ffi

-1-,

I I k'-) I l"

B g I

Spsisul. tiologial patogn za, diagnostia'tabloul lini, tratamntul,profi latia. PAn la momntul atual spsisulqi qoul spti stauza prinipal al dsuluipain}ilorin sliil d ranimarqi trapi intnsiv6. ortalitatea onform rlatrilor a mai multor rntre sanita din lum rm6n s6 s mn}inla nivlul aproximat\ 24Yoin sptimi qi5% in goul spti.De xmplu,in Grmania anual ddaze75000 d prsoandin calzasptimiei, e stgal u.auzlletal in az d infart mioardi. in uropa anualse diagnosti6aproximativ 500000 d canlri d sptimie,sau un cazla fiar 1000 d pain1ispitaliza1i. in privqttratmnfulunui paint u sptimi st de 6 ori mai levat d6t tratamntuluni alt situa1iiriti. Trmnul d ,,spsis'' a fost introdus d 6tr Aristotl in solul Iv. 1 xplia spsisul a o intoiali a organismului u produsel de putrifiar s ptr in orgnism. La momntul d azi xisti alt6 dfini1i a spsisului: - st o patologi inflamator sevr, ca:zatl d difrit miroorganism sau a toxinlor lor ar ar o manifstare lini6 identii indifrnt de agntul provoato. Prinipala difernt6 al spsisului este l st non.ontagios gi nu ar perioad d inubar. Inflamara poat fi asoiatau prvalarareatiilor de aprar ' loale u manifestritipi loal si o reali modrataa organlorsi sistmlor.Intr.o agrsie gravaindifirnt d origin s dzvolta o reatiesistmia,asoiatau drglarraorganlorgi sistmelorde importan{avital6. Aast6 ra}igrav6s numa difrit: star septi; spsis.sindrom;faz6 ittt]rial a spsisului; febr6 supurativ-rzorbtiv6; prblmi dzvoltrii spsisuluist sepsis;ndotoxioza. Complxitata numai in 45 _ 48%d azuri lini se dpistazl o batrimie.Clini

rf

A
f, fl

- I-

t t

'*T-

t-{b

stimosibil d difrnliat o starpatologi6rovoat6d o inffi sistmi6sau produsd dzintgrar tisular vast.Din aast6, cauz6, in 1992la Cnfrinla Intrnalional d Consnsusal Colegului Amrian al mdiilor toraaliqti d rataral Bolnavilor in Situa1ii 9i Soit61ii Criti (Amrian Colldg of Chst Physiians/Soity of Critia| arel din ConsnsusConfrns),qi din auza unifirii trminologii in septiemi a fost introdus trmnul d ,,Sindromul d R6spuns Inflamator Sistmi'' _ SIRS (sYsTIC INFLAMATORY RSPONS

r
A
I

t
I I
lil fl

sYNDRo).

'

Ce st,in prinipiu nou la tapaafualpntru a in!lge problma spsisului? Gratie progrslordin biologia molular, imunologie gi a biohimiei a dvnitunosut,c,deloltaralz6rilor organo-sistmi sunt lgatede pentrara nonontrolabili al mediatorilor proinflamatori din foarul primar in s6nge,ar provoa ativara ultrioar a marofagilor organelor qi !suturilor u librarra proinflamatorii analogi. substantelor La momntul atual strunosut6 spsisul nu trebuie onsidrata un simplu rzulttd atiundirtal miroorganismului asupramaroorganismului,dar trebuionsiderata dreglara sistemului imun, are a survnit infaza strii d hiperativati (,,fazade hiperinfl ama!i'') pane |a faza d defiit imunitar (,,imunopara|ezie', ). Pntru mtabolismul rganismului paientului u spsis st apliat notiuneade,,autoanibalism'' septi.

I T g

Sunt mai mult dfini1ii a SSISULUI: 1. Sepsisul - stun pros inflios nspifi foartgrav sr deto|tdp fonul rativittii shimbat a organismului. (.Kuzin). provoatde difri1i 2. Sepsisul _ st maladi inflioas'grav,, grmni patogni gi ndotxinl lor, ar s aratrizeazl'u un

fl

il

-4
d

p fonui uni rativitti tabioulini asmdndto qi s dzo|td mji tlat.(V. Struiov ). j" Ser:slsf - st il-ia]adi gnraiizatigrav'a'i., ili.rrgil 3 aput dupaZnt unui farprilnard int1i, tbnul r"ri rativit1i drglat hirurgial ial 9i tatamnt 9i nsit intnsivgenral. tiologia pot fi difri1iagnlimirobini.in ulturil Provoatoriispsisului sangvinltat d la painlii u spsisd obii s dtmin stafiloi,pnumooi,qi mai rar shrihiaoli. in unl strptooi, cazuri s stabilegt flor mit6. Ca sursd inflii pot svi:abs, flgmoan, mastit,pritnit9i hiar un furunulbanal la prima vdr. gram ,,-,,i spsis,dar in ultimul timp a rsutrata miroorganismlor 45 |a sut6din spsis rm6ntotuqip samastafilooilor.Ativitata

I fl il I I

patgnii a stafilooilor s datorqtapaiteliid produlia difritor substan! toxi _ hmolizi-nilor, luotoxinlor, drmonrotoxin, ntrotoxin. Plus la aastastafilo-oiiontin fatori d lvaral apait1ii d invazivitatal miroorganis.mlor: oagulaza, gialuronid Porlil d intrarpntrustafilooi srvs aza, |eucotoina. plgile r6spAndit, in dosbiu prezenldd masenrotiqi dregliri d vauara xudatului purulnt. Pntru spsisul stafilooi st qi pnumonii spti. aratristi indprtat abesmtastati in ultimul timp in tilogia spsisuluidreptulla xistn!6 il apti batroizii_ miroorganismgram ,,-',Cpt dlangaspsisul.in ultimii d spsisau survnitmodifiri 40-50 d ani in miroflora dlangatar snlial.Un rl dosbitd importants rvin gmnilrgram arroginosa,lbsilla,prtus). ngativi (eshrihiaoli, psudmonas spsisuluist Unul din fatorii snlial d imprtantiin dlanqara lipopolisahariduldin mmbranalular6a| grmnelorgram negativi,

t t
il il il
d

 ::{

ar st onsidratndotoxin.Ast ndotoinsunt liminat a rezl;Jtatal ativit1ii vital al astorgInni,At gi carczultat a| distrugrii lor, auzatd aliuneabatriid6al antibitilor.ai mu]t de 6t atflt,ntitatead libraral ndotoinlorest difrita la difri1i antibiotii. Un rol important in dlan$araspsisului il are prezen|aorpurilor strinin plagi gi ahipoii tisular.D x.: stafilooul poate provoa un pros inflamator la nimrira uni antit1id mirobi nu mai pulin d 2.8 mln, la prezenlaorpilorstrini . 10mii, iar la hipoxi tisular st in d ajuns 9i 100 de mirobi.

fi

ri i{ g l E l

t
! fl

pentruapari{ispsisului: Fatorii nsari(obligatori) in orgnism I. focr de infec1i 2. rezist| orgnismuluimodct,sauunlefazea|e ei a. in dfiin! ongnile al sistemului imun; b. in aqexiiimunein urmaluptei u infetia; . in traumafo{elo imunin proesulontogenezei; d. in striimunodfiitare; e. in patologiiale s6nglui; f. in utilizr indlungat6 al . transplantologi. imunodprsanlilor in

il

t
il

Fatori prdisponibili la apari{ia sepsisului:

il I il

1. anmii; 2. hipoprotinemii; 3. hipxii.

Clsifiar ssisului. 1. onformloaliz6rii foaruluirimarde infli:

I I

} spsisnonatalt. 2. onform agentuluimirobian: } d strptooi; } d inflia anarob6; . onform volulii lini: } voluli fulminante 6-7 zi|e); } volu}i subaut'6-i,2 spt6mAni); } voluli roni; 4. onform prosuluipatologidepistat: fr mtastazepurulnt) ; organ).

t
!

I I I

Patognza il au: un rol important tn patognezaspsisului endogni 1) mdiaotorii miroirulaliipriferi 2) dreglrile funtiimioardului 3) derglrile qi utilizaral oignuluid tr!suturi d transport 4) rdura

f-

*8

f,
fl # il

Lioplisaharidui mmbraneiagntuluimirobian u protinasria ativind marofall, polimorfonularl nutrofii,lullndotlial startaza alraraprdutii si librarii al asadi d mdiatri: mtabjitial aidului arahidoni; hinin;ndrfin; IL; PG-2; ompiimnt;AF; TNF. Toti astimdiatorisunt respnsabilintru drglarilpatologi dzvoltat:TNF _ |ezarcaapilarlor;PG-2 _

fbra. t.

l I

."-:;;::*ffi#:::;:':ff:::.;.dirta
substan!lr tni\azd SIRSul, goul spti qi sindromul d insufiinli poliorgani.Dzintegrarcatisularmasiv in asoieru grnniigram o ativitat difuze nontrolat6a fagoitlormononular. ,,-,,pfoVoac' Toat astas asoiaz u libtareauniantit1i masiv d mdiatori ai inflamalii e pntraz in irulalia sangvinprovoAndun rspuns sistmi.Aqti mdiatori ai spsisuluiau fost dnumi1i- citoki.La momntul atual sunt unosufipest40 d itokin. Ci mai importanli sunt: . . fatorul d nroz,tomorale(TNF); intrlukinl(IL) .1 , -4, -6, -8; o proinflamatoar o antiinflamatoar . . fatorul d ativare atrmboitlor (PAF); tromboxana A; prostoglandinele; prostailinelet.

Prosul inflamator din foarulprimar provoa6 librarain !sutal: frmn}iprotii; . qi ndotoine; mirbi, toin, produsd destru}ia }suturilr.To}i aqtiprodugi pot|izabarira hmatolulara nimrind in atul sangvin dzvolt6nduse septiemi,batrimi.

"d,

*6


i-rI

sundar' inl u batriildin s6ngpotLizabarirhmatolutrara

datd frul primar, ntrAndin alt organ (lamsnui) dzvltAnd ait far purulnt _ sundar,septioimi- spticpili. A1iuna sumativi a astrmdiatoridlansazi S{RSui. In r,lutiasa s distins

f *'.

il

faze: I. II. fazd- prdulia loal6 d itokin a rali d r6spunsla traumainflamatori. Faz6- d pntrar a uni antit6linsmnifiativd itokin in irulalia sanvin6.Da hilibrul intr itokin, antagonistl lor gi antiorpistasigurats razondi1ii grnnlor, plagii qi a favorabilpntrudistrugra rgnrarra Da6 nu' s dzvolt6faza a III-a; hmostazi. I. Faza - d genralizarca ra}iiinflamatorii.Da6 sistmuld efeteldistrutiv rglarnu ?n stars-6 mntinhomostaza, al itokinlor inp s- domin' arr provoa6drgliri d prmiabilitat al apilarlorqi frmarafoariornoi d inflamatisistmi6qi dzvoltara insufiin!imono. qi poliorganie.

f, fl i i il

a
fl
il

multiorganii(oS) inlud: Sindromuld insufiint

rspiratorla adul1i; 1. distrss-syndromul 2. insufiin}renal acut6;

il
d L z f il

hepati6 aut; . insufiieiila

4. sindromulID: al sN 5. drglril"n,,,.1ional Sindromul Mos onstituicalzamajori d ds la painlii hirurgiali.Di insufiin|aunui organtimp d 24 de or s asoiazu _ 55%.inu.d insufiintia 3 saumai de5o,dou6organ ltalitate atingrata d 85%.In patgnza mrtalitata mult organpAn|a4 zilre

fl
t

statribuit poliorgania un rol important insufiient spsisului

il

-t

a_

t *:!

iil

fil
fl r
fE l.r U

fnmnuluid ,,transloar batriana''in rzuitatul drglarii grmnlor pmiabilitatii intstinal si a pntrarii in sistmaportalaiar prvoaa ativaraioala ultrir la gnra|izat. Translarabateriana a lullor imun din intstinsi produtiauni antitatimari d ytokin ( std rmarata intstinulsi tsutulsau limfati au o importanta majora in rativitatea imuna a organismului). Diagnostia La momntul atual diagnostiad spsis nu provoaa dubii daa sunt asoiraurmatoarlorritrii: 1. przntafoarului primar d inflamati; 2. hmoultura pozitiva; 3. przntasemnelord SYRS; 4. ptezentasmnlorlini d disfuntie organosistmia sau (septiopimi). al foarlor pimi sundar

'd

il il il

I
ffi

Tabloul lini
La momnful atual spsisul mai ralional ste d lasifiat in urmtoarl forme lini:

rl

rt
t
f, l fl A f,
trpd

1. fbra rsorbtiv.spti dpistatIa 24.25% bolnavi. a s bine dtrminat caracteizea cu forpurulnte 9i voluar andulant6; 2. septimia purulente; . septiopiemia ii st aratristi prezen|a abeslor p fonul smnelor lini ale sptiemii; metastatie prznla in anamnezda| 4. spsis roni _ s araterizeazd.u in difiteorgan'arnu s manifsti aut. foarlorpurulnt s dtermina|a 25.26% bolnavi u prosr

Tablul lini al spsisuluistdtrmintd tri mmnt:

1. fomalini6 a spsusului. 2. dompnsaraprogrsiv a funlii rganlor Ei sistmlor a bolnavului. 3. ?n toat azuril linia spsisului st dtrminatad ompl d simptoame,intra}iuneroraest difrit.

il fl f il

xaminara bolnavilor u sptiemi s poat desting urmtoarlsindroam: } sindromul intoialional (tahiardi, fbr, anorxi, transpira{ii...);

in

} sindromul disfunliei rspiratorii(tahipno, ianoz...); } sindromul drglrii ativite1ii sistmului nervos ntral (efale,xitabilitat, insomni,dlirii...); oligoqi nuri,dme);

il il
{

} sindromul disfuntii ardiovasular(hipotonie). Tbloul lini al starilor snti Tmperafuramai marr d 38 grad

il I

saumaijos de 36 grad FC maufrvntd 90/min FR _ mai frventd 2}lmin PaCo _ mai mi de 32 mmg _ mai mult d 12mii Luoitl sau ai putin d 4 Formetinr_ mai mult de |0o/o

t
I
i

I
J

---, -

Spsisul Spsis grv

Idnti Tulburari d funti a organlor Hipperfuzi tisulara u hiptnsiun

t
I I I
I
I

I
So sti

Posibil: lataidoza oligourie tulburari a unostinti

Sepsis u hiotensiunartriala nu raspundla trapia infuzionala adevata; Hipoperfuzi tisulara; Lactacidoza; oligouri; Tulburari a unostintei.

batrimi

grmnlor Preznta in sing. Tratamntul

l l l l "

xista tratamnt loal (tratamntul hirurgialal foarului septi)si gneral(trpiainfuzionalasi trnsfuziona|a, antibiotrapie, imunotrapi et.).st nesar d mntionat importanta paien}ilor tratamntului dali in srviiil d ranimar si terapiintnsivaspializatin tratamntul painliloru afeliunisepti grav. Susultratamntului dpindd mai multmomnt,

l
l

o'':.'o;:;::::a' striisepti;
- trapieantibatriala eftivasi nrgia; orelie adevata aLhomeostazei,

-LD

fl f, fl il il

Trtomntul locl onstd tl|: 1. dschidt, imeditdfot"uluipurttlntcu inizii lrgi, mimItund ecrctomi ; 2. drnj |i lvj dtl focrului purult,. . suturr prcoce l dctlor tisulr (plicr suturilor, plstii derml); 4. ctur trtmentuluiin condiii d mdii bcteril dirijte. Ultimii 10-15 ani au fost propusnoi mtoded tratamnt hirurgialal formelor grav a infetii abdominal,in spial al ritonitipurulnt: - lavajul peritonalinhis; (abdomnuldshis); laparastomia - rlaparatomiil (planifiate). programat Ultimil doua mtod astazisuntutilizat mai ds. Rlaparatomiil fiare24 orc 7.7 zi|e,aoi pst48 ore. sunt ftuat Tr tmentul g en erl con stitaie : modern6; 1. antibiotrapi 2. imunizare pasiv 9i ativ; 3. tratamntinfuzional indlungat; 4. hormonotrapie; hmosorbli,plasmosorb1i; 5. dtoxiarxtraorpora16, 6. hiprbaroxigenar. ITratamntulantibatrianini1ial se inepe u un tratamnt ',impiri', subin{elg antibiotilu sptrularg d aliun. In majoritatentrelors uti\izeaombinafii din genra{iei III (eftrian,efatoim,ftasidim) falosporinl

il

t
il il I il
il

i I I il il
il
d

-( (

t
I I I I 1 I I il il I il il il I il il
qi aminogliozid gntamiina, amiaina).Aast ombinalie stdstul d fia ontranui numr mar d gmni. Daa idntifiargInnior, ar aprovoat starasptia stposibila, trapiaantimirobiana st ontinuatau antibiotila ar sunt snsibilgrmnii.Unul dintr l mai fia antibiotiin tratamntul spsisului( in spial rovoat d grmnii gram,'-,,) u o induli minima d formara ndotoinlord origin lipopolisaharidasttinamul (imipnm).

t
f I
-a

t4