Cancer de san

Adina Croitoru
Institutul Clinic Fundeni

1
 Epidemiologie
• Uniunea Europeană, incidenţa brută a CM
este de 109.9 cazuri/100000 femei/an, iar
mortalitatea de 38.4 decese/100000 femei/an,
cu variaţii geografice importante
• În ultima decadă, mortalitatea este în scădere
în majoritatea ţărilor vestice, ca o consecinţă a
educaţiei, programelor de screening
funcţionale şi terapiei mai eficace

2
 Etiologie
• Factori protectivi :
• • vârsta tânără la momentul primei naşteri
• • activitatea fizică
• • menopauza artificială inainte de 35 de ani
• • lactaţia prelungită
• • avorturile spontane sau induse nu au efect protector
• • consumul crescut de ulei de peşte şi fibre vegetale
• • consumul de fitoestrogeni (din plante) şi de produse
din soia (boabe de soia)

3
 Factori genetici
• 8% dintre toate CM
• Riscul major (20-40%) este asociat cu mutaţii a
2 gene supresoare tumoral (GST), numite
BRCA1 (17q21) şi BRCA2 (13q12-13):
– prezente la 5-10% dintre toate femeile cu CM
– responsabile pentru 90% din CM ereditare
– conferă şi un risc de 20-40% de a dezvolta cancer
ovarian

4
 Indicaţiile pentru testarea BRCA1 şi
BRCA2
• istoric familial de CM la vârste precoce
• cancer ovarian şi mamar la aceeaşi pacientă
• CM bilateral
• descendenţi evrei ashkenazi

5
Factor Variabila Risc
Factorii determinanţi relativ
Rude de gradul I cu CM 1,8
Istoricul familial - la premenopauză 3.0
- la postmenopauză 1,5
de CM: - bilateral la premenopauza
- bilateral la postmenopauza
9,0
4,0-5,4

Menarha înaintea vârstei de 11 ani 1.7-3.4

Istoricul Menarha după vârsta de 17 ani
Menopauza înaintea vârstei de 45 ani
0.3
0.5- 0.7
menstra(varsta Menopauza la vârstele de 45-54 ani
Menopauza după vârsta de 55 ani
- cu >40 ani-menstruali
1.0
1.5
in ani) Ovarectomie înaintea vârstei de 35 ani
Cicluri menstruale anovulatorii
2.5-5.0
0.4
2.4-4.0
Prima sarcină la termen
Istoricul - înaintea vârstei de 20 ani 0.4
- la vârste între 20-34 ani 1.0
sarcinilor - după vârsta de 35 ani
Nulipare
1.5-4.0
1.3-4.0
Istoric personal de CM
Alti factori Mutaţii ale genelor BRCA1 şi BRCA2
Vârsta avansată
Mastopatii ”cu risc”: hiperplazia ductală/lobulară atipică
- fără antecedente de CM
- cu istoric familiar pozitiv 8 6
Fumatul 20
Factorii de risc care pot fi
controlati
Obezi
Obesity
tate
ToateAll
femeile Not having
women
Sant cu are Fara copii
Exercise
sport children
atrisc
risk

Alimentatia
Breastfeeding
la san
Birth Control
Anticoncep
Terapie Pills
tionale
Hormone
Alcohol
Alcool Hormonala
Replacement
supresiva
Therapy 7
Factori de risc care nu pot fi
modificati

Varsta
Genul-toate femeile Numarul de sarcini
Istoria Au risc avorturi
Familiala/
Personala
Ciclul
Rasa menstrual
RT
Tratament cu Factori
DES Genetici
8
 Conditii noncanceroase(1)
• Modificări fibrochistice: tumora care se palpeaza la
femeile in premenopauza
• Chisturile: noduli cu fluid: foarte mici pana la
dimensiunea unui ou
• Fibroadenoame: nodul rotund= nodul de cauciuc care
se misca sub piele la atingere, la femei tinere
• Infecții: tegument rosu,cald,dureros,infiltrat
• Traumatism: o lovitură la sân sau o echimoza

9
 Conditii noncanceroase (2)

• Microcalcificari: Depozite mici de Ca ce apar

oriunde in san si se vad pe mamografie
– Multe femei au una sau mai multe arii de microcalcificare de
diferite dimensiuni
– Majoritatea depozitelor sant fara semnificatie patologica
– Un nr mic pot fi leziuni precanceroase/cancer care
necesita biopsie

10
 Histologie
• Examenul histopatologic furnizează:
– diagnosticul de certitudine,
– studiul şi descrierea morfologică a tumorii,
– elementele prognostice, predictive şi informaţiile biologice necesare
evaluării genezei, progresiei şi riscului de recidivă a carcinoamelor
mamare.
• Cele mai multe tipuri de carcinoame mamare iau naştere din
unitatea structurală reprezentată de ductele glandulare (mari,
mijlocii şi mici)
– 75-80%-carcinoame ductale invazive (CDI)
– 10% sunt carcinoame lobulare invazive (CLI)
• celelalte subtipuri histologice invazive (ex. medular, coloid) prezintă
un prognostic mai bun dar sunt tratate în funcţie de stadiu şi nu de
tipul histologic.

11
 San normal

Profilul sanului
A ducte
B lobuli
C Zone dilatate de ducte care contin lapte
D mamelon
E grasime
F Muschiul marele pectoral
G chest wall/rib cage

Cresterea
A Celule ductale normale
B MB
C lumen (centru ductelor)

Illustration © Mary K. Bryson 12

 Carcinom Ductal in situ (DCIS)

Celule
ductale
canceroa
se

Normal
ductal
cell
13
Illustration © Mary K. Bryson
 Carcinom Ductal Invaziv(CDI–
80%din CM)

Ductal cancer cells

breaking through
the wall

• Cancerul s-a extins la tesuturile

inconjuratoare.

Illustration © Mary K. Bryson 14

 Aparitia
Carcinomului
Ductal in situ
si a celui
invaziv (DCIS)

15
Carcinom Lobular Invaziv (ILC)

Lobular cancer
cells breaking
through the
wall
Illustration © Mary K. Bryson 16
Cancerul invadeaza gg limfatici si vasele
sanguine-CM metastazat

Celulele
maligne
invadeaza
peretele
ductului
Celulele limfatic
maligne
invadeaza
vasele
sanguine

Illustration © Mary K. Bryson 17

 Tipuri histologice
• Leziuni de risc crescut
– Hiperplazie ductală atipică (HAD)
– Carcinom ductal/ lobular in situ (CDIS/ CLIS)
• Carcinoame infiltrative
– Carcinom ductal infiltrativ NOS; carcinom lobular infiltrativ NOS
– Carcinom tubular
– Carcinom mucinos
– Carcinom medular
– Alte carcinoame: papilar, scuamos, mioepitelial
• Forme rare
– Cancerul inflamator – mastita carcinomatoasă (invazia tumorală în limfaticele dermului)
– Carcinomul adenoid chistic
– Carcinomul apocrin
– Carcinomul cu celule ”în inel cu pecete”
– Tumora carcinoidă
– Boala Paget a mamelonului
– Alte cancere primare rare ale sânului - tumora phyllodes malignă, limfoame, sarcoame

18
 Diagnostic
• Examen clinic
– istoricul complet (antecedente familiale/ personale)
– masă mamară palpabilă, dură, nedureroasă, posibil fixată la peretele
toracic
– secreţii mamelonare unilaterale, sero-sangvinolente (leziune locală)
– retracţia (aspect de „coajă de portocală”), edemul, ulceraţia
tegumentelor
– adenopatie axilară/ supraclaviculară de consistenţă dură
– edem al braţului de aceeaşi parte cu tumora

19
 Semne si simptome

C m frecvent:
tumora sau
ingrosarea
sanului. Si
nedureroasa

Secretie
mamelonara Roseata sau coaja
serocitrina sau de portocala a
hemoragica sanului
Modificare de
volum sau de Modificare de
suprafata la culoare sau de
niv sanului . forma a areolei 20
• Investigaţii paraclinice
– Screening-ul: mamografia bilaterală (sensibilitate 80-90%) ±
echografia mamară
– Examenul anatomo-patologic: orice nodul mamar trebuie luat în
considerare pentru biopsie, chiar dacă mamografia este negativă

21
 Mamografia

• Foloseste raze X de mica frecventa

• Mamografia digitala inlocuieste filmele de raze X prin
detectori de zone solide
• Convertesc razele X in semnale electrice
• Aceste semnale produc imagini care se reproduc pe
computer
• Poate arata imagini cu 2 ani inainte de a fi palpabile

22
Mamograful

23
 Computer-Aided Diagnosis

• Mammography allows for efficient diagnosis

of breast cancers at an earlier stage
• Radiologists misdiagnose 10-30% of the
malignant cases
• Of the cases sent for surgical biopsy,
only 10-20% are actually malignant
• CAD systems can assist radiologists to
reduce the above problems
National Cancer Institute

24
 Ce se vede pe o mamografie?
2lucruri foarte importante
1. Tumora
2. Microcalcificari:ca si cristalele de sare in tesutul
moale al sanului si pot indica un cancer incipient

25
 Detectarea maselor maligne
Au un contur spiculat

malign benign 26
Mamografie – Cazuri dificile*

• Sani densi heterogeni

• Tesutul fibroglandular poate
ascunde tumora
• La tinere exista un astfel de
san cu multe glande si
ligamente

27
Mamografie – Cazuri mai
usoare*
• Cu varsta tesutul adipos
inlocuieste tesutul
glandular
• Cancerul este mai usor
de detectat aici

28
 Incidente diferite
laterala

RMN

29
Sup-inf
Ecografie mamara bilaterala

30
31
 Ex HP
• Metode standard de diagnostic cito-/histologic (înaintea oricărei
intervenţii chirurgicale):
– puncţia aspirativă cu ac fin (citologie)
– biopsia cu ac cu dispozitiv de tăiere (TruCut)
– biopsia incizională şi excizional
– puncţia-biopsie ghidată echografic sau prin IRM (în leziuni mamare
nepalpabile)
– biopsia stereotaxică sub control mamografic
• Evaluarea histopatologică
– histologie, tip tumoral (invaziv vs. in situ), grad de diferenţiere
histologică (G)
– aprecierea invaziei tumorii în marginile de excizie, a invaziei vasculare
– status special: receptorii estrogenici (RE) şi progesteronici (RPg),
HER2/neu, indicii de proliferare (ex. indexul mitotic, de fază S sau Ki-
67) şi angiogeneză

32
• Investigaţiile de laborator:
– hemoleucograma completă, testele hepatice (incl
fosfataza alcalină)
– utilizarea markerilor tumorali în scop diagnostic nu este
recomandată
• Explorările imagistice (doar în funcţie de semne/
simptome, istoric, probe sangvine):
– examen computer tomografic (CT) al toracelui şi
abdomenului
– examen CT şi în rezonanţă magnetică (IRM) cerebral
– scintigrafie osoasă
– radiografie toracică

33
 Clasificarea TNM
T(tumora primara)
• Tx tumora primară nu poate fi evaluată
• To fără tumora primară
• Tis carcinom in situ (DCIS), carcinom lobular in situ (LCIS), boala Paget a
mamelonului fără evidenţa tumorii primare
• T1 tumoră de maxim 2 cm în diametru maxim
• T1a tumoră ≤ 0.5 cm în diametru maxim
• T1b tumoră între 0.5-1 cm în diametru maxim
• T1c tumoră > 1 cm în diametru maxim
• T2 tumoră de peste 2 cm dar nu peste 5 cm în diametru maxim
• T3 tumoră > 5 cm
• T4 tumoră de orice dimensiune cu extensie directă la peretele toracic sau la piele
• T4a extensie la peretele toracic
• T4b edem (inclusiv pielea cu aspect de „coajă de portocală”), noduli de permeaţie
• T4c prezenţa concomitentă de T4a şi T4b 34
• T4d carcinom inflamator (mastită carcinomatoasă)
 Clasificarea TNM
• N (adenopatiile loco-regionale)
• Nx ganglionii regionali nu pot fi definiţi (ex. excizaţi în prealabil)
• No metastaze în ganglionii regionali absente
• N1 metastaze in ganglionii axilari homolaterali mobili
• N2 metastaze în ganglionii axilari homolaterali ficşi, metastaze clinic aparente* în ganglionii
• mamari interni homolaterali, în absenţa adenopatiilor axilare clinic aparente
• N2a metastaze în ganglionii axilari homolaterali fixaţi unii de alţii (bloc) sau de alte structuri
• N2b metastaze clinic aparente în ganglionii mamari interni homolaterali, în absenţa adenopatiilor
• axilare clinic aparente
• N3 metastaze în ganglionii subclaviculari homolaterali cu sau fără afectarea ganglionară
• axilară; sau în ganglionii mamari interni homolaterali clinic aparente*, în prezenţa
• adenopatiilor axilare clinic aparente; sau metastaze în ganglionii supraclaviculari cu sau
• fără afectarea ganglionilor mamari interni
• N3a metastaze în ganglionii subclaviculari
• N3b metastaze în ganglionii mamari interni, ganglionii axilari
• N3c metastaze în ganglionii supraclaviculari
• (*clinic aparent = detectat prin examene clinice / imagistice, exclusiv limfoscintigrafia ganglionului-
santinelă)

• M (metastazele la distanţă)
• Mo metastaze la distanţă absente
• M1 metastaze la distanţă prezente
35
 Clasificarea patologica pTNM
• Categoriile pT, pN şi pM corespund categoriilor T, N şi M clinice.
• Clasificarea pT include infiltrarea marginilor de rezecţie, confirmată microscopic;
când marginile de rezecţie sunt infiltrate macroscopic se clasifică ca pTx.
• No – Examinarea histologică trebuie să includă ≥ 6 ganglioni axilari (preferabil ≥
10 ganglioni); este necesar examenul cel puţin al ganglionilor din staţia I.
• pNx ganglionii regionali nu pot fi definiţi, nu au fost prelevaţi / examinaţi
• pNo fără metastaze în ganglionii regionali
• pN1 micrometastaze în 1-3 ganglioni limfatici axilari homolaterali şi/sau mamari
interni detectate prin biopsierea ganglionului-santinelă dar clinic inaparente**
• pN1mi numai micrometastaze (0.2-2.0 mm)
• pN1a metastaze în 1-3 ganglioni axilari
• pN1b micrometastaze în ganglionii mamari interni detectate prin biopsierea
ganglionului santinelă dar clinic inaparente**
• pN1c micrometastaze în 1-3 ganglioni axilari şi în ganglionii mamari interni
detectate prin biopsierea ganglionului-santinelă dar clinic inaparente (când sunt >
3 ganglioni pozitivi se clasifică ca pN3b)

36
 Clasificarea patologica pTNM
• pN2 metastaze în 4-9 ganglioni axilari sau metastaze în ganglionii mamari
interni clinic aparente* în absenţa metastazelor în ganglionii axilari
– pN2a metastaze în 4-9 ganglioni axilari (cel puţin 1 depozit tumoral > 2.0 mm)
– pN2b metastaze în ganglionii mamari interni clinic aparente în absenţa celor în
ganglionii axilari
• pN3 metastaze în ≥ 10 ganglioni axilari sau în ganglionii subclaviculari sau
clinic aparente în ganglionii mamari interni
– pN3a metastaze în ≥ 10 ganglioni axilari (cel puţin 1 depozit tumoral > 2.0 mm)
sau metastaze în ganglionii subclaviculari
– pN3b metastaze în ganglionii mamari interni clinic aparente* în prezenţa a ≥ 1
ganglion axilar pozitiv sau micrometastaze în > 3 ganglioni axilari şi mamari
interni detectate prin biopsierea ganglionului-santinelă dar clinic inaparente
– pN3c metastaze în ganglionii supraclaviculari homolaterali
– (**clinic inaparent = nedetectat prin examene clinice / imagistice, exclusiv
limfoscintigrafia ganglionului-santinelă)
37
• Stadiul 0
– Tis No Mo Clasificarea R (prezenţa sau
• Stadiul I absenţa tumorii reziduale după
– T1 No Mo
• Stadiul IIA tratament)
– To-1 N1 Mo Rx prezenţa tumorii reziduale nu
– T2 No Mo poate fi evaluată
• Stadiul IIB
– T2 N1 Mo
R0 fără tumoră reziduală
– T3 No Mo R1 tumoră reziduală microscopică
• Stadiul IIIA R2 tumoră reziduală macroscopică
– To-2 N2 Mo
– T3 N1-2 Mo
• Stadiul IIIB
– T4 No-2 Mo
• Stadiul IIIC
– Orice T N3 Mo
• Stadiul IV
– Orice T Orice N M1

38
 Dezvoltarea cancerului de san-interventii
posibile

Prevenirea
Prevenirea recidivei Progresiei

Conditii Pre- Cancer Tumora

Maligne Non-Invaziv < 1cm Stadiu Stadiu
Femei cu risc localizat Cancer
localizat Recidiva
crescut (“Early”) avansat
(“Early
1.7 % - 14% gg neg Stage”)gg poz
LCIS 6.5% DCIS 7.2% 11.8% 25.1% 47.1%
ADH 5.1%

Prevenirea cancerului de Prevenirea cancerului de

san detectabil clinic san contralateral 3.2%
39
Stadializarea clinica

40
 Prognostic
• Numărul ganglionilor axilari pozitivi
– cel mai puternic indicator prognostic
– disecţia ganglionară axilară trebuie să preleve ≥10 ganglioni pentru o evaluare
adecvată
• 3 grupe prognostice: fără ganglioni invadaţi (No), 1-3 ganglioni invadaţi,
≥4 ganglioni invadaţi
• • Mărimea tumorii
– T < 1 cm prezintă un prognostic favorabil la pacientele cu No
• • Gradul nuclear şi diferenţierea tisulară
– tumorile cu histologie slab diferenţiată şi grad nuclear crescut au prognostic
nefavorabil
– sistemul cel mai des utilizat este Scarff-Bloom-Richardson (SBR) şi gradul
nuclear Fisher
• • Statusul receptorilor estrogenici (RE) şi progesteronici (RP)
– tumorile cu RE+ prezintă un prognostic mai bun

41
• Tipul histologic
− prognosticul CDI şi CLI este similar
− carcinoamele mucinoase (coloide), medulare şi tubulare
prezintă un prognostic favorabil dacă dimensiunea maximă a tumorii
este < 3 cm
− carcinomul inflamator are prognosticul cel mai nefavorabil
• 4 categorii de prognostic:
– excelent (>80% supravieţuire la 10 ani): carcinoamele tubulare,
cribriform invaziv, mucinos şi carcinoamele tubulo-lobulare
– bun (60-80% supravieţuire la 10 ani): carcinoamele tubulare mixte,
ductal mixt şi carcinoamele lobulare alveolare
– mediu (50-60% supravieţuire la 10 ani) include: carcinomul lobular
clasic, invaziv papilar, medular şi carcinomul medular atipic
– nefavorabil (50% supravieţuire la 10 ani): carcinomul ductal invaziv
(NOS), ductal mixt şi lobular, lobular mixt şi carcinomul lobular solid

42
• • Expresia HER2/neu
– supraexpresia este evident asociată cu un prognostic
nefavorabil (supravieţuire mediană de 3 ani, faţă de 6-
7ani la pacientele cu CM HER2/neu–)
• Expresia profilului genetic
– oncotipul DX este un nou profil genetic identificat de
studiul NSABP prin expresia a 21 de gene – poate
prevedea recidiva tumorală la pacientele în stadiul I
sau II, No, RE+; se poate elabora un scor prognostic

43