172 Esen$alullnPEDIATRIE- edigaa 2.
blt5.i/minut,ceeBce reprezintE65-85%din cqpacitatea
de efortmaxim.
. Durataefortuiui dstevariabil{, intre 3-6 minute.
Deoareceobstruc[iabrongicdatinge nivelul maxim
la 3-5minurcdupdincerareaefortului Eir[mAne.laacest
nivelinci I 5 minute,sefacmdsufri repetatein acestinbrval
de timp ale parametrilorfunclionaii, Ia 5-10 -15-30
minutedela incetareaefortului.O cregteresemnifiiativd
a VGT, Raw gi/sauo diminuareimportantda VEMS fa{E
de valorile iniiiale coristituieun,argunenr !n favoarea
exisrenleihiperreactivitXpii mucoaseibron;icela efort.
Astmul indusde eforr poatefi prevenitprin adminis-
trareade aerosoli F-adrenergicisau a cromoglicatului
disodiccu 5 minuteinaintede efort.
tNFECTilALE CATLORAFRTENE
SUPERIOAHE
Hinotaringitaacutd
fute unprocesinflamatorinfecgios deetiologieviraii,
iocalizat primitiv Ia nivelul mucoaseinasofaringiane. -
Procesulinflamatorestemult mai extensivIa copii dectt
la'adult, interes8ndfrecventsinusurjleparanazalegi
urecheamedie.
Rinofaringitaacuttresreceamai obiEnuitEinfeegiea
copi.lului.
Etiologia _botiiesre virati, principalul agent fiind
rhinovirusul.Imbolndvireaeparemai frecvenifn timpul
sezoanelor reci (inciden{isezonieri).Copiii fac inre 3-6
rinofaringiteacutepe an; fuecvenlavanazd,directpropor-
;ional cu num[ru] expuneriior.in cursul evoluliei bolii
poatesurvenisuprainfecgia
bacteriani;bacteriilecelsmai
frecventintalnite suntsFeptOcocDl grup A; pneumococul,
.Haemophilw infiaenzaeEi stafitrococul.Aceqtia sunt
responsabilide complicagiiiebolii. Susbepibilitateala
boal5' ca gi incidengacomplicaliiior bacterienesunr
crescuteia copiii cu staredeficitarbde nutrifie,
Patogenie-Infecliaviralddetermindedemgi vasodila-
talie in submucoasE" urmatede infiltrat cu ceiulemono-
nuclsare,apoipolirnorfonucleare (dupdl-2 zile).Cejulele
epitelialesuperficiaiese descuameazd gi se elimind
concomjtentcuo producgiecrescutE" profuz[, demucus.
. ManifestSri clisici. Perioadade larenfEestede la
cfitevaore pAntrla l-2 zlle. La sugar,debutulboiii .esre
brusc.cu febr6ridicatE(39-40oC)- carepoateprecede
cu e0tevaoreapmi;iasemneiordelocajizare-iriubiiitaae,
agitalie, str5.nut,. rinoree. Secregianazalb determintr
obstrucgienazal[ care interfereazl suptul (alimentare
dificild).Sugariimici potprezenrasemnedeinsuficientX
respiratoriemoderatS.Unii sugaripot aveav5rs[hri salliqi
scaunediareice.La copiii mai mari,simptomulcaracteristic
indialesteuscEciunea gi jritareamucoaseinasofaringiene" de I an.Incidenga
urmatiide suinut, rinoree apoasS, trneori tuse,iefalee,
mialgii, anorexie,stareder{u, febrdmoderatE.SecregiiJe gi adolescent.
Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.
nazaledevin consiqtenterpurulente, de obiceidup[ o zi,
Boaladureazdintre 3 pi 4 zile.
Diagnosticul iliferenfial se face cu:
a, Rinofaringitadela debunrlunor boli infecto-conta-
gioaseaiecopiiului:rujeolavaricetapotiomieiitag.a-;
b. Acutizarea unor afecgiunicronice ale tr:actului
respiratorsuperior:adenoidite,rinite alergiceg.a,;
c, Rinoreeapersistentd(in spepial cea cu secregii
-
sanguinolente)sugereazdcorpi strdini in fosa
,-....
nazaltr(secregieunilateraltr);.
d, Rinita alergici diferS.de rinofaringirainfec$oasd
prin absenfafebreigirinoreeipun:lente,estetnsolitd
dpprurit nazalgi oculm,mucoasanazal{estepalidE,
ftotiul nazalconginemulteeozinofile,tratamenrul
antihistaminicduceIa disparifiasimpromelor.
Complica{iile se datorescin principal suprainfecgiei
bacbriene.Complicagiaceemai frecventdla sugarieste
otita mediecarepoateapireaprecocesautardiv in cursul
evoluliei gi trebuiesuspectatE daci aparefebra.La copiiul
nrarecompiicagia ceamaifrecventtrestesiryyzita. Adenjta
supuratd,ca gi cornplicagiileractului respiratorinferjor
laringita traheobrongita*suntmai frecventela sugari.
TratamenL Nu existi tatBmenf specific.
Adminiscareaairtibioticelornu influengeazlevolugia
qi nu reduceincidenfacomplicagiilorbacteiiene.Um;at
ficarea aeruluiahnosfericofer{ de obicei un beneficiu
substangial, Este indicat{ lzidratareacopilului prin
adminisE'are de lichide!e caleoraiL la inrervaief'recvenre.
DezobstrucItafoselor naz,ale este beneficd presupune
rsi
aspirareasecrefiilor (pompa nazald) sau indepirtarea
. acestora, cu ajutorulunortampoanedEvatl umgctatecu
ser fiziologic. Piasarea'sugaruiui in decubit ventraj
asigur[ drenajul secr4iilor. Se folosesc frecvent gi cu
bune rezultate instilagiiie naaale cu efedrind, soluEie
A,25E*-A,5% iu ser fiziologic. Picdnrrilein nas rrebuie
adminiseab cu 15-20 de minutefnainre de masEgi nu
rebuie folosiaemai mult de45 zile (riscul iriafl ei chimice
a mucoasei).Pentru combatereafebrei qi a durerii
faringiene .seadministreaz5paracetamol20 mg/kg sau
aspirinl 30-50 mg/kg, timp de i-3 zile (ultima se
recomandd maiaiescopiilormairnaride 2-3 ani,-exjst6nd
suspiciunea cI acest medicamentar fi un factor
declangator aJsindromuluiReye).-
Fayingitele acute
' Sub aceasttrdenumire
sunt reunite toate infectjile
faringe)ui, inclusiv f aringoamigdaliteie Ei ami gdaliiele
acute.Afectareafaringeluiesteconstantiiin majoritatea
infecliiior tracrului respiraror.In sens srrict" faringita
acut5.se referdla acelesirualii tn care'principalulsediu
al infeqieiestefaringele.Boaiaesteneobignuit5 subv6rsta
ei cregte,atingind un v6rfinne 4-7 an)
gi seinregistreazdapai $i pe toat[ perioadade copil mare
 Capimluf
e- Pneumologie | 173

Etiologie.Fadngitaacut6estedeterminati,tn general, Tratament.FmingitaacutEvirald beneficiaz5de fa-

devirusuri.Singurulagentetiologicbacterianresponsabil famentsimptpmatic,careincludehidratareabolnavului
inmodobiEnuitdeboaiLinafaraperioadeiorepidemice, pe cale oral[, oon:batereafeb'reigi durerilor faringiene
estestreptococnlp=hemoliticgrup A (aproiimativ lSVo cuparacetamol20,rag&g/zi,
aspirind3&50 n:g/kg/zisau
ut"ff#Siit 't"Hfi::fttril#f,'*"*
ehnice.
Acesreaporfi
diferi'te,,irr
firnclie 'tr€prococice
serace
cu
deagentuletiologic(faringira.acutiviralf,saus&eptococic[). penici.lirraG .injectabill i,ltr",,io .dozE.de.800.000UUzi
Exist[ o ltraresuprapunere a iem-nelorgi simptomelor, sub vdrstade 1? znj gi 1.200..000lJil/zi peste aceaste
diagnosticuietiologic numai prin metodeclinice.fiind vdrs$, doz[ rbpartizat[in 4 prizelzi, rimp de 7 zile, sau
dificil de stabilit.",....-- , ......."--
"---cu,penioiiini,V pe qaieorali, 200,000.300.000 Ul/dozi
.Earingita vha,Iii ate, ln general,debut prcgesiv, .cu * adminisrrat€de 4 ori./zi,cu 20 minute inainreameselor,
febriprecoce,anorexie,durerifaringienemoderate.Dup[ timp de l0 ziie.
aproximativo zi apare.cotrgest"ie faringiand,maximdin Bolnavii alergicila peniciiinl por.fi tratali ou eritro-
zileiea2-agia3-a.Rinsreea,nrseagiriguEcalasuntobignuite. micind 3ffiA,ngkglzi, aozf aaminisu'atbpe caleorati,
Inflarralia faringeluipoatefi ugoar6sauaccentuatd, cu i1 4,prize,timp de7 zt1e.
mici,,qlcoraliisupedicialepe palanrl rroale gi pereteie Fariagitele bacteriene(inclusiv cea streptococicd)
poslsrior.al f,aringelui.Uneori, apare,exsudaL..(depozite beneficiazlgi detratarnenrsuceclor(C.efaol.or)**sE$pensie
albg5lbui) pe anigdalelOpalarine.gi. pereteleposterior oralfi- iR rlszdde $0.-50mg&glzi+,repartizatlih,B.prize,
al faringelui,denedistins:de col{in infeefiaeusfeptococ. tinr,p.de 5,7 eiie, i4moxioitin6.(S0,100 rnglkg/zi),..amo-
Ganglioniicenricalisunt, de obicei, moderatr,nirigide xiklav sau augrnentin(amoxicilini + ai. clavulanic),
voiurnqide consistenlE,crescut[ gi pot fi durerogi.Foate cEfalosporine ora;lede.generafia,I6au derivatede ultiml
coexistaafeatareIaringianl Numdrutrde leueocireeste generalie de-.eritrom:iicind; .tum sunt claritro.rnicina
foartevariabil,de la 6.000la 30'000immi'.Durata bolii .(Clacid,)lS mg/,kglzrin dotrii.prize, azitromicina
variazS.intre?.S zi].e.Nu existtr comp.licaliiimportante, (Sumanncd) lOrnglkg/zi, priz[,unic[;3eile,sau W:ilprafen
Fwingita streptacocicdintn[ in disculie La copilul {Josamioinl) fO-aOrngltg/zi. Trararnentul.antibiotic
pestevarsrade 2 ani. Debunr.leqteadeseacu cgfalee, urmEregte eteriiizarea
infeciieifartngienebacteriene; dar
dureriabdomild"_Civ6rsdturi,febd ridioatl (39"4.0'C). nu necesitdconfir,marebacteriologjc5.
In cdteyaore de la debu,t,faringele devinerog.u,apar n
rumefacgiaamigdalelor,gi exudatul amigdalian. ,Adenoidita,acat*.kfipertrafia
Limfadenitaaer+ical6-anterioar5 aparepr€coceEi este adenoidiandcronied'(vegetalii adanoide)
dureroas5- Febradureaz6i-4 ziie. Boaladureazd,?-lO zile.
Semnenegative:cor{uncti,uit4rino{eeqitlsea,rE6iug€ala Amigdala ftriagian{ fage parte di4, cafcul de,Fsut
(toateprezentein faringita viialS); prezengau.a,doui, sau limfatic cunoscul su.pnumele de ine,lul Waldeyer.
mai multe dintre acestesimptomegi semnesugereazX Hipertrofiagesutuluiadenoidiansesoldeazi cu masede
etiologiavirali a faringitei. Copil,ulmic,face o formd dimensiunivariabile,in generalpeste2-3 cm.4i.ametru,
mai severS. de boal5,de obicei cu febr6ridicat5,(39 "C), careocupdcavurnul(po4iuneasuperioardboltiti a naso-
care dureaz[ c6,tevazile pi poate continua,cu aspect faringehll),intorfeidtrecereaaeruluipiin foseie nazale
neregulat, timp de 4-8 sS.ptbmdni!In asestecazuri, $i obstrueazdorifi:ciiie'medial9alerubei iui Eustachio.
compiicaliilelocalesuntobi.gnuire 'Nfdnifest5ri b'iihicd;:Respiiiilra"detip oral qi rihita
in cursul evoiuEiei.
Diagnosficdiferenfial.Culturilefaringienereprezinr5 pefsistenthsfint ceie mai Caracteristicemanifestbri.
singuramebdA de a diferenlia faringita viralE de cea Respitalia orali poatd fi lireientd numai'in timpul
streptococic5.. Tofugi, copi,lulsindtos poale fi purtitor somnului, in specialtn dgcubitdcrsal, pozi\ie ih care
faringiaridesteptocopgrupA,deaceeaculturilepozitiveaparegi'sforeiml."Cahdhipertrofi?iai3enoidjanieste
nu sunt intotdeaunaeoncludenre...Cdnd existd exudat impcirtantX, cbpilul'respirl oral gi tn cursui'zilei. St[ cu
r'nembranos pe amigdaleEi,faringe;,trebuie fieute culturi gura deschisd, apareliscEciuil,eamucoasei nazdiiepi orale.
pentru bacilul difteric, Msnonuclesza in:facgioastr, Voceaesfealierati {nazonath.,capitonatd), reSiiiraliaest€
herpanginagi febraadenofaring.oconjundtival6.(infecgiedificild, de obicei existd tus.enocturndchinuitoare.din
,euadensvirusuri),trebuieluate in esnsider.are, cauzairitafieifaringeiui$i lariugel8iddcltre aerul'inspirat
Complicafii,Complicaliacomua6,degirm'futAlrrit6, a pe caleoral[. Bolnavul are rini.tiirecurenti.eaucronici.
faringitei'acutevimleesteotitarmcdiesupurati(suprainfeqie Gustul gi mirosul sunt a.fectare. .ldeorareaauzului esfe
bacteriand). Faringitasueptococicbpo4te d€t€nninacom- o.bj€nuitd,gi constEin hipoacuzie.Se asociazl frccvent
piicagiiiocaleirnediaie::iimfadenit[,.abcesperiarrd,gdalian, otita.ruedie recmentisaucmnicb pdn obstruar€aorificiului
sinuziti,otitS.mediesupuratd.Cornpiicaliile,,ladistan{i" tubei lui Eustachio,Cdnd hipe*rofia adenoidiandeste
potfiglomen:loneftitagirer,nnatismularticularacut(acestea foartevoluminoaslsauin timpui infecliilor acute,cind
evolueazidupd.uninterval,,liber::1 cabolipoststreptocooice). dilnens.iunileges.utului adenoidiancrescEi mai rnuit prin

Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.

 174 - edigaa z-a
in PEDIATRIE
Esenlialul

edemgi exsudatinflamaror,sugarulEicopilulmic prezintl acestadin urmi in specialin etmoiditelenounb*scurului

semnedeinsuficienli respiratori e,cu retracgiiintercostaie qi sugaruluimic, Uneori,sunt idenrificn$gi germeni
gi diiatarepreinspiratoriea aripilor nasuiui.Acegticopii anaerobi.Factorii favorizanfi pentru infecgiasinusal[
prezinti riscul accentuirii insuficiengeirespiratorii includ: factori alergici,drenajsinusal defectuosprin
(bipoxie,hipercapnie, acidoz[)in timpulsomnului,cAnd deviagie de sept,factoriconsrirr.rgionaligide mediu.
pot face gi perioadede apnee. Manifestiri clinice.Semnele generale,sunt nespecifice
Diagnosticuldiferenfial rebuie ficut cu rnirirea de Eiconstauin febr5,tuse,in specialnoctumd,prinscllrgerea
voium a gesurului adenoidiiandin hipelsensjbiliratea la secreliilorpurule+tein nazofadnge.Nou nlscutul gi
Iapteiede vaci, obezitateaaccentuati,mncroglosia, sugaruln'liccu etnroidittpot prezentilsemnede insufi-
malformatiaFierreRobi.n(iinrbajos inrpiantarl),tumorfl ,.. ciengi respiratorieprin obsfruareafoselor nazalecu
de cavum. secre!iipurulente abundente.,,Rlcelile" recurente insolite
ExanrenulORL esteesentiai.pentru diagnostic. de secreliipuruleiltepot semnificarealerecurenteale
evidengiindu-se dimensiunilelesuruluiadcnoidianprin sinuzitei.Copilul.rnareacuzl ade.sea cefalee.Sernnele
palparedigitalbsau prin rinoscopieposrerioard, Se localeconstau in dureresausenzaliede presiune iocalizate
excludeastfelprezentaunuicorpstrlinin foseJenazale, in zonasinusurilorafectate, insogiteuneoride edemla
caretrrputeafi responsabil de obstmclianazalil. acestnivel,Etrnoidjtaacuttra noundscutuiuigi sugaruiui
Tratamentul hipertrofiei adenoidiene cronice(vegetaEii eptein mod obignuirinsogir{de celulitd periorbitallcu
adenoide) constih adenoidectomie, alec5reiindica{iisunt; edemgi eritemal pl4ilor moi.Edemul,,rddlciniinasuluit'
respiraEie orall persistentS,
vocenazonafi.faciesadenoidian, esteevocatorpentrudiagnostic.
otitdmedierecurentisaucronic6,hipoacuzie(cAncl.cauza DiagnosticExarnenulORL (prinrinoscopieanrerioarl
adenoidianlestedovediti),"rinofaringitepersistenre sau. gi posterioard) precizeazddiagnosticul,evidengiinci
recurente,episoaderepetarede adenoidit[acutd. .secrefii purulentela njvelulmeaturilor.nazale. Exarnenul
Tratamentul adenoiditeiacute(infeclieacutibacterianl radiologic poateevidengia. opacitateasinusurilorsau/gi
a gesutuiui adenoidian) constiln administrareaunuiadintre ingroqarea marcatia niucoaseiagestora.pur.rcgia sinusali
urm{toareleantibiotice:ceclor(Cefaclor)* srrspensie esteinudli pentnrdiagnostic, Es afosrinlocuit[cu succes
oralf,,in dozdde30-40mg/l<gizi,5-7zrle,amoxicilinl- de endoscopia sinusald.Fxaminareafroriuluidirecrdin
suspensieorali, -50mg/icglei,anrpicilinEpe caleoraJi secre[ijlerecoltatepoatearita prezenfaneutrofile]orin
50-100mgA<gln,augmenrin(50 mgikgizi). infecliiie bacreriene saupredominenga eozinofijeiorin
Tratamentuisimptomadcconstiin hidratar-eabolnavului sinuziteleaiergice, Examenulbacreriologic al secre{iiior
pe caleorald,dezobstrucgja nnalI cu'solugie efedrilati sinusaieesteutil pentru prec'vareaetiologiei. Culrurile
0J- i Toinserfiziologic,.instilaftr
intrazanalinaintean:eselor nazalenu se coreJeazd cu cele din aspiratulsinusalgi
gi combatereafebrei cu paracetamol20 mg/kglzi saa deloc cu cele din aspiratultraireal^
ibuprofen10-40mglkg/zi, administralin 3 pnze. Tratamenl Tratamenrul local estecieceamai mare
importanfi gi constdin;
Sinuziia a. Aspirafiasecregiiior puruiente;
Celuieleetmoidaleanterioaregi posterioaregi antrll b. Tratament decongestionant prin instila$inazf e cu
in sinusurilemaxilaresuntprezentede la naqtere ser fiziologic efedrinat0,25-0,59a de 4 ori/zi, rirnp
Ei au de 5-6 zile:
dimensiunisuficienrepentrua gizdui infec;ii.De obicei,
sinusulsfenoidalnu arOimportan$clinicl p6n[ la virsta c. Drenajulsinusalprtn punqlie (numai la copilul
de 4-5 ani gi nici sinusurilefrontale,pini la vdrsurde mare)estejustificat dacdrnarrifestlrilelocaie si
6-10ani. generalesuntper.sistente;
Sinusurileparanazale d. Aspiralie prin-endoscopie sinusald.
suntsediulunuiprocesexsudativ
in toaminibcgiileacuteviralealenrucoasei Medicament-rele antihistaminicepot fi utilein sinuziteie
nazale,situafie
in careafectarea alergice.'Indica[iiie tratamentuiuiantibiotic sunt:
lor nu perslstE,deregulH,maimult dec6J
infec$anazali.. a. Secrelii purulente abundente, in special la nou
nlscuti, sugarimici qi distrofici'febriii;
Sinuzitaacutdbacteriand b. Febri persistentd;
c. Manifestlrilocalegi geuerale zgomotoa-se (ceiulitd
Definifie: colec$epunrlentEin unul sau mai rnulte orbitald)t
sinusuri,manifesttr ciinic la 3-Szile dupbo riniti acut5. d. Durataprelungiti.saurecuren[afrecvent5.a bolii.
Sinusurilecel mai frecventafectatesun.tcelemaxiiare fn general,sereeomandltratamentul cu ceclor(Cefacior|
qi celeetmoidale.Incidenlasinuziteloracute$i cronice 30 mgikg/zi,adminisuatpecaleoral5in 3 pnze,ampicilini
estemai marela gcolarEi adolescent. 50-i50 mgkg/z.i per os, in patru pnze (la sugari este
Etiologie.Cerrircniibacterienicei mai frecvenfisunt indicatl administrareaparenteralH), augmentin,in dozd
pneumococul,Hacmopltilusinfluenzaegi stafiloeocul, de 50 mgikg/zi.Tralamenruidntistafiiocbciccu oxaciiind

Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.

 CaPitrclul
s'Pneumologie | 175

10Cl-200 mg/kg/zii.v.,in 4 prize,esteindicatinetrnoiditele cuvdrstamai n*cide 3 ani,aveaudejacelpuginun episod

nou nlscutului gi sugarului deotitd medie;Incidenga infecEiei cu pneunlococ multi-
Tratarnentulparenteralcu cefalosporinede generalia rezistentla antibioticebetaiactamiceestefoartemu:.ela
a-II-a gi a-III-a poate fi necesar,mai ales dacl exist6 aceastlcategoriede copii. Stareade purtiror faringian
suspiciuneade evolulieainfecgieispreosteitlsauabces. de pneumococesteun factor de risc semnificativpentru
cerebral(in etmoiditasupurat[a sugzuuluimic). dezvoltarea otiteimediicu fenotipurirezistentela antibio-
tice,ceeace creqteprocentulotitelor nerezolvarc dupd
Otitamedie ... pdmul episod.S-ademonstrat o scideresemnificarjvla
Otin medieamtd reprezintiinflamqi, acutiil,acterianfi cazurjlorde otitdla grupelede sugarigi copii vaccinati
- ---"cu-vaecin. antipneumococic conjugar(vezicapitoluI 4).
aureihii meclii,a cflreievoluliespontan$estespresupuraliC
gi perforarea timpanului. Manifestiri clinice. Boala apare,de obicei,in cursul
Incidenlaotiteimediiacuteestecrescutd evoJufiei unei infec[ii acute a cf,ilortespimtorii superioare
in peribada
copiliriei, astfelcd unul din.6 copii'faceotitii mediein care dureazl de citeva zile, Principalele 3 semne aleboiii
prirnulandeviali gi numaiunuldin I0 copii intre I $i 6 sunt: otalgje, Irebrd gi diminuarea auzului (acuzattr de
ani,vdrstddupi care,incidenp scade. copi.lulde vdrstd mai mare)- La sugar, simptomailtlogia
Otita medieesteo complicafiefrecventEa rinitei gi estenespecific5,otalgiasemanifestS. prin agitaEie,gipit,
rinofaringiteiacute.Principalacaledeinfectarea urechii refuzui alimentaliei, adesea se asociazi virsituri, scaune
mediiesteprin nrbaiui Eustachio.Urmltoareleparticula- diareice,uneoristaretoxic5..ln evolulie poateapArea
ridti anatomo-funcfionale aieacesreiala sugargi copilui secreliepumlentfiin conducrulauditiv(otoreepurulenti)
mic favorizeazd accesulinfec;ieicdtrecasatin-r.panului: insogitideolriceide spilderea febreigi ermeLiorarea tmnzi-
traiecnriscurtEiorizontalizat, diametrulmare.consistenla toriea stdriigbnerale. OricesugarEi copil mic cu febrl
redustra suportului cartiiaginos,Eonusulredus al deoriginenedeterminatirrebuieexerninatpentruinf'eclia
mugchiuiui tensoral vliului palatin(principaiu} dilarator urechii medii.Diagnosticulde.precizieesrestabilitprin
al tuLreiiui Eusftrchio). Obstrucgia tubeilui Eustachio se examenul OR"Lciue eviden$azXurmh.toatele modi{iclri
i'ealizeazf, cu rnaj multfi ugurinldla copil consecutjv aie menrbranei timpanul ui: hiperemi e, pierderea IuciuIui
inflarnagieimucoaseigi acumnlirii de secrelii.Acestea (<lpacifiere), bombare gi dirninuarea motilirl[ii. Otoreea
au ca efectimpiedicarea drenajuluisecreliilordin casa purulentl esteinsoliti de perforareamernbranejfimpa-
timpanuiui in nasofaringeqi modificareaechiiibrului nului. Este importantXidentificar:eaagentului parogen
dintre presiuneaatmosferictrgi cea din urecheamedie. etiologicprin aspirareasecrelieidin casatimp:rnului
Contaminarea ureclr.iimedii cu secregiidin nasofaringe (puncfletirnpanicH.) gi e.xamenul bacteriological acestei;r-
prin tuba hri Eustachiose faceprin reflux {in timpuJ dar arrfei tratarnentui se intarzie nedorit
piAnsuluisau suflSriinasuiui)sauprin aspirare(presinne Priricipalele conrplicalii ale otitei medii sunr orila
redusdin casatimpanuJui). nrcdie purulentd cronicd gi otonrcstoidita(otoantrita),
Etiologie.Urecheamedie- carcpoarefi priviti ca un care pot conduce 1aafectareaauzulni gi int0rzierea
sirus aerianaccesoriu- estefrecventsediulunui proces dezvoltfiriivorbirii.
inf'lamatorexudadvde etiologie virald, in cursulinfec- O6tacronicdsemanifestiprinotoreepurulenticronict
giilorrinofnringiene. Etiologiabacterian[a otitei meciii (pernranentH saurccurenttr). Examinare*urechii eviden-
e.steclominatide infeclia cu Streptococcu^r pneuntaniae giazdperforarea centralH.a timpauului,carsnu arctendin[a
(28-55%dintre cazurij. Haenophilus influenzdeeste ia vinclecare spontanddripdclisparigia puroiului din
responsabil de20Todintrecazuri,procentcaresereduce urechea meclieEi-adesea, prezenFunui coiesteatom care
o dati cu cregterea in v irst[- Streptococulfi -hemoliti cgrup intrelinesupura[ia.Acestaestetrngranulorninflarnirtor:
A, Stafiktcocul. auriu,M orarclla (Branl.tcanella) cath"aralis cr-tsfrrrcturiepiteiialSstralificiLt5 qi tendin$ ia cheratini-
suntresponsabili f.recare deaproximativ59odinirecazuri, zare.progresivi, caresei.mpregneazi secundarcu slruri
In circa25Vodin cazuri,cul.turiledin secregia otichsunt de colesterol.Formarea colestealomuJui esteca:acteristicl
steriie.La nounlscut"in2Ao/odintrecazuriculnrriieclin inf'ecgiilor cu bacili Gramnegacivi(Proteus.piocianic).
'
puroiuioticevidengi;rzd. enteiobaciliGramnegativi. Otonzasloitlitasecaracterieeazdpnnloctilizareap'o-
Factorii de risc pentruaparilia otifei cu pneurnococ cesulrri inflamatorexudativ(purulent)la nivelulcelulelor
suntreprezenta[i de sexulmasculjn.frecvenlarea urrei ma-stoidiene 6i prin dezvoltareaosteitei neci'ozantea
unitigidepreqcolari(crersi),absenlaalimentalieinahrrale, septuriloracestorceiule.Aceastl complicagie este
expunerea pasivdia fumat,fi:rli cu otitdrecurent[.staren favorizatdde formareaunui granulorninl"lanratorr irr
depurttrtor nazofaringian depneumococ. Aceastisituagie afu{ira,;r ad antram,careimpiedicddrenajuiexudirtului
estefrecventinrfi.initl1acopiiul mic (44o/o, dintre roli din celulelemastoidiene,
copiiisub6 ani)gi seconsradla 60-8070dintrepregcolari i Sunt recunoscute doutrforme cliriico-evolutiveale
care frecventeaz[o solectivirarcde copii rie aceeapi otonastoidilei; cronici'(latend) gi acut5,Otomasto.idita
versdt5. S-aconsftrtatci. peste7}Vodintseace$tipur0i[ori, IatenlS(mult mai.fi^ecventl) evoiueaziIa sirgarulmic,

Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.

 176 | - ediliaa 2-a
EsenlialulinPEDIATRTE
cu gfadavansatdedishofie,areevolu$etorp'idE, in cursul
ei dominEmanifestEriie clinicegenerale,caremascheazi
semnelelocale.Sugarularecre$terenesatisfbc[toare in
greutate(curbdponderal-d stalionar5.
sauientdescendentl),
tegumentepalid-cenuqii,inapetenfi.,vdrsdrurigi diaree
recurentfl(toleran1d digesrivdredusS), in contextulc6rora
pot surveni episoadeseverede deshidratareacutlt
(labilitatehidroelectroliticimarcatd).Iie obicei,sugarul
esteafebril sausubfebrilgi poateprezenmsaunu ororee
.recurent[.Sugarii distrofici cu aceastdsimptomaroio gie
trebuie investigappentru otomastoidit[.Oromastoidita
acuti apare1asugarulmarecu starede nutrilie de obicei
bund.Semanife.sti. prin febrdridicat5de tip sepric,stare
toxico-septicd,agitaEieextrem6.Examenul local
evidenliazl tumefacfie retroauriculari cu caracter
infl zunator,exore.sie a abcesuiuimastoidiansubperiosta.l
caresepoateexreriorizasponran.
Faralizi.s,newuluifacial, de ceiemai multeori trann-
torie, poateapirea uneori prin afectareainflamatoriea
porlrunii intrapetioasea acestuia.Paracenlezaeste
obligatoriepentrudia_enostic.
Proceselesuput'aiive it$racraniene reprezintl com-
plicagiilecievecindtatecele mai severeaie otitei medii
cronice qi ale otomastoiditei.Acesteasunc neningita
purulentd (otogenE),tromboflebitasinusuluilateral,
abcesuicerebral, abcesulsubdural sau supradural.
Diseminarea.intracranian6 a infec;iei se face pe caie
vascuiard(osteorrombofl ebita),pria extensiedirectd
(osteitanecrozanti)sau pe cdi preformare(fereastra
oval6,malformagiig.a.).Prezenlaacestorcomplicaliise
e.riden;iazdprin reaparigiafebrei gi instaiareasemnelor
neurologice : redoareacefei,convulsii.com6,hemipiegie,
ataxie,tulburlri alevederii (la copilul mare)q.a.puncqia
iombardgi examenulcomputer-tomografic (CT) cranian
devinobligatoriipentt diagnostic.Pedealtdparte,orice
copil cu infecgieintracranianl (meningirl recurenrb.
abcescerebral)trebuieinvestigatpentruotomastoidirb.,
Complicasiilegeneralncelemaifrecventeale otonas-
toiditeisugarului suntdisfioflrereaprogresivd (.secteeazk
astfelun cerc vicios) qi diseminarea pe calehematogend
a infeqieicupunctdeplecaremastoidian: bronhopneumonie,
infecle urinard. septicemie.Otomastoiditaesteadesea
unul din sediilemetastatice aleuneiinfec;iicu disemjlare
hematogend (sepsis),in specialla sugaruldevdrstdmicL.
Tratamentul otrteimedii supumreconstbin drenarsa
puroiuiui din casatimpanuiui prin timpanocenteze,
tirnpanostomiecu plasareaunui tub de drenaj gi
administrareade anribiotjce.Pentruiraramentulirulial
al primei otite la sugaruleutrofic,copil mic qi gcolar,se
recomandEfolosirea unuia din urmS.toareie antibiotice
cu adrninistrareorali, pentruo perioadEde7 zije: ceclor
(Cefactor)40-50mg/kg/zi,ampicilind100mg/kg/zisau
amoxicilind 80-90 mg/kgla. Dacd acestFatamentnu
determin5 ameliorareasimptomatologiei,se poate
suspectainfecfie cu Haemophilusinfh.tenzae rezistent
Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.
(secretorde p-lactamazE)gi se recomandEaugmendn
(amoxiciiin[ + acid clavuianic)in dozhde 80 rng/kgizi,
administrateventualinjectabil sau cefaiosporinede
generagia a II-a - a Iil-a, administrateparenreral.
Pentru sugad distrofic estede preferat tratamenrul
injectabil cu peniciiinaC 600.000-800.000 IJI/zi sau
ampicilind100mg/kg/zitimp de 7-10 zile, ln formeie
severe(toxico-septice) sauin otitereclrrenteserecomandZr
asocierea celuideai doiieaantibioticcu spefirudeacgiune
, asupragermeniiorGramnegzitivi,qi anumegentamicinZ
5 mgkg/zi sauunalt antibiotic din gmpa aminoglicozi-
delor.Caalternativeterapeutice sepot citacefalosporineie
de generaliaa II-a sau a IU-a.(cefuroxirn,cefotaxim.
cefoperazonH., ceftazidimetc.).
Tratamentulsinr.ptomaticconstdin administrarede
analgezice,andpiretice,cdkiurdlocali, sedarecu fen.ohar-
bilal 5-6mg&g/zi,Vindecareaotitei, confirmati deevolugia
clinicl qi examenulORL, seaqteapr[dupi 7-10 zile de
tratamentantibiotic (infecgieintotdearinabacteriandI).
Inserliaunuitubdedrenajdetirnpanostontie (fig. 9.6.)
nu estesufrcientdefrecventuci-lizat5 in practicapediahicl
OPJ din lara noastr[. IndicaJiamajord de inserfie a
tubului de drenaj este otita medie persistent[ qi se
estimeazlci. acestdrenaj ar puteapreveni eyentuaieie
defectede auz,intArziereavorbirii qi posibiie probleme
de inse4iesociai5.Miringotomiacu inse4ia unui tub de
drenajde.tirnpanostomieestefoarte frecventpracticati
in SUA, incep6ndcu virsta desugarmic. Indicagiamajord
estereprezentat6de otoreeacu duratd de peste3 iuni_
Existbdiscugiiin literaturdreferitoarela utilitateaadeno-
idectomiei qi/sautonsilectomieiin momenrul insergiei
tubului in acesteotorei prelungite;s-a dernonstratqi
recentch.acesteinterven{iichirurgicalecare sepracticd
in lara noastHde mai muite decenii,au efect favorabil
in ,,stingerea"procesulujotitic. Nu se va pierde din
vedereinvestigareainfecfiei HIV la un copil cu otoree
cronic[, aceasta puteudfi unul dinmotiveledeprezentare
ia medic a unui copil iufectatFIIV.
Cele mai multe beneficii se agteaptEde la mlsurile
profilacticecaresI scaddincidsngaotiteior gi acesteapar
sX fie reprezentatein acestDlornentde vaccharea cu
vaccinaniipneumococic conjugat.-
Fig. 9.6. Sediultimpanicde
inserliea tubuluide
ttmpanostomie
pentrudrenaj.

TNFECTil
ACUTEALE CATLOR
AERIENE
INFEHIOARE
lnfecliiacuteale laringeluigi traheii
Infecliiie respiratoriicu aceasti localizareau o mare
incicienll la copil qi se disting prin frecventa cu care
prcrducscldereaapreciabilSa lumenului ercesfui conduct
aerian unic, diitoriti particularitlfilor saie anatomice la
sugar 5i copii mic. Susceptibilitatea rrirsteior micj la
obstlucgielaringiani rezultddin dimensiuniiereduseale'
laringeluiin totalitateqi din rendinlaedemuiuiinflamator
de a se extinderapid in toat5regiunea.
Severjtateaqi intindereaprocesuiui infecgiosdetermin5
sediui obstruc(ieiin tractui laringo-traheo-brongic.
Obstrucgiainfiamatorje a .iaringelui derernlni un
tablou clinic particulal Ei caracteristie,comun pentru un
grup heterogende afecliuni (de obicei infeclii acute),
cunoscrit sub termenul generic de crup. Acesta se
c'atacLenzeaziprin tr.rseaspri, bitonalYd,voce rdgusitd qi
stririor inspirator. Vocea rdgugiti este determinat5de
afectareainflamatorie a corziior vocale. Stridorul este
Lrnzgomot aspru,aud.ibilin specialin timpul inspirului,
plociusde turbulen[afluxulni de aer carestrf,bateo zoni
ingustati a c5.iloraeriene qi de vibragia stlucturilor
acestora.Stridorr-rlcare se modific6 o dati cu pozifia
capuiui gi g6.tuluisugereazileziune supragloticl,in timp
ce leziunile obstruantesubglotice dererminl de obicei
r:n stndor mai accentuatin timpui piinsului qr diminuat,
pdni ia disparigie,in timpul somnuiui. Acestemodificirr
lin de cre.lterea.respectivsclderea ratei fluxului de aer
in tinipuJinspirului.Stridorui,careinsopgtetoateripirriie
de crup, esteaiflt de pregnant,incil medicuJigi dd searna
de ia prima examinarecd estevorba de o boaldinflamatorie
acuttra iaringelui.
Copiiul cu obstrucEie laringianl are aproapeintoi.deauna
un giacicieretracgiesuprasternaligi/sausupraciavicularl.
Aceasliideprinare inspiratoriea pdrgiiormoi din zonele
men$onatesedatoreqtegradientuluide prcsiunea aerului
din traheegi cel atmosferic,gradientgeneratde leziunea
o b s t r r r c t i vai I a r i n g e i u i .
Crupul poate fi insogit de semne de insuficienlE
respiraloiie acutl de tip obstructiv superior.
A$a cum a fost subiiniat.rareori o infecEierespjratorje
a sugzmluigi copiluiuimic selirniteazlla o singurhregiune
anatomici,,afecrdndaciesea,concomitent cu iaringele,
aiit c[lie respiratorii superioarecAt gi cdile aenene
inferioare(trzfiee,brorrhii.l.De aceea.nu poatefi respectati
strict o clasificarebazatdpe criterii anatomice.Cu toate
acestea,nu numai din motive didactice, ci gi pentru
personaiitatea lor cijnici, estejustificati. izoiareac6.torva
enbtlli in cadruiiafecliilor acutenon difrericealeregiunii
laringotraheale: epiglotita, laringita cataral6,laringo-tra-
heobronqita, laringita spasmodicd.
Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.
s- Pneumologie | 1n
Gapitolul
Epiglotiia
Epiglotita acutt este definitl ca celulita bncterianl
rapiciprogresivdlocairzatdia epiglotl gi Eesutr"rrile regiunii
supraglotice, care ingusteazl pericuios lumenul ciilor
aerienesuperioare,cu nsc major de obstrucgiecompiet[.
Este o afecEiurrefoarte gravi, cu evo.iulte firlminanti.,
. uneorj dramaticl^ cu prodroame puline care surprind
copilul in plini starede sin[tate aparenti gi ii oun viaEa
!n pericol. Este o nzareurgenld nediarricci.
Etiologia epigl otiteiiestcbacterian5,agentul eti o1ogic
fiindHaemophilus influenzaetip Bin95To dintre cazurr.
Agentul.iratogencieterminl de objcei o infeclie sistemicd
cu hemoculturipozitive. hzlultnrai rar, boala poaie fi
provocati de streptococgrup A, plreumococsi srafilococ.
Manif'eslSri clinice. EprgIoti ta afecteazir mai frec v?rrt
copiii cu virste cuprinse intre 2 li 7 anl. Debirtul bolii
este brural (in interval de 3-4 ore), in pliiili stare de
slnitate aparentd.Manifestdri prodromaie de iufeclie
..^,,+x,,-^^,x
BCUra U$oara^a callor
^x:l^--
resprratoflisupenoaresunt prezente
in numai 257o dintrecazuri,In familia copilului nu existl
ilgi bolnavi cu senlnede infeclierespiratorie.lnstalarea
rapidi a insuficienlei respiratonipoatefi primarnanifestare
la copiiul mic. Senoteazdfebraridicatl 3 9-5-40"C, afectaleir
stXrii generale.letargie, copilul refuzi s[ bea lichide gi
sI mlnAnce,din cauzadureriiormari faringiene.Disfagia
esteinsi acuz.atlnurnai de copilui maj mare. capabil sl
o descrie.Dirr cauzatuiburfrriiorde degluti!ie,saUvase
scurge din gura copiiului, care este permanent
intredeschisi..Acest element al examenului ciinic esre
dsosebitde important pent.l-u diagnostic, epiglotitafiind
sirzguraentitqte clinicd in care se asociaz{t,si.ttlcsree cu
stridor. Stridorui inspirator, mai pugin sonor decAt in
crupul subglotic, este insolit de di.latarepreinspiratone
(b5tli) aie aripilor nasului .5idepresiuneainspiralorie a
p'ir4ilor moi ale regiunii toracice superioare.Vocea qi
tuseasuntcapitonate,estornpate,spredeosebirede carac-
ierul lor asprudin obstrucliilesr-ibgiotice (tabelul9.1.).
Copilul eviti sI vorbeascd(,.rrorbiredureroasl"), Copiiul
nic poateaveao pozigiecaracteristic5, cu hiperextensia
capuiui, fEri semnede iritalie rneningeall. Copilul rrrare
adopti pozrgiaEezAnd,aplecatcbtre inainte
Insuficienp respiratorieesterapid progresivi.,hipoxia
conducind ia sete de aer, ar'rxietale,ctanozd.,tahicafdie
qi cornl hipoxicS.Agravareahipoxieiepuizeaziiboinavul,
prin efortul depus pentru asigurarea ventiialisi: 1a un
moment dat, stridorul ,ii efortul respirator diminul,
paraiel cu accenluareacianoze.igi alterarea oericu]oasd
a stirii de congtiengi.
Evolulia rapidi (ore), absentnprodroamelor,calitarea
piuticr"rlarla stridoruiuiqi tusei,vdrstadebutului^etictiggia
gi alteeiementeclinicepi paraciinicedeosebesc epigiotita
ciealte forme de crup.
Diagnostic pozitir,. Aspecrul c.[nic a] bolnavului cu
epiglotitlacutdseverinu se uiti uqor.Examenuluiclinic,
 178 Esenlialulln PEDIATRIE- edigaa t.a

Tabel 9,1. Diagnosticuldiferenfialal obstructieicdilor aerienesuperioare

DUPaSEDTUL
OBSTIUCTmT S{JPNAGLOTIC SUBGLOTIC
AFECTIUNEA EpiglotitS"abcesperiamigdalian,
.abcesretrofarinsian Crup, angioedem,corp strdin,traheiri
Slrklor DiscrEt Putemic,zgomotos
Voce Canitonatf, R[eusit5.aspri
Disfasie Dd Nu
Pozitieridicatd ftn. sezul)sauno$urd ,in arc" Da Nu
"(
Ttue,, ldtt'dtoare hitonald) Nu Da
Febrrt Ridicat6f40'C) Modesti ( 38'"C)
Stare rcxicd Da Nu, nunai in traheirabacteriand
Trismus Da Nu
Edemfacial Nu Da, numaiin ansioedem

descrisanterior,i se asociazEmodlficiri caracteristice (peste25%tn unelesLatistici). Ivlaarreapoatesun'eniprin

constatate Ia examenulORL.EpiglorainJiamatlestemult qoc toxicoseptic,prin obstrucEielaringiandsau prin
mdriti de volurn, intensedemaliali, de coloratrieroqie- complicafijaie traheoromiei. Totugi,dacXdiagnosticul
ciregis,Iucioas[.I-xringoscopia evidenEiaztr"
deasemene4 e$tepromptgi ffatamentulcorespunzfitor esteadministrat
inflamaliaintensda [esuturilorvecine:pliuri ar:itenoide inaintecabolnawrls:ifiemuribund,evolu$aesteexceientd.
qiaritenoepiglotice. coz! vocaiegichiarregiunea subglotici" Tratament. Bolnavul cu epiglotitl rrebuiespitalizat
Exarninarealaringelui prin laringoscopiedirecti trebuie de urgenlE.
efectuatl ina-un serviciu cu posibilit{i de reaninare Prioriratea terapeuticfiabsolutd in faqa evidenlei
cardio-r:espiratorie, irrclusivcleintubaregi naheotomie epiglotireiconsth-in restabilirea p ermecbilitd,giicd.ilar
deurgen$.deoarece, in timpulacesteimanevre,boinavul aeriene; prin intubalie nasotrahealIsau, la nevoie,
poateface iaringospasmcu obstrucgie acuti completi qi traheotomie,chiar dacdgradul insuficiengeirespiratorii
stop cardiorespirator: nuestelbarte severlaprimaevzrluare. knediatdup6intubare,
lnainteaexaminiriilaringelui,serecomancii efech.rarea semnelede insuficien[drespiratoriedispar, copilul se
radiografieide pmfil a regiunii cervicaie,carepermire liniqtegtegi,de obicei,adoarme.Duratainrublrij depinde
vizuaiizareaedemuluiepigloteiEi ,pensarea"spaliuiui de evolugiaclinicd gi de duraraturnefierii epiglotei -
retrofarjngian. Executareaqi.interpretareaunei astfelde evidenliatI prin examindri frecvbnte cu iaringoscopie
r:adiografiireclaml personalmedjcal cu experienfi. direct5- dar in generalestenercsardtimp cie 2-3 zile.
Bolnavuitrebuiesi fie insolit la serviciulde radiologie Dup[ extubareesleposibil6recrudesce*1a rinornranifesriri
de citre un cadrunredicaldotatcu ceienecesare pentru de insuficieng[respiratoriede tip obstructiv,carepot,fi
intubarenazotrahealtr, la nevoie. conrrolatecrrhidrocortizonhemisuccinat50- WA mg/24
in majoritateacazurilor este prezentdieucositoza deore,administrat i.v.Eicuaerosolicu epinefriniracemicL
importzu:rtlcu polimorfonucieareqi deviereIa stAngaa Antibioterapia esLeobligatoriegi trebuieinigiardde
l"ormuleileucocitare.Vitezade sedimentare ahematiilor urgen$,etiologiabacterian5fiind sigurl Se recomandl
esteclescu'.5, proreinaC reactiv6estepozitivd(infeclie ampicilina(150-200mglkg/zi) administrat5in PEV.
bacteriani). Deoareceaufosf izoiatesuqedeHaemaphilusinfluenzae
in iAo/oclintrecazuri existdbacteriemi
e cul{acrrnplzil.tu rezistenleIa arninopeniciline, seva asociaclclramfenicol
influenzae, de aceeahemocultura facepartedinprotocolul henrisuccinat, in doz{ de 100 mg/kglzi, administrati.v.
de investigarea bolnavululcu epigloti.tf,.Haemophilus Ca medicaliealternativi,,pot fi uillizate augmenr,in
htfluenza.eincapsulat tip B poatefi izolat deobiceigi in (amolcsiclav, bioclavid)(amoxicilind+ acid ciavulanic)
culturi ciin secregiilenazalegi faringiene;se va face '100
50-80mgllcg/zisaucefuroxim (Zinacef) mgtlsg/zi.
antibiogrema, dati.fiind rezistenlaposibilda germenului Duratatratamentuluiantibioticestede 7-10 zile.
la uneleantjbiotice.Antigenulcapsularpoiiribozofosfat ' ToF bolnavii beneficiaz[de oxigenoterapie.
tl Haemophilusinfiuen4aepoarefi rapid identjficatin Corticoterapia administratd i.v. estecontroverxati.-dar
sdngegi/.sair urir:tr,prin tehnicacontraimunelectroforezei, experienga a dovedit ci doze mari de hidrocortizon
Infecgiiieconcomirenre suntneobignnite; pot apLre4 hemisuccinat 10.rng/lcg/dozd, repstatela intervai.e
scurte
toruqi,adenitl cervicali, pneurnonie,otiti gi, mai rar, (2-3 orc)dacHevolugiaoimpune,sunteficientelncomba-
nre.ningiti,artrid septic6-Acesteapot ii interpretategi tereaedemului.Rezultatebunese obgincu metilpredni-
dreptcomplicagiiale bolii. solon(Solumedrol)10-30rng/kg/dozdsaudeKamerazontr
Prognosticulepigloriteinediagnosticate la timp gi 1 ntglkgli ore.S-arnaisubiiniatefectulfavorarbilal unei
neUatale esteseve.r;.grevatdeo rat[ inaltfi de mortalitafe dozeunicemaride dexamerazond (5-6 mg/kg).

Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.


Foartedispulati?nliteranr6 estevaioareaterapertici
a aerosolilor cu epinefrind racemicd administraEiin
nebuiizfi pemasci.saucu presiuneintermitentpoeitivi,
timp de 15 minute.Se folosescsolugiii/8 sau 0,5 ml
epinefrinlracemic[2,5%diluat5in 3 rnl de apidistiiatd
(volumtotal35 ml), Efectuldecongesiionanteste imediaq
dar de scurtddurati, fiind necesardr€petareamanevrei
dupd2-3 or:e.
Trebuieayut6in vedereposibilitateacomplicaliilor
pulmonarebacteriene,mai probabilela boluavii intubagi
sauLraheotomizagi, carefec necesar[prelungireaantibio-
terapieilni[ialeinc$7-10zile dupddetubare.
Ernfizemuimediastinalqi pneumotoraxulsunfcom-
plicalii posibile ale tralleotorniei,altrturi de infeclia
pulrnonar[.
Laringita acutecatarale
Lringita acutdcanrall esteo boald infecgioasbde
etiologievirald,frecventintilnitil la sugargi copil.Boala
debuteazdcaracteristicprin infeclie a ciilor respiratorii
superioare(obstruclienazali, corizi, tuse),in evoiugie
apar rigugeala,tusealtrtritoare Ei stndoruJ,care se
accentueazlil cursulnopgii.Copilulmareacuz5disfagie.
Bolnavul esteafebrii sau are febrl micb (38 "C) $i nu
prezinti semnede insuficienfi respiratorie.Acesteapot
fi totuqiprezenteIa sugar,manifesraleprin agitagie, devinepenibii,zgom.otos,
accentuarea stridorului,dispnee,tiraj suprasternal qi ratoriea aripilcr nasuiui,tiraj suprasternal,intercos[alqi
Copilul mare, avAndaili parametri
.supraclavicular.
anatomicigi de reactivitate,evolueaalbeiiign,
Examenulfizic estede obicei normal, cu excepgia
congestieifaringienegi evennrala semnelorde obstruclie
respiratoriesuperioar[.
ExamenulORL evidenliazi edeminflamator al cor-
ziior vocaiegi [esutr.tluisubglotic,principaiulioc al
obstrucgiei.
Boalaestein generaluqoardqi dureazd34 nle.
Tratamenfulse iimiteaztr.la repausulcorziJorvocale
(comunicarea
seva facedoarcu vocegoptitd).Seconsidere
a avearezultatterapeuticbun inhalareade aburicalzi.
Laringotraheobronsitaacute
{crupulviral,laringitaacutdsubgloticd,
crupulinfecliosnondifteric)
Multin-rdineadenumirilorsinonimeacoper[un tablou
clinic caracteristic,av4ndca manifestiri majore lusea
asprd,vocearlgugiti, stridorul,oobordreainspiratoriea
laringelui, retraclii ale pErfilor moi suprasternalgi
supraclavicuiar, fenomenedeinsuficienl5respiraroriede
tip obstructivsuperior.Simptomaroiogiasedatoregte in
inregimeedemuluiinflamatoral regiuniisubgiotice,care
determindingustareacriticd a acesteiain inspir, avAnd
caefect&lbur[ri de ventiiagie(hipoxie).ln acestecazuri,
tuibuririieinflamatoriialezoneisupraglotice suntminore
sauiipsesc.
Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.
Capitoluf
s-Pneumologie I 179
Crupul viral esteforma ceamai pomunl de crup.
.Etiologia este viral[. Dintre virusuril,ecu tropism
respirator,virusurile paragripalegi adenovirusurile
acoperd?3 dintrecazuri,unnatefiind deyirusulsinciiial
respirator(VSR),rhinovirusuri,virusulgnpaigi vinrsul
rujeolic.
Perioadade vf,rstdcea mai afectatdesteincre6-36
de iuni. Inbidengacrupuiui virai esremai marela biiefi
qi in anotimpulrece(in timpul epidemiilorde infeclii
virale).
in l57odintrecazuriexisti anarnnezf, famjliall pozitiviL
de crupgi tendinfaia.recurenliJaacelagicopil.
'
-Manifestfiri clinice irrmajorirateacazurilor, in fecgia
de cdi aerienesuperioareprecedecu cdtevazjle afecmrea
iaringian{.Secvenga ciinici.estecaracteristic&initrialapar
ruseaspr5"lXtriltoare,vocerdgugirigi stridorinterrnitent.
Lipsesc disfagi.a,hipertermiagi stareatoxici. Cu cit
edernulsubgioticdevinemai important,stidorul inspirator
se accentueszh - la inceputaparenurnai cdndbolnavul
hiperventileazd (agita$e,plins, efort fizic), apoi devine
permauent. itr aceast[ fazd, stridorul nu este a.sociaf
obligatoriu cu dispnee, Pe rn[surl ce infecgiaseextinde
la trahee, brcn.sii gi brongiole,dificultigile respiratorii
cresc,fiind afectatigifazaexpiratoriecaredevinedificild
Ei preiungit[, Curfurdse instaieazEdispnee,inspirul
asociatcu dilatarepreinspi'
subcostal.Copilul devine agitat, anxios; tahicardic.
sernnealeinsuficiengei respiratorii,Pern5suraaccentudrii
hipoxiei, ap.are cianoza. Efortul rospirator epuizeazl
bolnavul, apar tulbur1ri aie sttrriide congtienga gi copiiul
devine letargic. Stridorul scade in intensitate(semnde
agravare),CurAndse adaugdbradipnee,bradicardiegi
poate surveni.moar[ea,din cauzahipoxiei severe.
Examenul fizic puimonar evidengiaz[ diminuarea
biirteral5 a murmurului veziculargi raluri brongicedise-
:ninate provocate prin mobilizareasecregiiiortraheobron-
gice in timpul vendlngiei,Monitorizareanumdrului de
respiragii perrnitesesizarea din timp a tahipneei,ca pri.rn
semn de hipoxie. Agrtatra extremi a copilului areaceeaqi
semnificagie.Hipoxia mai este sugeratEde tahicardie,
paloaresau cianozl progresivl, alterareasenzoriuiui.
PaO,estein acestecazurimai micd de 70 mmHg,
ExamenulORL eviden$azE edeminflamatoral corzilor
vocalegi mai alesal regiunii subglotice,caredetermini
ingustareaimportantda cXii aeriene la acest nivel.
Radiografiadeprofil a regiunii cervicaleestemai pulin
valoroasdpeiltru diagnosticca in epigiotit5, dar poate
evidenlia.eventual,ingustarea spaliuiuisubglotic.
Examenelede laboratornu aducdate indispensabile
penirudiagnostic,Lipsescsemneledeinfecfie bactsriani.
Culturiiepeatruvirusurisau/gidetermin;rrea prin imuno-
fl uorescen$a anticorpilor antivirali permit identifi carea
agentuluietiologic.Dozarea gaz.elor sanguine arar[ iniEial
valori normale,ultcrior putAndindica hipoxie suficient
 180 | Esenlialulin PEDIATRIE-ediliaa 2-a
'a
de severl pentru se discuta oportunitateaventiiaEiei
. asistate:PaO" sub 60 mmHg, PaCO" peste60 mmHg.
Diagnosticul pozitiv se bazeazEin principal pe date
c jinice (anamnezd,simptomatologierespiratoriecaracte-
nstici crupuiui).
Diagnostic diferenfial. Crupul viral pune probleme
de diagnosticdiferengialcu toate cauzelede stridor acut
i a c o p i l ( t a b e l u9l , 2 . ) .
I"ari ng orahe i.rabaue iand ( Chevalier- Jac lt;;on). Este
mult mai rar intilnitl astlzi dectt in momentul in care a
fcrs',descrisi (1936). Agen$i etiologici implicagisunt
St r ep t a c ctccus p n.euntoniae, Srr ept o c oc c Ltspy og enes,
Stafiloccocusaureus qiHaentophilusinfluenzae.Debutul
clinic este identic cu cel al laringotraheitei viraie, dar
curind se adaugi semne clinice de infecgiebacteriand
(febri rrdicati, sindrom toxiinfecgiosgrav). Insuficienla
respiratoriede tip obsuuctjv se agraveazHprogresir' gi
se datorelte afectirii difirze a c[ilor aerieneinferioare
(trahee.brongii),careprezintdedem importarrtal mucoasei
Ei submucoaseigi exsudai inflamator in cantitatemare,
care devine crustosgi obstrueazl mecanic ciiie aeriene,
Crupul.difreric este determinatde Corynebacterium
difreriae (baciiul Lcjffler) pi a devenit excepgionaldupd
vaccinareaantidifteric[. Boala apareazi numai ia copiil
nevaccinagi. Sernneiegi sirnptomeleboiii depindde sediul
infecgieigi stareade imunitate a bolnavului,
Diagnosticul diferengialal cmpului viral seface numai
cu difteria laringiand.Tabloul ciinic estecomun ruturor
formelor de crup, voceaesteinsl stinsi, capitonat[,nAni
la afonje. Faringoiaringele este taperat cu membrane
difterice carein cazurilegraveseextind in traheeqi bronrsii.
'Atengia
medicuiui va fi atrasi de asociereastlrii
qeneraiealterale cu fsbri mici.. Efectele exotoxinei
ciifterice(care induce veritabila-qravitarea boiii) asupra
miocardului sau nervijor periferici sunt evidelre ciinjc
abia dup[ ] 0- I4 zile. Diagnosticul de difterie se susline
pe dateciinice (debutcu fcbrZigr disfagie moderate,false
membranefoarte aderentecu tendinp la extensierapidi
pe amigdalelepaiarine,vllul paiatin gi apoi iaringe,starea
general.igravd).izoiareaqi identificareabacilulul difreric
prin culturi esie nretoda esenliall pentru diagnosticr-ri
etiologic.Diagnosticuletiologic precoce qi instituirea
tratamentuluispecific sunt de cea mai mare imponanll
in crupul difteric.
Crupul.rujeolic este.reiativ uEor de distirrsdeoarece
coincidecu maximui manifestlrilor clinice aieboiii, cdnd
diagnosticul nu prezinti dificultate. Evoluqia poate fi
fulminant5.

Tabel9.2. Diagnosticul in crup(DupdJacobHen.Jr.,modificat)

diterenlial

EPIGLOTITA CRIJP VIRAL TRAI{EITABACTERIANA

Etioiogje H aentophi Lusirzfluenzae95 Vo 90Vcv\ral lSneptococ,stafilococ,pneumococ(59%')
Eoidenrroloeie Sooladic trDloemlc,pnmavaia. t'oamJta Sooradiciarnasi primir,ara
lVirsti 2-8 ani l-3 ani 2 ani
5ex M=F M=F 1.5:I T' - E

Prodroame Nu IACAS IACAS

T4ANIFESTARICLINICE
Tuse Nu 50Va 507a
Stlidor Moderat lnens llntens
V o c er i e u s i t l Nu 20Va Nu
Disfagie Nu Nu
Tirai sunelror Da Da Da
Stare generaltr Toxici Nu Toxici
Po.stur5oarticulard Sezut. aplecafinainte Decubit dorsal v anabrl
Febri Variabil Hipertermie
EvolLrtie Rapidi. LentE Variabili (lent-raoid)
Stop respirator Risccrescul Rar !)"/a

Durare spjtalizirii 5 zile r z||e 2l ziie

Recurenti Foarterari Posibill Rari
EXAME TE DE LABORATOR
Leucccite/mm ' r9000..22000 5000..i I 000 800..20000
Polirncnonucleare 7o 60-95 40-80 40-80
Proleina C reactivd Pozitivl Valori normale Pozitivtr
RADIOLOGIE
lr{irireaeoielotei 1O0Vo Nu Nu
lnsustareasubsioricd Nu 90..fi07o 60..fi09a
lnfiltrarehilarh 5U'/o 1jVc 5AVo

Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.


Edemul laringian alergic este considerat cea mai
severi rnanifestare sistemici a alergiei. Coincide cu
edemul Quincke sau cu aite mqnifesriri tipice aie urei
reaclii alergicegeneralizatesau reacfii de tip anafiiacric.
Edemul subglotic poate apirea dupir detubare efectuati
pentru anesteziegeneraltrsau tratamenill instrumental
al unei forme de insuficienl[ respiratorie.
Stridorul inspirator se mai poate asocia retaniei
hipocalcentice(rahitism, celiachie, hipoparatiroidiesau
insuficieng[renali cronicd).In acestecazuli semnelede
infectie iipsesc. Hipocalcemia poate fi demonstrati pe
ECG sau prin doziri biochimice; uneori. stridorui se
limiteini ia un singurinspir zgomotos.
Abcesul retrofaringian }a sugarul mic se prezitrtl ca
insuficien{i respiratorieacut[ de tip obstructiv superior-
Copilul arepozigiecaracreristicd,cu capui in hiperextensie
pentru a.qi ameiiora respiralia. Sindromul toxiirfecEios
erav gi examenul orofaringelui, specific modificat, pennit
ciiagnosticulacesrciafecliunigrave.carea devenitexcep-
gionali in era antibioticeior.
Aspirarea de corp strdinin clile respiratorii debuteazi
brusc,cr"rsufocaregi tuse violent[. Apar{ind.toriidescriu
vadd.at sindromul ciepenetrafie in cdil.e aerietze dar, de
obicei, anafi]nestic,se re{n perioadrLincare copilui (sub
t2 ani de obicei) a rimas nesupravegheat,criza de
disnnee paroxisticl cu tiraj, tuse spasmodici, stridor.
Daci copiiul supravieguiegte acestui episod,urmeazS.o
perioacl5caracteristicb. de liniqte, dupd carese insraleazd
manifestiri de obstrucl.ielaringiani (edem supraadiugat;
asociate adesea cu sincirom bronho-obstructiv de tip
distal. whec:.ing
Radiograiia toracopulmoniui furnizeazil dale impor-
tante pentru diagnostic; hernitoracehiperciar de partea
corpuh:i stri.in,depiasareamediastinului,colabareaunej
pa4i a plhminuiui sau chiar a unui intreg plim6n, MLrJt
mai rar. este evidenliat un corp striln radioopac.Bron-
hoscopia este necesar[ pentru exliagerea imeriiati a
corpuluisrdin.
Stridorul apdrut la urzcopil cu arsurd saucare a inhalat
vapori fierbirii impune inrubalie sautraheotomie<ieurgen$.
Cauzele de snidor cronic surzrrelatsvu$or de eiirninat
prin airamrrezd. Se vor excludeastfelcarrzelecongenitale
(ir:alformatii) saudobhtd.i,te- compresiuni extrinseci satt
obsrucgli intraluminale (tumori, chisturi),
Complicafiile crupului viral. Compiicaliiie apar la
aproxirrativ 157c dintre copiii cu crup viral. Cea mai
obignurti esLeextensia procesujui infec$os spre alte
regiuni ale tractuiui respirator,cum sunt urecheamedie,
brongiolele,parenchimui pulmonar. Poateapdreapneu-
monie interstiiiald, greu de di.ferenEiat de zonele de
ateiectazie secundarX obstmcliei.in cazurilecr.rinsuficienii
respiratoriesever[ poate aplrea bronhopneumonieprin
a s p i r a l r ed e c o n f i n u t g a s t r i c . R a r a p a r e p n e u r n o n i e
bacterianl secundarb..TraheobrongiLasupurati este o
complicagieocazionali a crupuiui viral.
Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.
I - Pneumologie | 181
Capitolul
Prognosticul crupului viral estefoarte bun.
Tratament Crupul viral sepoate prezenta cu difenre
gradede severitate,in func1iede care tratamenfulpoate
fi f5.cutla domiciUu sauin spital,Indicalia d'espitaiizare
esteobligatoriedac[ boinarul are semne de insuficienli
respiratorie (cianozd, tiraj, agitagie), daci are febrii qi
leucocitozd(posibilir epiglotiti). dac[ are sub ] an, dacd
ciin istoric reiesestenozarraheaiXsau hiperreactjvitarea
cl"ilorrespiratorii,dacda avut crup recurent sauasociazi
slridorcongenita], dzrciareistoricde crup post-intubalie,
dac[ are vArstamai mare de 3-4 ani (epiglotita devine
mai probabill), daci pdringii sunt necooperangi,nu pot
asiguraingrijire.ia domiciliu saunu pot asiguratrzrnsportul
la spitalin caz de agravare.Desigur cI ceamai pmdenti
atitudine este cea de a recomanda inlernare tutLirof
formelor clinice de iaringitl subgiotici.
Crupul virai nu necesitdantibioterapie(atenEieinsl la
diagnosticuldiferen$alcu epiglodra).Antibiotjcelenu suni
justificatenici in ideeapreveniriisuprainfeclieibacteriene.
Asigurareaunei atmosferecaldegi umedeamelioreazi
suferirr,tarespiratorie (valbarea terapeutici a unei asrfel
de misuri nu esteinsi suficientde argumenrali,ca dovacll
unii autorj recornandI atmosferacu aer rece).
Asigurarea aportuiui de iichide se face prin PEV.
Gavajul este strict contraindjcat,cl-riardaci aportul de
ali:nenle este nesatisfacS.tor cantitativ.
Liniqteaboinavului esteescngialS, pentru a se reduce
efonul respiralor, suidorul qi insuficiengarespiratorie. Se
va acceptaprezenlamamei gi se vor reduce la mitrimum
proceduriie dureroase qi maj aies cele nenecesare.in
scopul sciderii anxietSlii gi agitagiei.
Se va evita insl sedareaboinavului cu sedativele
c,onsiderate ciasice,deoareceau efect deprimant asupra
centrilor respiratori (fenobarbital,ciiazepamg.a.),Srngurul
sedativ acceptatnumai in cazurile de agitagieextremd
estecloraihidrarui,in dozi de l0-15 mg/Ig/dozi, repeiat
la nevoie.
Cu toatec5.acliunealor rirndne controversati.,cortico-
steroiziipeniru administralei.r'. serecornandlin aceleati
doze qi duptr acelea5ischemeca gi in epiglotita acut[.
Aerosoiii cu epinelrindracenic[ solugte2.SVo se admi-
nistreazl ca qi in epiglotitS.<iarcu rezr-rltatenrai bune.
Indicaiiilede intubaretrahea.lisau de ffaheotomiese
bazeazl'.de regull, pe semne clinjce de agravare ctu'e
rezuitd din nonilorizarea pulsului, respiraliei. culorii
tegunrentelor, qi tirajrrluj.Dinrensiunjlesondei
ag.itagiei
de intubalie traireaidsunl e.sen!iaiepenr.rureugiti. Daci
sonda este de dirnensiuniprea nari, existi pericoiul
necrozei de presiune pe laringe, urnlatd de posibiia
stenozdsub-qlotici.Dacd sor:daaredimensiuni prea rrtici,
aparerezistenlaprea mare la ventilaf e. lntubagiaeste
meniinutd de obicei 3 ziie, ia; extubalia va fi ficurl in
perioadade afebrilitate, cind nu se mai aspiri secrelii
pe sondd.DacI necesitdEi)e clinice impun o perioadl mai
1ungf,de intubalie,se va recurgela traheotornje.
 182 Esenlialulin PEDIATBIE- ediliaa a-a
Criteriilepentruventilaliaartificialdin crupul viral
suntconsiderare: PaO"< 50 mrnHgin condiliileaporrului
supiimentar'de O.. cianoz4.PaCO-> 55 mmHg, acidaza
progresivi'epuizarea fizici a copiiului,tulburlri ale
conlstienlei,
tahicardie,
rahipnee qi dac[obsrucgiaseverd
a cdiloraerienenu rispundetavorabilIa tratament.
Laringitaspasmodica
(crupulspasmodicrecurent)
Entrtateclinicl de etioiogieobscurl, crupui spe*nodic
esteinti.lnit in practicapediarrici la o anumitircategorie
de copii, carefac episoaderecurentede obstructieacuti
laringiantr,cu debutnoctunr,de obiceineasociate
cu senrne
de infecgrerespiratorie.Procesr.rl
patogenicesenlial este
spasmullaringian.
E t i o l o g i a e . s t ec o n s i d e r a t l v i r a l L , u n i i a u r o r i
eticheiAnd-o dreptalergiela virusuriieparagripaie.Sunl
inrrica! gi factori alergici, mai a,lesia copiii cu ,,teren
atopic", cu anamnezi farniliali pozitivi penrru asml
bronqic;unii dintre copii devin astmatjcjIa vOrstemai
mari. Este supraadi.usatl o componenttrpsii:ogen[, in
afarapredispoziEiei farriiliiLieputlndu-se remarcaprofilu I
psihoiogicpiuticuiaral acestorcopii: anxiogi.excicabili.
Secvenlacfinicd obfnuiti este urmltoarea: cclpilul
(1-3 airil are stare bunl r;i se culcit,,sinitos". El este
trezii bruscin cursulnop[ii de accesede tusespasmodicl^,
dispneeinspiratorie,stricior;voceaesterdgugiti.Dispneea
se agruveazl rematcabil la exciranli externi ii se poate
adirugacianoza.Simptomatologiadureazl clteva ore gi
se ameiioreazispredimineafi..in ziua unniroare, copiiLrl
arestaregenera[5foane br.rnd.darpersisti vocearigugiti
9i tu,seabitonall. firi stridor, Episocjr:lacurse poarerepera
in noaptea urmtrtoare5i simptomarologia are caracter
recurentia inrervale variir.biie.
Examenulfizic esteslrac. lipsescsemnelede infecgie
a cdiloi aerienesrrperioare.Laringoscopia directi eviden-
lrazl edem paiid,,apos" ai regiunii subglotice,iar dacl
se administreazl histamini. se poaie dernonsrrahipar-
feactivitareacdilor aeriene. Autorii eticheteazl crupul
spasmodicca variantl a crupuiui viral. dar sedeosebeqte
de acestaprili deburulbn-rtalin somn gi absenlascmnelor
asociatede inf'ecgie a clilor.aerienesuperioare.
Tratamentul crupuluispasmorlicsereducela repaus
vocai gi atmns{'ertuuiedi,si caldl (copilul va fi cjirsin
canlerade baie in care .selasi si curgl api fierbinte in
cadl). Degiienomenelegpasnrodice
cecieazispontan,la
nevoiese pot administracorticosteroizii.v. sauaerosoli
cu epinefi"ini racemici sau izopr-oterenol.
Epidemiologie gi factori de risc
in infecliile respiratoriiinferioare la copil
Bolileinflamatoriialeapararuiui respirator
suntcl;rsi-
llcaleconvenlional irr boli aie ciiior aerienesuperioare
gi boli ale clilor aerieneinferjoare. Aceastdclilsil'icare
Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.
prezinti inf'ecgiile respiratoriirespecdndcriteriianatomice
pesrecarepar sL sesuprapuni crite.riiciinjce,prognostice
etc.Trebuierecunoscutci niciodiul o infecgierespiratorie
nu se limjteazf la o anumitdstructurtranatomici Ei, cirn
acest punot de vedere, clasificarea suferd. S-a mai
incercatsi se utilizeze ca principiu de clasificareagenlLrl
etioio_eic, ciasificarecares-a dovedit ia fel ciedeficirarl,
a c e i a g i m i c r o o r g a n i s n i p u r A n d p r o r i L r c ea f e c t [ r i
respiratoriicLrlif'erite sectii.<lup[ cunr aceeaqiafecgrune
pqatefi prodr-rs[ de diitrigi agen[ietiologici.Iclenrificarea
agentuluietioiogic in infecgiilerespirarodi esre o ajri
piatrl de incercarepentruclinician qi cultLrriledin spuri",
exameneleserologice,puncliapleurall gi ceapuimonari
n u r e u t e s c s Z ri z o J c z ei n t o t d e a u n aa g e n t u l p a t o g e u
responsabilde imbolnivire,
Manii'estirile clinice ale unei ini'ecEiirespiratoni
depind de regiuneaarrabmici a aparatului respirator
afectati de boaii, de severitateareacliei inflamatorii
locale"de gradutde interesarea mecanismelorpulrnonare
de apirare anriinfecgioasi., precum.i;ide agentulerioiogic,
Boiile inflarnatorii ale aparatuluirespiratorsunr ceie
n:ai frecvente boli ale copiluiui, incluzind pcsteS0arb
dintrc toateaibctiunilepentru careeste consulrarmedicui
pediatru.Aceastnpresupune un mureconsurndin bugetul
de timp al medicr.rluigi pirinlilor copiir.rlrri,rratanrcilre
costisitoare,spitalizare.Nu se va pierde din vederecI
din statistjcilipsescbolile respiraloriiugoare,penrru care
medicul nu esle consultat.
Majorita tai c o virg i toare a i nfecgiil or resp.iratorii este
Jocalizatirla njveir.rlcliicr aerienesuperioaregi doar 5%
sunt reFr€zentatede infecgiile ciilor aeriene inferioare
(laringotraheite,brongite, brongiolite gi pneunroniij.
Acest procent cumuleazi insl toate cazuriie grave.
inciusiv cele farale.gi necesir[spitalizare.
Un copil caredispunede mecanismeintactede api.rare
antiinfecfoasii pulmonal'i contrackazi in medie 7-if)
infecgii respirutorii/at, dinrre ciue cirsa 3 se insolesc de
serute generaie(f'ebrl,).Inciden{a acesfor infecgii este
maximEintre 2*l ani gi scadepe rnlsuri ce copii ul inaintenzl
in vlrsti, ajurgind ca. la 8-]0 ani. si scadi la 4-6ian. Se
considerlcI aceastljncidenlitdepindeacr.irnde ciesivirsir-ea
mecanismeiorpuimonare de api.r'areanti infec\ioa.si..care
deplgescrata riscrrluicondigiorret de creSlerea cont"iicreli:x-
infeclioa.se, favorizatlde r,iaga in coiec:tivitirli rlc cc:pii.
Diri totaluliniecgiilorrespiratorii( l20i l0{J0copiri/;rn
pentru virsta cie 5 ani ;i 30-50/l{X)0 cle c:opii/iln ia
adolescen$),iaringorralreitarcprezinrtr2-3%, blorr5ioiirii
l 7 o ^ gpi n e u m o n j al % .
In schimb,incidcntainfeciiilor cdilol aerierreinferic;are
e s t e d e 4 3 o / ap e n t r u s u g a r i - d a r d i f e r i t e l e t i p u r i d e
inrbo.tnivirisuntgreu de evaluat,nrulli rneclicins.licind
d i s t i n c g i ei n t r e b r o n g i o l i r i ( . p ec a r e o c o n s i d e r i -oj
pneumonievirirli) qi pneunronie.Pinil la virsta de 7 ani,
25-3Ao/o dintrecopii au dejaexperienlaurreibronqiolite,
iar intre 7-12 ani,6-8c/o dintrecopii firc al doi leaepiscxl.
 g - Pneumologie
Capitolul | 189

Agen;ii etioiogiciai infecgiiloracuterespiratoriisunt tulburtrmaturaliapulmonartrpostnatal5gi inducehipo-

virusurilefn 90%dintrecaz,uri, pentrucelelalteetioiogii plaziepulmona#.Din acesternotive,vdrstageslagionald
fiind responsabile bacteriilesauprotozoarele. Virusurile ss coreleazi pozitiv cu numdrulinfecgiilorrespiratorii.
celemai intAlnitesunl virusulsinci$alrespirator,viru- Prematuriicumuleaz{mai multe infecfii rcspiratoriiin
surile gripale gi paragripale,adenovirusurile.inud in . primele6luni de viagfldecdtcopiii nEscugi la termen.S-a
statisticiinfec$i respiratoriicuMycoplasmap neumoniae demonstratc5prematuriicu greutatela nagteremai micX
Si Cltlamydia.Izolate la niveiul cHilor respiratorji de 1500 g necesitdspitalizdride 5 ori mai frecventegi
superioare, lntr-ungpisqdacutinfeclios,aceslevirusuri mai lndeiungate penlruinl'ecgi i respiratorii, in comparalie
sunt eiichetateca agenii etiologici probabiii,p0nirIa cu copii.inisculi cu greutate> 2500 g, Frematuriicare
probacontrarie.Virusurilecu locali.zare in cIile respi--- suprnvieguiesc boiii membranelor hialineauriscmzrjorat
ratorii inferioareproiluc toate tipurile de imbolnlviri cu 20VopentrubronEioliresaubronhopneumorrii.
(Iaringotrahe.iie, brongite,brongioli te gi pr:cumonii). Vctriayiasezonierda infec$ilor respiratorii trebuie
Bacteriilesuntincriminatenrai rar(< 70Vo)caagen[i reamintit[,jnfecliilevirale,lnspecialceiecuvirussincigial
etiologici;Degisuntizolatefrecventin c6ilerespi"ratorii respirator (VSR.)fiindresponsabile de epidemiideiarnfl,
superioare ale copiiJor,rolul lor etiologicestegreude Dinrrc factorii constituEionali care crescriscul de
demonstrat, in rdndulpopulagieiinfantiieexistAndun infecEiirespiratoriicit5masocierea cu uneleboli genetice
numlr marede purtiton sIn[togi de germenicu tropism (fibrozachisticl), rnalforrnagii pulmonaresaucardiovas-
respirator. culare,atopie,defecrelocaleale apdriuiianriinfecgioase
Cei mai intdinili sunt pneumococul,streptococul, pulmonare.
stafilococulgi unii germariGranrnegativi.Bacteriilesunt Malfomtaliile cdilor aerieneinfertoare erescriscul
agenli etiologicipentru iaringotraheite,brongitegi infec;iei. Se Etie cd existtro leg[turli intr:etipul de
pneumonii. .diviziuneal bronhiilorEiaerodinamica respiratorie, intre
Tipul gigravitatea infecfieir-espiratorii
depindde vtrsra ventiiatiasegmentului puimonargi unghiulsub carese
boinavuluiqi de caracterelegeneticeconsrirulionaleale delaqeazdbronhiasegmenurd.Bronhia traheaiSare iln
macroorganismului. Factorii lega$ de gazdl sunt de traiectaberant,ieginddin peretelelateraldreptai traheei
exfremdimportanfipentrumoduiareaaspectuluiclinic. (poatefi supranumerari sauinlocuieEtebronhiasegmen-
Factorjiconslitugionali explicddiferiteletipuri der[spuns tarf apicalidreapt6, e$teadesea stenoticd, iar segmentul
inflamator. apical superiorestehipoplazic).Prezengabronhiei
Vi.rsn condiponeazlincidenpgigravimreaimbolnivirii. trahealeseexprind clinic prin pneumoniirecurenteale
VArstelemici cumuieazimaximumde morbiditate$i lobuluisuperiordrepr.Responsabilitafea acesteianon:alii
maxirnum.demortalitate.Sub vArstade 6 Iuni domini pentru infecgiirepetateeste demonstratlde rtrspunsul
brongiolitele,intre 0-2 ani gi intre2-3 ani laringotraheita. favorabilcareaparedupdablagiaei chirurgicaltr.
Infecgiile de cii aerieneinferioare constituie una din Deficitul congenitalal cartilajuluibrongiccondiiio-
primele cauzede mortalitateinfantilE in lara noastri. neazXun peretebron$icextremde subgire,careestefoafie
Pentrucopiii.internati,morraiitateaprin boli respirarorii . compliantgi secolabeazdin expir. Manifestareaclinicl
esteraporlati tntr-un procentde t-107odin cazuri. consti tn fusepersistenttr giwheezingrecurent, sugerdnd
Severitafea pi frecvengacrescut5a infe4iilor respira. i nfeclii respiratoriirepetate.Bronhoscopiaestemetoda
torii acutesubvirsta de 6 luni seexplicfiprin deficienle dediagnosticpentruaceast6 anomaliecongeaital.6. Pectus'
aie imunitilii locale gi generaledeterminatede virstl, excavatunt,mitlformatiestructuralEa cutiei toraciee,nu
diametrulredusal cEiloraerienegi comp)ianga mai mare este asociatcu anomalii ale funcliei pulmonare.in
a pereteluitomcic. cazurilein care se adaugirEi wheegingrecurent,s-a
Cregtereagi dezvoltareaaparatuluirespirator,.spre constatatcoinciden1aunei bronhornalacii sdgmentare.
deosebirede alte aparategi sisteme,se desSvdrgese in Malfurmagiile cardio-vasculare,in specia}cele cu gunt
marem[sur[ postnatal.lntre 28-40sbptlmdnide gestalie stinga-dreapta(defect septal atrial, defect septal
gi
crcscatit numirul, cdt dimensiunea aiveolelor.in acest ventricuiar,persistenlacanaluluiarterlal).cresc fl uxul
intervaliau nagtere 2 generagiide spagiiaeriene.Aiveoiele ' ' sanguinpulmonar,cu atit maimult cu cdt debirulgunrului
puJmonare de tip adult se ?ntElnesc abia la virsta de 2 estemai mareEireahz.eaz{,stazd in circulagiafunclionalfl
luni. MultiplicareaalveoleiorcontinuHdeci2 luni dupE pulmonard.Aceastaconstituieun importantfactorderisc
la$tere qi intreg aparatulrespiratorse desEvArgegte pentru infecEiilerespiratorii,edemul aiveolar de orice
anatomicpi funclional la virsta de 6-7 ani. Interfclarea cauz[constituindunftictorfavorizantpenru pneumonii.
ncestujprocesde creqterepoateaveaconsecinlesever€ Bolnavii cu boij congenitalede cord fac forme grave,
pentrufuncgionalitatea respiratorie. Orice compresiune uneoriarneningitoare dc viald (mortalirab lA47 ?o),dac6.
inbatoracicb (trernie diafragmaticd congenitald)sau seinfecteazd'cuvirus sincigialrespirator$i estede dorit
extraroracici(anomaiiireno.uretemlecu oligohidramnios), ca in€ernarea acestorbolnavi pentru investigagiistr fie
carcareloc in timpul vie$ intrauterine,acgionindmecanic, limitati in anotimpulrece,infe4iile nozocorniale cu virus

Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.

 184 Esenlialul in PEDIATRiE- editiaa 2-a
sincigialrespiratorfi ind practic inevirabile, dacdinternEriie
se preiungescmai mult de'7 ztlein perioadeieepidemice.
Diagnosticul diferenlial cu insuficienga cardiaci este
uneori greu cieflcut in acesrecazuri,mai ales ci infecgia
cdilor aerieneinferioare poate precipita decompensarea
cardiaci qi ambele afecgiunicoexistd.
Atopia (martor iiind hiper IgE) consrituie un facor de
risc pennu infecEiiierespiratorii,in afaraastmuluibronqic
consideratmanifestarerespiratorieepecificd.Asocierea
whee1,ittg - infeclla cdilor aerjenejnferioare este-frecveni
intdlniti. in praccici, granigacu astinui fiind greu de trasar.
Ceea ce preocupl pediaria actuall este categoriade
copii cri infec;ii respiratorii repetate,cu episoadeinfec-
lioase prelungite sau grave. Excluzinciu-se alfi factori
c o n s t i t u l i o n a l i , a t e n g . i as - a c o n c e n t r a t a s u p r a u n o r
probabile anomalii aie funcgieiirnunegi estede presupus
ci mai mult declt o verigE dirr ianlul de reacgiiiocaie,
reprezerrtindapirareaimun5 a aparatuluirespirator,este
af'ectati.Imunitatea (atit cea generaii cAt gi cea locali)
trebuie ingeieasdca un lan! coniinuu av6nd la ceie doud
extreme imunodeficienla gl obalI gi inrunocompetel.]la
perfecth.Ca qipentru aite capiroieciin biologie. delimirarea
nonnaUanormalnu poate fi net trasatl. Din pdcate,chiar
daci imunodeficienleie pargialeale apiririi pulmonare
ar puteafi diagnosticate,nu existd sanc;iunererapeuticd
pen|ru acesrecazuri.Infecgiilerecidivanterespiratori.inu
pot fi explicatedecAiprin expunerirepetateIa microorga-
n isme sau .prin sci.derearezisrenleimacroorganismuiui.
\ror fi d iferen!i arede aspectuI recidivant pseudoinfecgios
al alergiiiorrespirarorii.
Dintre cauzeleextrapulmonarecarefavorizeaz.iinfeqiile
respiratorii recurente gi trena:ite trebuie amintit re;fluscul
gastroeso-fagjan,Considerat inigiai numai cauzi de
l'Irsirur"i cronice la sugari, azi estestudiatexrensjr,.fiincl
impiicat in etiologia anemiei feriprive, a tulburlrilor de
cre$tere,reprezentAndcauzi de esofagiti gi hematemezl
ia sugariqi,nu in ultimulr6nd. cauzainfecgiilorrespiratorij
recurente.Nu sevapierde din vederecI infectia puimonard
recidivantipoaiefi singuraexpresiecljnicn a refluxuiuj
gasuoesofagian. Diagnosticul estedificii, ciasicultranzit
bantat esofago-gastricnereugindsd obiectiveze decit 50Vo
ciintrecazuri. S-au addugatsuccesivm[surarea pi{_uiui
esofagiaainferior, misurarea presiunii sfincterului eso_
tzLgianinferior (normal 2I,9 + 7,3 rnmHg), scintigrafia
eastro-esofagianlcu eeTc.Dificuitdgile diagnostjculuj
crescdaci acceptim ci refluxul aparelasugarulsEndtos
qi distincliarlinrres5nIrosqi bolnav se facedoar apreciincl
itecr,en$aqi ex[ensl-arefluxuiui. E.stedeja denonstratl
prevaiengacrescuti a refluxului gastroesofagianin rAndul
copiiior cu brongioiiti recurenti., accepdndu_secb.
simptomatologia pulmonard este determinatd de
aspirarearepetatl a secre!ieigastriceacicie.Refluxul ,.se
amelioreazd''spontan dupd virsta de 6 juni, penffu ci
inainrarea in v6.rst[ aduce cu sine crbgtereapresiunii
sfincteruiui esofagian inferior.
Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.
Aspirarea repetatd de alimente in ciiie aeriene
inferioare constituie o cauzil recunoscuti cie inieclii
respiratorii recurente(pneunomii de aspiralie).
Pentru a preveni contaminareaaparatului respirator
cu aiimenre, degiudgiatrebuie sI decurgd ireproqabil.
Defectele de dezvoltare a clilor aeriene a regiunii
Ei
craniale a aparatuiui digestiv (origine embriologicl
comunfi)conducla dificulti$ de deglurigie concomrteni,
$i,
la imposibilitateamenEineriiunor cij aeiiere inferioare
infacte.Orice defect de degiutigie are drept consecinfi.
a s p i r a r e ar e : e t a t i , d e a i i m e n t e s a u c h i a r s u b n u r r i E i e
(arnheleeventualitlii putdnd fi responsabilede moartea
copilului). Tipul disfr_lnc$ei, incadral intr-un conceptmar
larg de incoordonaremotorie faringiani, esteexrem de
diversetiologic.
Fiipotonia mngchiului constricror faringian superior,
a mugchiului palatotaringiansau a mugchiujui rjcliciror
al palatului conduceia incompetenEavelo-faringiani gi
regurgitatianazai[ a alinentelor. Afecmrea mugchiuiui
cricofaringianareaceleagiconsecinte{inervagiaacestuia
est€diferitd de a celorla[i muEchiimplicali in deglutigie).
Diagnosticul tuJbuririior de deglutifie la sugarulmic
este reiativ greu de stabiiit, deoarece tabloui ciinic
zgornotos al infec;iei de cii aeriene inferioare poare
distragearenliamedicuiui de Ia tulburlrile de deglurilie.
Fen|ru a pune acestdiagnostic,iledicul trebuie sI asisre
ia masacopilului sausEi se relatezeexactcum decurge
ea, de c[tre un observatoratent.Exarnenul fizic poarefi
sugestivpenlru acestdiagnostic,daci se remarcdsalir,I
excesivi in gura sugarului,secregiifoarte abundentecere
inundtrfosele nazale. tuse cere se accentueazdin ilntpLtl
nzesei, re gurgi tarea n azali a aiimenlelor . Cont amitzarea
foselor nazale cu alirnentein rimoul me.geiesteun semn
clinic extrem de valoros pentru diagnostic. preciz-area
suspiciuniise facerelativ uqor,ciemonstrdndpltrunderea
in pltrmAnia Iipiodoiuiui administrar pe cale orali.
DisfuncgiafaringianI asociathcu ruiburi.ri de degiu-
tilie gi aspiragieconsecutir'Ede aijmente se semnaleazd
in boii inflamarorij, malformagii congenirale, boji aie
sistemuiuinervoscentraiqi boli neuromuscuiare.prema_
turitatea (greutateasub 1500 g) constituie o cauzd de
tulburln de deglutilie1avirstele mjci. maturizareadeglu-
tiEieifiind paraiel5cu cre$rereacopiiului. Malformagiile
congenitaleaJeregiuuii oro-faringiene (sindromul arculu.i
branhial I gi II, palaroscli.izis,macro- sau microglosia,
alrezia choanali, anomalii .laringiene sau esof-agiene,
fi.stulI esorrahealE)ca gi anomaliile vasculare (ariefa
subciavie dreaprEaberantl, arc aortic dublu, arc aortic
cu iigament arreriai) constituie cauze de tulburiri cie
degiutiEie cu expresieclinici precoce.
Dintre bolile sistemului nervos central, inclusjv ceie
cu inleresareanen ilor cranieni,citim paraliziacerebrall,
atrofia corticalS,consecingele iezjunilor hipoxic-ischemice
de la naqtere. Incoordonarea motorie farineiand este
intflniti. ia 10-15Vadintre cazurilede paralizie cerebrai[.

Cauzeleneuromuscularesunt g$pate separat.Ele
afecteazimotiiitateamuqchilorantrenafiin acfirlcomplex
al deglurigieigi constituiecauzerare, darreiativ ugorde
diagnosticatin contextulclinic al uneidisfuncgiimusculare
generalizate.Se pot inciude in acesf grup miotonia,
miastenia,sindromulGuillain-BarrC,poliomiclita bulbartr
saudermatomiozita. Spre&osebire de grupeleprecedente,
aceast[categoriedeboli va fi ind{nit[ la vdrstemai mari.
DisfuncfiacricofaringianXsauachalaziacricofaringiand
(diagnosticatdadeseaca paralizia vdlului palatin) este
semnalat[separat aiEnridespasmuiesofagian nesfinctcrian,
dreptcauzeadigionaiede tulburdri de deglutifle.
Estederemdrcatcd o mareparredintre cauzelecitate
(cu excepliadefecteloranatomice)pot fi temporaresau
u'anzitorii.
Factorii de mediuinx[ in disculieatuncic6ndsehec
in revisti factsrii de risc pentru infecgiiierespiratorii
inferioare.Sediscut6atatcaiitateaingrijirii mateniecit
gi expunereaia infeciii. Poluareaatmosfericdnu este
acceptatlde clrre toti autorii ca factor de risc pentru
aiterareafuncgiei pulmonare, dar pare s[ favorizeze
recurenga unor infecgii.
Infecgiiierespiratorijsecaracterizeazd prin contagio-
zitate foarte mare (se transmit prin contactdirect sau
picitrri Pfliigge),deaceeainciden{ahfecfiiior secore]eazi
directcu numdrulgi gradulexpunerii.Sugariicareaufragi
ia grldinifn au 17,8irdecturespiratoriVan in comparagiecu
primul copil,carecumuieaz[in mediedoar7 infec[iiian.
IncidengainfecgiilorcregtedacEfratriicopiiuiui sunt
gcolarisaucopilul frecventeazlo coiestivitatede copii-
Infecgiilenozoeomialecu virus sinciial respiratorsunt
previzibiiepentruoricesugarcarea fost intemato perioadd
mai lung[ de'7 zlle (procentulcelor carese infecteazd
alinge45Vo).Riscul cre$tecu fiecareslptXmindcu care.
s-a prelungitspitalizareapi infecgiaso poateconsidera
inevitabiltrdacd spttahzareaa durat4 siptEmani.SAqoain
personaiulunei seclii de pediatrieeste.infectatcu virus
sincilial respiratorin perioadeleepidemice,contribuind
la diseminarea virusului.Acesha nusehansmiteprin aerosoii
(ca majoritateainfecgiilor respiratorii) ci prin contact
direct {manipulareacopiiului) sau indkect (obiecte).in.
acestecondigii,portul migtii constituieo mdsur5cu
eficacitatemai micE decdtspElareacongtiincioasb a estimaexactrolul pneumococului,
m6inilor, atunci cnnd se iau mbsuri pentruiimitarea
infecgieinozocomialecu virus sincilial respirator
Familiile defumilori gi tugitoricronici (exclustuber-
culoza)constituieun.mediuin caresugariicontracteazd
maifiecventbronqioiite gi pneunronii. Estedoveditdreiagia
dintreinfecgiiierespiratoriiaiecopiluluigiperin$ tugitori,
fumitori Ei eiiminarori de flegnr[. Explicalia are doui
sensuri.Pe de o pafte, un plrinte tuqitorcronic poatefi
un eiiminatorcronic de flori brongicl, pe de alti partese
poatediscutaprobabilitaEaunui.terengeneticsimilargi
a unordeficienfeminorealeapdrfuiilocaleantiinfecfoase,
caresbexpiiceimboinivirea membrilorambelorgeneralii.
Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.
s- Pneumologie I 185
Capitolul
I storia naturald a infecliilor .respiratoriiinferioare
, demonstreazE c5.majoritateacazurilor se vindecdfEr5.
sechele(inclusiv o pneumoniegrav5. cum estecea de
etiologiestafilococicl).Un procentdin infecfiile criilor
aerieneinferioareprezintdcomplicagiicarenu sevindecl
fEr[ intervenlieterapeutic[prompt[. Empiemulpoare
avea drept sechelepahipleurita,Se noteazdafectarea
permanent5a apararuiuirespiratordupl unele infecfii
virale. Adenovirusuriletip 3,7 gi 21 producbronqiolita
necrozant5care-condigi_oneazd alterarepuimonarl
permanentbde:tip bronliolitd obiiterantfl.Infec[ia cu
adenovirris.sau cu Mycoplasmarealizeazd pl[mfinul
hiperclarunilateralsausindromulMcLEocl,Virusul gripal
este ,,acuzatl'pentrubrongiotitEobliterantd,fibrozl
interstilial[qi infiltrat inflamatorinterstilialcronic.Circa
507odinue copiii careair contraetato primt infeclie cu
virus srncigialrespiratorau tendingasd dezvoltsulterior
episoadede wheezingrecurent,probabil datoritd unei
reactivitdgibronqicealterateprin infecgiaviralE.
Caracteristicaclinicd a bolii inflarnatorii a ci.ilor
resliratorii inferioaredepindedb factori legaii de gazdl
(vdrsttr,sex,predispozigie ia afopie);de etiologia.specificd
a infec$eigi de localizarea ei.
Dificultdlide diagnosticetiologic
in pneumoniile comunitare ale copilului
S-zuficuf numeroase eforturipentu gEsirea unormetode
specificegi sensibile,aplicabilepe.scardlargl?npractica
medicald,care s[ permitl stabilirea.exactia agentului
etiological pneumoniiloria copildarin 2002serecunoagle
cH nu a fost gEsiti incd metodaoptimtr. Se utilizeazi
culturidin sput[ sauaspirattraheal,carcetarea antigenelor
bacterieneprin PCR Qtolymerase chain reaction). a
anticorpilorsaua complexelorimunein ser,darvaloarea
diagnosticd a acestorlester[m6nediscutabilH. Cercetarea
antigenelorbacterieneeste lipsitb de specifi,citateiar
anticorpiisericiantibacterieni suntiipsigiatit de sensibi-
liarc cdt gi de specificirate(pneumocac,Haemophilus).
Idenrificareaunor asociagiimultiple de aaticorpiesie o
siaraliefrecventinrdiniti. ProbabilcL, dupi folosirea
nouiui vaccinconjugatantipneumococic, se va pute-a
dup[ cumvaccinarea
antiHib a eliminatetiologiapneumonieicuHaemaphilus.
Stabilireadiagnosticuluietiologicar fi foarteimportanti
penhuprescrierea batamentului.De obicei,diagnosticul
se su4ine-pedateclinice, radiologice,epidemiologice
precumgi prin prezenfpreactan$lorde fazdacuti (care
pledeazEpenu-uetioiogiebacterianl).Tabloul clinic al
pneurrwniiloresteuniformla un specftaeriologicfoarte
Iarg.Asociereaconjunctivitei giawheezrzg-ului pledeazd
p€ntru etiologie viral[, pe cdnd compiicareaunei
pneumoniicu otitl pledeazdpentruetiologiebacterianE.
Nici chiar radiografianu permirediferengierea clarb
intre o pneumonieviraltr gi una bactFriand.Se acceptd
 186 Esentialulin PEDIATR|F- editiaa 2-a

ciexamenuI radiologic are valoare discriminatorie ntai
micd decdtpozitivitatea reactanlilor defafr acutd pentru
sus[irrerea diagnosticului de pnetnnonie bactbriand_
Moaificirile radioioeice variazdintre ceie clou6extreme
(de la deseninterstifiaiaccentuat+/- tulburdride venrilaqie,
i a o p a c i t a t el o b a r i c u p l e u r e z i e p a r a p n e u m o n i c d ) .
Diagnosticulde pneumoniepneumocociciestemai ugor
decit cei de pneumttnie cu Mycoplcu;ft?a pneLojloniae,aa'
sI nu mai vorbirn de pneunroniacuPneuntocltstis carinii.
fntroducereaeiementului vdr,rta c opi Itilal in precizarea
diaguosticuiuJeriologica condusla noi observatii.Astfel,
pneumoniale nou nZscurestede obiceibacterianir si este
legati de factori inf-ecliogiperinarali. intre varsta de 3
slptdmAni si 3 iuni, pner.rmoniilernaj frecven{.esunr
produse de Chlanwdia trachomaris, Bordete ll.aperfir.rrr.r,
Sraphi lococcus utl r e us.gi,mai rar,de & reptococcusptxeu -
tttotil.ae.Toli acegtigernreni sunt sensi'oiiila rrurcroijde.
{ntre4 iuni qi 4 ani,etioiogiaesredominat^ide pneumococ,
Haemolthil.us,tuberculozi gi, mai rar. de Mycoplannct
pneumoniae, ca dupi virsta de 6 arii acestor agengi
etioiogici sI Ii se adaugeChlam,vdiapnewnoniae.
Aceste ciificultigi de incadrareetiologicl fac dificili
elaborar:ea unui ghid terapeutic?npneumoniile copiiului
$t acesta estemolivr.rlpentru careinoi se accepti terapia
:rntjbacteriani empiric5 in pneumoniile comunitare aie
copilului. Esre gtiut ci pneumoniilepneumooocice
e,voiueazifavorabil sub acliunea antibioticelor beta-
lacutlice Eiin toatecazuriie se poateincepe o terapiede
staft cu macrolide, care poate fi ulterior modificatE sj
augrrientatd in funcgiede evoluljegi de date)esuplimentare
p r i v i n d p r o b a b i l ae t i o l o g i ea p n e u r n o n i e ci o m u n i t a r g
(tabeiu9 l .3.).
Etiologianebacterianda infecliilor
cdiloraerieneinferioare
Un grup larg de virusuri cu tropisrn re.spirator,dar
5i
algi agenli parogeninebacterienigi neviraii sunr resporl*
sabili de infecliilecdijor aerieneinferioareaie copiluiui.
Erioio$ia bacteiiani va fi ratati seDarat.Incjcjentir
diferitelor tiprrri de v.irusuri variaz6,cu sezr:nul si in
funcEiede situaliaepidenriologicd a colectivirflii car. se
studiazi. Particuiaritateacea mai insemnatl constl in
aceea ci acelagi agent eriologic poate realiza infeclii
respiratorii cu sedii anatomicedifer:ite qi aceeaSiboali
respilatorie poaie fi produsdde variate virusud, firi a
e x i s r a n i c i o p a r t i c u l a r j t a r ec i i n i c l c a r e s L p c r r r : i l . i
diferengierea. in funclie c.leacuratetrea tehnicii de laboraror
utilizate, idenlificarea agentului etiologic este posibiid
?n peste 2AVadintre cazuri.
Virusul sinciSial respirator (VSR) ssre responsailil
d e 8 6 7 c d i n r r e c a z u r i J ed e b r o n q i o l i r d ,d e i e n n i n i n c l
epidemii sezoniere.Exisri o interacgiuneintre \rSR
$i
virusul gripal, evoiuqiirepidemic[ a unuia sojdindu-^se
cu rclativa inactivitarea ceiui de al cloilea.VSR realizeazi
ciinic bmnqio)itdin 45^75Vo dintrecazurj,dar.elmai poate
prodncecrup (6-B7o).brongite(ISEI), pneumoniiviraie
QATo).Tipul de inlbclie depindede vArsa bolnavuJuiqi

Tabel9.3' Etiologiapneumoniiror
comunitarera copii(dupdK. Mcrntosh.
2002),

Cauzecomunede pneuruonie Cauzerare de pneumonie

Virusuri Virusuri
Virusul s incilial respiraror Vi rusul variceJo-zosteritn
Virusurjle grjpaie A si B Coronavirusuri
Viru.suliieparcgriaalel. 2 si 3 (Qoxackie,
Enterovirusuri Echovinrsuri)
Adenovirus Viru.sulEpsrein-Bar
Rhinovirus Virusul herpe-ssirnplex ('nou-niiscut)
Ch-tamJ4ia
Mvcoplasme Chlanylkt psinaci
M.y c oJ)l0,rnn p n eul non ! tt e Coxiella
Chlarnvdia Coxielln bumerii
racllqmatt,l Protozoare
Chlamvdia pneunoniae Pnewnocystis carinii
r'actcnl Bacterii
. Jtr(lirc!occu;; pneutnoniae -
5t re_ptococcas Dyosenes
Myco hact eri unt tub e rc:ukt si,r Flora anaerobi din gurd (pepto.sreprococ)
SIa Dhv lo co tt: us au re u,9 Bnrderclle nertu,s,sis
L
?.4c Klebsiellu Dncumoniae
Il ernop h ilus i nfiuenute. non tioabil N ei,rseria nrcni n.r? itidi,t
Legionella
P,seudon on.usp.reurJomaII ei
F ranc i,reller I ukt r ettt Lt
Bracella ahortus
Leprospire

Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.

 clecalitateaapfuirii locale pulnronare.Brongiolitaeste virusului;i dup[ 3 s[pttrmini,Transmireretinfecgiei se
maifr:ecventi in primele6 tunideviafi.,pneumonia dup{ facer.raipugi.nprin aerosoligi mai alesprin obiecteinfec-
ydrstade I an gi crupul.dupl2 ani. Dup[ vArstade5 ani, tatecu secreEii de la bolnavifsauadulli asirnpromatici).
incidenlainfecliilorcu acestvirus scadefoartemuit pi contagiozitateae$tefoa$emare.
VSR nu maiesteintdlnitca agentetiologicin infecliile Suprainfecgia bactcriani(in specialcu stafilococi)
clilor aerieneinferioare.in primui ande via!5 l/60 dintre survinegneori,in qcestecazuri rolul fave.rrizant al
copiicontracteaz5 o prim[ inf'ec1ie cu VSR*nai probabil infeclieicu VSR fiind uwr de dovedjr.
in aglomerf,rileurbane,in condi;iideepidemiein sezonul ",Diagnosticul etir:rlogic al uneiinfec;ii cu VSR nu se
rece.tn condilii epitiemiologice panicularese constaftr poatesuslinedec6rprin izolarcavirusulr.ri. Se utilizeazfi
imbolnivireaa 50oloclintremembriiqriectivitd6iigi a 607o ., tampoane recoltate din fcrselenazalesaufuringe,din care
din numdrulsugariior.Deqi alimentaliala s0nconferii sefac.culturi,Rezultatepozitiveprocentualsuperioare
prr:tecfieimporlva infecgieicu VSR, brongioii.tase seobgincultivAnd lichiduldespildturda cavi6lilornazale
intilne;te .1iia sugariialimentalinafural,Reinfec$acu cuserfiziologicsteril.VSRcr:eltegreupe rnediideculturd,
VSR esteposibili. 75% dintrecei expuEiunui contact de aceeas-arecomandat examinnrca directi a ceiuielor
viral contracteaziboalaii douaonrdgi 65oloa treiaoard. epitelialenazalerecoitate cu untarnpon.folo.sind tehnica
VSR esteo cauzl impcrnandde infec;ii in seciiilecte anticorpilorfluorescengi gi metodaradioin:uni,Rez,u]ttuI
pediau'ie Eiin ceiedenoundscugi. iiirtd recunoscut drept se obginerapid gi permi{.eprecizareadiagnosticului
eauztrde infecgienozocomiali,VSR.esteacuzatde etiologic,Examinareatitrului anticorpilorantivirali
mclartea .subjtia unorsugariin primul trimestrudevial5" specificiprin nretodafixdrii complementului estegreu
incidenga infeclieifiind puralellcu ceaa morliiorsubite de efectuatin specialla sugariqi are valoarenrai ules
la sugnri.Asocie.rea apneeiin infecgiilecu VSR pares[ pentrudiagnostieul retrospectiv.
e:tplicemoartea,subitl a acestorcnzuli.Moltalitatea prin Pentrucercetaregtiingificd,tehnicautilizatl estemai
infecliacu VSR esrcde 0.5Vodlir cregtep6n{ la l07ola sofisticati..Lichidul de spH^lfiturtr a foselor nazalese
copiii cu irnunitateceiularlcompromisd saula copiiicu inoctrieazd pe culturi de lesuturiHEp2 1'meciiu de
malformaSii ccrngenitale de cord, prediieclie), rinichidemaimugli saucu!ruridefibroblagri
VSR fiice ptte dinJbntiliaparantitovirusurilor, are umani.Inilial,VSR esteidentificatprin el'ectulcitoparic
dimerrsiuninredii qi se dezvoltfiintracitr:plasmatic irr caracteris[icpe liniaceiuiarlHEp2qi confirmatapoiprin
celulelerespiratorii pe car€le infecteazi.Nu.cregle cultjvat fixareacompiernsntului. AnticorpiispecificiLgEpot 1i
pi: ouii embrionate$i nici tru secret[ hemaglutinin[qi determirraliprin RA,ST.Se remarcl o creqlef€a
neuroaminiderzX- Pemediideculturtrlpeciale (cutturide anticotpilorspecifici.ca,repersistdtirnp de?-3 ani dupir
lesuturiHEpZgi"Hel-a)produceun efec'.ciropatogen oriceepisodrje infecfieucutl cu VSR.
sincitialfcaredd gi denumirea virusuluii.Cultivare$ iui Virusul gripal (suuvirusulinflu.enzae, in literatura
din produsepatologiceobginutede la bolnavpe rnedii anglo-saxon[) esteun vinrscu dimensiunirelativmilfi,
de laboratorsefacecu maredificultate. 80-I 00 rnm,cl asifi cat in.fhntiIia orl horrt t'xot'i ri dae. Pri n
Caracteristica epideminltrgicd principal[ a infec[iei reacliadefixarea colnpiementului s-auidentificat3 tipuri
cu VSR estedistribulialui sezoniard gi mareuincideng[ serologice, notilte.cu ,4,B.qi C. Virusurilegripaleau 2
cu careseintilneqteia noi ndsculi.Epiderniilesuntrnai componente flntigeniceprincipale(glicrrproteine.) ale
pr:obabile ?nIunile ianuarie-marrie. antigenulujV (cnre le conferdspecificitate de subtip),Ei
Anticorpii tran.smigitransplacentar au un efect anumehemaglutinina qi neuraniinidazl- Celel? r,ariante
pn:tectormirrimsaunul. dear,eea sugariidin primalunE dehemaglutininir.tri 9 variante deneuraminidazi auper:rnis
de via1X, chiardacirsun(alirnenrali natural,suntextrem clasificarea vinisnrilorgripaleacceptatlin anul 1990.
de.susceptibili la ini'ecqia crrVSR.La vffrsra de? anitop Neuraminidaza e$tece{ care conferl virusuiuigl'ipal
nrembriicoiectivitlitii llltlrle au de.iaexperien[a prin:ei infecgiozitate ,sicapacimLe de rlsplndire. Fal[ de acqste
inibctrii cu VSR. conpo$entelLntigeni ceaparanticorfjispecificiinhibirori
Se remarcio preclrrrnirriurlli a sexulirirnasculin (',rs.r ai hemag Iutinhriiqi rreutralizanli.Anticorpi i determinali
rorio lvt/F= I .5:l ), SeparecI fetelecu virsrirnrnimisI prin RFC nu protejeuzlirnpotrivainfecgieigripale,ci
de8 ani:tuclile uerieneinFerioarc ntuilalgrdecathrielii suntutiii doarpentrudiignosticulde laboraloral bolii.
Ei se consideri ciracesla este un ciuilcter anaiolniccu efect Epidemiilede gripf, evnlueazlciclic la intervalde
prolector.careexplic:idiferenlade incidengd remfircali 1040 ani (pandemii). Epidcrniile obi;nuite(xparla2-7
la cele? sexe. ani) afecteazl,de obicei, l/J.,-3l?c dir: colectivitate. La
lncubaliaestede l-4 zilc. Duriitr pe.rirndei in care viirsLade I0 anj, orice copil are Lln titru cleanticorpi
copilulexcreti virusurisi esLecontilgiosestevarirbild antigripalitipul C. Muimurn de inciden[Ia infec;iei
cu.vdrstabolnavului,severitatea infecgieiqi starea gripalela copil esteintfilnitla virstade 5- I4 ani,tipui B
irrunr:llogicira guzciei. DuruHmediein ca.r:e.copilul este fiind mai frecventia vf,rstelepediatrice.InfecEiase
cclntagios estede 5- l2 zile,dars-iidemorrstrat excre{ia transmiteaerogsn,prin contucrdirect sauprin obiecre

Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.

 188 Esenlialul in PEDIATRIE- edilia a 2-a
contaminatecu secrelii infecratede la boinavi {indirect).
Vilusr"rl parazircazd celulele respiratorii pe care le
distruge exlensiv, ducdnd ia descuamareaepiteliuiui
ciliar. Vindecareaincepe dupd 3-5 ziie, inigial printr-un
epiteiiLipseudometaplazic.Secre.tiade rnucus gi funcgia
ciliarir a eptteiiului lrrongicse normalizeazl dup5 15 zile.
Procesul de vindecare poate int6rzia dacl se supra-
adaugl infeclie bacrerianl. Mortalitatea prin gripfl
fine,
de fapt, de compiicaliile bacterienepulmonare.Edemul
cerebralcompl ici in totdeaunacazurile cu evoludefatal[.
,,Excesulciemortalitite" clinepidemiiiede gripaesreun
inclicatorsen.sibrlai set eritdil.iepidemice.Deqi existil o
corelaiie indiscurabilh irrtr.etirrLrl anticorpilor serici qi
rezislengala grip[, date]e actuale demonstreazl ci
rezistentaeste propol'lionaii cu cantifareaanticorpiior
virulicjzi din secregiiiecb.iior respiratorii, de rip igA
secreLor. DeEi?nmod obiqnuitvirusul gnpal estecantonat
la nivelul arborelui respirator, este posibild izolarea
virusuiui 5i ciin "rediiextrapuirnonare(virerile, virune).
Infecgiagripali esteurmaISde rezistentipentm o noud
reinfecgiecti acelagitip de virus in urmd.toriicd.livaani.
Simptom:rroiogia infbcli ei gripalela gcoiarqi aciolescenr
este asenrinltoa.recu cea a adultuh.ri,predomin0nd
semnelece inf'ecgiede cii aerienesupericarela care se
asociazi unele semnesistemice.Sugarulgi copiiul mic
prezintI toatd gama de manjfestiri clinice caracterisrici
infecliilor de cIi aeriene inferioare 0aringotraheit[,
brongit[" brongioiitl gi pneumonie).Asocierear'Irsh.rurijor
gi a convulsiilor febrile este de asemenearemarcati la
virsreie mici.
DiagnosticuJ etiologic de infeclie gripall in afara
perioadeiorepidemice este dificil. in gripi sunt afecure
loate categoriile de virsti, ceea ce va creEtegradul de
su.spiciunea rredicului peittru aceastberioiogte.
Izclareavirusului se face cultivdnd secreEiinazofarin-
gieneobginutede la bolnav pe ouI embrionatesauculturj
de rinichj de mai m u$ (rezultatuiesteiivrat duptr T2 ore).
Aceastl rnetoddnu este iusd de rutinf,. prin utilizarea
anticorpiJorfluorescenli, virusul poate fi evidenliar ciin
culturiie pe our'L embrionatesaudin secreliilerespiratorii
in 24 ore.Examenuiserologicjnciude titrareaanticorpilor
fixatori de complementsau resrulHirst (tesrulde neutraji-
4,aregi hernagiutinoinhibare).
liirusurile paragripale (4 tipuri seroioeice) fac parre
din .fantili a p a ramixovir idae {.alluri de v j ru sul r{iolic
qi virusui urlian). in afara epidemiiior de.gripi, sunr
responsabile de20Vodintreinfec$ilerespiraroriila copil,
in specialla.v6rstelemici. prodLrcinclcrup. bronqioliti,
pneumonie.inaintea vdrstei qcoiare,9Ao/odin pcpulagia
inf antild are anticorpi ?mpotriva virusurilor paragripaie.
Tipul 3 produce mai fiecvent bron,lioliti
6i se asociazl
cu apneein infecgiasurveniti la sugaruJdin prima iun5
de viagl.Tipurile 3, 4a gi 4b suntfrecvenrasociareconvui_
siilor febriIe. Majoritatea i nfecliilor sunt simptomatice,
dar existi o remarcabill diferengi de severjtate,g07o
Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.
dintre ele avdnd aspectulclinic de infec{ie a c[ilor aeriene
superioare. Lacopiii cu manifestIri grave. carepresupun
.
spitalizare,r'irusurile paragripde (lipul I ) au fost jzolare
in 50Vadintre cazurile de iaringotraheiti. Durata bolii
estein mediede 5 zile.
Infecliile cu virus paragripalevolueuzirtot rimpul anului,
fiind responsabilede epiciemiiie din colecrir.irilile de
copii, cu incidenii maxim5 in sezonulrece,Transmiterea
infecEieisefice direct qi aerogen.Imunjtatea esteasrguiarr-r
de anticorpi hen:aglutinoinhibanli gi neutralizanti. ciar
ace$tianu oonferdreziStenlircaresi. impiedice reinfecria
cu aceiaSirip de virus. Imunilareacejulari rnediari c:
iimfocitele T are un rol ilsemnat in vindecare.
'
Diagnosticui eriologic nu int6mpintr dificultl[i daci
existl un laboratorde virusologie bine echipat.Izoiarea
virusuiui se face din secreqianazall sau jichicluj cie
spdliturii nazof'aringiand,care trebuie si ajungd ia
labor.atorintr,un timp mai scurr de 4 ore, la adipost de
razele de soare. Culturiie se oblin prin inocularea
produsuiui patologic pe rinichi cie maimugi. penlru
diagnostic rapid se recomandd tehnica anticorpilor
fl uorescenli,utiliz0nd secreliile nazaje ale boinavjlor.
Pentrudiagnosticulretrospectiv,se pot efectuareaclii
seroiogicefolosind RFC, anticorpii neutraiizanfisau
hemagiutinoinhib;ul[i.Este necesardprecauliein interpre-
tarea r ezulLatelor, existdnd reacgii serolog ice incru ci,gare
cu alte virusurj din aceea5ifamilie,
Adenovirusurilc ptoduc S-BVodintre infecgiile
resplratorijla copil, inclusiv pneurrronia,dar tot eje sunt
responsabiie gi de infeclii respiratorii superioare,
conjunctivitbfl jctenulari Ei chemro-conjunctiviri,cistiti
hemoiagicd,limfadeniri mezerrerict. Doar l/3 din cele
33 de serotipuri produc boala. Seroripuriie l, Z. 3 gi 5
sunt mai frecventela sugarigi copilul mic. ca agenli etio-
logici ai infecfliior ciilor aerjenesuperioare,Serotipurile
7-21 sunt considerareagenti etjologici ai brongiolitei.
Adenovirusurile suntresponsabiiede aganumirui sindrom
aserri,nitor tusei conyulsiv e (pert u.r.s is - like .yyndrotne
).
-Borderella
in aceste cazuri a fost exclusl infeclia cs
pertussis gi unii autori vorbesc chiar de ,,pertussiscu
adenovirus".Plni s[ sefacd aceastiprecizareetioiogjci.,
s-a crezutc[ existdo suscepribilitatecrescutdia infecfzr
cu adenovirusuri a boJnaviior care suferl de ruse
convnlsivi sauci uneleadenovirusurilatentear puteafi
activatede Bordetella pertussis.
Aproape 20% dintr:ecazurile fatale de pneumonii
virale la copil sunt produsede adenovirusuri,tipurile
3-4-1-14-21.Acostetipuri induc gi un procesdisrnrctiv
la nrvelul epiteliului respirator,conduciindla bron,gioliri.
obliteranti, cu afectareadefinirivl qi ireversibilhapa.ren-
chimuiuipuimonargi sindrom.bronho-obstructivcronic.
Ca o particuiaritatea infecfiei cu adenovirus, se
noteazb pozitivarea proleinei C reactive gi cregrerea
numirului de lecucocite.Acesi tip de reaclie ese ripic
pentru o infeclie bacrerianl $i este greu de explicar. in
 189

condi$ileincareinf€cfiiiecuadenovirusuri nu aurendinla dureazd7-L4 zlle- Asociereacr stornatitaulceroasbnu.

s[ secompiicecu infecfii bacteriene. in infecflilecu ade- este excepfionatl..Autoriiau discucalorigineaacestui
novirusuri,proteinaC'reactivdarevaiorjde4,1-4,8mg/dl, exantern,aducdndargumentulposibilitSlii unei erupgii
i;rnuminrl leucocitelorajungeIa 16.000/nrm]. VSH are secundareadministririi de antibiotice (majorirarea
vaioride39+ 30mm/ori. SeconsiderEcd adenovirusuriie bolnavilorcu pneumonieprimesctraralrlent, antibioticqi
afecteazbconcomitentEesutulhepadc,ceeace expiicS acestaprecededeobiceiaparigia exantenrului).Panizanii
cr€$terca proteineiC reactivecalesesintetizeazd ia acest acesteiidei susgincd esteposibil ca Mycoplasma sYa
niveI. favonzezeo dern:osensibilitate la antibiotice simiiari
Epidemiilecu adenovirussunrrdspdndirerot timpul cu csadin rnononncieoza infeqEioasX pentruampicilin[,
. anului,dar sunt.mai ftecventeprim[vara gi la inceputul Severitateaafectdriistirii generaleestediscordanttr fati
verii. 60c/adintre copiii gcolari au anticorpi impotriva de sfuIcia relativha datelorpbginutela exarilenulfizic al
tipuriior mai frecvente de adenovirus.Acegri agenii bolnawlui. Suprainfecliabacterian5esreneobignuirflgi
etiologiciaufost responsabilide uneleinfecgiiintraspira- cazurilemortalesqnt exceptionale.
licegti,sursafiindcopiii bolnavisauadul5iitinericu fonne Primsl anticarpdetectabil(in perioadaacutda bolii),
inaparentede boal[. Tr4nsmitereainfecgieise face pe gi care.permitediagnosticuietiologic estecre$terea
cale aerianfl,poartade intrare fiiad mucoasa- c5.ilor nespecifici a hemaglutininelorla rece. Titrul lor este
aerienesuperioaresau conjunctiva.Nu este exclusi. sugestivpeste1164.Incidenlatitrului qi nivelui lui se
ransmitereape caledigestivda acestorvirusuri (careau coreleaz[pozitiv cu severitateagi -e;ravitatea .infecgiei.
fostizolaregidin fecale).Contagiozitatea marefbvorizeaz5. Alte exameneserologicepermitidentificareaaoticorpilor
imbolnivireaa50-7Q%dintremembriiuneicolectivitdti. specificiprin reacliade fixare a complementului,tesru1
in cazulepidemiilor. deimunofluorescen$ (princarb'agenh:l poatefi identificat
Izolareavirusuiui nu conferi suficienr5sigurangfl qi in culcuri) gi reacgiade hemagiutinarepasivi (tirrul
diagnosticuluietiologic,avdnd!n vedere&ecvenga stlrii pozitir' 1/160).Pentrua fl sugestivipentrudiagnostic,
de purtdtorsaua infec$ilor latente.Izolareaadenoviru- cercetarea.serologici va fi f6cuti.in dinamjc5..
suriior se face din lichidul de spfil[turfi nazofaringiand, Chlamydia(Bedsonia,Myagavene llc) desemneazi. un
sputi.,secreliiconjunctivalesau chiar materii fecale, grup cleagen$infecliopiavdncldimensiuniieunui viru.s
Cultivareaprodusuluisefacepe culturideceluielIEp2, mare.sauale nnei bacteriimici- Germenuiare gi alte
HeLa, ernbrionumal),rinichi de maimuti..Identificarea earacreremixte, cum ar fi existengaunui pereteceiula.r
virusuluiin culturisefaceprin RFCsauobserv6nd efectul' fcrartesub$regi obligativitatea supravieEuiriiintraceiuiare.
ciropatictipic, Diagnosticulserologicesteindispensabil. Dintre caracterelebacterjiior posed[ capacitateaunui
Titrui anticorpilortrebuiesh'creascd de 4 ori in conva- metaboiismindependental iizinei, aciduiui foiic Ai
lesceafi,pentrua fi suges.tiv penrruaceastd efiologie.Se aciduluj muramic,cre$tereasa putfi.ndfi inhibatl de
fol osescRFC,reacEiilede hernagiutinare, henragiutino- antibiotice.Din tre caracterelevirusurii or citdm incapa-
inhibareqi de precipitarein gel, citateade a se repiica?nafaracelulelor veflebrateiorgi
Mycoplasmapneamoniae,cunoscutdgi subnunrele tendinlade a secoloracu Giemsa(nu sepoatecoloracu
de agentuiEaton, a fost descris[ in anul 1960.Are o coloraliaGram).Intrareakr celuleleorganismuluigazdd
formii filamentoasdqi se ataqeazide celuieleepiteliului respectEun mecanismincb necunoscut.Ulterior, se
ciliar al arboreluire.spiraror. Acesr agentetiologic este inmulleqteintracelular,rupemembranaceluleipwazitate,
singurul din genul Mycoplasmapatogenpentru om. atacAceluleie vecine gi ciclul reincepe.Germenii din
incidenlaimbob:[virilorvariazlmult cu virstaboinavului, genul Chlam.ydiasunt responsabiiide conjunctivitE
fiind practicnuldinainteaversteide 5 ani.Infecliile eele neonata15., de boalagenitourinarda mamei - copiJulse
nraifrecventeaparlav0rstade5-15ani,contagiozitatea poate infecta Ia trecereaprin fillera pelvigenitalS- gi,
nefiind consideratE mare.ExistenFfornelor u$oaresau ulterior,de aparigiauneipneumoniigravela vArstade 4
inaparenteclinic este recunoscutS. iar reinfecgiaeste sipc6rnfui. 4Vo dintre parturientesunt infectate cu
posibild.SeconsiderEcEMycoplasmapneumoniaeeste Chlamydia,35% dinte copiii lor fac conjunctivitd,iar
agentuletiologic aI40-6AVadintre pneumoniiieoare 20Vopneumonii.Vdrstade debut(8-1.5strptdmdni),tj
survin in colectivitdgile,gcolare. Manifesrareaciinici asocierea pneumonie-conjunctivitd srjnt foartesugestive
major[ estepneumonia,dar poateproducegi infec$i de pentrudiagnosticuldeinfecEie cu CWatzydia.Pneumonia
cdi aerienesuperioare,brongiolitl. pericardittr,miocardit5. evolueaz5in afebrilitate,cu tahipnee,tuse, cianoz[,
Asociereadintrepneumoniegi exantemesteconsiderat[ virsfuuri.
tipicdpenrn:aceastietiologie.Rash-ulgeneratdeMyco- Izoiareaagentuluipatogensefaceprin punclie-biopsie -
plasm,apnearnoniaeesle eritemabos, macuio-papulo- puimonartrgi cultivareapredusuluipe linii ceiulareHeLa.
eriternatos,veziculos sau chiar bulos, fiind situat pe Diagnosticulserologicse face prin reacgiade fixare a
trunchi, bra;e gi membrele inferioare. Exantemulare complementuluigi microimunofluoresceng6 pentru
maximumde intensitatein timpul perioadeifebriie gi identificareaanticorpilorsnecifici.

Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.

 190 - ediliaa2-a
EsenlialulinPED[ATRIE

Rlspunsul organirmrrlui la acgiun€avirusurilor ceiulare.O situagieparticular1rrferi.cazurilede infec$i

respiratorii. Toate.virusurile responsabile deinfeclii aie HfV, Pneumonij le severe,recurent€(bacteriene,inclirsiv
ciilorrespiratorii.inferioar.e
auARN cu o singur[ spirald. tuberculoasejalterneaz[cu pneurT]onii cu germeni
R[spunsulorganismuluila infelEiaviralEestecomplex. etichetali,,oportunigti"gi aceasta seexplic[ prin gravele
In mod ciasic,acestrispuns se demonstreazd prirr deficiengeale apilir:ii imune ceiulare,caracreristice
cresterearitrului au:dcorpilorantivjrali, mai ales dacf, stadiuluiSiDA al infecfieicu HIV.'
titrul sepozitiveazi^ progresivin intervalde7-Zl zile de Iufecgiilerespiratoriideerioiogievirall au o evoluEie
ia debutulinfecliei.Deten'ninarea acestoranticorpiare scu$A{5-7 zile), concentrafia maximda vinrsuluifiind
vaioarediagnostici (retroactiv[)gi anung5mornentul ''cotlstatat5ia inceputr.rl bolii. Eiiminareavirusuiuieste
limitirii infecEieigi apoi al vindeclrij ei (autol.imirare). rapid iirnitatd de cfrtreun organismimunocompetent, in
'
Rapiditateavindecirii i nfecgi i lor respirarorii,inaintea scirimbea persistdun limp indelungarla copiii care
atingeriiunui titru maxim de.anricorpiserici,ricjici manifesti imi:noincompeten!tr in secrorul.imunirEgii
prnblernaintervengieiuntri nrecanismalternativ,care ce.lularc.in ntoclpafficular,adenovirusuriie gi virLrsul
grlbegtevindecarea. gripal3 au o tendinll crescutila cronicizarea infecliei
IntervenliairnunitlEiicelulareesteazi demonstratX, respiratolii,prin persistenla indelungatia virusuluiln
in specialpentrulinritareainfecliei virale.Celulele arborelerespir:tor,in absenlaunei alter5ridemonstrate
aparuruluirespiratorparazitnre de virusurilecu tropism a imunitdgiiorganismuiui.
respirator, careseinmui[escextensivintracelular, cunosc Pentrumajoriuteaczuurilor,izola:.ea virusurilorciin
o rrodificarea membraneiceluiare,explicac{deprezen[ir ctriie respiratorii superioarEse coreleazi cu afectarea
virusurilor,Acesteceiuletnceps[fie recunoscute caaon- tractuluirespiratorinferior(einefiind izolagidin faringele
.sa{/,gi primul semncie,,recuncaglere" esteun rIspuns copiilor sEn5togi;spre dqosebirede bacterii, nu exisld
Iimfoproiifer:ativ. in continuare,sunt urn.lirre 2 cdi, gi purtdtori sdndtogide vintsurirespirara rii1.EtiologiaviralX
anumecrc$terea producgiei deanticorpiantiviralidecltre specificdesteconfimratidetoaterestele.seroiogice lacrare
iimfociteieT (1gAfiind ceamai importantdfracgiune a cu acLlratele gi interprerate
in dinamicl (tabelui9.4.).
imunoglobulinelor de suprafaf[)qi citolizacelulelor
infectatecu virus de cdtre.celuleleimunit5$i celulare Brongiolita
(iimfocite T, limfocite B sau macrofage).Se realizeaz,E
Definifie,Brongioliraacurissreo boal6inflarnaiorie
limitareainfecfiei.vildecareagi creareaunei rezistenge, difuzd
a ciilor respiratoriiinferioarede calibru mic;
carese opunereinfecliei. determinatEdeobstrucgiaacestora prin procesi nflamator.
Vindecarea nusurvinedaci bolnavulsuferidealterarea Etiologie Ei epidemiologie.Bronqioliraacut6are
imunitlFi cel_uiare, a funqiei granulocitare,de deficit etloiogieaproape excJusiv
virali, virusuJsiuci;iairespiramr
de sinwzi a complementuiuisaua imunoglobulinelor. (VSR)fiind responsabil
depesre507odinuecazuri.Restul
Copiii careau defecteinnlscuteale imunitdfiiceiuiare cazurilorrecunoscdrcpt agen(ietiologicimajoritariviru-
sausuntrmunosupresafi farmacologic(afecgiuni maligre, surileparainfluenzae3, uneleadenovirusuri, mycoplasme,
grefe de organ) dezvoftSinfecgiisistemicecu virus ocazionalgi altevirusuri.Infecliacu adenovirusuripoate
rujeoiic saulierpes.Acesteorganismenu au compelenla fi asociati.cu unelecompiicaEiipe ternlenlung, de ex-
necasai.de a se debarasade virusuri. Virusul rujeolei broaEiolit{obijterantd.Ocazional,brongioiita acuti poate
producein acestecazuripneumoniecu celulegigante, fi confundath
cu bronhopneumonia bacteriani.,dar nu
cu evoluliefarald,acestpatogsnfiind el insugiun agent existl vreodovadlconcludentla etiologieibacteriene a
imunomodulator cu acgiuuespecifici asupraimunirtrgii brongiolitei.

Tabelul9.4. Diagnosticul
etiologicin-pneumoniile
Virusni silci 1ial respiraror
Virusurilegripaie
Virusurileuaraprinale
Adenovirus
Rhinovirus
Virusulnrieolei
Viru.sulvaricelo-zosterian
Virusulcitomegalic
VirusulEnstein-Barr
Mycoplasna pneumoniae
atipiceiviraie)(dupi K. Mctntosh,2O0A)
ldenrificareavirusurilordin.seoreliilenazofaringiene.
Testulde imunofluorescm;iipCR
Qtolymerase clwin reactionj
ldentifrcareavirusurilorprin curturi din secreg@
Imunofluorescen [i
Cre$tereatitrului antilgrpiior sericiintre faza acutl a bolii si convalescentide cel outin 4 ori
]dentificareacregteriititruluideanticorpispeclr@urmat5de
cr.cstereade 4 ori a acesluititru in perioadade convalescenth
I rtru crescutde agiutinin€ia rece(peste11128).IdenrtficareaanticorpilorspecificilgM fn
serin perioadaacuttra bolii. PCRdin secr4iile nazofaringiene,Cvadruplariatitrului anticor-
pilo:rspecifici.IgMtn perioadadc convalescentiiq comparaqie cu per.ioadaacutl a bolii.

Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.

 191
'
Bronqiolitaaparein primii doi ani de viagi, cu un mdnaprecedentidebutuluibolii. Sugarularela inceput
virf de incidenll la vtrsta de aploximativ 6 luni. senn€ de infecgieugoeri de cdi.respiratorii,cu secrelie
Bron,liolitaarecaractersezonier,incidengasafiind mai nazal6.seroasd(coriz[) gi srrlnut. Acestesimprome
mareiarnagi pr:imivaratirnpuriu;poateaplreasforadic dure4zi,de obicei,c6.tevazile gi pot fi insolite de dimi-
dar gi in mici epiderniicomunirarc.Boalaafecteazd.nrai nuareaapetitului qi febrl 38-39 'C, deEiremperarura
frecventsugariide sexrnasculin,cu virste cuprinseintre poatevaria de Ia normall la foarte ridicatE.Apareapoi
3 gi 6 luni. Sutsainfec$eiviraleesredeobiceiun membru tuse frecventE,uneori paroxistic[, polipnee, u,heezing
al familiei careareo boali respiratorieminord;copiii de (semncardinalal boiii) cu dezvoltardaprogresiv[ a
vir:sti mai mare gi adulgii tolereazAmai bine edemul dificuttigiior de respiragie$i.a irirabiljrdlii. Alimenralia
brongiolardecit sugarii Ei nu fac tablou clinic de' la sAnsau-cubiberonulpoaredevetrideosebitde dificitl,
brongiolittr- Factoriifavorizangiai bronqioliteiacutesunt: din cauzarihnuluirespiratorrapidcarestinjene$re suprul
lipsa alirnentagiei nacurale,condigiide aglonrerareIa gi deglurigia.in formeleu$oarede boattr,simptomele
domiciliu, mame fum6toaregi, in general,fumul de dispar in 2-3 ale. La cei severafectagi.simptomelese
ligaretedin inclpere, precumgi.funclia pulmonar[ agrnveaziin citevaore,Examenulfizic ne pune.infala
alteratl.In legdrurlcuaces[ultim facmr,studiiefecruate unui sugarcu polipnee,wheedng, toracedesrinsgi.
pe un numtrrnare de sugari sinltoqi au arltat cX unii adesea, cu sernflede insuficienglrespiratorie: nLrmirde
dintreacegtiaauconductangS. mai redusda ciilor aeriene respiraEiide 60-80/min,setede aer,ciernozi.Seconstat{
la fluxul deaergi c[ aceqtiafac semnificativmai frecvent dilatareainspiratoriea aripilor nasului gi retracgii
wheezing,in cursul unor infecgii respiratorii.ln ciuda intercostaie-gisubcostaleprin efortul musculaturij
riscului cunoscutpentruinfecgiirespiratoriial sugarilcrr respiratorii accesorii.Perculiatoracelui evidengiazd
gi copiiIor carefrecventeazicolectivit{i (crege,gr[di nip hipersonoritatedifuzh, predominantbaznltr,daroritd
E.a.),bronqiolitaesremult rnaiprobabilsEaparl la sugari hi perinflagiei puImonare,iar auseultagiacleceleaziraluri
caresiauacas[,dar alec5.rormarnesuntmarifumitoare, fine crepitantegi subcrepi tante disemi nate,predominent
decdtIa sugariicarefrecvenleaztr colectivitlli. ia sfdrgifuiinspirului;expirul este rnult prelungitEi
Fiziopatokigie. Brongiolita acut5 se caracterizeaz5 wheeTing-ul seaude,deobicei,dela distanEi.in cazurile
prin obstructiabrongiolelordatoriti edemuluimucoasei celemai severe,mqnurul vezicularesteabiaperceput,
acellora,acurnulEriide mucus6i detritusuricelulare,cme din cauza. obstruc;ieiaproapecompletea cdiloraeriene
af.ecteazl.cele mai mici brongioie.Deoarecerezistenga gi hiperinflalieialveolareaccentuate.Hiperinflagia
intdmpinatide fluxul de aercarcueceprintr-unconduct puimonarl determindcoborireaficatului ;i splinei,care
aerianesteinverspropoqionalS curazala pltrat a conduc- suntpalpabilesub..rebordul csstal,
tului respectiv,se inge.lege de ce la sugari'reducerea Radiografia toracici(figura9,7.)relevdhipbrinflagia
iumenuluibronpiolar,printr,o ingroEare chiarrninorba pulrnonard:transi:arenJtr puimonari crescutt! coaste
pereliioracestora,poatecregtesemnificativrezistenlala orjzontalizate,spalii intercostalelirgite, aplarlzarea
fluxul de aer care ie traverseaz{.Rezistenlain ciile cupolei diafragmului gi cregtereadiametrului anrero-
aerienemici estecrescudatatin.fazainspiratorie, cit gi posterioral cutiei toracicein proiecgialatera,lh,. La30Vo
in cea expiratorie,dar din cauztrci rilza lumenuJuj dintrebolnavise evidengiazl gi opacitSlidiseminare de
brongio.lelor este rnai redus5in timpul expirului, se dimensiunivariabile, deter.rn i natede at electazii asociate
produce,,sec hesrarea"aerului in aJveole gi hiperinflaEie obstruciieibronqiolaresaude procesulde alveolit6.
priLmonar5. CAndobsrucgiabrongiolelordiub-unteriroriu Hemoleucograma.are valori normale,ca gi markerii
pulmonarestecompleti, apar atelecrrziiprin resorbgia biologiciai inflama$ei(vitezadesedimentare ahemariilor,
aeruluidin aiveole. fibrinemia,proteinaC reactiv{g.a.).
Proceselepatoiogicemen[ionateafectenz[primitiv Izolareavirusuluiin secreliijenazofaringiene, prin
schimbul normal de gazein pldmAni- ventilalia poLynzerase clnin reaction(PCR)sauculrurinu facepane
pulmonard- deunclerezulttrdisfuncgiaventilalie-perfuzie dintreinvestiga3iile cursnte,
gi hipoxemiainstaiati precocein cursul evolugiei. Diagnpsticiiferengial.Bronqiolitaseconfuncltr cej
Retenliade dioxid decarbon(hipercapnia) nu apare,de maj descu astmulbronqic.Unasiiumai multedin urrnd-
obicei.in formelecomunede boalb"ci numaiIabolnavii toarelepledeaztr in favoarea asrmului:istoricfamilialde
severafectagi. Tahipneeacu respiragiisuperficiaieareca astm,episoaderepe[atede wheezingla acelagisugar.
rezultatscdderea presiuniioxigenuiuidin sdngelearlerial, debutulbruscal simptomelor, frlt semneprecedente de
darhipercapnin nu apare,deobicei,dectt dupl ceritmul infeclie, eozinofiliagi rlspunsul favorabil imediut la
respiratordeplEegte 60 resp/min,apoicregtepropoqional administrarea unei singuredoze de nredicamenfbeta-
cr] acesu. adrenergic (salbutamol)in aerosoli.Repetabil irareaata-
Manifestiri clinice.Majoritareasugarilorafectaliau ourilorreprezinlS uneiementimportantpenru diagnosticul
isroricde expunereIa infeclie,prin.conhcrcu frali mai diferengial,lntrucAtmai pulin de 57a dintre aucurile
mrri saucu adullicu bo:rll respiratorie minord,in sdptl- cJinicerecurentede bronqiolitiau drept cauzl infeclia

Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.

 Esen[ialulln PEDIATRIE- editiaa 2-a

substanleorganofosforate$i bronhopneumoniabacte-
rian6 asociathcu hiperinfla$epulmonardobstructivi
(tabel9.5.).
Evolu{ie Ei prognostiaFaza critic6 a boiji, ir care
sugarulpoateapireagravbolnav,cu insuficienldrespira-
torie gi acidoz1,se situeazEin primele 48-72 ore de ja
debutultuseiqi dispneei,Dupd perioadacriticf, apareo
ameliorarerapidtr"iar recuperarea esdecompletdin cdteva
zile in aproapetoate cazuri.le.Evolugianefavorabij[,
fatall, poale totusi surveni,la mai puginde l% dintre
cazuri, in perioadelede apneeprelungit5,in specialla
nou nlscufi, sugarimici qi prematuricu acidozdrespira-
torieseverdlecompensati5., deshidratare'sever[ secundar5
pierderii de api prin tahipneegi imposibiiitiEii aporrului
hrdnc oral. Sugariicu boaldcongenitaldde cord, boal[
pulmonardcronici (ex.dispiaziebronhopuimonar! g-a.),
fibrozd chisrici sauimunodeficienlS. au o rati mai rnare
de morbiditate gi mortalirate.Estimiri ale mortalitilii
pril brolqioiita determinatX de VSR la sugariicu aceste
Fig. 9.7. BrongiolitE. Aspect radiologicpulmonar,proieclie boli, carereprezint[.unimportantfactor de risc. aratEci
antero-poster.ioar5.. Se evidentiazdhiperinflalie in StateleUnite aceasra a scfzut dela3:7Vo
p u i m o n a r dc a r e s e t r a d u c ep r i n t r a n s p a r e n l E in anul 1982
pulmonardcrescutS,spatiiintercostale Hrgite,coaste la3,5Vain anull9B8 ('|),efe* probabilal preveniriiprin
orizontalizate, aplatizareacupoleiordiairaqmatice. irnunoprofrlaxiespecificbanti-VSR adminjstratlintra-
Sugarin vdrstdde 6 tuni. venossauantrcorpimonoclonalianti-VSR adminisrrali
j:rtramuscular.Modafitdlile de profilaxie menfionatenu
viralS.! Alte entit5li care potfi confundare cu brongioiita suntinc[ accesibiie in laranoastr5.
sunt fibroza chisricd, insuficienla cardiacX. corp strdin Complicagiiie bacterienecumsunr bronhopneumonia
intrabronqic sau in trahee, pertussis, intoxicatiile cu sausepsisui suntneobisnuite. Sepoateasociaotitamedie.

Tabel 9.5. Cauzede wheezingla copil(dupdP. pheiac- modificat)

Cauze de wheezing

A. Boli obstructive ale cdilor aeriene mici

IL Recurent si persistent

i bro iolita (
3. Fibroza chistici (207osemn initial)

lita oblirerantl Rar

I 6. Deficinl de aI antifinsini Foarte rar
7. Sindromulciliior imobili Foarrerar

B. Leziani obstructiveale traheei gi bronhiilor mari

strdin in cdiie respiratorii

II. Recurent si ner.sistent
'i
. Corp strEin in ciile respirarorji

tubercuioasd
4. Chiste tumori mediastinaie
5. Malforma(ii (stenozi tr.aireaiisi bronsicd

Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.


InsuficienEacardiacd este rard in evolulia brongiolitei,
cu excepqiacopiilor cu bcald de cord preexistenti.
Un procentimpofiant dintre sugari.icu bronqioiitddez-
voitd hipeneactivitate a c[ilor respiratorii mai tdrziu iri
copilirie, dar relalia intre acestedoui entitigi, dacii exist[,
esteincd neeiucidatS.Sugarii din aceasti categorieau mai
probabil istoric famiiiai de astm brongic, episoadeacute
preiungite de bronqioiit[ gi expunere]a fum de ligarir.
Tratarnent. Sugarii cu Qsufi cienp respiratorietrcbuie
siitalizagi.dar esteindicat doar tranmentul-suportir,
de corectare a principalelor tulburiri fiziopatologice.
Sr-rgariisunt plasafi in atrnosferl rece (18-20 "C) gi se
adminisreazb oxigenoterapie penEu combatereahipoxiei,
Oxigenul admini.stratin izoletd sau in incubator pentru
sugarl,pe sondl nazal5.,masctrsaucort de oxigen pentru
copiii mai mari, trebuiesi fie sreril, pentru a evita sr:pra-
irrfecliilebacteriene,Ei umiciificat,pentru a evita uscarea
secrefiiiordin cliie respiratoriigi continuareapierderilor
de apI prin tahipnee.OxigenoterapiaameJioreaz5.,
elimintr dispneea qi cianoza, caimeazi anxietateagi
agitalia sugaruiui. Administrarea sedativelor trebuie
evjtatl on de c6te orj este posibil, din cauzaefecrului
potenlial deprinant asupracentrilor respiratori.Sugarul
se simte, de obicei, mult mai confortabil in pozilie
qezut. Ia o inclinalie de 30-40" sau a$ezatcu toracele
ugorridicat $i caoul in extcnsie.
Aiiment4ia nu trebuie mocjificati dacSeste corecti
;i sugan:lnu estefoarteanorexic.Aporru1oral de lichide
lrebuie instr adeseasupiimentat.Uneori, tuseafrecventd
gi anorexia impi:eciiciaiirlentarea orail, situalie in care
seimpu:ie rehidraurea parenteraii prin peCuzieendove-
noasii(PEV) Dentruiniocuirealicirideiorpierdutein exces
pnn tairipneeqi febrl. Trebuie ajr"rs:alibalantraliidro-
eiectroliticl gi acido-bazioi, pnn admini.strarein PEV
de solLt!i cc-rrespunzltoare. Dozeie de iichid adminisu:ate
in PEV vor fi inrre 60-80 rnl/kg/zi, evitAndtr-seastfel
-supraincdrca:-ea vascuiarl ia un copil cu iminenfi de
decornpensare cardiaci. Adrninistrareade soiu;iemolari
de bicarbonatde sodiu (.8.4Vo)- in dozd de 2-3 rnEq/i<g,
va corectaciezechilibrulacido-bazic.
Foartecrintloversali este admi ni.strareaanlib ioticelor,
a bronlrodi.lataloal'elOr si .:ir:nliicoteranie.i i nentru
antieclematos),
Eiiologiaviial i a bronqiolitelorconsrituieo contrilin-
dicaiieformali a o:anmentrriuianribioric,arituciineDro-
novati de uneiegco1lmedicale.FiinCvorbade alecliuni
virale autolirniute (in principiu). chiar qi aciministrarea
mecijcanenteiorcu acdune specific anrivirali nu pare
JLlstificati..
E x i s l d c o n s e n sa s u p r ap o s i b i l i t [ 1 i i s u p r a i n f e c l i e i Suntautoricareaccepli ideeacorticoterapieinumaipenfrLl
bacreriene a bolilor de c5j aerieneinferioarede etioiogie
viralS.Pericolul crerstedacdsugarulesteinternatin spiral
pentru asistarcainsufi ciengeirespiratorii. To t rnai'mLrl.ti
pediatriimpirtisesc icieeacI sugarulrnic. intemat in spital,
care suferl cie o forrnl medie sau gravd de brongioJits.
Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.
e- Pneurnologie I 193
Capitolul
beneficjazi de tratamentantibioticparentemi,ca in orice
pneumonie de etiologie neprecizati. Una dintre indica-
fi.iie ferme o constituie compiica;iiie bacteriene.Cum
mornennrl suprainfecliei bacteri.eneeste greu de stabiliL
gi nu existl criterii ferme de diferenliere a unor forme
necomplicatede bronqiotti de bronhopneumoniafrauch,
rnedicapa antibacteriandeste.recomalrdati aproapede
rutin[ in fara noastrdin formele medii gi grave de boali.
gtie cL antibioticoterapianu scurteazl evoluiia bo1ii,
- Se
gi dar previne suprainfeclia secundari. Antibioticele sunt.
indicate in speciai in urmXtoareieforme de bronqiolitl:
forme grave (,,toxice"), cazuri suspectede complicagie
bacteriand,sugari febriii cu vdrsta mai micb de 3 luni,
gazdecu apdrareimuni comprornis5(malnutrigie saualte
stln imunodeficitare, ereditaresau dobi.ndite), ia cale
sem:ielede bronhopneumonjenu sunl.nete.Nefolosirea
antibioticeior, adrninisnareaior rardivii, aiegereaunor
doze sau cii de administrare neadecvate.toate supun
apoi sugarul riscuiui complicagiiior bacteriene care por fi
imprevizibile ca evolulie si amenintitoare de via1I. Se
opteaziaobignuit pentl u asijijereli ciiriiie o B-Iactamini
(ampicilini 150-200mg&g) qi un aminoglicozid(genra-
micini 5-6 mg/icg).Ca medicagieah.emadvise pot utlliza
in cefaiosporinede generalia I (cefazoijn sau cel'adrc.rxii)
sau de generaljaII (cefacior sau cefuroxim) in dozi de
50-80 rnglkgizi divizateia intervalcie12 ore.administrate
pe cale orall sauclarirromicinl 15 mg,4;gizi(Cjacid) sau
Augrnerrtin40 ngll<,!zi,
Foarte conuoversatS. esteoDortunitatea admin i stririi
medicaiieibrsnhodilatatoare. Efe:tui acesteianu esteatAr
de prompt ca in astm, consiatandu-seci, in gencral,nu
ameiioreazLspectaculossimptornatologia,gradul de
oxigenale .5inu scurteazddurata bolii, dar plrerile sunt
foarte impirrEite.Medicanentele bronhodilatatoare in
aerosoii(saibr-rtamol, albuterolg.a)sunr fr-ecventfolosire
empiric Ai se accepti c[, d:rci se obgine ameliorare,
eventuaii taleraporrati in aproxim ativ 3O7adi ntre cazuri,
acesteaar trebui continliate.
Epinefrina saualtriagengiadrenergiciarro bazl teoreticl
pentruutilizare,prin efectulior de diminuare a congestiei
venoase gi ederluiuirlucoaseiprin vasooonstricgie. Aero-
efect solji cr-repinefiini pot aveaefect favorabil in bronqioliti.
Glucoconicclizii penru acirunistruei.r', (irem:succinet
de hicirocortizon)seiecomanclipenlnr efecrullor antiede-
matos.Doza nredierecomandati.estede 1A-15mg/kglzi,
repartizat^[in 3 -1 pr\zel24 ore. ln ciic ali a l o: estej ustiircati
de rezultatelefavorabile ob$nutein practicl, ds ideeacd
primul wlwezing este uneori prima. crizi de astm, ctr
repetabiiirateacrizelor de wheezing sugereazdastn-lui,
edemul cerebralasociat.in cazLrnlegravs, ,.Loxice",cu
sindrom bronhoobstluctivgrav, Adminjstrareade netii-
prednisoioniv. (10-25 mg/kg) permite amanareasau
chiar renungarea la ventilalieasistatbcu presiunenoziuvb
intermitenti. Uneie date din ]iterarurl vorbesc de rolul
 194 Esenlia!ui in PEDIATFIE -
gl lrcocorticoizil or i n preverrireabolii puirnonare cronice
reziduale(de dupir brongjolitl,t.
Administrarmide ribavirin irlaerosoii; agentmtiviral
specific,conducela efecteclinicemodeste.Inrri in di.scugie
in fonneie fbane severe gi in cazuriie de han<iicapuri
biologice asociate.Virazicl, produ.sconct:pilt special
pentruifatan.lentulbronEioliteicu VSR, se administreazir
in aerosc.rii 12-I 8 ore/zi,i-7 ziie. Doza estede 20 mg/ml
r i b a v i r i n p s i l t l ' Lst o l u l i a d e a e r o s o i i .F l a c o n u lc o n t i n e
6 r i I 0 0n r l . '
CazLrrijegrave cu insuficienli respiratorieacutil.n:ar-
catd qi desatLriare in oxigen a silngelui anerial rezistentfi
Irrtrammentelenrenlionatenecesitl ventilalieaslstati priu
intubarea bolnavului
Pneumonii nebacteriene (atipice)
S u n r u n g r u p c i e a f e c g i u n ip u i m o n a r ec o m . u n i t a r e
produse de agen$ etiologici nebacterieni.cal-acterizate
c i i n i c y r r i nf e i r r i l m o d e r a t l ) , t u s e g i t a h i p n e e( r n a i
importantirla vtrstcle nrici), examenfizic pulnronarslrac
(saLrnomal), iar radiologicprin desenbronhovascular
accentLlat, cu iriluri ingroqate,tridAnd a{ectareaintersti-
tiului pLrlnionar. Mulli medici folosescdiagnosticulde
pneumonie acrrti.interstigialiipentru a cienunriacemti
b o a l i . S e v e r i t a t e as i n d r o r n u l u i i r : f e c l i o s n u a t i n g e
grat itateaceiui din pneumoniiiebactedene,dar nu exisrj.
iofdeaunaeienrentesigure de diagnosric diferenlial.
Pneumoniiieatipice se pot ciefjnica un procesinflamatcrr
acur,soldarcu in.fiitra;iainersd$ului puimonar cu ceiuie
inflanrarorii.asociat sau nu cu alveoliti. Se rpmarcil
exsudatirrllarnarorqi in brronhiiiemari gi mici.
E t i o i o g i e . C e i u r a i i m p o r r a n t r ia g e n l i e t i o i o g i c i
nebacrerienrsunt virusurile. Toate virusurile cu tropisnr
r e s i r i r a t o rs e c o n s t i t u i e i n f a c t t u i d e t e r m i n a n l i a i
pr:eumorriilorinterstigiaie,mai frecvent infAlnirefiind
virusul sinci(ial respirutor(VSR), virusuriie gripaie gi
par-agr.ipaie. adenovirusurile,rinovirusurile qi virusul
citonregalic(CMV). Dintre agsnljj eriologici revirali
citirri M,r,co1:lasma pneurnoniae gi gernreni din genuJ
Chlunn,clia.Icientificareaacestor microorganisme est€
difici li, presupunAn d un iaborarorspeciaiizat,Virusur.ile
r r o l a t ed c i a c o p i i i c u p n e L r n r o l lai ir i p i c es u n r a g e n l i i
e t i o i o g i c !p r o b a h r i iai i b o l i i . e i n e f i i n d i d e n t i f i c a l ii a
gruouri marlor testateasen.:iinltor.
ila'rogenie,Penru a inleIegernecanismultulburi.rilor
?npneumtx ii i e atipice estefol osito:rrerellterror.area prin-
cipalelorelcmentehistologiceaie alveoleipulrnonare.
Alveoieiesuntdispuse,,inciorchinc"in jurul irronhio-
iclor,Au ult i,.erele propriu alcirtuitdintrun stratepiteiial
irnic.ceiulelefiirrd situatepc o rnembriur:lbazalii(:rnalogia
cu glonreru1ui re,nalesteretnarcitbili).Epitel.iLrI alveolar
estcconstltuitdin ceiule alveolarede tip I in procentde
. rtcciifereniiut.
9-5%gi din celule cuboidale(ceiuiealveolarecierip U)
in proceritde 57a,acesroaclin urmi fiind re.sponsabi)e interstiliLtIpuillunur
Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.
de sintezasurJactantuiui- cea mai importantX.substan$
tensioactivi.cqre se opune colapsuiuj aJveolal'.
lntre alvetile,in sensopus epiteliujui rlveolirr se afil
interstiliul pulmonar, o regiunecLr,,Dersonalitate"alcfr-
tuiti dintr-o nratricede gesutconjuncriv ctre congirre
coiagen.fibre eiastice,proteoglicanigi glicoproteine.Tot
la nivelul interstigiului se a{li capilarelepulmonar.e. care
an uil endoteliu Ei o meribran[ bazali proprie, Existl
sedii undcse realizeirzicontactinlreepireiiu]aiveolarqi
- endoteiiulcapilar',acesrsiiiind }ocul .schimburiiorsazoase
ai voolo-capilare.
Ln rnod normal, peretelealveolar estefbade sublire
(5-10 U), iar spaliui alveolarestecollpar.ziiivrnai inrins
(200-300g).In pliniAnul nomral,la niveluJintersrigiuiui
se gisesc Eicirca B0 clece'luleinflarnatorii penru fiec:are
aiveoli. ciintre care majoritatea {906/alsunt rnacroiage
alveolareiar ceielidtesunt celule fagocirarederivate iin
monocitelesanguine(lirnfociteleT gi B;. Polirnorfonu-
cieareieiipsesc din pl[mAnLrlsini.tos iar celela]teceILrie
sunt.,inactive".
P n e u m o n i i i e i n t e r s t i i i a l e s e c a r a c t e r i z e a z lp r i n
acumulareain interstiliu de ceir.rleinflamatorii caredevjn
..activate" de agentul etioiogic (JlS. 9.8.). Acurnularea
ceJuielorinflamatorii ql edernulcar-erezulti ar-rca ej,ect
ingroEarearemarcahil5.a intersti$ului puirnonar(2-4 ori)
cu consecinfdprevizibili, nrlburareaschimburilorgazoase
alveolaregi instalareahipox.iei.Existi, in acelagirimp,
qi afectaredif'uzdalveoiari cu necrozacelulelorah,eoiare
de tip I gi proiiferal'eaceluleior alveolare de tip II,
prezen!ade exsudatin aiveoie qi formarea de meryibrane
hialine. Se remarci integritateamembranei biuale.
Procesulinflamator inf'ecliosesteteversibil,spre deo-
sebir:ede inflarnagiiieneinfectioasedin sindromul bnlii
irterstitial.epulmonarede aJieetioiogii, careareo evolulie
progresivi. spre insuficien!.i respiratorjecronici irevei-
sibill. Adenovinrsurile tip 3 pot pr-ocluce qi eie o afecrare
de lirngi dLrratii(progresivd)a interstiliuJuipuimonar.
Degi cete rnai importarrtemociifici.ri histologicesunr
in intersti{iu,existi alterdriqi ia nivelLrlaiveolelor.Se
descriudoul variantede afeclarepuinionari in r:neumo-
niile virale.
in prima varianui(cir,.actcristicipenrru ini'ecfiacu \/SR ),
epiteliulciliar al bron;iiior qi brongioleiordevinecLrboid
sau piat. pierz0ndu-gicilii (implicii se alrereazl claa-
r ence -trl rru co-ciii ar). f esutuI subesi telj al aJbrongiiior
gi bronqioleior: ca qi perelii interalveoiarisunt iufiltra;i
cu celuJemononuci€are,fiind mult rnai ingrogaf.
in a doua varianti (tipicir pentru infecgiacu adeno-
vu'usurisau virusuri paragripale),pererelebronqiolarsi
a l v e o l n a u l e z . i u r rmi a i s e v e r e .C e i L r l e l ea t v e c r i a r es i
epiteiiulblongicprezintiinecroze;i incluziiinu-anuciear-e.
Epitejiui alveolaresie inlocuit cri nn epireliustralificat
Unelc alveolc.sLlnt tapisatecu nrembrane
h i a l i n e g l o a s e .c u r c t u i b u r l s c h i m b u r i i eg a z c , i i s ei n.
;i lteretelc.brongiolelorexisrdun
 Capitolulg-Pneumologie | 195

Fig. 9.8. Pneumonieintersti$ali,aspecthistologic. Acumulareade celuleinflamatorii

in interstiliu,edem inflamatoravandca rezultalingrogarearemarcabilda
interstitiuluipulmonar(.de2-4 orl) cu tulburdri de ventilalie(alveoiede
dimensiunidiierite),avAnddreptconsecintd tulburSride oxigenare(hipoxie).

infj.ltrat in-flamator alcltuit din macrcfage- plasmocite gi
l.rnfocite.
Manifestirile clinice. SemneleEisirnptomele aarzate
de bolnav sunt comune infecgiilor cEilor aeiene inferioare.
Febra iipseqtein 927odinhe cazuri sau Euevalori meciii.
Afec$unea puirnonarl este precedat5 de infeclia ciilor
aerienesuperioare(goriz{" obstruc$enazaih,indispozilie,
anorexie), dup[ cale se instaleaed (in 2-3 ziie) tabioul
clinic complet al bolii, manifestat prin fuse Ei dureri
toracice (copii mare) sau rudeqi tahipnee(vdrstemici).
Sugaruldin prinul semestrude viat5.dezvolti insuficienla
respiratorie acutl cu tahipnee (> 40 resp/miuut), bitli
aie aripilor nasuiui, cianozi perioronazalS.,Liraj supra-
stemai qi intercostai inferior. Semnele fizice sunt sirace,
reciuseIa respiralie suflant6, ralun bronrsiceqi ronchusuri.
ocazionalraluri alveolare, foarte va-rjabileqi in general
neconcordantecu rezulfatul examenuiui radiologic. In
plreunonia gripali serasociazi frecveni c.onwlsii, in
infec$a cu adenol'irusurj tulburdri gastroiltestinale qi
alterareain grarie rrariabile a stiu'ii de congtieniS (farh a
se ajunge ins[ ia starca de comi;. iar pentru pneurnonia
cu Mtcoplasma pneLtnxoniaeasacierearasft-uJui esre
cvasicaraclensticA.Gravitatea tablouiui clinic esrerelnar-
cabill la sugarul mic sau sugarui cu handicap bioiogic
(ciisuofiaavalsatl, boii congenJtalede corciasociate,copiii
plurispitalizali), Manifes tdrile cij nice in pneumoniesunt
cu atAtrnai pugin specifice (caractelistice),cu cAt virsta
estemai micd (in specieLlla nou ndscut).Cele mai contune
manifestiri sunt tusea q.i tahipneea,la care se asociazf,
diferite semnertesper:ificede boaltr (anorexie, stagnare
ponderal[). ExistSpneumonii fErI insuficiengdreqpiracorie
francd sau fXrI tablou stetacustic pulmonar modificat.
Tusea gi tahipneea sunt adeseasingureie manifestiri
deceiabile ciinic.
Examene de lalrorator.
Radiografia puimonarl este singurul exarnen para-
ciinic reaimenteutil pentru sus{inereadiaguosticului (in
afara exan')enuiuivirusojogic), Aspecnrl caracteristic
consti in ingro;area vizibil[ a desenului bronhovascular
cu accentuarea interstiliului gi infiltrate difuze. Se mai
asociazi tulburiri de ventiiaEie(zone de hiperclariute
sau ateiectazii segmentare;. Aspectul raciiologic este
asernluitor cu ce] din bronqioiitl (rie.,sihiperinfla$a nu
adnge acelaqigrad).
Cu exceplia exanreneiornecesarepentr-uidentificarea
agentului etiologic (culturi din seoeqii na:rcfar-ingienesau
chiardirr pldmini, prelevatepnn prntcgiebioptici pulmonari
qi examene seroiogice pentru evidenlierea auticorpiior
specifici antiviraii), doal imunoglarna sericd mai poate
servi la susqi:releadiagnosticului, demonstrtnd hiper IgG
$i IgM in mod particuiar seremarci prezergaagiutininelor
la rece ir pneumonia ca Mycoplasmapnewnoniae.
Formeciinicepafticulare
Fneunwnia cu.Chtam.ydiaLasagarul rdc. Un procent
de 5-207o dintre parturiente .sufer5.de infeclie geuitalS
cu Cnlamydia. Copiii acestorfemei se infecteaziin timpui
travaliuiui. ia trecerea prin fiiiera pelvigenitali gi in
procenfde 35Vofac coniunctivite;2AVodintre ei dezvoltl

Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.

 196 Esenlialul in PEDIATR|E - edilia a2-a
pneumonii. Debutul acesteipneumonii estetipic intre 3-6
siptinAni de via15,asocjereacu.conjunctivita rebeli ia
terapia clasicd fiind su gestir,,I'pentru aceastd etiologie.
Susarul are staregeneral[ buni., este afebril, dar devine
feptat tahipneic, tu$egtefrecvent, cu crize paroxistice
{aseminbtoarecu cele din tusea convulsivl), poate
prezenta cianozl perioronazali gi crize de aprree.
,{uscultatorse disting uneori raluri subcrrpitante.Pe un
lot de 205 sugari spitaliza{J,sub vArsrade 3 luni, cu
- diagnosticr.rlde pneuniorie, Chlanqtrlia a fost h:tilniri
'
ca agent etioiogic in 3.1o/odintre cazuri.
in 50Io dintre cazuri se asociazl conrrulsii sau otita
rnedie.supuratX.Examenulradiologiceiriden;iazXinfiltrat
difuz, iar inrun oelec"rrof oreza proteinelor sericedemon-
sL-reazd hiper IgM gi iriper IgG. cu valori mult depirrare
cienormal (de 2-4.ori mai mari).
Hernopgamaprezinti hipereozinofiiie,num[ru] absolut
al eozinofilelor depfuind 400/mrn3.Deoarece infeclia
sugarului este cauzatE'de infeclia cervicald a mamei;
prevenireabolii se face eficient prin tratareacorectd a
ferneilor inainte de travaliu.
Diagnosricul etiologic se susline prin demonstrarea
inciuziilorcu Chlamytdiai:l alr,eolelepuimonareprelevare
prin punctriabiopsie pulmonar[.
'
Fneumnniadin hoalailrcluzi.il,orcitomegalico.Citome-
galovirusul(CMV) are specificitarede specie,fiindincadrat
in grupui herpes-virusuriior.Nou niscntul dobindeqre
inf'ec1iatranspiacentar,fiindu-i transmisi de la mamele
seropozitivein timpui sarcinii.Boaia imbraci forme ci inice
cie grarritate variattr, de ia forme multisistemjceJ grave
(poreniai fataie)la formec[nice asirnptornatice(circagAo/o).
Boala cjobAndiiSin perioada oerinauiA (sursa fiind
de obicei mama excreroarede virus) se poate manifesta
m o n o s i s t e m i c ,c u p n e u m o n i ea c u t d i n t e r s r i i i a l d .c u
incubagiede 6-8 sXpcEmir:i.Pneumonia cu CMV este
recunoscutica o entitateetiologicd.particuJar5la sugarul
rnic. Pe un iot de 205 sugari, spitaiizaqiinaintea vdrslei
de 3 luni cu diag:nosticulde pneumonie, CN4Va fbsr intAinit
in20Vodintre cazuri.Aspectulclinic nu estecaracteristic.
Copilul prezinti tuse sirasrici, frecvent5, reperirivl. iar
rztciioiogicse demonstreaz6infil trat per:ibronqi c difuz,
moderat[ hiperaerare.Tab]oui clinic ai cel radio]ogic nu
pct sugera nici o eliologie particulari. Flemograma
evidenliazdieucocitoz5. (14.000-I 9.000Anmi).iar culruriie
bacterienerdm3.nsterile,Impresioneazievolu$a benanti
a pneumoniei, care nu rnanifesti tendlnfi la vindecare,
ci evolueaztrspreinsuficienli. respiraroriecu rendinF la
cronicizare.punind probierne cie diagnr:sticdiferen;ial
cu pneumonia interstiliald descuamalir,d.
Diagnosticul etioiogic se susline cu dificultate, dupi
demonstrareaprezenrei CMV in s8nge qi urinE, prin
inslniAnprea pe culnrri de fibrobiagti umani. prezenfa
anticorpilor IgM gi IgG 1a imunofluorescenlI este un
argument pentru diagnostic ai pentru c infecgie recent
dob8nditd. Prezengaanticorpilor qi excrelia virusulni
Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.
exprimE inc[rctrtura antigenici mare. puncgia biopsie
pulmonari permite,de asemenea.diagnosticuleriologic.
in celulele aiveoJareinfecratecu CMV obiectiv6.ndu-se
o incluzie intranuclearScaracteristicL, comparati ciasic
cu ,,ochiul de bufni$".
Fnewnonia cw M3'coplasmapneumoniae se iniai neSte
rar sub virsta de 4-5 ani, maxinrurn de incidenri ii:nC
inu'e-<-15 ani. Debutul bolii survine dupl o incubatrie cie
3 slptEmdni gi se caracterizeazl pnn febrI. cefaiee qi
. .dureri la degJutiiJe..Tusea neproduciivl inifial cievirre
paroxisticd, sacadatS., apoi cu expectoralie cu srrjuri
sanguinolente.Auscultaror se pot pelcepe raluri cre;ri-
tantegi expr preiungit.Simptomelesuntmai severecleciL:
rnociiiiciiriie examenului fizic puimonar. Manifesiareii
majorl a boiii estepneumonia,dar existtrgi alte tiouri cie
afechre a ciiicx aerieneinfericare (bronqita)precum
;i
prindere sistemicdl pericarditi., mioc;rrdirE, artrjri."
meningoencefaiit5.Cea mai particul;ri asociereesreceil
dintre pneumor:iegi rash (117o dintre cazuri). Aspectul
rash-uIui din infeclia cu Mltcoplasnta pneunrcniae:
imbraci o mare varietatede forme, fiind.situatpe trunchi,
brageqi membre inferioare.
Rash-ul p oate fi maculoeritematos,rnaculopapulc-
eritematos,vezicular, bulos, peteqial, pruriginos sau de
tip urt icarian.Durara exantemuluieste de 7 - I 4 zile, f.nni
maxim in timpr-riperioadelorfebrile. Pe iingd exantern,
se constatbuneor:igi stomatirauiceroasi sauconjuncLivitr.,
Tabioui clinic a} acesror boinavi impune diagnosricui
diferenlial cu rujeola atipici .saucu formele mittigare
aplrute ia copiii vaccinagi.Virusul Coxsakie poare
orodr-lce gi el pneumonie,exantemveziculosqi meningi:i
cu lichid ciar, iar adenovirusulrip 7 egteresponsabiide
o pneunronie asociatS.cu eritem rnultifornr sat) rash
rnorbiiiform. \rirusui ECI{O ripul 6 qi 1i produce qi e} o
boall ale cfueimanifestiri clinice majore sunrpneumonia
qi enantemui.Intr5 in discude qi posibiiitatea aiergiei la
antibiotice,deoarecem.ajoritateacopiilor cu rash asocia'"
infecqieicu Myc6pl4,e7na pneunwniaeprimescantibiotice
penuu suspiciuneade pneumonie bacteriantrSi rc.rh-ul
survi.nedupi. adnrir:istrarealor, Febra, rash -uI,mio;ardira
ia sugar pot aduce in discLrgie diagaosricul de bozrli
Kawasaki.
Diagnosticpozitiv
Asocierea febli, tuse gi tahipnee (peutru sugai) sau
febri, tuse gi dureri toracice (pentru copiiui mai n,tare).
in prezenlaunor modific[ri .radiologicedpice qi a unoi
modifi c5.riminore aie examenuiui.fizicpermitediagnostrcuI
de pneumonienebacterian[(intersti!iali), fXri precizarca
e t i o J o g i e i .C o r n p l e t d n di n v e s r i g a r e ab o l n a v u l u i c n
determinili virusologicesauserologice,sepoateevidentia
agentui etiologic. Pentru detecrar-ea agentuiui etiologic
virai se recomandl 3 categoriide determinXri,gi anume:
izoiarea virusului (din exsudat nazal sau faringian),
detectareaanrigenului viral (testul ELISA penrru VSR;

sau RFC pentru idenrificarea anticorpilor specifici
antivirali. Creqtereatitruiuj Ior in convaiescengi.probeazd
etiologia.Proteina C reactivi are valori medii cie2,5 t
1.9 rngidl (in timp ce in pneumoniiie bacterienevalorile
proteineiC reactiveajung la 5-7-+9,1 mgidl).
Diagnostic
diferenliat
InfecgiiJe ci.iIor aerienei nferioarerrebui e di_fered$
are
cleinfeclii.leciilor aerienesuperioare. ceie douhtipuri
;ul v- se rf vo v^ lrr' u
i u, n
r ri a
Gyr ier lruz l d- r r r e t i
prognostic diferite. Diferenlierea nll esle intordeauna
uEoard9i depindede momenrul examinhriiboinavului,
Foarte multe boii respiratorii de eriologie virald debuteazl
cu infecdi de cli aerienesuperioare.dup[ care infeclia
,.coboard"Ei se supraadaugi semr:eale infecirei de cIi
aerieneint'erioare(tuse gi dispnee).PrecLzarcasediuiui
inibc$ei de cdi aerienei:rferioareprezinti unele dificulti.gi.
Tuseaasprd., stddorul q;ivocearigu5iid suntcaracteristice
infl amaliilor iaringelui. tuseaproductivi flri modifi cari
stetacusticeeste tipicb pentru bronqita acuti., pe cend
asociereatase,wheezinggi dispneeimpune diagnosticul
de bron.iioiitl acutd.
Una dinrrecele mai grele probiemedin practicapedia-
rrici este aceeade a difereniia pneumoniiie bacteriene
de ceJenebacteriene(primele irlpun traft?menl antibiotic).
Prohjerra esrerelua!5 gi discutatdpe larg in subcapirolui
destinatpneumoniilorbacteriene.Se poateanlicipaideea
ci nici un crireriu clinic, r'aciiologicsau iie laborator nu
permite diferengiereasignrl ?nirepneumonii.levirale si
cele bacteriene,
in etapaurmhtoare de cliagnosticse pune problema
stabiiirii etiologiei pneumoniilor interstigiale.in absenla
unui laboratorspecial.izat,aceastitetapi. nu mai poate fi
parcnrsd,Asociereapneumonie-rcrs/r consliri-rie
pentru cercetareainfec$ei cu Mltcoplasnu pneuntoniae,
pe c:indevolLr;iaconcomitentdn unei pneumonii ;i a unei
conjunctiviteia sugarulmic ridicL suspiciuneade infectie
cu Ch.l.arnydia.
Medicul este in situagiasd inreqrretezeo mciiografie
puln:onarl cu de.senbronhovascularaccentuatqi aspect
de boall obstructivl difuzd (hiperinfiaqier;i atelectazii).
Avfurd in vecierefactorul vdrsLiqi elementulde frecventl
a rnfecfilor, acesteapar cele rnai probabile cauze.Nr"r
existi nici un caracterradioiogic care si pernrirl
presupllnorea
unuj anumitagenterioiogjc.Se vor exclude
aite infl amagii neinfeciioaseale interstitiuiui puimor,a;,
curn suni boliie cu patogeniepresupusimuni (alveolira
f i b r o z a n t i " c r i p t o g e n i c E ,b r o n q i o l i t a o b l i t e r a n t i c u
afectare alveolarl difuzS, pneunronia interstjgiall
descuanarivisau pneutrlonjaFIeclit,cu ceiulegigante).
Nu se va pierdedin vedere faptui cd 15Zod.intrecopiii
care au suferit pneumonii nebacterieneprezintl imagini
radioiogicepersistente(1.-5ani). Refentor Ia eficacitarea
dragnosticda examenului radiologic in infecliile c6ilor
aerieneinferloare.studiileau demonstratcI aceasra
Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.
197
de207o.Acest procentreprezintl cazuriie in caremedicul
a trebuit si-qi reconsiderediagnosticul gi respecrivaritu-
ciineaterapeutic5,dupl efectuarearacliogi:afieipulmonare.
De obicei, exan:enul radiologic doar argumenteazi.
'
diagnosticul,cee:ace demonstreazlci. pneumoniiie bacre-
riene suntmai fiecvent subestimatela debutsi elicirerate
drent rrirrle lle f..*t,
on
diferengierea vir.allbacterianin .
leglturh crr etiologia prieumonjilor este fo.rrte dificili.
neexislind
- -laboiaior- criter'.ijsigure clinice, radioiogice sau de
rle errnlrriie r, .r a t a m e n t
$1
Evoiuliapneumoniilor
nebacteriene
Dnrataevoluliei unei pneumoniineiracreriene estein
rrrediede 10-14 zjle, iar ia sfdrgirulinrervalului se obgine
inigialrezolurreclinici. unnari apoi de rezoir"igie radiojoeicL.
Un srudiupe 205 cazun de sugarispitaiizaf cu diagnosticui
de prreurnonieinaintea vOrsteide 3 iuni a aritat cb 6BVa
dinlre caznrj an necesitatreintentareain spiral in cursuj
primuiui an de viag[ qi la distangide 2 ]r_rnide la episodul
ac:u:l-.SAVodintre copii mai prezentau inci modificdri
radioiogice(reaclieinterstigiali.qi hiperinfl agie).La 60To
dintre copiii care au avr"rtimagini radiologice persistenre
s-a demonstrat,in timp. alterarearuncgieirespiratorii.Se
poate susline ci existi o relalle intre pneumoniile din
perioadade sugargi incidenga bolilorpuhnonare1av0rstele
mai mari. Se pare ci pneumoniileprecocepredistun ie
cre$tereamorbiditllii prin boli pul-monarela aciulr.
Se admite ci. mortaiirateaprin pneumoniiie virale este
relativ iaicl, dar.suprainfec;ia bacrerianIesteintordeauna
prezenti.in caz'"rrilecu evolufie fata]i. in 25-l 5Vo dintre
pneumoniile bacterienese pot evidengiagi agengiviraii,
ciemonstrindcI infecgiavirali precedegi probabiifavori-
zeazdsuprainfecEia bacteriani,Unele pneurnonii (VSR.,
o sugostie
M. ltneumoniae)suntreputatea se suprainfectabacterian
mai rar, pe cind altele (pneunroniiiecn virus gripal sau
ruleoiic)suntpredispusela aceasticompl i cagie. Momentul
in cale o pneurnonievirali devine bacte:'.iand este greu
sauaproapeimposibilde sesizat.chiar daci ser.rtiiizeazi
examenuJclinic, racliologicgi de laboraror,
infeclia cLradenovirustip III poate avea o erroiufie
fulminantS..Sugami are de ia inceput o srare geaerall
gravf,.cu altelar.easenzorir-riui gi insuficieniir cardir:res-
piralonenra-1ord. DecesuJ snrvinein 1-3zile. iar examerrul
Itistopatoltrgic demonstreaztr rnodificiri i:istoparoiogice
e x t e n s i v eq i n e c r o z i l i s u l a r 6 m a r c a t 5 . P
. neurnoniile
interstigiale cu adenovirusse pot cornplica cu afeceare
puirnonariipermanenti(bronqioliti oblirerant[. brc.rnrsiec-
taziesaufibrozb pulmonari).
'f"^+^*^^+
I J C l t d . ti l g t t t
Trutamen[nlpneumorriilor nebirclerienese .sLtpmpune
peste cel al brongioliteior,cu rnenliunea cL, in absenEa
wI rcezing - a1ui,medicalra bronhodiiatatoaregi antiedclxa-
este nu are indicatie(uriiitatealor rimAne discutribilS
l"oasf,
 198 | EsenlialutinPEDIATRIE- edi\iaaz-a

ciriarqi in brongiolitl). Pneumoniilevirale nu berreficiazl Aw.ttntttclinaeste uft agent antiviral sintetic, avlnd o
d e t e r a p i ac u a n t i b i o t i c e ,c A r e s e p a r e c I n u p r e v i n structurdde amiud tnciclici. AcgiuneaprincipaiI esrede
suprain'i'ecf i a bacterianri, Anti b i oterapi a se rei u nrarrdi de . a inhiba r.eplicat'eayirLlsului glpal, ciar are acq,iune;i
necesitate pentrusugarulde vil.rstiinric[ (primul trimestru tsupra allcrr vilusuri , Adrlinistlati pe cale orali se
de viagir).caresui'er[de pneurnonieneprecizntielioiosic, absoarbebinedin tubul digestivqi esteelirninatlin urinl
ciaciLeste febril, distrofic sau plurispitalizat. dacirexisti in cea nrti ma-reparte, Proclusulcornercial Synrrrret:-el1
seinneprobabilede suprainfecliebacterianl,dacliaspectul prezintirsirirstan{a-cubfbnnii de capsule de 100 lng sal;
genei-aiestegriiv (lebri. stare toxici), daoi febra estein de sirop peutnr uz pecliatric(50. rng/lingurigl). Dt-r:,:a
cre$[r.l'e. tuse aa dcverritproductivziqi examenulradiologic pentrucopiir"rI rle 1-9 ani esfede 4.4-8,8 ing/kg, ErI i: se
-depiqi
,.secornpiiiX" cu focate de bronhoaiveoiiticliseminatir insd c,loza de I5il nrg/zi.Copilul mare gi adLriruj
qi daci reiiclnnfiide fazi acuki (VSFi. proteinaC reactivi) v c r p l i m i 2 x 1 0 0 u i g / z i .N u s e v a p i e r d ed i n v e d e r e
sepozitiveazl,ceeace denotii,de asenrer.rea, sup.uLinfeclje posibilitateaacgitrniilui toxiceasuprssisiemuluinervos
baclerianir.11iper'leucocitoza cu rreLttt-ofilieare aceeagi ( lAo,bdrrtr:azuri).
serrnificlfie. in acesrecircumsranle,tratamel]tujnu este Ribat'iri.n(Virazict) esreun agent antiviralcu acliune
,.;inLit"qi se recomandl asociereaa doui antibioricecLr specifici pe VSR qi virusuriiegripaie A-B- Se adrrini.s-
spectrularg (ampiciiinl 100-200mg/kg/zi gi genramicini treazl iu aerosoll, 12-18 ore/zi" 3-7 zile succesiv.Se
5-TmgArgizi).Duram tratameutulr:ilecorlandat este de iivreazh iu flacoane de 6 g ia i00 ml gi aerosoiii prnvin
7-10 zile, calea de administrarefiinci i.v. ia inceput. ciirrrr-osoiulie de 20 nrg/mi.
Terapiaantiinfeclioasd va ii iniIata exclusivdupircriterii P l o b l e m e l e r a p e u t i c ed i f i c i l e r i d i c l p n e u m o n i i l e
ciinice * radiologice,inainte de plecizareaetiologiei (dar interstilialecu evoluiie trena::ti care evoJueazlprogresiv
dupi recoltareaexaleuelor bacterioiogiceJ.Scirinbarea spre fibrozi interstiliall pulmonari criptogenicS.S.au
antibioticeiorse va facenurnaidaci.laboratoruladucenoi pr?pussolu$i erulicecu dozepreiungitede conicosreroizi
preciziri sauevoiulia bolnavului estenesarisficirtoaleise (ca in hepatitii acutl agresivi), dar rezultatelerlmdn
trece ia ierapie antimicrobiandlintjtd). Durata rraranten- modeste.
tr-riuisehotiiregtein funcqiede evolrrfa clinicl gi nu clecea Terapil cu aerosoii qi ventiiagia mecanici devin
radioiogi cir (carc'1;oate prezentarnodifrcilri persisten[e). 'rareorjnecesarsin tratamentlrlpncumor:iilor
acute\/iraie.
Fneuntorzia cu Mycoplasma gyolaeaz[ favorabil subr cr-rexcepgiavir.rstelorrnici.
traument cu eritr:omicin{propionat(30-50 nig/kglzi) sau Tratansntu I simptornatic inchide terapie anritermicir
retraciclinji (30-50 mg/kg/zi| care poate fi inlocuiti cu Lacetaminofen sauaspirini I 0 mgilcgin 3-1 prrzelzi).fhri
succesde doxiciclin[ (4 mg/kg in ;:rima zi apoi 2 mg/kg a ciepigidoza lotaiSde aspirirrirde 7,4 glzi penrru copilul
in z-ileleurni.toare, existdnd gi avantajui adminisrrlrji .mare.Sugu'r,rlrric beneficiazXde metode fizice cu efect
unei ciozeunice), claritromicinn(Clacid) l5 mgAcgizi. hJpoternlizant(bli, impaciretiri), Sr-rpresiatusei e.steun
Penjcilina nu este eficientl in infec$zrcu Mycoplasnta, dezideratal fa:nfliej gi nu al medjcuJr-ri. Se puneproblema
accstagentetiologicfiind Iipsitde pererecelula;- propriu. .sedlrii iusei numai atunci cand este foarte frecventi gi
Antibioticr-rlde goc este eritronricina (terraciciina fiind obositoare,impiedic0ndsomnul qi aiinrentareacopiluiui-
fbrrnal conti-aindicatirla virstele mici). Dnrata tratan.len- Sedar:ea tu$einu esterecomandabildla copiiul mai n:ic
tuir-riestecle7- 10 zile. de 2 arii.
P rtctttnonia ctt Chl.amydiq. lrocho nmis ris nr-rnde RinrAle ca o inclicagie generalI.ca in oriceimprejurar-e
favorabii iil tiafatnentuj cu eritr:crrnicini(40 mg/iig) sau in care nu puterr]tiistingeexerctdac,l o pneunronleeste
clar-ilrorriicrnir {Clacid),dar estenecesarca lcesta strfie bacterianl sau viralli. sI o tratlm cu antiiriotice.ca si
p r c i u n g i t t i r r i p d e 3 - 4 s i p u i n r i n . i ,p i n i i a c o n r p i e t a cum rr fi de etiologiebacterianlsiguri.
eradicare a agentuiuietiologic.S-amaipropuscl variantf For,nrelede cravita,tenrediecareer,{riueazlln su{rarul
a d m i n j s t r a r e ldi e s u l f i z o x l z c l i( G a n t r i s i n )i n c i o z l d e eutrofic in virstl de peste-l luni pot beneficir cle
100 ntg/kgizi pentnr preparatelecr"radilrini.su'are pau-en- tnotrotera;:.ie cu penicilindG (50,000-I 0t)"000Ul/kgizi,
t:ralI sau150nrg/kgr2i, pentruprcpanilelecu admurisu'are dozl care se poate crc;fe la 200.000-400.000Ul/iqlzj).
ur:ali (lb. -500nrg). Ca v:riantl altenratil,ir senraipot utiiiza arnpicilinl(100-
Pnut,nt.on.ia cu CM\'' poatefl ti'a{.aticu medicamenre )(\6 ma/ka/zi'tc:rrrlrrrqxisiiini (40.50 nrg/kglzi')orlrj in
anlivirrle.dar^acestea suntporenliilltoxiceqi nu ar.iticut 4 priz-e . elrritroruicina(Circid;. I -5nrg/kg/zlin doui priz.=
p r o b ao i ' i c a c i t i l i lj o r r c r a p e u t i c e . crraizilnic sau azitroinicina(Sumamed) l0 nrg/kg/2.i.3
Di ntr-enreclic.lrlrenrele cu actiune specificir antivirnlir zile^sucoesirr, plizi unici zilnicS.
. . i r j " . .4-r,-l ,l i-l r^r l -. d,u.i ,r l.. lr . . .,_J:, . r_
rrrcllL
,l l :j art rv lal vj lil rd .l nA a .d lil n
l l Vv l v
g d il ln v le
U Ld e - Fln. / ,L l^t Lrl ,i , 1
,lL I n f o r - n r e i cd e g r a v i t a t e n r a i m a r e , c a r e n e c c s i r i i
de cost qi r-aportulcost-beneficiu,re.comandttrstlor este i n t e r n a r e o b l i g a t o i ' i e ,s c l r e m ad e l r a l a u r e n t i r d r n i t . e
rezervattr exclr.rsjv ibrrlelor gtave.deboli virale.antenin- artibiotsrapienelirrtiti cu anipiciJirrd+ senramicinIrlau
litoarc de viafi..car:eevolue;y-iiirr epitiemii severe$i aiec- c e f a l o s p o r : l n dc e g e n e r a l i a1 1 - a{ C e f u r o x i m . rs a u d e
tcazi grupede copii cu riscciescutde itnboln:-iviri virale. generafiaa lll-:r.

Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.

 Capitoir.rls-
Pneumologie I 199

Pneumoniibacteriene
ln c.lefinipa a termenului,pneumoniileconsdnrie
clasicb.
un grup de boli caresuntrezultatulinfectLriibacteriene a
parenchimului pulmonar.Histopatologicsecaracterizeazl
prin infiltrarea cu celule inflamatorii a interstiliului $i
acumulareade exsudatintraaiveolar.Pneumorriilecare
evolueazfcu necroziparenchimaroasl (agenpietioiogici
ceimai fucvent intAlnili fiind stafilococulgigermeniigram
negativi)suntsuccedate de abcesepulrnonare.
Microorgamsmeleinvadeazdin mod obignuitplimAnul
pe careaerogenE(din aer sauprin inhalareasecregiilor
nazofaringiene infectaue).Esteposibiil infectaleapl[ml-
nului gi pe cale hematogenisauexogen(pld.gitoracice
penetxante). Nu se vor pierdedin.vedereeventualit5|rile
iarogene(infubagie pent'uanestezie, bronhoscopie,terapie
bronqiclcu aerosoli).
PlImdnul este un excelentexempiude.interacgiune
intre organismulgazdeiqi eventualiiagentipatogeni.
Diagnosticulciinico-radioiogicde pneumonienLr
intAmpinddifrcultlli, dar stabilireaagentuluietioiogic
responsabil esteo sarcinhdifici15pentrumedic(figuriie
9.9. A qiB,9.10.,9.11.- A EiB, 9.12.- A giB).Acesta
-
trebuiesdfacl distinclieintre o pneumoniede etiologie Fig.9.10. Trel opaciid! rotunde.de iniensitatecostaii.,bine
virail gi una de etiologiebacteriand,0 datl srabiiifi d e l i m i t a t ed, i s p u s ei n a m b i i c A m o ip u i m o n a r i .
D i a g n o s t i cm : u l i i p l ec h i s t e h i d a t i c eg i g a n t e ,
apartenenla ia unadin etioiogii semai ceresEseidentifice
bilateraie(confirmate intraoperator),
dac[ agenruletiologic izoiat este ce] responsabilde
imboinivire. Aceasd cenngbestegreu de indepiinit in
condigiilepracriciipediamcecurente.

Fig; 9,9. A. Opacilafede intensitatecostalacare cuprinde

lobuisuperior drept,emfizem compensator la nivelul
pldmAnuiui siAng,cu coborAreadiafragmului de
a c e a s t ap a r t e .i m a g i n e as u g e r e a z ep n e u m o n i e
apicalddreapt6.B. Aceiagicaz,imaginede profil.
Ofracitatebine delimitatdia niveluliobuluisuperior
dlept, cu proiectareaanterioaraa sternuluiprin
emlrz€mul comoensator.

Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.

 Esenlialulin PEDIATR|E- ediliaa 2-a

Fig, 9.11. A, Opacitaierotunda,de intensitate costald,bine

oelimitatd,situaidia periferiaiobuiuiinferiordrept,
sugerAndformaliunetumoral6sau chisticd,?n
realitateo pneumoniessgmentatdcarea evoluat
favorabilsub traramentcu antibroticebetalacta.
minjce.B. Acelagicaz,imaginede profii.

S-a incercat sE se intocmeascdun scor de diagnostic
pozitiv pentru pneumoniile bactedene,care include $i
un scor de diagnosric radiologic (rabel 9 6,).
Scorul de diagnostic iqi propune s[ susliud, pebaza
unor criterii ciinice qi de laborator u$or cie obfinut,
diagirosricul de pneumonie bacteriand,chiar-in lipsa unor
cuituri pozitive (tabeiul 9.7.). Aolicdnd acest scor de
diagn ostic, sugestia etioiogici este urrnltoarea:
- infecgie virald a clilor aeriene superioare = 0;
- infeclie bacreriand> 1;
- pneumonieviralb = 1,5-3;
- pneumoniepnerunococic| -- 4.4 :
* pneumonie stafilococich= 6,5;
. - pneurnonie cu Haemophilus influenzae = 1.5.
Rezuftatele acesruj scor pot fi falsificate. Asffei,
leucopenia poate fi irtdlniti. in infecgia Cnpal5. dar qi in

FiE.9'12. A- Radiografietoracicdin proieciieanteiioar6.

Opacitaieparahilard
dreaptd,sugerAnd adenopatiehilar{tubercufoasE.
B. TomografiepulmonarS. Adenopatiiparahilaredreapt6gi stingd, binedelimiiate,
inir-uncornplexprimartubercuios
la un copilcu hiperergiela tuberculini.

Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.

 S- Pneumologie
Capitolul

Tabel9.6. Sistemulpediatricde scor radjologic

in pneumonii

SCOR

]. INFILTRATE (CCNDENSARI)
Bine definite: lobare, seEmentale.lobulare frotuncie)
Pete fzone) lobulate, aiveolare, greu de definit +l
Deseninrelsritial peribronsic

2. LOCALIZAR.E
Un strl.gttrLob + l
Lobuiimulupli sauin ambiipllmdnj +1
Sediimuldple- rrredomjnantperihiiar I
3. SPATIUL PLEURA.L
OcuDareaminimi. a u nghiu Iu i costodi afrasr"natic + 1
Pier.rrezie
francI +2
4. ABCESE. PNEUMATOCELE SI BULE
Echivoc +l
Deiinii +l

5. ATELECTAZII

mentale
Afecure lobard (in dle loD supenol s&umedlu ) _.1
Afectare lobarir.a alror lobi j 0

stafilococia pulmonard.gravi. Gripa se poatesuprainfecta bolnavuiui (prin tehnicaconraimunoeiectroforezei, agi r_r-

cu stafiiococ. Foiostea cu reguiaritzttea anritermicelor riniCi latex san PCR - pol:nnerase clzain rea-ction'|.
(piracetamol) poate masca o infecgiebacteriand. Aceste metode permit un diacnostic etiologic raprd,
Stabiijreaagentuiui etioiogic al pneumoniilor bacte- exact qi ieftin gi inlocuiesc cu succes rezultarul unei
riene se face prin culruri din sAngesau lichidul pieural. cuituri pozitive pentxu pneumococ i'care nu ciepdgegte
Cuituriie din sput5.,ar6.rde apreciatein medicina clasicX, 50% dintre determinlri).
gi-au pierdut treptat din vaioarea diagnosricului. Togi Cele mai obignuitegreqeiicarc sefac in pracricapedia-
autorii sunf de acord ci sputaeste frecvent contaminalS ric5. rezulti fie ciin ,,minimalizarea" unei bronqite.fie
de flora oro-faringian[ qi nu indicd, agentui patogen res- prin supiainterpretareaunei simptomatoiogii respirarorii
ponsabilde apariliapneumoniei.Trebuie sS.recunoagrem minore.Pentrunou ni.scut,suga: gi copii mic, caresuferir.
cI idenrificarea agenrilor etiologici ai pneurnoniiior de initcgia cdiior aerieneinferioare. semnele.,sisirnptomele
bncterieneestesiguri doar utiiiz6ndtehniciinvaz-ive,cum de afectarcpulmonari sunt adeseanespecifice,iar dateie
sunt aspiratul traireobronqicoblinut nrin bronhoscopie clinice obginuteia examenulfjzi: al aparatuiuirespirator
(bronhoscopcu fibrh optici.;i careterreiescopat),spliltura sunl in mod notoriu foarte sd.race.
bronhoaiveoiardobiinutiprin aceeagireirnici.saupunclia Nu esrcsurprinz5.torsd se giseasci rnodificirri radio-
biopsie puinronari aspirativL,'ciirijarl fl uoroscopic. Se logice caresirpiedezepentlu diagnost-icuide pneurnonie
poaterecunoaqte cEpelul acur:atelei diagnosticuiuiettologic la un sugar,ca-reparesd suferede o infecgiede c6i aeriene
qi al r"rnuitiatarnentantibiotrc ;intit esLeplitit foarte scump. superioaregi nici ca afectareapr-rirnonarisi fie sugeratd
ln accstcontext,de mare inrefessedovedeqteicl.entificarea doar de i'ebrdri tairipnee.Tuseava fi interpreraHca semn
aatigeuuiuicapsularpneumococicin.secregiiie gi lichidele de pneumoniela nou nIscritqi sugaruldir: priurui trimesrru

Tabel 9.7. Scorde diagnosticpentrupneumoniile

bacteriene

Scor radiologic Vezi tabel 9.6,

Leucocitoza ( -'20000 /rnm]) + i
Numdrabsoiutde polimorfonuclearo ( > 10000/nlrn]) + I
Devier: la stinga a iormuiei }eucocitare li:norfonuclearelinere>500 irnrn +1
Ternperatura > 39 "C + ,

ProreinaC reacriviri > 30 meidl) +l

Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.