În timpul zilei se înregistrează

Ritmul de secreție al hormonilor este

aproximativ 83 bătăi pe minut ale
reglat de faza lumină/întuneric.
inimii, iar în timpul nopții acest ritm
scade, ajungînd pînă la 55 bătăi.
Temperatura internă a
corpului e mai scăzută
noaptea și mai ridicată
ziua.

Starea de alertă
este mai
pronunțată în
timpul zilei.
 RITMUL CIRCADIAN
• Ritmul circadian este
un ciclu de aproximativ
24 de ore, care are loc
la nivel fizic, mental și
comportamental, ca
răspuns al organismului
la alternanța
lumină/întuneric din
mediul înconjurător.

• Ritmul circadian este

un ciclu de 24 de ore
(zi/noapte,
somn/veghe) la care se
raporteaza majoritatea
proceselor fiziologice
ale organismului.
Factori externi
Fiziologia somnului
 I.Pavlov :”Somnul este salvatorul
Sistemului Nervos.”

Somnul ocupă o treime din viaţa noastră şi este indispensabil

supravieţuirii. De calitatea acestuia depind:

• crestere si recuperare
• refacerea energetică;
• reglarea metabolismului;
• consolidarea cunoştinţelor acumulate peste zi;
• consolidarea sistemului imun
• echilibrul psihic…
 Situatia in USMF
• In studiu au fost inclusi 102 studenti (73 fete și 29
băieți) (din anul I – 50, vârsta medie 19 ani si respectiv
anul VI – 52, vârsta medie 25 ani) de la Facultatea de
Medicina Generala din cadrul Universitatii de Medicina
si Farmacie “Nicolae Testemiteanu” din Republica
Moldova

• studenții anului I prezintă o privare voluntară de somn,

dormind cu 2 ore mai puțin ca colegii mai mari (în
medie dorm 4,6 h vs 6,7 h, P < 0,0001), această
reducere fiind bazată pe ore târzii de culcare!
 Nathaniel Kleitman

Data nasterii 26 aprilie 1895

Locul Nasterii Chisinua, Basarabia
Anul decesului 13 august 1999 (104 ani)
Locul decesului Los Angels
Tara SUA
Domeniul de cercetare Neurofiziologia, somnologia
Cunoscut ca Tatal cercetarilor moderne in
domeniul somnului (Father of
Modern Sleep Research)

1925 - 1960 Universitatea din Chicago unde a fondat primul laborator de studiere a somnului din
lume paralel fiind si seful catedrei de Fiziologie. In 1939 a publicat primul manual pe tema
neurofiziologia somnului (somnul si veghea).

http://chronicle.uchicago.edu/990923/kleitman.shtml
http://anb.org/articles/12/12-01800.html
 File din istorie. Epoca EEG
• Dezvoltarea EEG-ului în 1929 de către psihiatrul german Hans
Berger a permis examinarea activității creerului în timpul
somnului.

• Pe baza cercetărilor EEG, s-a determinat că neuronii prezintă

un patern de activiate sincronizat pe parcursul somnului, iar
creerul nu este pasiv în timp de somn.

D Todman. A History Of Sleep Medicine. The Internet Journal of Neurology. 2007 Volume 9 Number 2.
 File din istorie. Antichitate
• Interesul pentru procesul somnului și în special pentru vise este
cunoscut încă din antichitate.

• Insomnia a fost raportată încă în Egiptul antic, iar opiumul a fost

printre primele medicamente hipnotice.

• Galen în lucrarea ”Diagnosticul pe baza viselor” (De Dignotione ex

Insomnis Libellis –) menționează că visele oglindesc starea corpului.

• 1830 – monografia ”Filosofia somnului” scrisă de medicul scoțian

Robert MacNish, unde autorul prezintă somnul ca fiind un proces
pasiv asociat cu diminuarea eferenților senzoriale cu scopul de
recuperare al creerului.

D Todman. A History Of Sleep Medicine. The Internet Journal of Neurology. 2007 Volume 9 Number 2.
 File din istorie. Epoca EEG
• 1953 Nathaniel Kleitman, University of Chicago –
a descoperit somnul paradoxal (REM), acesta fiind
un moment crucial pentru dezvoltarea medicinii
somnului.

• William Dement, Stanford University – a descris

natura ciclică a somnului și asocierea dintre
somnul REM și visurile.

• Pe baza cercetărilor ultimilor 2 a fost realizată

clasificarea somnului în fazele somnului nonREM -
1,2,3,4 și somnul REM.

D Todman. A History Of Sleep Medicine. The Internet Journal of Neurology. 2007 Volume 9 Number 2.
• Prima clinică de tulburări de somn a fost înființată în 1970 de
William Dement la Universitatea Stanford.
• Somnul este o stare de inconstiență, în timpul căreia creerul reacționează
preponderent la stimulii interni, mai puțin la cei externi.
• Somnul este diferit de alte stări de inconștiență prin arhitectura caracteristică – ciclică,
precum și prin reversibilitatea la starea de conțiință.
• Pe parcursul adormirii sau trecerii de la starea de veghe la cea de somn, are loc
diminuarea treptată a reacției creerului față de stimulii vizuali, auditivi și alți stimuli
din mediul înconjurător, această perioadă fiind considerată prima fază a somnului.
• Arhitectura normală a somnului este formată din somnul
– Non REM (abreviație din engleză: non-rapid eye movement (NREM), ceea ce
semnfică somn fără mișcarea rapidă a globilor oculari sau se mai numește
somn cu unde lente). Somnul NREM este la rândul său format din stadiul 1, 2
și 3 (somnul adânc sau somnul cu unde delta), aceste stadii corespund cu
gradul de profunzime a somnului în timpul acestei faze.
și
– somnul REM (rapid eye movement (REM) (mișcarea rapidă a globilor oculari)
sau se mai numește somn paradoxal).
Somnul fara miscari oculare rapide (NREM) sau
somnul fara vise.

In timpul starilor profunde de somn NREM, creste cantitatea de

sange transmisa catre muschi,
– se refac rezervele de energie,
– se produce repararea si cresterea tesuturilor,
– si sunt secretati hormoni importanti pentru crestere si
dezvoltare.
– Pentru somnul NREM exista mai multe teorii care vizeaza
refacerea depozitelor de glicogen.
– Oscilatiile intre depolarizare si hiperpolarizare aparute in
timpul somnului consolideaza memoria si ajuta la
eliminarea sinapselor excesive sau redundante.
Somnul cu miscari oculare rapide
(REM) sau somnul cu vise.

– In timpul somnului REM, creierul este activ si apar visele.

– Corpul devine imobil, respiratia si bataile inimii sunt
neregulate.
– Somnul REM (somnul cu vise) este necesar si pentru
dezvoltarea cerebrala contribuind la maturarea cortexului
si a sistemului oculomotor prin dezvoltarea de circuite
neuronale.
– De aceea, la nou-nascut, stadiul REM ocupa 50% din
durata somnului.
– Nivelul REM scade apoi pe parcursul copilariei si
adolescentei catre nivelul varstei adulte la 20-25%.
Video caine/persoana care loveste in
somn
Paralizie asociata somnului (PAS)
(Sleep paralysis)
 Paralizia în timpul somnului

•Incapacitatea trecătoare de a realiza orice fel de mișcare voită care

are loc în faza de trecere de la starea de veghe la cea de somn sau
invers.

•Durata fenomenului de obicei este între 1 și 3 minute, după care

paralizia cedează spontan.

•Pe durata episodului paralitic persoana este în totalitate conștientă

dar este incapabilă de a se mișca sau de a vorbi ceea ce îi poate
provoca o puternică stare de neplăcere și anxietate.

•Acest fenomen nu este periculos deoarece nu afectează și respirația

sau funcțiile cardiace.

•Paralizia în timpul somnului este o tulburare frecventă; se consideră

că între 50% și 60% dintre oameni o experimentează cel puțin odată în
viață, conform studiilor efectuate.
Stadiile somnului
Hipnograma normala
 Modelul Flip-Flop
• Exsita 2 grupari de neuroni implicati in alternarea starilor de
veghe/somn:
1. Inductorii somnului – care se situeaza in nucleul ventromedial
preoptic din hipotalamus
2. Care mentin starea de veghe

Aceste 2 populatii de neuroni sunt antagonisti mutuali, formand

o retea de conectare-deconectare reciproca, care permite
trecerera rapida de la stare de veghe la starea de somn si vice-
versa.
Acelasi principiu este intre neuronii care mentin SNREM si SREM.
 Modelul Flip-Flop

• Circuitul Flip-Flop, asigura alternanta normala dintre starea de

veghe si somn, precum si in timpul somnului, alternanta
dintre somnul NREM si REM.

• Perturbarea acestor circuite determina aparitia diferitor

patologii asa ca insomnia, narcolepsia, cataplexia si tulburari
de comportament in timpul somnului REM
 NEURONII CARE MENTIN STAREA
DE VEGHE

1. Sistemul de trezire (activator ascendent)

2. Sistemul ascendenta de mentinere a starii de veghe
(SAMSV)
 Sistemul de trezire (activator ascendent)
Sistemul ascendenta de mentinere a starii de veghe
(SAMSV)
 1930, Frederic Bremer a demonstrat ca la sectiunea trunchiului cerebral
intre coliculii superiori si inferior are loc instalarea unei come ireversibele.

 Studiile care au urmat au aratat ca la transsectionarea puntii mai sus de

emergenta nervului trigemen se instaleaza coma ireversibila.

 Aceste studii demonstreaza ca la nivelul puntii rostrale si mezencefalului

caudal se afla cai ascendente care mentin emisferele cerebrale intr-o stare
activa.

 Initial aceasta functie activatoare se atribuiea FR, mai tarziu insa a fost
demonstrata originea acestor cai la nivelul unor conglomerari discrete de
neuroni care formeaza neuromediatori specifici:
 Sistemul ascendenta de mentinere a starii de veghe

• Se cunosc 2 cai principale ale acestui sistem,

care transmit impulsuri activatorii prin
hipotalamusul lateral spre emisfere si lobul
frontal bazal:
 Sistemul ascendenta de mentinere a starii de veghe
CALEA 1. Cu originea in neuronii colinergici din nucleii pedunculopontini si
tegmentali laterodorsali. Acestia enerveaza talamusul, in special nucleii de
releu – complexul posteroventral si dorsomedial – si nucleul reticular.
Ultimul fiind important deoarece este format din neuroni GABA-ergici care
se proiecteaza inapoi in talamus, inhibandu-l. SAMSV inhiba nucleul
reticular, astfel deschizand calea ascendente talamo-corticala (asfel
informatia din receptorii senzitivi ajunge la cortex).
 Sistemul ascendenta de mentinere a starii de veghe
– CALEA 2. Contine neuroni monoaminergici care se afla la nivelul
locus coeruleus (noradrenalina), nucleii rafeului dorsal si median
(serotonina), nucleul parabrahial (glutamat), substanta cenusie
periapeductala (dopamina) si nucleul tuberomamilar (histamina)
 Sistemul ascendenta
de mentinere a starii de veghe
• In afara de caile sus-numite se cunosc si alte structuri implicate in mentinerea
starii de veghe: neuronii orexinici/hipocretinici (hipocretinina) si neuronii
glutaminergici (glutamat) din hipotalamusul lateral, neuronii GABA ergici si
colinergici din lobul frontal bazal.
• Scopul acestor structuri este de a mentine activat cortexul ca acesta sa poata
procesa informatia care ajunge la el , pentru a forma un raspuns optimal.
INDUCTORII SOMNULUI

“Sistemele de adormire”
 Sistemul de adormire
• In timpul somnului neuronii din sistemul de trezire sunt “adormiti” (inhibati) de catre
aferntatiile GABAergice.
• Sursa majora de aceste impulsuri este NUCLEUL PREOPTIC VENTROLATERAL (NPVL sau
VLPN (ventro-lateral preoptic nucleus)). Acest nucleu (contine GABA si galanina (peptid
inhibitor)) inerveaza majoritatea nucleilor din sistemul de trezire.
• VLPN este activ preponderent in timpul somnului, deteriorarea acestuia determina
diminuarea dramatica a cantitatii de somn pe care trebuie sa o primeasca organismul.
 Sistemul de adormire
• Exista si nucleul preoptic median, care la fel functioneaza in timpul
somnului, inervand multi nuclei din sistemul de trezire. Acesta la fel este
un nucleu cu neuroni GABA-ergici, dar nu contine galanina.
• S-a observat ca la animalele care au fost private de somn, se activeaza
nucleul preoptic median, pe cand VLPN se activeaza doar dupa ce
animalul a adormit.
Hipnograma normala
Metode de investigatii
Actigrafie
pulsoximetru
 Poligrafia
cardiorespiratorie Polisomnografia
 Somnul
• 1/3 din viaţă; indispensabil supravieţuirii
– refacerea energetică
– reglarea metabolismului
– consolidarea memoriei
– echilibrul psihic
• Durata/ calitatea anormală:
– tulburări cardio-metabolice
– depresie
– impotenţă
– accidente rutiere/ de muncă
 Stilul de viaţă contemporan
• impact → calitatea somnului
– stressul cotidian
– lucru prelungit/în ture
– alimentaţia dezechilibrată
– stimulente şi „energizante”
– abundenţa de informaţii, invadând intimitatea
dormitorului
 Normalitatea
• Durata optimă: noţiune individuală
• Durata medie: 8 ore, extreme 3 - 12 ore
– nevoi reduse fiziologic ( „short sleepers” -
„persoane cu somn scurt”), cărora 6 ore de somn
le sunt suficiente
– somn lung fiziologic(„long sleepers”) - nevoie de 9
- 10 ore pentru a nu prezenta semne de privare de
som. Aceste diferenţe sunt programate genetic
• Aceste extreme ale normalului≠ stări patologice , ci
propuse pentru omologare
 Normalitatea
• Tendinţa matinală : morningness; „early birds”:
trezire devreme funcţionare optimă 6 a.m., adormire
înainte de 22
• Tendinţa vesperală: eveningness; „night owls”:
adormire după miezul nopţii, trezire tardivă,
funcţionare optimă după-amiaza şi seara
• Nu sunt tulburări de ritm circadian, fiind compatibile
cu o inserţie socială satisfăcătoare - orar fix adaptat
celui biologic; nu decalează zilnic progresiv orarul de
culcare şi de trezire
 Morningness-eveningness
questionnaire (MEQ)
• Există instrumente psihologice (chestionare)
matinal/ vesperal (morningness-eveningness),
cu implicaţii în
– medicina muncii
– managementul timpului
– igiena somnului
– terapia unor afecţiuni psihice asociate cu
aceste tipologii nictemerale (ex. tipul matinal
este predispus la tulburarea depresivă
sezonieră).
 Privarea socială
• Anchete populaţionale Europa/ America: Sommmeil
et rythme de vie, Sleep in America Poll)
• Durata scurtă a somnului: în timpul săptămânii sub
7 ore, cu o uşoară creştere în week-end (7h50min)
• 1/3dintre adulţi dorm sub 7 ore zilnic
• În ultimii ani în toate ţările dezvoltate: carenţă
cronică de somn - populaţia adultă activă
 Consecinţe
• Alterarea performanţelor diurne
• Grave perturbări ale stării de sănătate
• Privarea parţială de somn 2 săpt. : ca o privare acută
totală de o noapte.
• Privarea acută totală de somn →precizia
• Cea cronică parţială → erori de raţionament şi strategie
(persoanele înarmate pot ucide cu aceeaşi precizie ţinte
reale şi martori inocenţi)
 Alte consecinte
perturbarea controlului
emoţional (scăderea
toleranţei la frustrare,
nervozitate)
scăderea imunităţii
tulburări în menţinerea unei
temperaturi constante
(alterarea termoreglării – aţi
observat că vă e frig când
sunteţi obosiţi?)
creştere în greutate
(persoanele private de
somn nu-şi pot controla
apetitul şi consumă dulciuri
în exces pentru a oferi
creierului o sursă de
energie imediată)
tulburări endocrine
disfuncţii sexuale.
 Igiena somnului
• Igiena are ca scop prevenirea
îmbolnăvirilor
• Igiena somnului - ansamblul de măsuri ce
vizează factori comportamentali şi de
mediu ce preced adormirea şi pot influenţa
calitatea somnului.
• Igiena somnului: 2 componente majore
– controlul expunerii la lumină
– controlul stimulilor
 Obiceiuri greşite
• Cele mai multe persoane care suferă de insomnie: deprinderi
greşite privind adormirea.
• O perioadă traumatizantă/solicitante→ asociere adormire -
stimulii stresanţi
• Constatând că nu pot adormi:
– insomniacii se uită mereu la ceas
– îşi impun să adoarmă cu gândul la ziua grea care urmează
– deschid televizorul
– consumă alcool, agravându-şi starea de nervozitate
– perpetuarea crispării asociate cu ideea de somn.
• Persoanele cu aceste tulburari:
– să „reînveţe” să adoarmă
– să asocieze corect ideea de somn cu o stare de
relaxare, rezultatele psihoterapiei fiind superioare tratamentului
cu somnifere.
 Gesturi recomandate
• expunerea la lumină ziua
• mişcare dimineaţa sau după-amiaza, dar nu imediat
înainte de culcare
• mediu confortabil de dormit (cameră aerisită, liniştită,
pat confortabil, aşternut curat, temperatură agreabilă);
de preferat un dormitor răcoros (nu friguros)
• orar fix de adormire şi de trezire, chiar şi în vacanţe
• „orar pentru griji”- o perioadă a zilei destinată unor
gânduri stressante →pe un jurnal, niciodată înainte de
culcare
• activitate relaxantă înainte de culcare (baie călduţă, nu
fierbinte)
 Gesturi interzise
• Fumatul, consumul de băuturi alcoolice, cafea sau alte
stimulente înainte de culcare (cu câteva ore); multe
persoane consumă alcool pentru a adormi, însă
alcoolul, deşi iniţial diminuă starea de conştienţă, are
efecte catastrofale asupra calităţii somnului
• Consumul excesiv de fructe sau de vitamine înainte de
culcare;
• De asemenea, dulciurile înainte de culcare pot
provoca insomnie, prin eliberarea rapidă de energie
din glucoză
• Expunerea la lumină puternică seara (interferă cu
melatonina, considerată hormonul somnului)
 Gesturi interzise
• Exerciţiul fizic intens cu 3 ore înainte de
culcare (descarcă adrenalină, care este
semnalul pentru „luptă”, nicidecum pentru
somn)
• Mesele încărcate sau consumul de lichide
în exces cu 3 ore înainte de culcare
(digestia laborioasă şi urinatul noaptea
afectează, evident, somnul)
 Gesturi interzise
• Privitul ceasului la fiecare trezire
• „Luatul grijilor în pat”: nu veţi reuşi să rezolvaţi problemele care vă preocupă
dacă vă gândiţi la ele înainte de culcare – rezervaţi-le un orar special
• Rămânerea în pat fără senzaţia de somnolenţă şi încercarea de a adormi
prin efort de voinţă (e preferabil să părăsiţi dormitorul pentru câteva minute,
să vă relaxaţi şi să reveniţi în pat când vă e somn; atenţie: în acest timp nu
aprindeţi luminile cele mai puternice din casă!)
• Privitul la televizor sau jocurile pe calculator înainte de culcare; în general,
stimularea intensă înainte de adormire
• Mâncatul în pat sau folosirea patului pentru alte activităţi în afară de somn şi
activitate sexuală
• Încălzirea sau răcirea excesivă a dormitorului
• Discuţii aprinse înainte de culcare (nu dezbateţi contradicţiile zilei şi nu
certaţi copilul înainte de culcare)
• Sieste mai lungi de 30 de minute, moţăitul în timpul zilei, dormitul târziu
dimineaţa.
 Ritual de somn
• Din care să lipsească stimulii puternici
• Să conţină doar elemente liniştitoare (igiena
personală, urările de noapte bună, o lectură
relaxantă)
• „Protocol de somn” în familie - copiii să se spele pe
dinţi, apoi să spună noapte bună tuturor şi să
asculte o poveste înainte de a veni Moş Ene.
• Totuşi, există multe persoane care suferă
insomnie, dar nu realizează că mâncatul în pat la
miezul nopţii cu un pahar de vin roşu și cu un film
horror nu sunt compatibile cu un somn normal.
 Evaluarea subiectivă a
hipersomniilor
• Jurnalul somnului

• Scale de somnolenţă/ fatigabilitate

• Chestionare de calitate a vieţii

– Chestionare generice
– Chestionare specifice patologiei somnului
 Jurnalul somnului
ORA 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 OBS

1 SEP
↓ ↑
2 SEP
↓ ↑
3 SEP
↓ ↑
4 SEP
↓ ↑
5 SEP
↓ ↑
6 SEP
↓ ↓ ↓↑
7 SEP
↓ ↓ ↓↑
 Scale
• Scala de somnolenţă Epworth (Epworth Sleepiness scale
ESS):
– 8 situaţii în care pacientul trebuie să-şi evalueze somnolenţa 0 - 3
puncte.
– Scorul maxim = 24, iar un punctaj > 10: somnolenţă patologică

• Scala de somnolenţă Stanford (Stanford Sleepiness Scale

SSS):
– 8 grade de somnolenţă
– >3 într-o situaţie care necesită vigilenţă: patologic

• Scala de severitate a fatigabilităţii (Fatigue Severity Scale

FSS)
– concepută iniţial pentru pacienţii cu scleroză multiplă
– 9 întrebări referitoare la impactul fatigabilităţii în viaţa cotidiană,
fiecare întrebare: 1 - 7
 EPWORTH
0 - nu aţipiţi/adormiţi niciodată
1 - probabilitate scăzută de a aţipi/adormi
2 - probabilitate moderată de a aţipi/adormi
3 - probabilitate ridicată de a aţipi/adormi

• -Citind în fotoliu
• -Privind la TV
• -Pe scaun fără activitate într-un loc public
• -Pasager într-un vehicul timp de 1 oră
• -Pe pat după amiază
• -Pe scaun, vorbind cu cineva
• -Pe scaun liniştit după masă (fără alcool)
• -Oprit în trafic câteva minute în timp ce conduceţi
 Chestionare specifice
• Functional Outcomes of Sleep Questionnaire
(FOSQ):
– impactul hipersomnolenţei diurne asupra activităţilor curente.
– 30 de întrebări; 4 grade de severitate.
– 5 categorii: activitate, vigilenţă, intimitate şi viaţă sexuală,
productivitate globală, viaţă socială
• Pittsburg Sleep Quality Index (PSQI)
• 10 întrebări - 7 domenii ale somnului: durată, latenţă, calitate,
tulburări, eficienţă, neuroleptice şi oboseală diurnă, iar un scor peste
5 indică un somn de proastă calitate. Chestionarul

• Berlin:
– rubrici introductive pentru obezitate şi HTA
– 9 întrebări: sforăit, evenimente apneice atestate de anturaj,
somnolenţă diurnă şi adormire la volan
Actigrafia
 Testele de performanţă
capacitatea subiectului cu inteligenţă medie de a rezolva probleme

• Testul învăţării cuvintelor

– liste paralele a câte 15 substantive monosilabice
– subiecţii trebuie să le redea imediat şi la o oră
– şi silabe fără sens pentru distragerea atenţiei
• Testul continuu de performaţă
– pe ecran în ritm aleator diverse litere
– răspuns prin apăsare pe buton, cu excepţia literei X
• Testul de simulare a condusului
– manevrarea unui volan în faţa unui ecran pe care rulează
imaginea unei maşini pe un drum cu borne
– în timp ce în colţurie ecranului apar la 10 sec cifre 1 – 9
– cifra 2: apăsarea unuia din butoanele laterale ale volanului
 SIMULAREA ŞOFATULUI

Test de atenţie
distributivă
7 4
se termină după 20 min
sau
dacă s-a părăsit şoseaua
1 5
>15 secunde.
Se numără erorile
de reacţie la cifre şi
nr. evenimente „off-road”
(depăşirea bornelor).
 Teste de vigilenţă
capacitatea de a îndeplini sarcini simple repetitive în condiţii monotone

• Testul ceasului al lui Mackworth

– urmărirea cadranului unui ceas timp de 45 de minute
– cele 12 repere cu leduri sunt aprinse succesiv
– ocazional (de 9X), unul din puncte nu este luminat
– subiectul trebuie să reacţioneze prin apăsarea pe un buton
– eroare = o latenţă > 1,8 secunde

• Testul OSLER (Oxford Sleepiness Resistance Test)

– capacitatea de a rezista tendinţei de a adormi timp de 40 de
minute în condiţii soporifice (cameră întunecoasă, poziţie
semiculcată)
– Subiectul trebuie să răspundă prin apăsare pe buton la stimul
luninos ritmic (diodă)
– 1 secundă la fiecare 3 secunde