilitate, inhibiie ClCN, hemoliz
Acid guanidinosuccinic Sindrom hemoragipar prin inhibarea FP3,
inhibiie generare superoxid, convulsii
Metilguanidin Tulburri digestive, neurologice, hemoliz,
inhibarea eritropoezei
Acid guanidinopropionic Hemoliz prin inhibiia G6PD
Acid uric Gut secundar, pericardit, boal vascular
Compui fenolici Sindrom hemoragipar prin trombopatie, tulburri
neuro-psihice
Dimetil- i trimetilamine Neurotoxice
Mioinozitol Neurotoxic (in vitro)
Polipeptide GM 500-2000 Polinevrit, pericardit, encefalopatie (?)
(molecule medii)
34
Fiziopatologia marilor sindroame
Tulburarea echilibrului HE
35
Apa n IRC
Distribuia normal a apei
Din apa total Din greutate Litri
(%) (%)
Apa total 100 60 42L
Sectorul intracelular 55 33 23L
Sector extracelular 45 27 19L
Lichid interstiial 20 9L
Plasm 7.5 3L
esut conjunctiv 7.5 3L
Os 7.5 3L
Apa transcelular 2.5 1L
n IRC:
Apa total crete
Apa interstiial crete
Apa intravascular scade
Apa intracelular crete 36
Apa n IRC
Deshidratarea extracelular
(cea mai frecvent anomalie n IRC)
Hiperhidratarea (global/extracelular):
Sindrom nefrotic
Ciroz hepatic
Insuficien cardiac
Iatrogen
37
Sodiul n IRC
38
Sodiul n IRC
39
Potasiul n IRC - hiperkaliemia (>5,2mEq/L)
Cauze i mecanisme
1. Aport >60-90 mEq K+/zi
Alimentar
Medicamente: substitueni ai NaCl; KCl; antibiotice
2. Scderea excreiei renale a K+:
a) Scderea FG (oligurie)
b) Scderea reversibil a secreiei tubulare de K+:
- Aport sczut de sodiu la nefronul distal: depleii de Na+; deshidratri;
- Anti-kalidiuretice (amilorid, triamteren)
c) Scderea aldosteronului:
- Sintez deficitar (insuficien CSR)
- Deficit de stimulare a secreiei de aldosteron
(i) Scderea sintezei de renin (NI, DZ, vrstnici, AINS)
(ii) Scderea angiotensinei (IECA, BR AT 1, betablocante)
(iii) Antagoniti ai aldosteronului (spironolacton)
d) Scderea rspunsului tubular la aldosteron:
amiloidoz, NI (anemie falciform, LED), rejet TR
40
Potasiul n IRC - hiperkaliemia
Cauze i mecanisme
3. Modificri ale distribuiei K+
a) Acidoz
b) Hipoxie tisular
c) Distrucii tisulare ntinse
d) Hipercatabolism (infecii severe, hiperpirexie etc)
e) Antianabolism (tetracicline)
Manifestri
Cardio-vasculare Neuro-musculare Digestive
Bradicardie Prestezii Grea
Aritmii Sbiciune muscular Vrsturi
Asurzirea zgomotelor cardiace Paralizie flasc Dureri abdominale
Scderea PA Ileus dinamic
EKG:
- Unde T ascuite, supranlate, - Diminu amplitutinea undei P
- QT scurtat - Alungire PR
- Subdenivelarea ST - Bloc AV
- Lrgirea QRS - FV 41
Potasiul n IRC - hipokaliemia (<3.5mEq/L)
Cauze i mecanisme
1. Aport sczut de K+ (diet, anorexie)
2. Pierderi de K+
a) Extrarenale (vrsturi, diaree-laxative, fistule)
b) Renale:
- Renin crescut: HTA malign, HTRV
- Renin sczut: hiperaldosteronism primitiv
- Renin variabil: SN, ICG, ciroz hepatic, diuretice,
liquiritia/analogi
3. Modificarea distribuiei K+:
- alcaloz acut iatrogen;
- glucoz+insulin iv
42
Potasiul n IRC - hipokaliemia
Manifestri
1. Neuro-musculare:
Slbiciune muscular
Paralizie flasc, cu arefelxie
Confuzie, depresie, apatie
2. Digestive
Ileus i dilataie gastric
3. EKG
Bradicardie
Amplitudine P crescut
ST deprimat progresiv
T izoelectric/bifazic
U proeminent
Intervalul QT crete
Durata complexului QRS crete
Tulburri de coducere AV
Tulburri de ritm
43
Calciul n IRC
METABOLISMUL NORMAL AL CALCIULUI
Aport alimentar: 1000 mg Ca/zi
Absorbie intestinal 350 mg mg Ca/zi
a) Activ (controlat de Vit D) - intestin proximal
b) Pasiv (independent de Vit D) - intestin distal
ABSORBIA NET = 200 mg/zi (150 mg Ca sunt resecretate)
Excreie
a) renal 150-300 mg/24 ore (controlat de PTH)
b) intestinal 600-800 mg/24 ore
Distribuie
Calciu osos 988 g
Calciu ic 11 g
Calciu ec 1g
Calciul total 1000 g
Bilan intern
a) Se fixeaz n os 450 mg Ca/zi (sub controlul Vit D, CT)
b) Se elibereaz din os 450 mg Ca/zi (sub controlul PTH)
Calcemia 9-11 mg/dL (4.5-5.5 mEq/L)
44
Calciul n IRC
METABOLISMUL CALCIULUI N IRC
Hipocalcemie (<4,2mEq/L) + Hipocalciurie
Mecanisme hipocalcemiei din IRC
1) Aport alimentar sczut de calciu
2) Absorbie intestinal sczut a calciului prin:
a) Deficit de Vit D activ
b)Exces de fosfai (sulfai) n secreiile digestive
c) Alterarea enterocitelor de ctre toxinele uremice
3) Hiperfosfatemie
4) Rezistena scheletului osos la aciunea PTH
Mecanisme hipocalciuriei
Creterea reabsorbiei tubulare (hiperparatiroidism secundar)
Scderea calciului filtrat (hipocalcemie, FG redus) 45
Fosfaii n IRC
METABOLISMUL NORMAL AL FOSFAILOR
Aport alimentar: 1.000 mg fosfai/zi
Absorbie intestinal 700 mg Ca
a) Activ (controlat de Vit D) - intestin proximal
b) Pasiv - intestin distal
ABSORBIA NET = 300mg/zi (200-400mg PO4 resecretate)
Excreie
a) renal 500-1.400 mg/24 ore
b) intestinal 400 mg/24 ore
Distribuie
Fosfat osos 500-600 g
Fosfat ic 140- 200 g
Fosfat ec 0.6-0.7 g
Fosfat total 700-800 g
Bilan intern
a) Se fixeaz n os 150-300 mg fosfat/zi (sub controlul Vit D)
b) Se elibereaz din os 150-300 mg Ca/zi (sub controlul PTH, CT)
Fosfatemia 2,7-4,5 mg/dL
46
Fosfaii n IRC
Hiperfosfatemie + Hipofosfaturie
Mecanismele hiperfosfatemiei
1) Scderea eliminrii renale (ClCr <35 mL/min)
2) Mobilizare crescut din schelet (hiperparatiroidism secundar)
3) Absorbie intestinal crescut a fosfailor
Consecinele hiperfosfatemiei sunt
HIPOCALCEMIA i
HIPERPARATIROIDISMUL SECUNDAR prin:
Reducerea calciului ionic
Scderea absorbiei intestinale a calciului
Inhibarea 1alfa-25OH Vit D hidroxilazei (deficit de Vit D activ)
Rezistena scheletului la aciunea PTH
47
Consecine clinice
1) Osteodistrofia renal
2) Nanism renal
3) Calcificri ectopice
4) Tulburri de excitabilitate neuro-muscular
Nu apare ns tetanie deoarece:
a) nu se reduce calciul ionizat (acidoz)
b) raportul Szent Gorgy nu se modific
Na K H
Ca 2 Mg 2 OH
48
Alte tublurri electrolitice n IRC
MAGNEZIUL
Hipermagneziemie
reducere eliminare renal +
aport crescut
Hipomagneziemie (rar, prin pierderi extrarenale)
CLORUL
Hipocloremie
Hipercloremie
SULFAII
Hipersulfatemie
Consecine:
1) Hipotonie plasmatic
2) Acidoz metabolic
3) mpiedic absorbia intestinal a calciului
49
Fiziopatologia marilor sindroame ale IRC
Tulburrile echilibrului AB
50
Echilibrul AB normal
51
Echilibrul AB n IRC
ACIDOZ METABOLIC (cea mai frecvent anomalie)
Mecanisme:
Reducerea amonioformrii
Reducerea aciditii titrabile (FG <20 mL/min)
Reducerea reabsorbiei (regenerrii) bicarbonailor
Retenia acizilor nevolatili
Consecine:
pH sanguin 7.3-7.2; HCO3- 12-15 mEq/L; HA 15 mEq/L
Dispnee acidotic
PA scade
Com, convulsii
Mecanism compensator al anemiei, prin meninerea capacitii de
disociere a hemoglobinei
Mecanism compensator al hipocalcemiei: menine [calciu ionic]
52
Echilibrul AB n IRC
53
Fiziopatologia marilor sindroame
54
Tulburrile metabolismului glucidic
A) Pseudo-diabet uremic - 50-55% din bolnavii uremici
Tulburri n utilizarea periferic a glucozei
Creterea neoglucogenezei
Hiperinsulinism
Glicemie a jeun normal
Hiperinsulinismul se explic prin:
Activarea celulelor beta de lipsa de utilizare periferic a insulinei
Scderea catabolismului renal al insulinei
Lipsa de utilizare periferic a insulinei
Rezistena tisular la aciunea insulinei se datoreaz:
Secreiei unei insuline cu structur modificat
Existenei unui antagonist circulant al insulinei
Perturbrilor metabolismului celular produse de toxinele uremice
Hiperglucagonemiei
B) Crize hipoglicemice severe (rar)
55
Tulburrile metabolismului lipidic
Hipertrigliceridemie moderat, cu valori normale ale
colesterolului, acizilor grai liberi i fosfolipidelor
Modificri ale compoziiei lipoproteinelor:
Crete concentraia TG n toate clasele de lipoproteine, resturi
VLDL, IDL
Redistribuia colestrerolului: scade colesterolul din HDL i sdLDL,
Mecanisme:
Diet bogat n grsimi i glucide
Hiperinsulinismul, care impune creterea sintezei hepatice a TG
Scderea activitii lipoproteinlipazei
Modificarea structurii apoproteinelor
Consecine:
Ateroscleroza accelerat
Progresia IRC
56
Tulburrile metabolismului protidic
Intoleran la proteine
Echilibrul azotat se menine timp ndelungat
(necesarul de proteine este mai mic la bolnavii uremici)
Pierderi n dializant lichidul de hemodializ (aa
eseniali) sau n lichidul de dializ peritoneal
57
Manifestrile clinice ale IRC
58
Manifestrile clinice ale uremiei
NEUROLOGIC IRC
IRC PSIHIC
Cefalee, apoplexie (AVC, hematom subdural), PRINCIPALELE
PRINCIPALELEMANIFEST
MANIFEST RI
MANIFESTRI Euforie nemotivat, depresie,
oboseal, letargie, com, insomnii/somnolen, astenie, anxietate, demen, psihoz
iritabilitate muscular, asterixis,
Sd. de dezechilibru osmotic, crize convulsive, OCULAR
mioclonii, encefalopatie uremic sau aluminic Sd. de ochi roii, conjunctivit,
keratit, calcificri pericorneene,
RESPIRATOR retinopatie hipertensiv
Dispnee Ksmaul, respiraie Cheyne-Stokes
Plmnul uremic, Pneumopatii acute ENDOCRIN
Pleurezie Hiperparatiroidism secundar
Tulburri gonadice:
GASTROINTESTINAL-PANCREATIC-HEPATIC - amenoree, infertilitate
Gur uscat, grea, vrsturi, foetor uremic, - disfuncie sexual, impoten
stomatit , gingivite, glosit, parotidite, anorexie, - pierderea libidoului, aspermie
gastroenterite, ulcus gastro-duodenal, sngerri Insulin, glucagon
digestive, colici intestinale, diaree Disfuncii tiroidiene
Insuficien pancreatic, pancreatit
Alterri ale funciilor metabolice hepatice CARDIOVASCULAR
Hepatite virale B i C HTA, pericardit, cardiomiopatia
Ateroscleroz, IVS acut, IC
HEMATOLOGIC Aritmii diverse
Anemie normocrom, normocitar
Leucocitoz moderat DERMATOLOGIC
Sindrom hemoragipar mixt Uscciunea tegumentelor, paloare
tegumentar cu tent murdar,
NEUROPATIE PERIFERIC pigmentare (semn Terry), prurit, chi-
Sd. gambelor nelinitite, burning feet syndrom, ciura uremic, echimo-ze,erupii di-
parestezii, hiperreflectivitate, contracturi muscu- verse, edeme faciale i la glezne0
lare, sughi, paralizie
Sd. de tunel carpian IMUNOLOGIC
URINA
Oligurie, nicturie Deficit imunitar
METABOLIC Infecii bacteriene i virale
Deshidratare, rareori hiperhidratare, Izo-/subizostenurie
Intoleran la glucide, hiperlipoproteinemie, Proteinurie BIOCHIMIC
Malnutriie protein-caloric Leucociturie Produi retenie azotat crescui
Dureri osoase, gut, condrocalcinoz Cilindrurie Alterri ale ionogramei sanguine (Na+,
osteodistrofie, osteomalacie (carenial, aluminic), Infecii urinare K+, hipocalcemie, hiperfosfatemie),
amiloidoza beta2-microglobulinic Litiaz acidoz metabolic, Cluree, 59
Hipotermie ClCr, ClPAH sczute
Manifestrile digestive
Bucale Mecanisme
Foetor retenia azotat
Glosita descompunerea ureei NH3
Gingivita uree+NH3=carbamat de amoniu
Stomatita tulburri hidro-electrolitice
Parotidite: uni-/bilaterale Substrat
inflamaie
Gastrice - Gastrita uremic hemoragii
Intestinale - Enterocolita uremic necroze perforaii
Pancreatice - Pancreatit
Hepatice
Hepatoz
Hepatit
Hemocromatoz
60
Manifestri cardio-vasculare
HTA
Prevalen - 70-80% la iniierea TSFR
Mecanisme
Hipervolemie (retenie hidro-salin)
Intervenia SRA A
Intervenia sistemului nervos simpatic (catecolaminele)
Disfuncia endotelial:
ET
NO (Inhibarea NO-sintetazei)
Producia de subst vasodepresoare: PG, KK, FNA
Hiperreactivitatea pereilor arteriali la substanele
vasoconstrictoare (creterea coninutului n Na+ al pereilor
arteriali)
Creterea Ca2+ intracelular (?)
Inhibitori circulani ai Na+K+-ATP-azei (?)
Ali factori (medicamente, complian perei vasculari)
61
Manifestri cardio-vasculare
hTA
Mecanisme
Hipovolemie
Exces de medicaie antihipertensiv
Disfuncie miocardic sistolic
Disfuncie SNV - polineuropatie vegetativ
Pericardit (tampnad cardiac, constricie pericardic)
62
Manifestri cardio-vasculare
68
Manifestri neurologice
POLINEUROPATIA UREMIC
Morfopatologic:
Scderea densitii fibrelor de mielin, demielinizare,
degenerescen axonal, preponderent n nervii lungi
Degenerescen neuronal retrograd
Clinic:
Senzitivo-motorie, simetric, distal (preponderent la
membrele inferioare), lent progresiv centripet
VCN <40 m/sec
EMG - modificri caracteristice
69
Manifestri endocrine
HIPERPARATIROIDISMUL SECUNDAR
Patogenie:
Hipocalcemia
Hiperfosfatemia
Deficit de 1,25 (OH)2D3
Deficit de catabolism renal al PTH
Rezistena scheletului la aciunea PTH
Acidoza de lung durat
Creterea nivelurilor circulante ale vit A
Pierderea calciului n baia de dializ
Accentuarea hiperfosfatemiei
(diet liber - diurez absent)
Acumularea n schelet de oligoelemente (Al, F, Cd, Mn)
Heparinoterapia de lung durat
70
Insuficien renal cronic
Inhibiie 1a vit D3
Hiperfosfatemie Calcitriol
hidroxialaz
Calcificri Ca X P
metastatice
absorbie
[Ca2+]
intestinal Ca2+
supresia calcitriol
PTH dependent a secreiei
PTH
Ca R
VD R
Expresia genei PTH
PTH-mARN
Sintez PTH
Secreie PTH
72
Efecte ale creterii concentraiei PTH n uremie
1) Tinde s refac calcemia prin
mobilizarea calciului din os
creterea absorbiei intestinale a calciului, indirect, prin stimularea
1alfa-25OH D3 hidroxilazei
scderea eliminrii renale a calciului, prin creterea reabsorbiei tubulare
creterea eliminrii de fosfai (scade reabsorbia tubular a PO4)
3) La nivelul scheletului osos
crete numrul i activitatea osteoblastelor
crete numrul i activitatea osteoclastelor
4) La nivelul ficatului
crete gliconeogeneza
crete glicogenoliza
5) La nivelul MO hematoformatoare
mielofibroz
tulburri ale eritroformrii
73
Osteodistrofia renal
Clinic:
Dureri osoase
Scderea duritii osului
Eventual, fracturi spontane
Deformri osoase
Artrit/periartrit microcristalin (pseudoguta McCarthy)
Rupturi de tendoane
Prurit
Calcifilaxie
Rar, miopatie proximal
74
Osteodistrofia renal
Histopatologic:
Creterea numrului i activitii osteoclastelor
Creterea suprafeei de osteoresorbie
Creterea numrului i activitii osteoblastelor
Creterea cantitii de osteoid
Viteza mineralizrii sczut
Fibroz endostal
Biochimic
Calciu seric N / sczut
Fosfai serici mult crescui
Fosfataza alcalin seric crescut
PTH mult crescut
Radiologic:
Eroziuni subperiostale (falange medii deget III)
Fasciculizarea compactei
Chisturi i geode osoase
Neoostoza subperiostal 75
Calcificrile prilor moi
76
Boala osoas renal
ODR
Alte forme
(Si, F, Fe etc)
77
Manifestri endocrine
Tulburrile gonadice
Testosteronul
Scade, datorit:
creterii metabolizrii (hepatic i extrahepatice)
scderii produciei de testosteron prin:
alterarea celulelor Leydig i depozitele de apatit n
tubii seminiferi
stimulare insuficient testicular prin LH
Estradiolul
Crete, datorit activrii transformrii extrahepatice a
testosteronului
Androstendionul i estrona - normale
Alterarea sistemului hipotalamus-hipofiz-testicul
Scad FSH i LH:
Suprimarea spermatogenezei
Ginecomastie bilateral
78
Manifestri endocrine
Tulburrile gonadice
Consecine:
la brbai:
impoten
ginecomastie
la femei:
dismenoree
metroragii
la ambele sexe:
scderea libidoului
sterilitate
79
Anemia renal - Caracteristici
Normocrom, normocitar
(foarte rar, macrocitar sau hipocrom, microcitar)
Anizocitoz (schizocite, sferocite)
Poikilocitoz (celule burr)
Moderat sever (Hb7g/dL, Ht21-22%)
Bine tolerat clinic:
acidoz
cretere 2,3DPG intraeritrocitar
Alte caracteristici:
scurtarea duratei de via a eritrocitelor
absena anticorpilor anti-eritrocitari
scderea captrii fierului de mduva osoas
Celelalte elemente figurate:
reticulocite: normale sau uor crescute
leucocite: leucocitoz moderat
trombocite: normale sau sczute, deficitare calitativ
Mduva osoas: tulburri n maturarea seriei eritrocitare 80
Anemia renal - Patogenie
1) Scderea produciei medulare de eritrocite
a) Deficit de producie renal a Epo
b) Aciunea mielodepresiv a produilor de retenie azotat
c) Carena, tulburrile de mobilizare i de utilizare a Fe
d) Carenele proteice (diet carenat)
e) Perfuziile repetate de snge
2) Scurtarea duratei de via a hematiilor
a) Aciunea mediului uremic asupra hematiilor circulante
b) Deficitul de acid folic i de Vit B12
c) Hemoliza microangiopatic
3) Pierderi de snge
a) sngerri (diferite localizri)
b) pierderi - 3.5 L/an la bolnavii hemodializai
81
Policitemie
Cauze
Polichistoz
Hidronefroze
Tuberculoza renal
Tumori renale
82
Alte manifestri hematologice
SINDROMUL HEMORAGIPAR
Patogenie:
1. Deficit calitativ trombocitar (FPIII, FPIV)
2. Fragilitate capilar crescut
3. Deficit al factorilor coagulrii (complex protrombinic)
4. Accentuate de anemie
Manifestri clinice:
1. Echimoze, purpur, epistaxis, gingivoragii, hemoragii
digestive, genitale
2. Hemoragii cerebrale, hemopericard, hemoragii
retroperitoneale
LEUCOCITOZA
(10 000 - 12 000/mmc) cu neutrofilie, n absena infeciei
83
Insuficien renal cronic
Vasodilataie
Disfuncie
trombocitar
Defect de formare
a trombusului
84
Depresia imun
85
Manifestri cutanate
1) PALOARE MURDAR
1. Anemie
2. Vasoconstricie cutanat
3. Depozite intradermice de cromogeni neeliminai de
rinichiul insuficient
2) PRURIT
1. Atrofia glandelor sebacee
2. Compoziie sudoral modificat (uree, aa, lipide)
3. Depozitare intradermic de calciu
4. Proliferare intradermic a mastocitelor
5. Alterarea treminaiilor nervoase cutanate
3) UREMIDE
4) CHICIURA UREMIC
86
Malnutriia
Aport redus (calorii + proteine)
Restricie dietetic
Spitalizri frecvente i proceduri chirurgicale
Factori economici i psiho-sociali
Dializa indecvat
Surse de inflamaie (infecii)
Medicaie
Efectul procedurii de hemodializ (instabilitate cardio-vascular, grea)
Efectul procedurii de dializ peritoneal (disconfort abdominal, absorbia
glucozei din dializant)
Hipercatabolism
Factori generali (inactivitate fizic, aport energentic sczut, anomalii
endocrine, inflamaie, acidoz)
Factori legai de procedura de HD (pierderea de aminoacizi, pierdere de
glucoz, stimuli inflamatori declanai de bioincompatibilitate)
Factori legai de procedura de DP (pierderea de aminoacizi, pierderea de
proteine, stimului inflamatori declanai de bioincompatibilitate,
peritonite)
87
Tratamentul insuficienei renale cronice
Tratamentul profilactic
88
Profilaxia primar (a nefropatiilor)
90
Strategia tratamentului de reducere a progresiei
Obiectivele tratamentului
Filtrat glomerular: n cretere, stabil, limitarea descreterii
Presiune arterial
<130/85mmHg (JNC VI)
<130/80mmHg (ADA) DZ
125/75mmg (JNC VI) DZ, IRC, proteinurie
Proteinurie
>0.5g/24 ore
LDL Colesterol
>100mg/dL (2.6mmol/L)
Durata tratamentului
toat viaa
91
Strategia tratamentului de reducere a progresiei
1. Reducerea aportului de sare
2. Primul medicament
IECA sau BR AT 1 n doze mici, cu monitorizare a:
FG (reduceri <30%)
potasemiei (creteri <5.5mEq/L)
proteinuriei
Creterea dozelor pn la
atingerea obiectivelor terapeutice
doza maxim tolerat
3. Al doilea medicament:
adugarea unui diuretic
tiazidic (ClCr >30mL/min)
de ans (ClCr 30-15mL/min)
asociere tiazidic + ans (ClCr <15mL/min) 92
Strategia tratamentului de reducere a
progresiei
4. Al treilea medicament
K <5.5mEq/L
BR AT1 sau IECA (dup caz) CV (-)
Blocant calciu non-dihidropiridinic/betablocant CV (+)
K >5.5mEq/L
Blocant calciu non-dihidropiridinic sau
Beta blocant
Creterea dozelor pn la
atingerea obiectivelor terapeutice
doza maxim tolerat
5. Al patrulea medicament n lipsa controlului PA !
Blocant calciu non-dihidropiridinic sau
Beta blocant
6. Al cincilea medicament
Blocant calciu dihidropiridinic cu durat lung
7. Al aselea medicament
Alfa blocant periferic
93
Strategia tratamentului de reducere a
progresiei
8. Asocieri probabil eficiente
Statine
Antialdosteronice
94
Tratamentul insuficienei renale cronice
Tratamentul patogenic
95
Dieta
Lichide
Forma comun 2000 mL
Forma poliuric 2500 mL
Forma oliguric: volumul diurezei + 500 mL
Sare
Forma comun 4-6 g/zi
Forma cu pierdere de sare 6-8 g/zi
HTA, IC, SN, Ciroz hepatic, edeme 2-3 g/zi
Calciu 800-1000mg/zi
Fosfai <800mg/zi
96
Dieta
Aport caloric - 30-35cal/kg zi
Glucide 4-5g/kg zi
Lipide 0.8-1 g/kg zi
Proteine
Cl Cr Proteine Cl U Proteine Stadiul Proteine
(mL/min) (g/kg zi) (mL/min) (g/kg zi) IRC (g/kg zi)
10-15 0.5 10 20-25 Deplin 1
15-20 0.55 15 25-30 compensare
20-25 0.60 20 30-35 Compensat 0.5-0.6
25-30 0.65 25 35-40 Decompensat 25-30
30-35 0.70 30 40-50 Uremic 25-30
35-40 0.75 35 50-60
97
Tratamentul insuficienei renale cronice
98
Tratamentul tulburrilor metabolismului Na
Deshidratarea
aport corect de sodiu
repleie volemic cu soluie fiziologic
HD
Hiperhidratarea
corectarea aportului de ap i sare
diuretice de ans n doz mare
HD
99
Tratamentul tulburrilor metabolismului K
Hiperkaliemia
Reducerea aportului exogen (alimente, medicamente)
Redistribuia potasiului
Glucoz 10-20% 500mL + insulin ( 1UI/4g glucoz)
Soluie bicarbonat de sodiu 8,4% 100-200mL iv
Betamimetice - salbutamol 0,5mg iv
Antagonizare efecte
Gluconat de calciu 10%. 10-30mL iv
Soluie NaCl 10%, 20% iv 10-20mL iv
Eliminare crescut
Cale digestiv - rini schimbtoare de ioni (Resonium,
Kayexalate) 30-50g po/clism
Cale renal - Furosemid iv
Epuraie extrarenal
Hipokaliemia
KCl po (2g/zi)/iv (soluie 7,4%, 40-80mL/zi)
100
Tulburrile metabolismului fosfo-calcic
1) Corectarea aportului dietetic Ca/PO4
2) Controlul fosfatemiei (5-6mg/dL) - chelatori intestinali ai
fosfailor:
carbonat de calciu (iniial, 1,5g calciu elemental/zi apoi pn la
3,0g/zi)
acetat de calciu (iniial 0,6g calciu elemental/zi, apoi pn la 1,2-
1,5g calciu elemental pe zi);
hidroxidul de aluminiu/srurile de aluminiu sunt formal
contraindicate
sevelamer hidrocloric (Renagel).
4) Suplimentarea aportului de calciu
5) Derivai activi ai vitaminei D
- 1,25(OH)2D (calcitriol DCI, Rocaltrol capsule 0,25 sau 0,5g;
Calcijex sol inj 2g/mL)
- 1a(OH)D (alfacalcidol DCI, Alpha D3, capsule 0,25 sau 1g) 101
Tulburrile metabolismului fosfo-calcic
6) Paratiroidectomia
Indicaii
1. Hiperparatiroidism sever manifestat prin:
a) osteopatie fibro-chistic progresiv (dureri osoase, fracturi,
rupturi spontane de tendoane) sub tratament medical corect
b) osteopatie fibro-chistic sever asociat cu prurit
sever/calcifilaxie
c) calcificri ectopice n ciuda msurilor de control al fosfatemiei
2. Hiperparatiroidism sever autonom, manifestat prin:
a) hipercalcemie, hiperfosfatemie, PTH >1000pg/mL
b) glande paratiroide > 1cm (ecografic)
Tehnic
a) paratitoidecomie subtotal;
b) paratiroidectomie total;
c) paratiroidectomie total cu autogrefa unei glande subcutanat
102
Tratamentul acidozei
Bicarbonat de sodiu 8,4% 100-200mL iv
THAM 100-200mL iv/zi
Tratamentul manifestrilor CV
HTA
Pericardita
Insuficiena cardiac
103
Tratamentul tulburrilor digestive
Igien bucal corect
Corectarea tulburrilor HE/AB
Antiemetice
Diaree - T-ra opii 3 x10 pic/zi + Carbonat de calciu
Vaccinare anti HB
104
Tratamentul anemiei renale
I. Deficitul de eritropoietin
Epoietin
Androgeni de sintez
Clorur de cobalt
Transplant renal
Reducerea la minimum a perfuziilor de mas eritocitar
II. Inhibiia toxic" a MO
Tratamentul sindromului de retenie a toxinelor uremice
Tratamentul de substituie a funciilor renale (HD, DP, TR)
III. Aciunea mediului uremic asupra hematiilor
Tratamentul sindromului de retenie a toxinelor uremice
Tratamentul de substituie a funciilor renale (HD, DP, TR)
105
Tratamentul anemiei renale
107
Cauze ale lipsei de rspuns la epoietin
Frecvent
1. Deficit de fier
2. Intoxicaie cu aluminiu
3. Infecii, inflamaii, boli neoplazice
4. Interaciuni medicamentoase
5. Hiperparatiroidism secundar
Rar
1. Hemoliz
2. Sngerare
3. Deficite vitaminice (acid folic, vitamin B12, B6)
4. Denutriie
5. Factori uremici/Tehnica de dializ
6. Efecte asupra receptorilor Epo
7. Infiltrare medular (mielom multiplu, amiloidoz)
108
8. Hipotiroidie
Efecte adverse ale epoietin
Efecte adverse determinate de aciunea
farmacodinamic a Epo-r-Hu
Hipertensiunea arterial
Cefaleea
Convulsii
Tendina de coagulare a circuitului extracorporal i/sau
a accesului vascular
Scderea eficienei dializei
Efecte adverse care in de medicament
Sindromul pseudogripal (flu-like)
Dureri la injectarea subcutanat
Ochi roii
Anemie aplazic 109
Tratamentul sindromului hemoragipar
Tratamentul anemiei (Epo, transfuzii ME - Ht 38%)
DDAVP (desmopresin)
0,3g/kg iv n 50mL soluie salin, n 15-30 min 0,3g/kg
sc sau 3g/kg intranazal; repetat 2-3 ori
efect instalat n 1-4 ore, durat 8-12 ore
Estrogenii conjugai (Presomen)
IV (0,6mg/kg/zi, 5 zile) sau per os 2,5-25mg.
efectul instalat n ore zile, durat - 2 sptmni.
Crioprecipitat
10-20UI iv, efect instalat la 6 ore, durat 12-24 ore,
Hemostatice capilare
Dializa (ndeprteaz inhibitorii FP3)
110
Tratament simptomatic
Cefaleea
corectarea tulburrilor hidro-electrolitice
control PA
tratament retenie azotat
Hydergine (DH-Ergotoxina) 20 pic. x 3/zi po
Convulsiile
Diazepam iv/po
controlul HTA
controlul tulburrilor HE
Edemele
reducere aport sare
diuretice de ans
Sughi
Calciu gluconic 1-2 f/zi iv
Xilin 1% n perfuzie (1-5 mg/kg/zi)
111
Tratamentul substitutiv al IRC
Hemodializa
Dializa peritoneal
Transplantul renal
112
Fazele tratamentului IRC
113
HD i DPCA
114
Indicaii de iniiere de urgen a dializei
115
Contraindicaiile HD
Relative:
Vrsta naintat (peste 75 ani);
Boli cu deficiene funcionale severe ale altor organe
(insuficien cardic cu disfuncie sistolic sever,
insuficien hepatic, insuficien respiratorie etc);
capital vascular deficitar.
Absolute:
IRC asociat cu cancer cu metastaze/generalizat sau cu
prognostic de supravieuire <1 an;
bolile psihice majore;
alergia la heparin.
116
Indicaii difereniale DPCA/HD
117
Contraindicaiile DPCA
Absolute:
Rezecii mezenterice ntinse; Cisto-/ureterostomii;
Tumori abdominale mari; Insuficien respiratorie;
Ileus; Cecitate;
Obezitate extrema; Bolnavi sub 18 ani, fr
Comunicri pleuro- aparintori care s i asume
peritoneale largi responsabilitatea terapiei;
nnascute/dobndite; Psihoze, demen, retardare
Intervenii chirurgicale cu mintal,
deschiderea peritoneului Paralizii, osteo-artropatii cu
posterior; deficit funcional al minilor-
Enterostomii; mpiedicnd efectuarea
schimburilor.
118
Contraindicaiile DPCA
Relative:
Cicatrici ntinse ale peretelui abdominal;
Hernii;
Radioterapie pe abdomen n antecedente;
Discopatii lombare;
Drenaj post-operator al cavitii abdominale;
Sarcina avansat;
Polichistoz renal cu dimensiuni foarte mari ale rinichilor;
Diverticuloza colonic.
119
anse de supravieuire HD
120
100
96.4
92.9
89.4
83.8
80 78.8
71.1
66.1
60 59.1 58.4
49.2
40 41.4
37.1
27.8
20 21.4
13.5
9.2
5.4
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
120
Suprvieuirea bolnavilor dializai n Romnia
Cumulative survival probability
1.0
0.5
0.0
121