Disciplina Gastroenterologie, Hepatologie i

Endoscopie Digestiv S.U.U. Elias

1
PANCREATITA
ACUT
12.11.2015
Conf. dr. Tudor NICOLAIE

2
 MANAGEMENT

Diagnostic pozitiv
Prezena a 2 din cele 3 criterii

clinic (durere)

laborator (lipaze)

imagistic (modificri pancreas ECO, CT)

3
 DEFINIIE
inflamaie acut

etiologie divers

implicarea pancreasului exocrin: afectarea celulelor acinare

datorit activrii intrapancreatice a enzimelor cu apariia de
edem, necroz, hemoragie ce induc autodigestia triptic a glandei

potenial de evoluie spre:

complicaii severe: oc, sepsis;
insuficiene de organe i sisteme (insuficien respiratorie,
insuficien renal).

4
 ISTORIC

Ambroise Par 1510 - 1590

chirurg regal al urmtorilor monarhi
francezi: Henric al II-lea, Francisc al II-
lea, Carol al IX-lea i Henric al III-lea

1562

5
 EPIDEMIOLOGIE
incidena (SUA), variabil cu vrsta
ntre 4,9 i 73/ 100.000 locuitori
cea mai mare inciden n decada a-5-a de via

rasa
negri / albi = 3 / 1

sex
1:1 (femei - litiaz, brbai - alcool)

6
ANATOMIE - HISTOLOGIE

7
 ETIOLOGIE
FRECVENTE (90%) RARE (10%)
40-70% litiaza biliar mecanice (obstrucie)
25-30% alcool tumori, duoden, ERCP, traumatice
externe
infecios (VHB, urlian)
toxice (scorpion)
medic. (corticoizi, tiazide)
20% idiopatic vasculare - aterom, LES, PAN
endocrine - hiperPTH,
metabolice - hiperlipid I, IV, V
imune - hiperSSB, rejet

8
 PATOGENIE
Mecanisme declanatoare:

Canalar implicat in P. ac. obstructive (calculi, bride, tumori , dopuri);

Vascular (ischemia glandei determin eliberarea
hidrolazelor lizozomale din celulele acinare) implicat n
P.ac. post-traumatice i post-operatorii;
Toxic implicat n P.ac. alcoolice (secreia, vscozitatea dop
obstrucie), post-medicamentoase, toxice (metanol, insecticide, venin scorpion)
Infecios implicat n P.ac. virale (citomegalovirus, v.urlian, coxsackie B, HIV)
- implicat i n suprainfecia necrozelor pancreatice i
peripancreatice pe cale canalar, hematogen, limfatic sau prin translocaie.

9
 PATOGENIE
Indiferent de mecanismul declanator apar aceleai
consecine:
proteoliz
activare de chinine
degradarea mastocitelor i eliberare de histamin
radicali liberi n exces
necroze ale esutului adipos cu fixare Ca2+

Indiferent de mecanismul declanator apar aceleai

efecte:
local: edem, inflamaie, necroz, hemoragie, tromboz,
hemoliz
regional: pete de citosteatonecroz
sistemic: AV, TA, durere, ileus, Ca2+ 10
 FIZIOPATOLOGIE
Procesele fiziopatologice din P.Ac. se deruleaz n dou faze:

Faza timpurie (n prima sptmn)

Caracterizat prin Sindromul de rspuns inflamator sistemic (SIRS systemic
inflammatory response syndrom) i/sau insuficien de organ;
SIRS se identific prin prezena a 2 din urmtoarele element:
- puls >90/min.;
- >20 respiraii/min.;
- temperatura >38 sau <36
- numrul leucocitelor > 12000/ml. sau < 4000/ml.;
- >10% nesegmentate

Faza tardiv (dup circa 7 zile)

Caracterizat prin complicaii locale

11
 FIZIOPATOLOGIE
ETAPA DE DECLANARE (PREENZIMATIC)
PH 7

AMILAZA = marker inocent

12
 FIZIOPATOLOGIE
ETAPA LOCO-REGIONAL

Consecutiv activrii n cascad a enzimelor pancreatice are loc

eliberarea aminelor vaso-active (histamin, secvenele
complementului, sistemul kinin-kalikrein)

Consecina este autodigestia glandular i periglandular cu

declanarea rspunsului inflamator iniial local prin
eliberarea mediatorilor endogeni ai inflamaiei: TNF alfa,
PAF , NO, interleukine

13
 FIZIOPATOLOGIE
ETAPA COAFECTRII SISTEMICE
Are loc sechestrare lichidian peripancreatic, retro i intraperitoneal
cu exudat bogat n enzime pancreatice activate, citochine, amine active, cu
leziuni similare celor pancreatice.

ocul poate apare:

- precoce datorit durerii, hipovolemiei acute i severe, eliberrii de amine
hipotensoare, complicaiilor hemoragice;
- tardiv complic necrozele suprainfectate oc toxico-septic.

Pot apare insuficiene de organ:

insuficien renal acut, insuficien respiratorie acut , afectare
hepatic, afectare miocardic, encefalopatie pancreatic, ulceraii digestive de
stres, CID.

14
 FIZIOPATOLOGIE
ETAPA DE RESTITUIE (POSTENZIMATIC)

Apare rapid n formele uoare.

Apare n formele severe dup etapa coafectrii sistemice

dac pacientul nu moare

15
 HISTOPATOLOGIE

PANCREATIT NECROTIC

16
 MANIFESTRI CLINICE
ANAMNESTIC
Debut brutal, obezi, prnz hiperlipidemic plus alcool
Litiaz biliar, etilism, tratamente medicamentoase, chirurgie recent

DIGESTIV
durere abd. sup., n bar, iradiat posterior
vom, ileus
echimoze (Gray Turner-flanc, Cullen-ombilic)
HDS

TRIADA DIEULAFOY
Durere abdominal violent
Grea i vrsturi
Stare de oc
17
 MANIFESTRI CLINICE
EXAMEN CLINIC
Pacient agitat sau confuz (encefalopatie pancreatic) n poziie antalgic;
Semne generale:
Febr, tahicardie / bradicardie, puls filiform, TA, extremiti reci, dispnee
Icter sclero-tegumentar
Durere la palparea abdomenului superior sau difuz
Semnul Mallet-Guy: dureri la palparea hipocondrului stng la pacient n decubit lateral drept;
Semnul Mayo-Robson: dureri n unghiul costo-vertebral stng;
Distensie abdominal cu meteorism;
Diminuarea sau abolirea zgomotelor hidro-aerice abdominale (silenium)
Semne de iritaie peritoneal: contractur sau aprare muscular, semn Bloomberg;
Semne de hemoragie retroperitoneal apar tardiv:
Semnul Cullen - echimoze periombilical
Semnul Gray Turner echimoze n flancuri
Pleurezie (stnga)
Manifestri tetaniforme

Semnul CULLEN

Semnul GRAY TURNER

18
 LABORATOR
Leucocitoz 10 - 16000 necomplicat, > 16000 supuraie
Cretere iniial hematocritului (hemoconcentraie) cu scdere dup
corectarea volemiei
AST, ALT x 2-5 N
Teste de colestaz
LDH > 200 UI
glicemie, lipidemie
uree (polipeptid pancreatic)
PCR ( IL6)
Acidoz metabolic
Ca2+ cu manifestri tetaniforme prognostic sever
Mg2+

19
 AMILAZA
LABORATOR
AMILAZEMIE (x 3N)
30 U Wolgemuth, 25 UI/ l, 100 U Somogy
x 100 - 1000 ori, crete la 2-12 ore persistnd 3- 5 zile
= necroz, nu se coreleaz cu gravitatea
normalizare rapid indicator de remisiune precoce sau de necroz
pancreatic cvasitotal
fals+ : macroamilazemie, insuf. renal, ocl. intest., perforaie ulceroas,
salivar, sarcin extrauterin, infarct mezenteric
fals - : <6 ore, > 5 zile, fulminant, PC parenchim redus, boal indus de
alcool sau hipertrigliceridemie

AMILAZURIE x 3

LICHID PLEURAL, ASCIT = semn cert

20
 LABORATOR
LIPAZA
LIPAZEMIA (x 3N)
specific (70% sensibilitate, 99% specificitate)
mai fidel pentru suferina pancreatic (de preferat)
persist 10 zile
= necroz, nu se coreleaz cu gravitatea
fals+ : macrolipazemie, insuf. renal, apendicit, colecistit

ALTELE
FOSFOLIPAZA A2
ELASTAZA
TRIPSINA SERIC

21
 IMAGISTIC
Ecografie abdominal
explorare ce se efectueaz la orice pacient cu durere abdominal
criterii de pancreatit acut, colecii, litiaz
EUS
Rezervat evalurii i tratamentului complicaiilor locale tardive ale P.ac.

COLECIE RETROGASTRIC

22
 IMAGISTIC
Radiografie abdominal simpl Radiografie torace
- Ansa santinel ileus duodenal - Revrsat pleural stng sau bilateral
(distensia unei anse jejunale n vecintatea - Hemidiafragm stng ascensionat cu
lojei pancreatice) atelectazie sau condensare bazal stng
- Colon amputat (dispariia gazelor din colonul - Colecie pericardic
situat distal de flexura splenic
- Util pentru excluderea unui abdomen acut
chirurgical (perforaie sau ocluzie)

23
Tomografia computerizat
IMAGISTIC
Informaii cu privire la severitatea P.ac. Monitorizarea CT este indicat n formele severe
- prezena i extinderea necrozelor - pentru urmrirea evoluiei necrozelor pancreatice
- prezena fuzeelor peripancreatice i
i surprinderea complicaiilor
retropancreatice
- prezena bulelor de gaz - la 72 de ore de la debut i apoi la 7-10 zile
Scorurile de severitate (Baltazar)

Rezonana magnetic nuclear RMN

- ofer date similare cu CT dar cu rezoluie mai mare
- de prim intenie la cei cu alergii la substana de
contrast sau cu insuficien renal
- colangiografia RMN identific calculii coledocieni
24
mai mici de 3mm. sau afectrile de duct pancreatic
 COMPLICAII
LOCALE ~ digestive
Coleciile fluide peripancreatice
Necroza pancreatic sau
peripancreatic steril
(se pot infecta rar n prima sptmn)
Evideniat imagistic bule de gaz
Confirmat bacteriologic din aspirat prin
puncie
Sechestru pancreatic
Tardiv (dup 4 sptmni)
Pseudochistul pancreatic
Necroza pancreatic infectat (fostul abces)
Fistule pancreatice
Hemoragii
Tromboza de ven sau arter splenic
Necroza de ci biliare
Fistule digestive
GENERALE ~ extradigestive
oc (TAs<90mm.Hg. PVC > 4cm. H2O(
Insuficiena respiratorie acut
(polipnee, cianoz, presiune parial O2
n sngele arterial <60mm.Hg
Insuficiena renal (oligurie sub 500ml.-
24ore, creatinina seric > 2mg./dl
Encefalopatie pancreatic
HDS (ulceraii de stres >500ml./24 de ore
CID
Hiperglicemie
Hipocalcemie cu manifestri
tetaniforme
... ale MSOF
25
 FORME CLINICE
PENTRU DEFINIREA SEVERITII
CLASIFICAREA ATLANTA REVIZUIT 2013
Pancreatita acut form uoar
- absena insuficienei de organ i a complicaiilor locale;
Pancreatita acut form moderat sever
- complicaii locale i/sau insuficien tranzitorie de organ (< 48 ore) ;
Pancreatita acut form sever
- insuficien persistent de organ (> 48 ore);
- poate fi precoce (instalat rapid) sau tardiv;
- inciden de 15-20%

Insuficiena de organ cuprinde:

ocul (TA sistolic < 90mm.Hg)
insuficien respiratorie (Pa O2 < 60mm.Hg)
insuficien renal (creatinin > 2mg./dl.)
sngerare gastrointestinal (> 500ml./24 ore) 26
 MANAGEMENT
Suspiciune

Diagnostic diferenial (eliminare alte diagnostice)

Diagnostic pozitiv (confirmare)

Evaluare cauz: biliar sau non-biliar

Evaluare severitate

Tratament adecvat cauzei i severitii

27
 MANAGEMENT
Suspiciune
debut brusc

prnz lipidic plus alcool (Merry Christmas!)

APP litiaz biliar (FAT, FEMALE, FIFTY)

durere "n bar"

lichid n baza stng

28
 MANAGEMENT
Diagnostic diferenial (eliminare alte diagnostice)
ntr-o prim etap al durerii abdominale necesitnd excluderea tuturor
cauzelor de durere violent abdominal
Abdomen acut chirurgical
Abdomen acut "medical ( infarct miocardic acut inferior, colic renal, colic
saturnin, criz Addison-ian, porfirie acut intermitent)

Al creterii lipazelor i/sau amilazelor

Al formei de pancreatit acut pe baza evoluiei criteriilor clinice i

paraclinice (biologice i imagistice)

Al complicaiilor cu atenie deosebit pe infectarea necrozelor

29
 MANAGEMENT

Diagnostic pozitiv
Prezena a 2 din cele 3 criterii

clinic (durere)

laborator (lipaze)

imagistic (modificri pancreas ECO, CT)

30
 MANAGEMENT
Evaluare cauz: biliar sau non-biliar
Scor Blamey (ssb 60%, spec 90%)
sex feminin (FEMALE)
vrsta > 50 ani (FIFTY)
fosfataza alcalin
ALAT precoce
amilaze foarte
0 factori - 5%, 5 factori - 100%

IMAGISTIC: Rx, ECO, EUS, CT

31
 MANAGEMENT
Evaluare severitate
clinic
funcii vitale (cord, pulmon, rinichi, ficat)
PCR
scor RANSON (clinic + laborator)
ssb 70%, spec 70%
scor BALTAZAR (CT la 48 de ore)

32
 MANAGEMENT
Evaluare severitate - RANSON (fiecare 1 pct, max 11)
LA INTERNARE LA 48 DE ORE

> 55 ani scdere Ht >10%

leucocite > 16000/mmc cretere uree >5mg/dl
glicemie > 200 mg/dl pO2 <60 mmHg
LDH > 1,5 x N Ca2+ <8mg/dl
ASAT > 6 x N scdere bicarbonat >4
mEq/l
sechestrare lq >6l

0-2 pct (4% PA sever, 1% Mortalitate)

7-8 pct (100% PA sever, 100% Mortalitate) 33
 MANAGEMENT
Evaluare severitate - BALTAZAR (suma 2 col, max 10)
GRAD PANCREAS SCOR NECROZ SCOR
(contrast vascular)
A normal 0 absent 0

B mrit 1 < 1/3 gland 2

C infiltrare grsime 2 1/3 < dar <1/2 4

peripancreas gland
D magm necrotic 3 >1/2 gland 6

E magm necrotic 4
extins n abd

0-3 pct - 8% PA sever, 3% Mt,

7-10 pct 92% PA sever, 17% Mt 34
 MANAGEMENT
Tratament adecvat cauzei i severitii

P. ac. Biliar
ERCP i sfincterotomie n primele 48 de ore de la
debut i ulterior colecistectomie laparoscopic
ERCP i sfincterotomie n primele 24 de ore de la
debut n caz de P.ac asociat cu colangit acut

P. ac. sever - transfer i management n ATI

35
ERCP terapeutic
sfincterotomie

36
ERCP terapeutic

37
 TRATAMENT
NU EXIST CUNOSCUT TRATAMENT PATOGENIC

susinere a funciilor vitale

nutriia pacientului
combaterea durerii
combaterea vrsturilor
antibioterapie n cazuri justificate
abordarea coleciilor
tratament chirurgical

38
 TRATAMENT
Susinere a funciilor vitale
CARDIOVASCULAR, RENAL
Hidratare agresiv 250-500ml.-or n primele 24 de ore n
absena comorbiditilor cardiace i/sau renale
soluii cristaloide (ap - NaCL 0,9%, Ringer lactat)
soluii coloide (efect osmotic - in apa n vas - plasm, extran)
electrolii
Evaluarea repleiei la 6 ore de la admisie i la 24 + 48 ore
inta hidratrii scderea BUN

RESPIRATOR
O2, trat ARDS (IOT + ventilaie mecanic)
39
 TRATAMENT
Nutriia element terapeutic ce trebuie corect valorificat
Adecvare la forma clinic i statusul nutriional al pacientului
Reprezint o stare catabolic ce necesit aport caloric crescut
Nutriia enteral n formele severe (previne complicaiile infecioase)
Punerea intestinului n repaus prin post determin atrofie a mucoasei intestinale i
pierderea calitii de barier complicaii infecioase datorit translocrii
bacteriene
Administrarea continua de preferat administrrii ciclice sau n bolus
Sonda naso-gastric comparabil cu cea naso-enteral
Nutriia parenteral de utilizat doar
n caz de ileus
Nutriie enteral indisponibil sau nu este tolerat sau nu acoper necesarul
Nutriia n formele uoare trebuie realizat per os
Imediat ce durerea abdominal, greaa i vrsturile au disprut
Iniial diet cu lichide clare
Introducerea treptat a dietei solide cu puine grsimi i suficiente calorii 40
 TRATAMENT

Combaterea durerii
Necesar datorit efectului ocogen pe care-l are i al disconfortului indus
Administrare de preparate de tramadol, mialgin, xilin.
Nu se admnistreaz morfin ( determin spasm pe sfincterul Oddi)

Combaterea vrsturilor
Administrarea de prochinetice
Voma incoercibil impune sond naso-gastric dar nu este de rutin

41
 TRATAMENT
Administrarea antibioticelor
Nu cu scop profilactic chiar n caz de form sever sau necroze (pentru a preveni
infectarea acestora)
Se administreaz n caz de:
Necroz infectat
Cnd starea general nu se amelioreaz sau se agraveaz dup 7-10 zile
Confirmat imagistic (prezena de gaz la nivelul necrozei)
Confirmat microbiologic prin puncie fin aspirativ ghidat CT sau EUS cu
coloraie Gram i culturi din produsul recoltat
Infecii extrapancreatice (colangit, infecie de cateter, urinar sau pneumonie)
Antibioterapia se administreaz iniial empiric i dup obinerea datelor
microbiologice intit
Utilizate antibiotice care s penetreze necroza pancreatic
Carbapenemi
Chinolone
Metronidazol

42
 TRATAMENT
Abordarea coleciilor
Pseudochistele asimptomatice i necroze pancreatice i extrapancreatice
necesit abordare funcie de dimensiuni, localizare i extensie
La pacientul stabil cu necroz infectat
Drenaj chirurgical, radiologic sau endoscopic
De preferat dup 4 sptmni (timpul necesar lichefierii coninutului i dezvoltrii
peretelui fibros

Tratamentul chirurgical
Colecistectomia se adreseaz litiazei colecistice
Trebuie s aib n vedere microlitiaza coledocian
In caz de P.ac. sever poate fi amnat temporar pentru a fi inclus n managementul
chirurgical al necrozelor
Chirurgia major cu rezecii largi are rezultate nefavorabile
43
 ALTE MSURI
INHIBAREA SECREIEI

INDIRECT
Absena stimulrii (realizat prin alimentaie enteral )
Administrarea de antisecretorii
anti H2, IPP

DIRECT
GLUCAGON
SOMATOSTATIN (Sandostatin)

44
V MULUMESC !!!

45