Sunteți pe pagina 1din 30

172 Esen$alullnPEDIATRIE- edigaa 2.

blt5.i/minut,ceeBce reprezintE65-85%din cqpacitatea nazaledevin consiqtenterpurulente, de obiceidup[ o zi,


de efortmaxim. Boaladureazdintre 3 pi 4 zile.
. Durataefortuiui dstevariabil{, intre 3-6 minute. Diagnosticul iliferenfial se face cu:
Deoareceobstruc[iabrongicdatinge nivelul maxim a, Rinofaringitadela debunrlunor boli infecto-conta-
la 3-5minurcdupdincerareaefortului Eir[mAne.laacest gioaseaiecopiiului:rujeolavaricetapotiomieiitag.a-;
nivelinci I 5 minute,sefacmdsufri repetatein acestinbrval b. Acutizarea unor afecgiunicronice ale tr:actului
de timp ale parametrilorfunclionaii, Ia 5-10 -15-30 respiratorsuperior:adenoidite,rinite alergiceg.a,;
minutedela incetareaefortului.O cregteresemnifiiativd c, Rinoreeapersistentd(in spepial cea cu secregii
-
a VGT, Raw gi/sauo diminuareimportantda VEMS fa{E sanguinolente)sugereazdcorpi strdini in fosa
de valorile iniiiale coristituieun,argunenr !n favoarea ,-....
nazaltr(secregieunilateraltr);.
exisrenleihiperreactivitXpii mucoaseibron;icela efort. d, Rinita alergici diferS.de rinofaringirainfec$oasd
Astmul indusde eforr poatefi prevenitprin adminis- prin absenfafebreigirinoreeipun:lente,estetnsolitd
trareade aerosoli F-adrenergicisau a cromoglicatului dpprurit nazalgi oculm,mucoasanazal{estepalidE,
disodiccu 5 minuteinaintede efort. ftotiul nazalconginemulteeozinofile,tratamenrul
antihistaminicduceIa disparifiasimpromelor.
tNFECTilALE CATLORAFRTENE Complica{iile se datorescin principal suprainfecgiei
SUPERIOAHE bacbriene.Complicagiaceemai frecventdla sugarieste
otita mediecarepoateapireaprecocesautardiv in cursul
Hinotaringitaacutd evoluliei gi trebuiesuspectatE daci aparefebra.La copiiul
nrarecompiicagia ceamaifrecventtrestesiryyzita. Adenjta
fute unprocesinflamatorinfecgios deetiologieviraii, supuratd,ca gi cornplicagiileractului respiratorinferjor
iocalizat primitiv Ia nivelul mucoaseinasofaringiane. -
laringita traheobrongita*suntmai frecventela sugari.
Procesulinflamatorestemult mai extensivIa copii dectt
TratamenL Nu existi tatBmenf specific.
la'adult, interes8ndfrecventsinusurjleparanazalegi
Adminiscareaairtibioticelornu influengeazlevolugia
urecheamedie.
qi nu reduceincidenfacomplicagiilorbacteiiene.Um;at
Rinofaringitaacuttresreceamai obiEnuitEinfeegiea
copi.lului. ficarea aeruluiahnosfericofer{ de obicei un beneficiu
substangial, Este indicat{ lzidratareacopilului prin
Etiologia _botiiesre virati, principalul agent fiind
rhinovirusul.Imbolndvireaeparemai frecvenifn timpul adminisE'are de lichide!e caleoraiL la inrervaief'recvenre.
DezobstrucItafoselor naz,ale este beneficd presupune
rsi
sezoanelor reci (inciden{isezonieri).Copiii fac inre 3-6
rinofaringiteacutepe an; fuecvenlavanazd,directpropor- aspirareasecrefiilor (pompa nazald) sau indepirtarea
. acestora, cu ajutorulunortampoanedEvatl umgctatecu
;ional cu num[ru] expuneriior.in cursul evoluliei bolii
poatesurvenisuprainfecgia ser fiziologic. Piasarea'sugaruiui in decubit ventraj
bacteriani;bacteriilecelsmai
frecventintalnite suntsFeptOcocDl grup A; pneumococul, asigur[ drenajul secr4iilor. Se folosesc frecvent gi cu
.Haemophilw infiaenzaeEi stafitrococul.Aceqtia sunt bune rezultate instilagiiie naaale cu efedrind, soluEie
responsabilide complicagiiiebolii. Susbepibilitateala A,25E*-A,5% iu ser fiziologic. Picdnrrilein nas rrebuie
boal5' ca gi incidengacomplicaliiior bacterienesunr adminiseab cu 15-20 de minutefnainre de masEgi nu
crescuteia copiii cu staredeficitarbde nutrifie, rebuie folosiaemai mult de45 zile (riscul iriafl ei chimice
Patogenie-Infecliaviralddetermindedemgi vasodila- a mucoasei).Pentru combatereafebrei qi a durerii
talie in submucoasE" urmatede infiltrat cu ceiulemono- faringiene .seadministreaz5paracetamol20 mg/kg sau
nuclsare,apoipolirnorfonucleare (dupdl-2 zile).Cejulele aspirinl 30-50 mg/kg, timp de i-3 zile (ultima se
epitelialesuperficiaiese descuameazd gi se elimind recomandd maiaiescopiilormairnaride 2-3 ani,-exjst6nd
concomjtentcuo producgiecrescutE" profuz[, demucus. suspiciunea cI acest medicamentar fi un factor
. ManifestSri clisici. Perioadade larenfEestede la declangator aJsindromuluiReye).-
cfitevaore pAntrla l-2 zlle. La sugar,debutulboiii .esre
brusc.cu febr6ridicatE(39-40oC)- carepoateprecede Fayingitele acute
cu e0tevaoreapmi;iasemneiordelocajizare-iriubiiitaae, ' Sub aceasttrdenumire
sunt reunite toate infectjile
agitalie, str5.nut,. rinoree. Secregianazalb determintr faringe)ui, inclusiv f aringoamigdaliteie Ei ami gdaliiele
obstrucgienazal[ care interfereazl suptul (alimentare acute.Afectareafaringeluiesteconstantiiin majoritatea
dificild).Sugariimici potprezenrasemnedeinsuficientX infecliiior tracrului respiraror.In sens srrict" faringita
respiratoriemoderatS.Unii sugaripot aveav5rs[hri salliqi acut5.se referdla acelesirualii tn care'principalulsediu
scaunediareice.La copiii mai mari,simptomulcaracteristic al infeqieiestefaringele.Boaiaesteneobignuit5 subv6rsta
indialesteuscEciunea gi jritareamucoaseinasofaringiene" de I an.Incidenga ei cregte,atingind un v6rfinne 4-7 an)
urmatiide suinut, rinoree apoasS, trneori tuse,iefalee, gi seinregistreazdapai $i pe toat[ perioadade copil mare
mialgii, anorexie,stareder{u, febrdmoderatE.SecregiiJe gi adolescent.

Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.


Capimluf
e- Pneumologie | 173

Etiologie.Fadngitaacut6estedeterminati,tn general, Tratament.FmingitaacutEvirald beneficiaz5de fa-


devirusuri.Singurulagentetiologicbacterianresponsabil famentsimptpmatic,careincludehidratareabolnavului
inmodobiEnuitdeboaiLinafaraperioadeiorepidemice, pe cale oral[, oon:batereafeb'reigi durerilor faringiene
estestreptococnlp=hemoliticgrup A (aproiimativ lSVo cuparacetamol20,rag&g/zi,
aspirind3&50 n:g/kg/zisau
ut"ff#Siit 't"Hfi::fttril#f,'*"*
ehnice.
Acesreaporfi
diferi'te,,irr
firnclie 'tr€prococice
serace
cu
deagentuletiologic(faringira.acutiviralf,saus&eptococic[). penici.lirraG .injectabill i,ltr",,io .dozE.de.800.000UUzi
Exist[ o ltraresuprapunere a iem-nelorgi simptomelor, sub vdrstade 1? znj gi 1.200..000lJil/zi peste aceaste
diagnosticuietiologic numai prin metodeclinice.fiind vdrs$, doz[ rbpartizat[in 4 prizelzi, rimp de 7 zile, sau
dificil de stabilit.",....-- , ......."--
"---cu,penioiiini,V pe qaieorali, 200,000.300.000 Ul/dozi
.Earingita vha,Iii ate, ln general,debut prcgesiv, .cu * adminisrrat€de 4 ori./zi,cu 20 minute inainreameselor,
febriprecoce,anorexie,durerifaringienemoderate.Dup[ timp de l0 ziie.
aproximativo zi apare.cotrgest"ie faringiand,maximdin Bolnavii alergicila peniciiinl por.fi tratali ou eritro-
zileiea2-agia3-a.Rinsreea,nrseagiriguEcalasuntobignuite. micind 3ffiA,ngkglzi, aozf aaminisu'atbpe caleorati,
Inflarralia faringeluipoatefi ugoar6sauaccentuatd, cu i1 4,prize,timp de7 zt1e.
mici,,qlcoraliisupedicialepe palanrl rroale gi pereteie Fariagitele bacteriene(inclusiv cea streptococicd)
poslsrior.al f,aringelui.Uneori, apare,exsudaL..(depozite beneficiazlgi detratarnenrsuceclor(C.efaol.or)**sE$pensie
albg5lbui) pe anigdalelOpalarine.gi. pereteleposterior oralfi- iR rlszdde $0.-50mg&glzi+,repartizatlih,B.prize,
al faringelui,denedistins:de col{in infeefiaeusfeptococ. tinr,p.de 5,7 eiie, i4moxioitin6.(S0,100 rnglkg/zi),..amo-
Ganglioniicenricalisunt, de obicei, moderatr,nirigide xiklav sau augrnentin(amoxicilini + ai. clavulanic),
voiurnqide consistenlE,crescut[ gi pot fi durerogi.Foate cEfalosporine ora;lede.generafia,I6au derivatede ultiml
coexistaafeatareIaringianl Numdrutrde leueocireeste generalie de-.eritrom:iicind; .tum sunt claritro.rnicina
foartevariabil,de la 6.000la 30'000immi'.Durata bolii .(Clacid,)lS mg/,kglzrin dotrii.prize, azitromicina
variazS.intre?.S zi].e.Nu existtr comp.licaliiimportante, (Sumanncd) lOrnglkg/zi, priz[,unic[;3eile,sau W:ilprafen
Fwingita streptacocicdintn[ in disculie La copilul {Josamioinl) fO-aOrngltg/zi. Trararnentul.antibiotic
pestevarsrade 2 ani. Debunr.leqteadeseacu cgfalee, urmEregte eteriiizarea
infeciieifartngienebacteriene; dar
dureriabdomild"_Civ6rsdturi,febd ridioatl (39"4.0'C). nu necesitdconfir,marebacteriologjc5.
In cdteyaore de la debu,t,faringele devinerog.u,apar n
rumefacgiaamigdalelor,gi exudatul amigdalian. ,Adenoidita,acat*.kfipertrafia
Limfadenitaaer+ical6-anterioar5 aparepr€coceEi este adenoidiandcronied'(vegetalii adanoide)
dureroas5- Febradureaz6i-4 ziie. Boaladureazd,?-lO zile.
Semnenegative:cor{uncti,uit4rino{eeqitlsea,rE6iug€ala Amigdala ftriagian{ fage parte di4, cafcul de,Fsut
(toateprezentein faringita viialS); prezengau.a,doui, sau limfatic cunoscul su.pnumele de ine,lul Waldeyer.
mai multe dintre acestesimptomegi semnesugereazX Hipertrofiagesutuluiadenoidiansesoldeazi cu masede
etiologiavirali a faringitei. Copil,ulmic,face o formd dimensiunivariabile,in generalpeste2-3 cm.4i.ametru,
mai severS. de boal5,de obicei cu febr6ridicat5,(39 "C), careocupdcavurnul(po4iuneasuperioardboltiti a naso-
care dureaz[ c6,tevazile pi poate continua,cu aspect faringehll),intorfeidtrecereaaeruluipiin foseie nazale
neregulat, timp de 4-8 sS.ptbmdni!In asestecazuri, $i obstrueazdorifi:ciiie'medial9alerubei iui Eustachio.
compiicaliilelocalesuntobi.gnuire 'Nfdnifest5ri b'iihicd;:Respiiiilra"detip oral qi rihita
in cursul evoiuEiei.
Diagnosficdiferenfial.Culturilefaringienereprezinr5 pefsistenthsfint ceie mai Caracteristicemanifestbri.
singuramebdA de a diferenlia faringita viralE de cea Respitalia orali poatd fi lireientd numai'in timpul
streptococic5.. Tofugi, copi,lulsindtos poale fi purtitor somnului, in specialtn dgcubitdcrsal, pozi\ie ih care
faringiaridesteptocopgrupA,deaceeaculturilepozitiveaparegi'sforeiml."Cahdhipertrofi?iai3enoidjanieste
nu sunt intotdeaunaeoncludenre...Cdnd existd exudat impcirtantX, cbpilul'respirl oral gi tn cursui'zilei. St[ cu
r'nembranos pe amigdaleEi,faringe;,trebuie fieute culturi gura deschisd, apareliscEciuil,eamucoasei nazdiiepi orale.
pentru bacilul difteric, Msnonuclesza in:facgioastr, Voceaesfealierati {nazonath.,capitonatd), reSiiiraliaest€
herpanginagi febraadenofaring.oconjundtival6.(infecgiedificild, de obicei existd tus.enocturndchinuitoare.din
,euadensvirusuri),trebuieluate in esnsider.are, cauzairitafieifaringeiui$i lariugel8iddcltre aerul'inspirat
Complicafii,Complicaliacomua6,degirm'futAlrrit6, a pe caleoral[. Bolnavul are rini.tiirecurenti.eaucronici.
faringitei'acutevimleesteotitarmcdiesupurati(suprainfeqie Gustul gi mirosul sunt a.fectare. .ldeorareaauzului esfe
bacteriand). Faringitasueptococicbpo4te d€t€nninacom- o.bj€nuitd,gi constEin hipoacuzie.Se asociazl frccvent
piicagiiiocaleirnediaie::iimfadenit[,.abcesperiarrd,gdalian, otita.ruedie recmentisaucmnicb pdn obstruar€aorificiului
sinuziti,otitS.mediesupuratd.Cornpiicaliile,,ladistan{i" tubei lui Eustachio,Cdnd hipe*rofia adenoidiandeste
potfiglomen:loneftitagirer,nnatismularticularacut(acestea foartevoluminoaslsauin timpui infecliilor acute,cind
evolueazidupd.uninterval,,liber::1 cabolipoststreptocooice). dilnens.iunileges.utului adenoidiancrescEi mai rnuit prin

Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.


174 - edigaa z-a
in PEDIATRIE
Esenlialul

edemgi exsudatinflamaror,sugarulEicopilulmic prezintl acestadin urmi in specialin etmoiditelenounb*scurului


semnedeinsuficienli respiratori e,cu retracgiiintercostaie qi sugaruluimic, Uneori,sunt idenrificn$gi germeni
gi diiatarepreinspiratoriea aripilor nasuiui.Acegticopii anaerobi.Factorii favorizanfi pentru infecgiasinusal[
prezinti riscul accentuirii insuficiengeirespiratorii includ: factori alergici,drenajsinusal defectuosprin
(bipoxie,hipercapnie, acidoz[)in timpulsomnului,cAnd deviagie de sept,factoriconsrirr.rgionaligide mediu.
pot face gi perioadede apnee. Manifestiri clinice.Semnele generale,sunt nespecifice
Diagnosticuldiferenfial rebuie ficut cu rnirirea de Eiconstauin febr5,tuse,in specialnoctumd,prinscllrgerea
voium a gesurului adenoidiiandin hipelsensjbiliratea la secreliilorpurule+tein nazofadnge.Nou nlscutul gi
Iapteiede vaci, obezitateaaccentuati,mncroglosia, sugaruln'liccu etnroidittpot prezentilsemnede insufi-
malformatiaFierreRobi.n(iinrbajos inrpiantarl),tumorfl ,.. ciengi respiratorieprin obsfruareafoselor nazalecu
de cavum. secre!iipurulente abundente.,,Rlcelile" recurente insolite
ExanrenulORL esteesentiai.pentru diagnostic. de secreliipuruleiltepot semnificarealerecurenteale
evidengiindu-se dimensiunilelesuruluiadcnoidianprin sinuzitei.Copilul.rnareacuzl ade.sea cefalee.Sernnele
palparedigitalbsau prin rinoscopieposrerioard, Se localeconstau in dureresausenzaliede presiune iocalizate
excludeastfelprezentaunuicorpstrlinin foseJenazale, in zonasinusurilorafectate, insogiteuneoride edemla
caretrrputeafi responsabil de obstmclianazalil. acestnivel,Etrnoidjtaacuttra noundscutuiuigi sugaruiui
Tratamentul hipertrofiei adenoidiene cronice(vegetaEii eptein mod obignuirinsogir{de celulitd periorbitallcu
adenoide) constih adenoidectomie, alec5reiindica{iisunt; edemgi eritemal pl4ilor moi.Edemul,,rddlciniinasuluit'
respiraEie orall persistentS,
vocenazonafi.faciesadenoidian, esteevocatorpentrudiagnostic.
otitdmedierecurentisaucronic6,hipoacuzie(cAncl.cauza DiagnosticExarnenulORL (prinrinoscopieanrerioarl
adenoidianlestedovediti),"rinofaringitepersistenre sau. gi posterioard) precizeazddiagnosticul,evidengiinci
recurente,episoaderepetarede adenoidit[acutd. .secrefii purulentela njvelulmeaturilor.nazale. Exarnenul
Tratamentul adenoiditeiacute(infeclieacutibacterianl radiologic poateevidengia. opacitateasinusurilorsau/gi
a gesutuiui adenoidian) constiln administrareaunuiadintre ingroqarea marcatia niucoaseiagestora.pur.rcgia sinusali
urm{toareleantibiotice:ceclor(Cefaclor)* srrspensie esteinudli pentnrdiagnostic, Es afosrinlocuit[cu succes
oralf,,in dozdde30-40mg/l<gizi,5-7zrle,amoxicilinl- de endoscopia sinusald.Fxaminareafroriuluidirecrdin
suspensieorali, -50mg/icglei,anrpicilinEpe caleoraJi secre[ijlerecoltatepoatearita prezenfaneutrofile]orin
50-100mgA<gln,augmenrin(50 mgikgizi). infecliiie bacreriene saupredominenga eozinofijeiorin
Tratamentuisimptomadcconstiin hidratar-eabolnavului sinuziteleaiergice, Examenulbacreriologic al secre{iiior
pe caleorald,dezobstrucgja nnalI cu'solugie efedrilati sinusaieesteutil pentru prec'vareaetiologiei. Culrurile
0J- i Toinserfiziologic,.instilaftr
intrazanalinaintean:eselor nazalenu se coreJeazd cu cele din aspiratulsinusalgi
gi combatereafebrei cu paracetamol20 mg/kglzi saa deloc cu cele din aspiratultraireal^
ibuprofen10-40mglkg/zi, administralin 3 pnze. Tratamenl Tratamenrul local estecieceamai mare
importanfi gi constdin;
Sinuziia a. Aspirafiasecregiiior puruiente;
Celuieleetmoidaleanterioaregi posterioaregi antrll b. Tratament decongestionant prin instila$inazf e cu
in sinusurilemaxilaresuntprezentede la naqtere ser fiziologic efedrinat0,25-0,59a de 4 ori/zi, rirnp
Ei au de 5-6 zile:
dimensiunisuficienrepentrua gizdui infec;ii.De obicei,
sinusulsfenoidalnu arOimportan$clinicl p6n[ la virsta c. Drenajulsinusalprtn punqlie (numai la copilul
de 4-5 ani gi nici sinusurilefrontale,pini la vdrsurde mare)estejustificat dacdrnarrifestlrilelocaie si
6-10ani. generalesuntper.sistente;
Sinusurileparanazale d. Aspiralie prin-endoscopie sinusald.
suntsediulunuiprocesexsudativ
in toaminibcgiileacuteviralealenrucoasei Medicament-rele antihistaminicepot fi utilein sinuziteie
nazale,situafie
in careafectarea alergice.'Indica[iiie tratamentuiuiantibiotic sunt:
lor nu perslstE,deregulH,maimult dec6J
infec$anazali.. a. Secrelii purulente abundente, in special la nou
nlscuti, sugarimici qi distrofici'febriii;
Sinuzitaacutdbacteriand b. Febri persistentd;
c. Manifestlrilocalegi geuerale zgomotoa-se (ceiulitd
Definifie: colec$epunrlentEin unul sau mai rnulte orbitald)t
sinusuri,manifesttr ciinic la 3-Szile dupbo riniti acut5. d. Durataprelungiti.saurecuren[afrecvent5.a bolii.
Sinusurilecel mai frecventafectatesun.tcelemaxiiare fn general,sereeomandltratamentul cu ceclor(Cefacior|
qi celeetmoidale.Incidenlasinuziteloracute$i cronice 30 mgikg/zi,adminisuatpecaleoral5in 3 pnze,ampicilini
estemai marela gcolarEi adolescent. 50-i50 mgkg/z.i per os, in patru pnze (la sugari este
Etiologie.Cerrircniibacterienicei mai frecvenfisunt indicatl administrareaparenteralH), augmentin,in dozd
pneumococul,Hacmopltilusinfluenzaegi stafiloeocul, de 50 mgikg/zi.Tralamenruidntistafiiocbciccu oxaciiind

Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.


CaPitrclul
s'Pneumologie | 175

10Cl-200 mg/kg/zii.v.,in 4 prize,esteindicatinetrnoiditele cuvdrstamai n*cide 3 ani,aveaudejacelpuginun episod


nou nlscutului gi sugarului deotitd medie;Incidenga infecEiei cu pneunlococ multi-
Tratarnentulparenteralcu cefalosporinede generalia rezistentla antibioticebetaiactamiceestefoartemu:.ela
a-II-a gi a-III-a poate fi necesar,mai ales dacl exist6 aceastlcategoriede copii. Stareade purtiror faringian
suspiciuneade evolulieainfecgieispreosteitlsauabces. de pneumococesteun factor de risc semnificativpentru
cerebral(in etmoiditasupurat[a sugzuuluimic). dezvoltarea otiteimediicu fenotipurirezistentela antibio-
tice,ceeace creqteprocentulotitelor nerezolvarc dupd
Otitamedie ... pdmul episod.S-ademonstrat o scideresemnificarjvla
Otin medieamtd reprezintiinflamqi, acutiil,acterianfi cazurjlorde otitdla grupelede sugarigi copii vaccinati
- ---"cu-vaecin. antipneumococic conjugar(vezicapitoluI 4).
aureihii meclii,a cflreievoluliespontan$estespresupuraliC
gi perforarea timpanului. Manifestiri clinice. Boala apare,de obicei,in cursul
Incidenlaotiteimediiacuteestecrescutd evoJufiei unei infec[ii acute a cf,ilortespimtorii superioare
in peribada
copiliriei, astfelcd unul din.6 copii'faceotitii mediein care dureazl de citeva zile, Principalele 3 semne aleboiii
prirnulandeviali gi numaiunuldin I0 copii intre I $i 6 sunt: otalgje, Irebrd gi diminuarea auzului (acuzattr de
ani,vdrstddupi care,incidenp scade. copi.lulde vdrstd mai mare)- La sugar, simptomailtlogia
Otita medieesteo complicafiefrecventEa rinitei gi estenespecific5,otalgiasemanifestS. prin agitaEie,gipit,
rinofaringiteiacute.Principalacaledeinfectarea urechii refuzui alimentaliei, adesea se asociazi virsituri, scaune
mediiesteprin nrbaiui Eustachio.Urmltoareleparticula- diareice,uneoristaretoxic5..ln evolulie poateapArea
ridti anatomo-funcfionale aieacesreiala sugargi copilui secreliepumlentfiin conducrulauditiv(otoreepurulenti)
mic favorizeazd accesulinfec;ieicdtrecasatin-r.panului: insogitideolriceide spilderea febreigi ermeLiorarea tmnzi-
traiecnriscurtEiorizontalizat, diametrulmare.consistenla toriea stdriigbnerale. OricesugarEi copil mic cu febrl
redustra suportului cartiiaginos,Eonusulredus al deoriginenedeterminatirrebuieexerninatpentruinf'eclia
mugchiuiui tensoral vliului palatin(principaiu} dilarator urechii medii.Diagnosticulde.precizieesrestabilitprin
al tuLreiiui Eusftrchio). Obstrucgia tubeilui Eustachio se examenul OR"Lciue eviden$azXurmh.toatele modi{iclri
i'ealizeazf, cu rnaj multfi ugurinldla copil consecutjv aie menrbranei timpanul ui: hiperemi e, pierderea IuciuIui
inflarnagieimucoaseigi acumnlirii de secrelii.Acestea (<lpacifiere), bombare gi dirninuarea motilirl[ii. Otoreea
au ca efectimpiedicarea drenajuluisecreliilordin casa purulentl esteinsoliti de perforareamernbranejfimpa-
timpanuiui in nasofaringeqi modificareaechiiibrului nului. Este importantXidentificar:eaagentului parogen
dintre presiuneaatmosferictrgi cea din urecheamedie. etiologicprin aspirareasecrelieidin casatimp:rnului
Contaminarea ureclr.iimedii cu secregiidin nasofaringe (puncfletirnpanicH.) gi e.xamenul bacteriological acestei;r-
prin tuba hri Eustachiose faceprin reflux {in timpuJ dar arrfei tratarnentui se intarzie nedorit
piAnsuluisau suflSriinasuiui)sauprin aspirare(presinne Priricipalele conrplicalii ale otitei medii sunr orila
redusdin casatimpanuJui). nrcdie purulentd cronicd gi otonrcstoidita(otoantrita),
Etiologie.Urecheamedie- carcpoarefi priviti ca un care pot conduce 1aafectareaauzulni gi int0rzierea
sirus aerianaccesoriu- estefrecventsediulunui proces dezvoltfiriivorbirii.
inf'lamatorexudadvde etiologie virald, in cursulinfec- O6tacronicdsemanifestiprinotoreepurulenticronict
giilorrinofnringiene. Etiologiabacterian[a otitei meciii (pernranentH saurccurenttr). Examinare*urechii eviden-
e.steclominatide infeclia cu Streptococcu^r pneuntaniae giazdperforarea centralH.a timpauului,carsnu arctendin[a
(28-55%dintre cazurij. Haenophilus influenzdeeste ia vinclecare spontanddripdclisparigia puroiului din
responsabil de20Todintrecazuri,procentcaresereduce urechea meclieEi-adesea, prezenFunui coiesteatom care
o dati cu cregterea in v irst[- Streptococulfi -hemoliti cgrup intrelinesupura[ia.Acestaestetrngranulorninflarnirtor:
A, Stafiktcocul. auriu,M orarclla (Branl.tcanella) cath"aralis cr-tsfrrrcturiepiteiialSstralificiLt5 qi tendin$ ia cheratini-
suntresponsabili f.recare deaproximativ59odinirecazuri, zare.progresivi, caresei.mpregneazi secundarcu slruri
In circa25Vodin cazuri,cul.turiledin secregia otichsunt de colesterol.Formarea colestealomuJui esteca:acteristicl
steriie.La nounlscut"in2Ao/odintrecazuriculnrriieclin inf'ecgiilor cu bacili Gramnegacivi(Proteus.piocianic).
'
puroiuioticevidengi;rzd. enteiobaciliGramnegativi. Otonzasloitlitasecaracterieeazdpnnloctilizareap'o-
Factorii de risc pentruaparilia otifei cu pneurnococ cesulrri inflamatorexudativ(purulent)la nivelulcelulelor
suntreprezenta[i de sexulmasculjn.frecvenlarea urrei ma-stoidiene 6i prin dezvoltareaosteitei neci'ozantea
unitigidepreqcolari(crersi),absenlaalimentalieinahrrale, septuriloracestorceiule.Aceastl complicagie este
expunerea pasivdia fumat,fi:rli cu otitdrecurent[.staren favorizatdde formareaunui granulorninl"lanratorr irr
depurttrtor nazofaringian depneumococ. Aceastisituagie afu{ira,;r ad antram,careimpiedicddrenajuiexudirtului
estefrecventinrfi.initl1acopiiul mic (44o/o, dintre roli din celulelemastoidiene,
copiiisub6 ani)gi seconsradla 60-8070dintrepregcolari i Sunt recunoscute doutrforme cliriico-evolutiveale
care frecventeaz[o solectivirarcde copii rie aceeapi otonastoidilei; cronici'(latend) gi acut5,Otomasto.idita
versdt5. S-aconsftrtatci. peste7}Vodintseace$tipur0i[ori, IatenlS(mult mai.fi^ecventl) evoiueaziIa sirgarulmic,

Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.


176 | - ediliaa 2-a
EsenlialulinPEDIATRTE

cu gfadavansatdedishofie,areevolu$etorp'idE, in cursul (secretorde p-lactamazE)gi se recomandEaugmendn


ei dominEmanifestEriie clinicegenerale,caremascheazi (amoxiciiin[ + acid clavuianic)in dozhde 80 rng/kgizi,
semnelelocale.Sugarularecre$terenesatisfbc[toare in administrateventualinjectabil sau cefaiosporinede
greutate(curbdponderal-d stalionar5.
sauientdescendentl), generagia a II-a - a Iil-a, administrateparenreral.
tegumentepalid-cenuqii,inapetenfi.,vdrsdrurigi diaree Pentru sugad distrofic estede preferat tratamenrul
recurentfl(toleran1d digesrivdredusS), in contextulc6rora injectabil cu peniciiinaC 600.000-800.000 IJI/zi sau
pot surveni episoadeseverede deshidratareacutlt ampicilind100mg/kg/zitimp de 7-10 zile, ln formeie
(labilitatehidroelectroliticimarcatd).Iie obicei,sugarul severe(toxico-septice) sauin otitereclrrenteserecomandZr
esteafebril sausubfebrilgi poateprezenmsaunu ororee asocierea celuideai doiieaantibioticcu spefirudeacgiune
.recurent[.Sugarii distrofici cu aceastdsimptomaroio gie , asupragermeniiorGramnegzitivi,qi anumegentamicinZ
trebuie investigappentru otomastoidit[.Oromastoidita 5 mgkg/zi sauunalt antibiotic din gmpa aminoglicozi-
acuti apare1asugarulmarecu starede nutrilie de obicei delor.Caalternativeterapeutice sepot citacefalosporineie
bund.Semanife.sti. prin febrdridicat5de tip sepric,stare de generaliaa II-a sau a IU-a.(cefuroxirn,cefotaxim.
toxico-septicd,agitaEieextrem6.Examenul local cefoperazonH., ceftazidimetc.).
evidenliazl tumefacfie retroauriculari cu caracter Tratamentulsinr.ptomaticconstdin administrarede
infl zunator,exore.sie a abcesuiuimastoidiansubperiosta.l analgezice,andpiretice,cdkiurdlocali, sedarecu fen.ohar-
caresepoateexreriorizasponran. bilal 5-6mg&g/zi,Vindecareaotitei, confirmati deevolugia
Faralizi.s,newuluifacial, de ceiemai multeori trann- clinicl qi examenulORL, seaqteapr[dupi 7-10 zile de
torie, poateapirea uneori prin afectareainflamatoriea tratamentantibiotic (infecgieintotdearinabacteriandI).
porlrunii intrapetioasea acestuia.Paracenlezaeste Inserliaunuitubdedrenajdetirnpanostontie (fig. 9.6.)
obligatoriepentrudia_enostic. nu estesufrcientdefrecventuci-lizat5 in practicapediahicl
Proceselesuput'aiive it$racraniene reprezintl com- OPJ din lara noastr[. IndicaJiamajord de inserfie a
plicagiilecievecindtatecele mai severeaie otitei medii tubului de drenaj este otita medie persistent[ qi se
cronice qi ale otomastoiditei.Acesteasunc neningita estimeazlci. acestdrenaj ar puteapreveni eyentuaieie
purulentd (otogenE),tromboflebitasinusuluilateral, defectede auz,intArziereavorbirii qi posibiie probleme
abcesuicerebral, abcesulsubdural sau supradural. de inse4iesociai5.Miringotomiacu inse4ia unui tub de
Diseminarea.intracranian6 a infec;iei se face pe caie drenajde.tirnpanostomieestefoarte frecventpracticati
vascuiard(osteorrombofl ebita),pria extensiedirectd in SUA, incep6ndcu virsta desugarmic. Indicagiamajord
(osteitanecrozanti)sau pe cdi preformare(fereastra estereprezentat6de otoreeacu duratd de peste3 iuni_
oval6,malformagiig.a.).Prezenlaacestorcomplicaliise Existbdiscugiiin literaturdreferitoarela utilitateaadeno-
e.riden;iazdprin reaparigiafebrei gi instaiareasemnelor idectomiei qi/sautonsilectomieiin momenrul insergiei
neurologice : redoareacefei,convulsii.com6,hemipiegie, tubului in acesteotorei prelungite;s-a dernonstratqi
ataxie,tulburlri alevederii (la copilul mare)q.a.puncqia recentch.acesteinterven{iichirurgicalecare sepracticd
iombardgi examenulcomputer-tomografic (CT) cranian in lara noastHde mai muite decenii,au efect favorabil
devinobligatoriipentt diagnostic.Pedealtdparte,orice in ,,stingerea"procesulujotitic. Nu se va pierde din
copil cu infecgieintracranianl (meningirl recurenrb. vedereinvestigareainfecfiei HIV la un copil cu otoree
abcescerebral)trebuieinvestigatpentruotomastoidirb., cronic[, aceasta puteudfi unul dinmotiveledeprezentare
Complicasiilegeneralncelemaifrecventeale otonas- ia medic a unui copil iufectatFIIV.
toiditeisugarului suntdisfioflrereaprogresivd (.secteeazk Cele mai multe beneficii se agteaptEde la mlsurile
astfelun cerc vicios) qi diseminarea pe calehematogend profilacticecaresI scaddincidsngaotiteior gi acesteapar
a infeqieicupunctdeplecaremastoidian: bronhopneumonie, sX fie reprezentatein acestDlornentde vaccharea cu
infecle urinard. septicemie.Otomastoiditaesteadesea vaccinaniipneumococic conjugat.-
unul din sediilemetastatice aleuneiinfec;iicu disemjlare
hematogend (sepsis),in specialla sugaruldevdrstdmicL.
Tratamentul otrteimedii supumreconstbin drenarsa
puroiuiui din casatimpanuiui prin timpanocenteze,
tirnpanostomiecu plasareaunui tub de drenaj gi
administrareade anribiotjce.Pentruiraramentulirulial
al primei otite la sugaruleutrofic,copil mic qi gcolar,se
recomandEfolosirea unuia din urmS.toareie antibiotice
cu adrninistrareorali, pentruo perioadEde7 zije: ceclor
(Cefactor)40-50mg/kg/zi,ampicilind100mg/kg/zisau
Fig. 9.6. Sediultimpanicde
amoxicilind 80-90 mg/kgla. Dacd acestFatamentnu inserliea tubuluide
determin5 ameliorareasimptomatologiei,se poate ttmpanostomie
suspectainfecfie cu Haemophilusinfh.tenzae rezistent pentrudrenaj.

Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.


s- Pneumologie | 1n
Gapitolul

TNFECTil
ACUTEALE CATLOR Epiglotiia
AERIENE
INFEHIOARE Epiglotita acutt este definitl ca celulita bncterianl
rapiciprogresivdlocairzatdia epiglotl gi Eesutr"rrile regiunii
lnfecliiacuteale laringeluigi traheii supraglotice, care ingusteazl pericuios lumenul ciilor
Infecliiie respiratoriicu aceasti localizareau o mare aerienesuperioare,cu nsc major de obstrucgiecompiet[.
incicienll la copil qi se disting prin frecventa cu care Este o afecEiurrefoarte gravi, cu evo.iulte firlminanti.,
prcrducscldereaapreciabilSa lumenului ercesfui conduct . uneorj dramaticl^ cu prodroame puline care surprind
aerian unic, diitoriti particularitlfilor saie anatomice la copilul in plini starede sin[tate aparenti gi ii oun viaEa
sugar 5i copii mic. Susceptibilitatea rrirsteior micj la !n pericol. Este o nzareurgenld nediarricci.
obstlucgielaringiani rezultddin dimensiuniiereduseale' Etiologia epigl otiteiiestcbacterian5,agentul eti o1ogic
laringeluiin totalitateqi din rendinlaedemuiuiinflamator fiindHaemophilus influenzaetip Bin95To dintre cazurr.
de a se extinderapid in toat5regiunea. Agentul.iratogencieterminl de objcei o infeclie sistemicd
Severjtateaqi intindereaprocesuiui infecgiosdetermin5 cu hemoculturipozitive. hzlultnrai rar, boala poaie fi
provocati de streptococgrup A, plreumococsi srafilococ.
sediui obstruc(ieiin tractui laringo-traheo-brongic.
Manif'eslSri clinice. EprgIoti ta afecteazir mai frec v?rrt
Obstrucgiainfiamatorje a .iaringelui derernlni un
copiii cu virste cuprinse intre 2 li 7 anl. Debirtul bolii
tablou clinic particulal Ei caracteristie,comun pentru un
este brural (in interval de 3-4 ore), in pliiili stare de
grup heterogende afecliuni (de obicei infeclii acute),
slnitate aparentd.Manifestdri prodromaie de iufeclie
cunoscrit sub termenul generic de crup. Acesta se ..^,,+x,,-^^,x
BCUra U$oara^a callor
^x:l^--
resprratoflisupenoaresunt prezente
c'atacLenzeaziprin tr.rseaspri, bitonalYd,voce rdgusitd qi
in numai 257o dintrecazuri,In familia copilului nu existl
stririor inspirator. Vocea rdgugiti este determinat5de
ilgi bolnavi cu senlnede infeclierespiratorie.lnstalarea
afectareainflamatorie a corziior vocale. Stridorul este
rapidi a insuficienlei respiratonipoatefi primarnanifestare
Lrnzgomot aspru,aud.ibilin specialin timpul inspirului,
la copiiul mic. Senoteazdfebraridicatl 3 9-5-40"C, afectaleir
plociusde turbulen[afluxulni de aer carestrf,bateo zoni
stXrii generale.letargie, copilul refuzi s[ bea lichide gi
ingustati a c5.iloraeriene qi de vibragia stlucturilor
sI mlnAnce,din cauzadureriiormari faringiene.Disfagia
acestora.Stridorr-rlcare se modific6 o dati cu pozifia
esteinsi acuz.atlnurnai de copilui maj mare. capabil sl
capuiui gi g6.tuluisugereazileziune supragloticl,in timp
o descrie.Dirr cauzatuiburfrriiorde degluti!ie,saUvase
ce leziunile obstruantesubglotice dererminl de obicei
scurge din gura copiiului, care este permanent
r:n stndor mai accentuatin timpui piinsului qr diminuat,
intredeschisi..Acest element al examenului ciinic esre
pdni ia disparigie,in timpul somnuiui. Acestemodificirr
dsosebitde important pent.l-u diagnostic, epiglotitafiind
lin de cre.lterea.respectivsclderea ratei fluxului de aer sirzguraentitqte clinicd in care se asociaz{t,si.ttlcsree cu
in tinipuJinspirului.Stridorui,careinsopgtetoateripirriie stridor. Stridorui inspirator, mai pugin sonor decAt in
de crup, esteaiflt de pregnant,incil medicuJigi dd searna crupul subglotic, este insolit de di.latarepreinspiratone
de ia prima examinarecd estevorba de o boaldinflamatorie (b5tli) aie aripilor nasului .5idepresiuneainspiralorie a
acuttra iaringelui. p'ir4ilor moi ale regiunii toracice superioare.Vocea qi
Copiiul cu obstrucEie laringianl are aproapeintoi.deauna tuseasuntcapitonate,estornpate,spredeosebirede carac-
un giacicieretracgiesuprasternaligi/sausupraciavicularl. ierul lor asprudin obstrucliilesr-ibgiotice (tabelul9.1.).
Aceasliideprinare inspiratoriea pdrgiiormoi din zonele Copilul eviti sI vorbeascd(,.rrorbiredureroasl"), Copiiul
men$onatesedatoreqtegradientuluide prcsiunea aerului nic poateaveao pozigiecaracteristic5, cu hiperextensia
din traheegi cel atmosferic,gradientgeneratde leziunea capuiui, fEri semnede iritalie rneningeall. Copilul rrrare
o b s t r r r c t i vai I a r i n g e i u i . adopti pozrgiaEezAnd,aplecatcbtre inainte
Crupul poate fi insogit de semne de insuficienlE Insuficienp respiratorieesterapid progresivi.,hipoxia
respiraloiie acutl de tip obstructiv superior. conducind ia sete de aer, ar'rxietale,ctanozd.,tahicafdie
A$a cum a fost subiiniat.rareori o infecEierespjratorje qi cornl hipoxicS.Agravareahipoxieiepuizeaziiboinavul,
a sugzmluigi copiluiuimic selirniteazlla o singurhregiune prin efortul depus pentru asigurarea ventiialisi: 1a un
anatomici,,afecrdndaciesea,concomitent cu iaringele, moment dat, stridorul ,ii efortul respirator diminul,
aiit c[lie respiratorii superioarecAt gi cdile aenene paraiel cu accenluareacianoze.igi alterarea oericu]oasd
inferioare(trzfiee,brorrhii.l.De aceea.nu poatefi respectati a stirii de congtiengi.
strict o clasificarebazatdpe criterii anatomice.Cu toate Evolulia rapidi (ore), absentnprodroamelor,calitarea
acestea,nu numai din motive didactice, ci gi pentru piuticr"rlarla stridoruiuiqi tusei,vdrstadebutului^etictiggia
personaiitatea lor cijnici, estejustificati. izoiareac6.torva gi alteeiementeclinicepi paraciinicedeosebesc epigiotita
enbtlli in cadruiiafecliilor acutenon difrericealeregiunii ciealte forme de crup.
laringotraheale: epiglotita, laringita cataral6,laringo-tra- Diagnostic pozitir,. Aspecrul c.[nic a] bolnavului cu
heobronqita, laringita spasmodicd. epiglotitlacutdseverinu se uiti uqor.Examenuluiclinic,

Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.


178 Esenlialulln PEDIATRIE- edigaa t.a

Tabel 9,1. Diagnosticuldiferenfialal obstructieicdilor aerienesuperioare

DUPaSEDTUL
OBSTIUCTmT S{JPNAGLOTIC SUBGLOTIC
AFECTIUNEA EpiglotitS"abcesperiamigdalian,
.abcesretrofarinsian Crup, angioedem,corp strdin,traheiri
Slrklor DiscrEt Putemic,zgomotos
Voce Canitonatf, R[eusit5.aspri
Disfasie Dd Nu
Pozitieridicatd ftn. sezul)sauno$urd ,in arc" Da Nu
"(
Ttue,, ldtt'dtoare hitonald) Nu Da
Febrrt Ridicat6f40'C) Modesti ( 38'"C)
Stare rcxicd Da Nu, nunai in traheirabacteriand
Trismus Da Nu
Edemfacial Nu Da, numaiin ansioedem

descrisanterior,i se asociazEmodlficiri caracteristice (peste25%tn unelesLatistici). Ivlaarreapoatesun'eniprin


constatate Ia examenulORL.EpiglorainJiamatlestemult qoc toxicoseptic,prin obstrucEielaringiandsau prin
mdriti de volurn, intensedemaliali, de coloratrieroqie- complicafijaie traheoromiei. Totugi,dacXdiagnosticul
ciregis,Iucioas[.I-xringoscopia evidenEiaztr"
deasemene4 e$tepromptgi ffatamentulcorespunzfitor esteadministrat
inflamaliaintensda [esuturilorvecine:pliuri ar:itenoide inaintecabolnawrls:ifiemuribund,evolu$aesteexceientd.
qiaritenoepiglotice. coz! vocaiegichiarregiunea subglotici" Tratament. Bolnavul cu epiglotitl rrebuiespitalizat
Exarninarealaringelui prin laringoscopiedirecti trebuie de urgenlE.
efectuatl ina-un serviciu cu posibilit{i de reaninare Prioriratea terapeuticfiabsolutd in faqa evidenlei
cardio-r:espiratorie, irrclusivcleintubaregi naheotomie epiglotireiconsth-in restabilirea p ermecbilitd,giicd.ilar
deurgen$.deoarece, in timpulacesteimanevre,boinavul aeriene; prin intubalie nasotrahealIsau, la nevoie,
poateface iaringospasmcu obstrucgie acuti completi qi traheotomie,chiar dacdgradul insuficiengeirespiratorii
stop cardiorespirator: nuestelbarte severlaprimaevzrluare. knediatdup6intubare,
lnainteaexaminiriilaringelui,serecomancii efech.rarea semnelede insuficien[drespiratoriedispar, copilul se
radiografieide pmfil a regiunii cervicaie,carepermire liniqtegtegi,de obicei,adoarme.Duratainrublrij depinde
vizuaiizareaedemuluiepigloteiEi ,pensarea"spaliuiui de evolugiaclinicd gi de duraraturnefierii epiglotei -
retrofarjngian. Executareaqi.interpretareaunei astfelde evidenliatI prin examindri frecvbnte cu iaringoscopie
r:adiografiireclaml personalmedjcal cu experienfi. direct5- dar in generalestenercsardtimp cie 2-3 zile.
Bolnavuitrebuiesi fie insolit la serviciulde radiologie Dup[ extubareesleposibil6recrudesce*1a rinornranifesriri
de citre un cadrunredicaldotatcu ceienecesare pentru de insuficieng[respiratoriede tip obstructiv,carepot,fi
intubarenazotrahealtr, la nevoie. conrrolatecrrhidrocortizonhemisuccinat50- WA mg/24
in majoritateacazurilor este prezentdieucositoza deore,administrat i.v.Eicuaerosolicu epinefriniracemicL
importzu:rtlcu polimorfonucieareqi deviereIa stAngaa Antibioterapia esLeobligatoriegi trebuieinigiardde
l"ormuleileucocitare.Vitezade sedimentare ahematiilor urgen$,etiologiabacterian5fiind sigurl Se recomandl
esteclescu'.5, proreinaC reactiv6estepozitivd(infeclie ampicilina(150-200mglkg/zi) administrat5in PEV.
bacteriani). Deoareceaufosf izoiatesuqedeHaemaphilusinfluenzae
in iAo/oclintrecazuri existdbacteriemi
e cul{acrrnplzil.tu rezistenleIa arninopeniciline, seva asociaclclramfenicol
influenzae, de aceeahemocultura facepartedinprotocolul henrisuccinat, in doz{ de 100 mg/kglzi, administrati.v.
de investigarea bolnavululcu epigloti.tf,.Haemophilus Ca medicaliealternativi,,pot fi uillizate augmenr,in
htfluenza.eincapsulat tip B poatefi izolat deobiceigi in (amolcsiclav, bioclavid)(amoxicilind+ acid ciavulanic)
culturi ciin secregiilenazalegi faringiene;se va face '100
50-80mgllcg/zisaucefuroxim (Zinacef) mgtlsg/zi.
antibiogrema, dati.fiind rezistenlaposibilda germenului Duratatratamentuluiantibioticestede 7-10 zile.
la uneleantjbiotice.Antigenulcapsularpoiiribozofosfat ' ToF bolnavii beneficiaz[de oxigenoterapie.
tl Haemophilusinfiuen4aepoarefi rapid identjficatin Corticoterapia administratd i.v. estecontroverxati.-dar
sdngegi/.sair urir:tr,prin tehnicacontraimunelectroforezei, experienga a dovedit ci doze mari de hidrocortizon
Infecgiiieconcomirenre suntneobignnite; pot apLre4 hemisuccinat 10.rng/lcg/dozd, repstatela intervai.e
scurte
toruqi,adenitl cervicali, pneurnonie,otiti gi, mai rar, (2-3 orc)dacHevolugiaoimpune,sunteficientelncomba-
nre.ningiti,artrid septic6-Acesteapot ii interpretategi tereaedemului.Rezultatebunese obgincu metilpredni-
dreptcomplicagiiale bolii. solon(Solumedrol)10-30rng/kg/dozdsaudeKamerazontr
Prognosticulepigloriteinediagnosticate la timp gi 1 ntglkgli ore.S-arnaisubiiniatefectulfavorarbilal unei
neUatale esteseve.r;.grevatdeo rat[ inaltfi de mortalitafe dozeunicemaride dexamerazond (5-6 mg/kg).

Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.


Capitoluf
s-Pneumologie I 179

Foartedispulati?nliteranr6 estevaioareaterapertici Crupul viral esteforma ceamai pomunl de crup.


a aerosolilor cu epinefrind racemicd administraEiin .Etiologia este viral[. Dintre virusuril,ecu tropism
nebuiizfi pemasci.saucu presiuneintermitentpoeitivi, respirator,virusurile paragripalegi adenovirusurile
timp de 15 minute.Se folosescsolugiii/8 sau 0,5 ml acoperd?3 dintrecazuri,unnatefiind deyirusulsinciiial
epinefrinlracemic[2,5%diluat5in 3 rnl de apidistiiatd respirator(VSR),rhinovirusuri,virusulgnpaigi vinrsul
(volumtotal35 ml), Efectuldecongesiionanteste imediaq rujeolic.
dar de scurtddurati, fiind necesardr€petareamanevrei Perioadade vf,rstdcea mai afectatdesteincre6-36
dupd2-3 or:e. de iuni. Inbidengacrupuiui virai esremai marela biiefi
Trebuieayut6in vedereposibilitateacomplicaliilor qi in anotimpulrece(in timpul epidemiilorde infeclii
pulmonarebacteriene,mai probabilela boluavii intubagi virale).
sauLraheotomizagi, carefec necesar[prelungireaantibio- in l57odintrecazuriexisti anarnnezf, famjliall pozitiviL
terapieilni[ialeinc$7-10zile dupddetubare. de crupgi tendinfaia.recurenliJaacelagicopil.
'
Ernfizemuimediastinalqi pneumotoraxulsunfcom- -Manifestfiri clinice irrmajorirateacazurilor, in fecgia
plicalii posibile ale tralleotorniei,altrturi de infeclia de cdi aerienesuperioareprecedecu cdtevazjle afecmrea
pulrnonar[. iaringian{.Secvenga ciinici.estecaracteristic&initrialapar
ruseaspr5"lXtriltoare,vocerdgugirigi stridorinterrnitent.
Laringita acutecatarale Lipsesc disfagi.a,hipertermiagi stareatoxici. Cu cit
edernulsubgioticdevinemai important,stidorul inspirator
Lringita acutdcanrall esteo boald infecgioasbde
se accentueszh - la inceputaparenurnai cdndbolnavul
etiologievirald,frecventintilnitil la sugargi copil.Boala
hiperventileazd (agita$e,plins, efort fizic), apoi devine
debuteazdcaracteristicprin infeclie a ciilor respiratorii
permauent. itr aceast[ fazd, stridorul nu este a.sociaf
superioare(obstruclienazali, corizi, tuse),in evoiugie
apar rigugeala,tusealtrtritoare Ei stndoruJ,care se obligatoriu cu dispnee, Pe rn[surl ce infecgiaseextinde
la trahee, brcn.sii gi brongiole,dificultigile respiratorii
accentueazlil cursulnopgii.Copilulmareacuz5disfagie.
Bolnavul esteafebrii sau are febrl micb (38 "C) $i nu cresc,fiind afectatigifazaexpiratoriecaredevinedificild
prezinti semnede insuficienfi respiratorie.Acesteapot Ei preiungit[, Curfurdse instaieazEdispnee,inspirul
fi totuqiprezenteIa sugar,manifesraleprin agitagie, devinepenibii,zgom.otos, asociatcu dilatarepreinspi'
accentuarea stridorului,dispnee,tiraj suprasternal qi ratoriea aripilcr nasuiui,tiraj suprasternal,intercos[alqi
Copilul mare, avAndaili parametri subcostal.Copilul devine agitat, anxios; tahicardic.
.supraclavicular.
anatomicigi de reactivitate,evolueaalbeiiign, sernnealeinsuficiengei respiratorii,Pern5suraaccentudrii
Examenulfizic estede obicei normal, cu excepgia hipoxiei, ap.are cianoza. Efortul rospirator epuizeazl
bolnavul, apar tulbur1ri aie sttrriide congtienga gi copiiul
congestieifaringienegi evennrala semnelorde obstruclie
devine letargic. Stridorul scade in intensitate(semnde
respiratoriesuperioar[.
ExamenulORL evidenliazi edeminflamator al cor- agravare),CurAndse adaugdbradipnee,bradicardiegi
poate surveni.moar[ea,din cauzahipoxiei severe.
ziior vocaiegi [esutr.tluisubglotic,principaiulioc al
obstrucgiei. Examenul fizic puimonar evidengiaz[ diminuarea
Boalaestein generaluqoardqi dureazd34 nle. biirteral5 a murmurului veziculargi raluri brongicedise-
:ninate provocate prin mobilizareasecregiiiortraheobron-
Tratamenfulse iimiteaztr.la repausulcorziJorvocale
(comunicarea gice in timpul vendlngiei,Monitorizareanumdrului de
seva facedoarcu vocegoptitd).Seconsidere
a avearezultatterapeuticbun inhalareade aburicalzi. respiragii perrnitesesizarea din timp a tahipneei,ca pri.rn
semn de hipoxie. Agrtatra extremi a copilului areaceeaqi
Laringotraheobronsitaacute semnificagie.Hipoxia mai este sugeratEde tahicardie,
paloaresau cianozl progresivl, alterareasenzoriuiui.
{crupulviral,laringitaacutdsubgloticd, PaO,estein acestecazurimai micd de 70 mmHg,
crupulinfecliosnondifteric)
ExamenulORL eviden$azE edeminflamatoral corzilor
Multin-rdineadenumirilorsinonimeacoper[un tablou vocalegi mai alesal regiunii subglotice,caredetermini
clinic caracteristic,av4ndca manifestiri majore lusea ingustareaimportantda cXii aeriene la acest nivel.
asprd,vocearlgugiti, stridorul,oobordreainspiratoriea Radiografiadeprofil a regiunii cervicaleestemai pulin
laringelui, retraclii ale pErfilor moi suprasternalgi valoroasdpeiltru diagnosticca in epigiotit5, dar poate
supraclavicuiar, fenomenedeinsuficienl5respiraroriede evidenlia.eventual,ingustarea spaliuiuisubglotic.
tip obstructivsuperior.Simptomaroiogiasedatoregte in Examenelede laboratornu aducdate indispensabile
inregimeedemuluiinflamatoral regiuniisubgiotice,care penirudiagnostic,Lipsescsemneledeinfecfie bactsriani.
determindingustareacriticd a acesteiain inspir, avAnd Culturiiepeatruvirusurisau/gidetermin;rrea prin imuno-
caefect&lbur[ri de ventiiagie(hipoxie).ln acestecazuri, fl uorescen$a anticorpilor antivirali permit identifi carea
tuibuririieinflamatoriialezoneisupraglotice suntminore agentuluietiologic.Dozarea gaz.elor sanguine arar[ iniEial
sauiipsesc. valori normale,ultcrior putAndindica hipoxie suficient

Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.


180 | Esenlialulin PEDIATRIE-ediliaa 2-a
'a
de severl pentru se discuta oportunitateaventiiaEiei nevaccinagi. Sernneiegi sirnptomeleboiii depindde sediul
. asistate:PaO" sub 60 mmHg, PaCO" peste60 mmHg. infecgieigi stareade imunitate a bolnavului,
Diagnosticul pozitiv se bazeazEin principal pe date Diagnosticul diferengialal cmpului viral seface numai
c jinice (anamnezd,simptomatologierespiratoriecaracte- cu difteria laringiand.Tabloul ciinic estecomun ruturor
nstici crupuiui). formelor de crup, voceaesteinsl stinsi, capitonat[,nAni
Diagnostic diferenfial. Crupul viral pune probleme la afonje. Faringoiaringele este taperat cu membrane
de diagnosticdiferengialcu toate cauzelede stridor acut difterice carein cazurilegraveseextind in traheeqi bronrsii.
'Atengia
i a c o p i l ( t a b e l u9l , 2 . ) . medicuiui va fi atrasi de asociereastlrii
I"ari ng orahe i.rabaue iand ( Chevalier- Jac lt;;on). Este qeneraiealterale cu fsbri mici.. Efectele exotoxinei
mult mai rar intilnitl astlzi dectt in momentul in care a ciifterice(care induce veritabila-qravitarea boiii) asupra
fcrs',descrisi (1936). Agen$i etiologici implicagisunt miocardului sau nervijor periferici sunt evidelre ciinjc
St r ep t a c ctccus p n.euntoniae, Srr ept o c oc c Ltspy og enes, abia dup[ ] 0- I4 zile. Diagnosticul de difterie se susline
Stafiloccocusaureus qiHaentophilusinfluenzae.Debutul pe dateciinice (debutcu fcbrZigr disfagie moderate,false
clinic este identic cu cel al laringotraheitei viraie, dar membranefoarte aderentecu tendinp la extensierapidi
curind se adaugi semne clinice de infecgiebacteriand pe amigdalelepaiarine,vllul paiatin gi apoi iaringe,starea
(febri rrdicati, sindrom toxiinfecgiosgrav). Insuficienla general.igravd).izoiareaqi identificareabacilulul difreric
respiratoriede tip obsuuctjv se agraveazHprogresir' gi prin culturi esie nretoda esenliall pentru diagnosticr-ri
se datorelte afectirii difirze a c[ilor aerieneinferioare etiologic.Diagnosticuletiologic precoce qi instituirea
(trahee.brongii),careprezintdedem importarrtal mucoasei tratamentuluispecific sunt de cea mai mare imponanll
Ei submucoaseigi exsudai inflamator in cantitatemare, in crupul difteric.
care devine crustosgi obstrueazl mecanic ciiie aeriene, Crupul.rujeolic este.reiativ uEor de distirrsdeoarece
Crupul.difreric este determinatde Corynebacterium coincidecu maximui manifestlrilor clinice aieboiii, cdnd
difreriae (baciiul Lcjffler) pi a devenit excepgionaldupd diagnosticul nu prezinti dificultate. Evoluqia poate fi
vaccinareaantidifteric[. Boala apareazi numai ia copiil fulminant5.

Tabel9.2. Diagnosticul in crup(DupdJacobHen.Jr.,modificat)


diterenlial

EPIGLOTITA CRIJP VIRAL TRAI{EITABACTERIANA


Etioiogje H aentophi Lusirzfluenzae95 Vo 90Vcv\ral lSneptococ,stafilococ,pneumococ(59%')
Eoidenrroloeie Sooladic trDloemlc,pnmavaia. t'oamJta Sooradiciarnasi primir,ara
lVirsti 2-8 ani l-3 ani 2 ani
5ex M=F M=F 1.5:I T' - E

Prodroame Nu IACAS IACAS


T4ANIFESTARICLINICE
Tuse Nu 50Va 507a
Stlidor Moderat lnens llntens
V o c er i e u s i t l Nu 20Va Nu
Disfagie Nu Nu
Tirai sunelror Da Da Da
Stare generaltr Toxici Nu Toxici
Po.stur5oarticulard Sezut. aplecafinainte Decubit dorsal v anabrl
Febri Variabil Hipertermie
EvolLrtie Rapidi. LentE Variabili (lent-raoid)
Stop respirator Risccrescul Rar !)"/a

Durare spjtalizirii 5 zile r z||e 2l ziie


Recurenti Foarterari Posibill Rari
EXAME TE DE LABORATOR
Leucccite/mm ' r9000..22000 5000..i I 000 800..20000
Polirncnonucleare 7o 60-95 40-80 40-80
Proleina C reactivd Pozitivl Valori normale Pozitivtr
RADIOLOGIE
lr{irireaeoielotei 1O0Vo Nu Nu
lnsustareasubsioricd Nu 90..fi07o 60..fi09a
lnfiltrarehilarh 5U'/o 1jVc 5AVo

Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.


I - Pneumologie | 181
Capitolul

Edemul laringian alergic este considerat cea mai Prognosticul crupului viral estefoarte bun.
severi rnanifestare sistemici a alergiei. Coincide cu Tratament Crupul viral sepoate prezenta cu difenre
edemul Quincke sau cu aite mqnifesriri tipice aie urei gradede severitate,in func1iede care tratamenfulpoate
reaclii alergicegeneralizatesau reacfii de tip anafiiacric. fi f5.cutla domiciUu sauin spital,Indicalia d'espitaiizare
Edemul subglotic poate apirea dupir detubare efectuati esteobligatoriedac[ boinarul are semne de insuficienli
pentru anesteziegeneraltrsau tratamenill instrumental respiratorie (cianozd, tiraj, agitagie), daci are febrii qi
al unei forme de insuficienl[ respiratorie. leucocitozd(posibilir epiglotiti). dac[ are sub ] an, dacd
Stridorul inspirator se mai poate asocia retaniei ciin istoric reiesestenozarraheaiXsau hiperreactjvitarea
hipocalcentice(rahitism, celiachie, hipoparatiroidiesau cl"ilorrespiratorii,dacda avut crup recurent sauasociazi
insuficieng[renali cronicd).In acestecazuli semnelede slridorcongenita], dzrciareistoricde crup post-intubalie,
infectie iipsesc. Hipocalcemia poate fi demonstrati pe dac[ are vArstamai mare de 3-4 ani (epiglotita devine
ECG sau prin doziri biochimice; uneori. stridorui se mai probabill), daci pdringii sunt necooperangi,nu pot
limiteini ia un singurinspir zgomotos. asiguraingrijire.ia domiciliu saunu pot asiguratrzrnsportul
Abcesul retrofaringian }a sugarul mic se prezitrtl ca la spitalin caz de agravare.Desigur cI ceamai pmdenti
insuficien{i respiratorieacut[ de tip obstructiv superior- atitudine este cea de a recomanda inlernare tutLirof
Copilul arepozigiecaracreristicd,cu capui in hiperextensie formelor clinice de iaringitl subgiotici.
pentru a.qi ameiiora respiralia. Sindromul toxiirfecEios Crupul virai nu necesitdantibioterapie(atenEieinsl la
erav gi examenul orofaringelui, specific modificat, pennit diagnosticuldiferen$alcu epiglodra).Antibiotjcelenu suni
ciiagnosticulacesrciafecliunigrave.carea devenitexcep- justificatenici in ideeapreveniriisuprainfeclieibacteriene.
gionali in era antibioticeior. Asigurareaunei atmosferecaldegi umedeamelioreazi
Aspirarea de corp strdinin clile respiratorii debuteazi suferirr,tarespiratorie (valbarea terapeutici a unei asrfel
brusc,cr"rsufocaregi tuse violent[. Apar{ind.toriidescriu de misuri nu esteinsi suficientde argumenrali,ca dovacll
vadd.at sindromul ciepenetrafie in cdil.e aerietze dar, de unii autorj recornandI atmosferacu aer rece).
obicei, anafi]nestic,se re{n perioadrLincare copilui (sub Asigurarea aportuiui de iichide se face prin PEV.
t2 ani de obicei) a rimas nesupravegheat,criza de Gavajul este strict contraindjcat,cl-riardaci aportul de
disnnee paroxisticl cu tiraj, tuse spasmodici, stridor. ali:nenle este nesatisfacS.tor cantitativ.
Daci copiiul supravieguiegte acestui episod,urmeazS.o Liniqteaboinavului esteescngialS, pentru a se reduce
perioacl5caracteristicb. de liniqte, dupd carese insraleazd efonul respiralor, suidorul qi insuficiengarespiratorie. Se
manifestiri de obstrucl.ielaringiani (edem supraadiugat; va acceptaprezenlamamei gi se vor reduce la mitrimum
asociate adesea cu sincirom bronho-obstructiv de tip proceduriie dureroase qi maj aies cele nenecesare.in
distal. whec:.ing scopul sciderii anxietSlii gi agitagiei.
Radiograiia toracopulmoniui furnizeazil dale impor- Se va evita insl sedareaboinavului cu sedativele
tante pentru diagnostic; hernitoracehiperciar de partea c,onsiderate ciasice,deoareceau efect deprimant asupra
corpuh:i stri.in,depiasareamediastinului,colabareaunej centrilor respiratori (fenobarbital,ciiazepamg.a.),Srngurul
pa4i a plhminuiui sau chiar a unui intreg plim6n, MLrJt sedativ acceptatnumai in cazurile de agitagieextremd
mai rar. este evidenliat un corp striln radioopac.Bron- estecloraihidrarui,in dozi de l0-15 mg/Ig/dozi, repeiat
hoscopia este necesar[ pentru exliagerea imeriiati a la nevoie.
corpuluisrdin. Cu toatec5.acliunealor rirndne controversati.,cortico-
Stridorul apdrut la urzcopil cu arsurd saucare a inhalat steroiziipeniru administralei.r'. serecornandlin aceleati
vapori fierbirii impune inrubalie sautraheotomie<ieurgen$. doze qi duptr acelea5ischemeca gi in epiglotita acut[.
Cauzele de snidor cronic surzrrelatsvu$or de eiirninat Aerosoiii cu epinelrindracenic[ solugte2.SVo se admi-
prin airamrrezd. Se vor excludeastfelcarrzelecongenitale nistreazl ca qi in epiglotitS.<iarcu rezr-rltatenrai bune.
(ir:alformatii) saudobhtd.i,te- compresiuni extrinseci satt Indicaiiilede intubaretrahea.lisau de ffaheotomiese
obsrucgli intraluminale (tumori, chisturi), bazeazl'.de regull, pe semne clinjce de agravare ctu'e
Complicafiile crupului viral. Compiicaliiie apar la rezuitd din nonilorizarea pulsului, respiraliei. culorii
aproxirrativ 157c dintre copiii cu crup viral. Cea mai tegunrentelor, qi tirajrrluj.Dinrensiunjlesondei
ag.itagiei
obignurti esLeextensia procesujui infec$os spre alte de intubalie traireaidsunl e.sen!iaiepenr.rureugiti. Daci
regiuni ale tractuiui respirator,cum sunt urecheamedie, sonda este de dirnensiuniprea nari, existi pericoiul
brongiolele,parenchimui pulmonar. Poateapdreapneu- necrozei de presiune pe laringe, urnlatd de posibiia
monie interstiiiald, greu de di.ferenEiat de zonele de stenozdsub-qlotici.Dacd sor:daaredimensiuni prea rrtici,
ateiectazie secundarX obstmcliei.in cazurilecr.rinsuficienii aparerezistenlaprea mare la ventilaf e. lntubagiaeste
respiratoriesever[ poate aplrea bronhopneumonieprin meniinutd de obicei 3 ziie, ia; extubalia va fi ficurl in
a s p i r a l r ed e c o n f i n u t g a s t r i c . R a r a p a r e p n e u r n o n i e perioadade afebrilitate, cind nu se mai aspiri secrelii
bacterianl secundarb..TraheobrongiLasupurati este o pe sondd.DacI necesitdEi)e clinice impun o perioadl mai
complicagieocazionali a crupuiui viral. 1ungf,de intubalie,se va recurgela traheotornje.

Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.


182 Esenlialulin PEDIATBIE- ediliaa a-a

Criteriilepentruventilaliaartificialdin crupul viral prezinti inf'ecgiile respiratoriirespecdndcriteriianatomice


suntconsiderare: PaO"< 50 mrnHgin condiliileaporrului pesrecarepar sL sesuprapuni crite.riiciinjce,prognostice
supiimentar'de O.. cianoz4.PaCO-> 55 mmHg, acidaza etc.Trebuierecunoscutci niciodiul o infecgierespiratorie
progresivi'epuizarea fizici a copiiului,tulburlri ale nu se limjteazf la o anumitdstructurtranatomici Ei, cirn
conlstienlei,
tahicardie,
rahipnee qi dac[obsrucgiaseverd acest punot de vedere, clasificarea suferd. S-a mai
a cdiloraerienenu rispundetavorabilIa tratament. incercatsi se utilizeze ca principiu de clasificareagenlLrl
etioio_eic, ciasificarecares-a dovedit ia fel ciedeficirarl,
Laringitaspasmodica a c e i a g i m i c r o o r g a n i s n i p u r A n d p r o r i L r c ea f e c t [ r i
(crupulspasmodicrecurent) respiratoriicLrlif'erite sectii.<lup[ cunr aceeaqiafecgrune
pqatefi prodr-rs[ de diitrigi agen[ietiologici.Iclenrificarea
Entrtateclinicl de etioiogieobscurl, crupui spe*nodic
esteinti.lnit in practicapediarrici la o anumitircategorie agentuluietioiogic in infecgiilerespirarodi esre o ajri
piatrl de incercarepentruclinician qi cultLrriledin spuri",
de copii, carefac episoaderecurentede obstructieacuti
laringiantr,cu debutnoctunr,de obiceineasociate exameneleserologice,puncliapleurall gi ceapuimonari
cu senrne
de infecgrerespiratorie.Procesr.rl n u r e u t e s c s Z ri z o J c z ei n t o t d e a u n aa g e n t u l p a t o g e u
patogenicesenlial este
spasmullaringian. responsabilde imbolnivire,
E t i o l o g i a e . s t ec o n s i d e r a t l v i r a l L , u n i i a u r o r i Manii'estirile clinice ale unei ini'ecEiirespiratoni
eticheiAnd-o dreptalergiela virusuriieparagripaie.Sunl depind de regiuneaarrabmici a aparatului respirator
inrrica! gi factori alergici, mai a,lesia copiii cu ,,teren afectati de boaii, de severitateareacliei inflamatorii
atopic", cu anamnezi farniliali pozitivi penrru asml locale"de gradutde interesarea mecanismelorpulrnonare
bronqic;unii dintre copii devin astmatjcjIa vOrstemai de apirare anriinfecgioasi., precum.i;ide agentulerioiogic,
mari. Este supraadi.usatl o componenttrpsii:ogen[, in Boiile inflarnatorii ale aparatuluirespiratorsunr ceie
afarapredispoziEiei farriiliiLieputlndu-se remarcaprofilu I n:ai frecvente boli ale copiluiui, incluzind pcsteS0arb
psihoiogicpiuticuiaral acestorcopii: anxiogi.excicabili. dintrc toateaibctiunilepentru careeste consulrarmedicui
Secvenlacfinicd obfnuiti este urmltoarea: cclpilul pediatru.Aceastnpresupune un mureconsurndin bugetul
(1-3 airil are stare bunl r;i se culcit,,sinitos". El este de timp al medicr.rluigi pirinlilor copiir.rlrri,rratanrcilre
trezii bruscin cursulnop[ii de accesede tusespasmodicl^, costisitoare,spitalizare.Nu se va pierde din vederecI
dispneeinspiratorie,stricior;voceaesterdgugiti.Dispneea din statistjcilipsescbolile respiraloriiugoare,penrru care
se agruveazl rematcabil la exciranli externi ii se poate medicul nu esle consultat.
adirugacianoza.Simptomatologiadureazl clteva ore gi Majorita tai c o virg i toare a i nfecgiil or resp.iratorii este
se ameiioreazispredimineafi..in ziua unniroare, copiiLrl Jocalizatirla njveir.rlcliicr aerienesuperioaregi doar 5%
arestaregenera[5foane br.rnd.darpersisti vocearigugiti sunt reFr€zentatede infecgiile ciilor aeriene inferioare
(laringotraheite,brongite, brongiolite gi pneunroniij.
9i tu,seabitonall. firi stridor, Episocjr:lacurse poarerepera
in noaptea urmtrtoare5i simptomarologia are caracter Acest procent cumuleazi insl toate cazuriie grave.
recurentia inrervale variir.biie. inciusiv cele farale.gi necesir[spitalizare.
Examenulfizic esteslrac. lipsescsemnelede infecgie Un copil caredispunede mecanismeintactede api.rare
a cdiloi aerienesrrperioare.Laringoscopia directi eviden- antiinfecfoasii pulmonal'i contrackazi in medie 7-if)
infecgii respirutorii/at, dinrre ciue cirsa 3 se insolesc de
lrazl edem paiid,,apos" ai regiunii subglotice,iar dacl
se administreazl histamini. se poaie dernonsrrahipar- serute generaie(f'ebrl,).Inciden{a acesfor infecgii este
feactivitareacdilor aeriene. Autorii eticheteazl crupul maximEintre 2*l ani gi scadepe rnlsuri ce copii ul inaintenzl
spasmodicca variantl a crupuiui viral. dar sedeosebeqte in vlrsti, ajurgind ca. la 8-]0 ani. si scadi la 4-6ian. Se
de acestaprili deburulbn-rtalin somn gi absenlascmnelor considerlcI aceastljncidenlitdepindeacr.irnde ciesivirsir-ea
asociatede inf'ecgie a clilor.aerienesuperioare. mecanismeiorpuimonare de api.r'areanti infec\ioa.si..care
Tratamentul crupuluispasmorlicsereducela repaus deplgescrata riscrrluicondigiorret de creSlerea cont"iicreli:x-
vocai gi atmns{'ertuuiedi,si caldl (copilul va fi cjirsin infeclioa.se, favorizatlde r,iaga in coiec:tivitirli rlc cc:pii.
canlerade baie in care .selasi si curgl api fierbinte in Diri totaluliniecgiilorrespiratorii( l20i l0{J0copiri/;rn
cadl). Degiienomenelegpasnrodice pentru virsta cie 5 ani ;i 30-50/l{X)0 cle c:opii/iln ia
cecieazispontan,la
nevoiese pot administracorticosteroizii.v. sauaerosoli adolescen$),iaringorralreitarcprezinrtr2-3%, blorr5ioiirii
cu epinefi"ini racemici sau izopr-oterenol. l 7 o ^ gpi n e u m o n j al % .
In schimb,incidcntainfeciiilor cdilol aerierreinferic;are
Epidemiologie gi factori de risc e s t e d e 4 3 o / ap e n t r u s u g a r i - d a r d i f e r i t e l e t i p u r i d e
inrbo.tnivirisuntgreu de evaluat,nrulli rneclicins.licind
in infecliile respiratoriiinferioare la copil
d i s t i n c g i ei n t r e b r o n g i o l i r i ( . p ec a r e o c o n s i d e r i -oj
Bolileinflamatoriialeapararuiui respirator
suntcl;rsi- pneumonievirirli) qi pneunronie.Pinil la virsta de 7 ani,
llcaleconvenlional irr boli aie ciiior aerienesuperioare 25-3Ao/o dintrecopii au dejaexperienlaurreibronqiolite,
gi boli ale clilor aerieneinferjoare. Aceastdclilsil'icare iar intre 7-12 ani,6-8c/o dintrecopii firc al doi leaepiscxl.

Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.


g - Pneumologie
Capitolul | 189

Agen;ii etioiogiciai infecgiiloracuterespiratoriisunt tulburtrmaturaliapulmonartrpostnatal5gi inducehipo-


virusurilefn 90%dintrecaz,uri, pentrucelelalteetioiogii plaziepulmona#.Din acesternotive,vdrstageslagionald
fiind responsabile bacteriilesauprotozoarele. Virusurile ss coreleazi pozitiv cu numdrulinfecgiilorrespiratorii.
celemai intAlnitesunl virusulsinci$alrespirator,viru- Prematuriicumuleaz{mai multe infecfii rcspiratoriiin
surile gripale gi paragripale,adenovirusurile.inud in . primele6luni de viagfldecdtcopiii nEscugi la termen.S-a
statisticiinfec$i respiratoriicuMycoplasmap neumoniae demonstratc5prematuriicu greutatela nagteremai micX
Si Cltlamydia.Izolate la niveiul cHilor respiratorji de 1500 g necesitdspitalizdride 5 ori mai frecventegi
superioare, lntr-ungpisqdacutinfeclios,aceslevirusuri mai lndeiungate penlruinl'ecgi i respiratorii, in comparalie
sunt eiichetateca agenii etiologici probabiii,p0nirIa cu copii.inisculi cu greutate> 2500 g, Frematuriicare
probacontrarie.Virusurilecu locali.zare in cIile respi--- suprnvieguiesc boiii membranelor hialineauriscmzrjorat
ratorii inferioareproiluc toate tipurile de imbolnlviri cu 20VopentrubronEioliresaubronhopneumorrii.
(Iaringotrahe.iie, brongite,brongioli te gi pr:cumonii). Vctriayiasezonierda infec$ilor respiratorii trebuie
Bacteriilesuntincriminatenrai rar(< 70Vo)caagen[i reamintit[,jnfecliilevirale,lnspecialceiecuvirussincigial
etiologici;Degisuntizolatefrecventin c6ilerespi"ratorii respirator (VSR.)fiindresponsabile de epidemiideiarnfl,
superioare ale copiiJor,rolul lor etiologicestegreude Dinrrc factorii constituEionali care crescriscul de
demonstrat, in rdndulpopulagieiinfantiieexistAndun infecEiirespiratoriicit5masocierea cu uneleboli genetice
numlr marede purtiton sIn[togi de germenicu tropism (fibrozachisticl), rnalforrnagii pulmonaresaucardiovas-
respirator. culare,atopie,defecrelocaleale apdriuiianriinfecgioase
Cei mai intdinili sunt pneumococul,streptococul, pulmonare.
stafilococulgi unii germariGranrnegativi.Bacteriilesunt Malfomtaliile cdilor aerieneinfertoare erescriscul
agenli etiologicipentru iaringotraheite,brongitegi infec;iei. Se Etie cd existtro leg[turli intr:etipul de
pneumonii. .diviziuneal bronhiilorEiaerodinamica respiratorie, intre
Tipul gigravitatea infecfieir-espiratorii
depindde vtrsra ventiiatiasegmentului puimonargi unghiulsub carese
boinavuluiqi de caracterelegeneticeconsrirulionaleale delaqeazdbronhiasegmenurd.Bronhia traheaiSare iln
macroorganismului. Factorii lega$ de gazdl sunt de traiectaberant,ieginddin peretelelateraldreptai traheei
exfremdimportanfipentrumoduiareaaspectuluiclinic. (poatefi supranumerari sauinlocuieEtebronhiasegmen-
Factorjiconslitugionali explicddiferiteletipuri der[spuns tarf apicalidreapt6, e$teadesea stenoticd, iar segmentul
inflamator. apical superiorestehipoplazic).Prezengabronhiei
Vi.rsn condiponeazlincidenpgigravimreaimbolnivirii. trahealeseexprind clinic prin pneumoniirecurenteale
VArstelemici cumuieazimaximumde morbiditate$i lobuluisuperiordrepr.Responsabilitafea acesteianon:alii
maxirnum.demortalitate.Sub vArstade 6 Iuni domini pentru infecgiirepetateeste demonstratlde rtrspunsul
brongiolitele,intre 0-2 ani gi intre2-3 ani laringotraheita. favorabilcareaparedupdablagiaei chirurgicaltr.
Infecgiile de cii aerieneinferioare constituie una din Deficitul congenitalal cartilajuluibrongiccondiiio-
primele cauzede mortalitateinfantilE in lara noastri. neazXun peretebron$icextremde subgire,careestefoafie
Pentrucopiii.internati,morraiitateaprin boli respirarorii . compliantgi secolabeazdin expir. Manifestareaclinicl
esteraporlati tntr-un procentde t-107odin cazuri. consti tn fusepersistenttr giwheezingrecurent, sugerdnd
Severitafea pi frecvengacrescut5a infe4iilor respira. i nfeclii respiratoriirepetate.Bronhoscopiaestemetoda
torii acutesubvirsta de 6 luni seexplicfiprin deficienle dediagnosticpentruaceast6 anomaliecongeaital.6. Pectus'
aie imunitilii locale gi generaledeterminatede virstl, excavatunt,mitlformatiestructuralEa cutiei toraciee,nu
diametrulredusal cEiloraerienegi comp)ianga mai mare este asociatcu anomalii ale funcliei pulmonare.in
a pereteluitomcic. cazurilein care se adaugirEi wheegingrecurent,s-a
Cregtereagi dezvoltareaaparatuluirespirator,.spre constatatcoinciden1aunei bronhornalacii sdgmentare.
deosebirede alte aparategi sisteme,se desSvdrgese in Malfurmagiile cardio-vasculare,in specia}cele cu gunt
marem[sur[ postnatal.lntre 28-40sbptlmdnide gestalie stinga-dreapta(defect septal atrial, defect septal
gi
crcscatit numirul, cdt dimensiunea aiveolelor.in acest ventricuiar,persistenlacanaluluiarterlal).cresc fl uxul
intervaliau nagtere 2 generagiide spagiiaeriene.Aiveoiele ' ' sanguinpulmonar,cu atit maimult cu cdt debirulgunrului
puJmonare de tip adult se ?ntElnesc abia la virsta de 2 estemai mareEireahz.eaz{,stazd in circulagiafunclionalfl
luni. MultiplicareaalveoleiorcontinuHdeci2 luni dupE pulmonard.Aceastaconstituieun importantfactorderisc
la$tere qi intreg aparatulrespiratorse desEvArgegte pentru infecEiilerespiratorii,edemul aiveolar de orice
anatomicpi funclional la virsta de 6-7 ani. Interfclarea cauz[constituindunftictorfavorizantpenru pneumonii.
ncestujprocesde creqterepoateaveaconsecinlesever€ Bolnavii cu boij congenitalede cord fac forme grave,
pentrufuncgionalitatea respiratorie. Orice compresiune uneoriarneningitoare dc viald (mortalirab lA47 ?o),dac6.
inbatoracicb (trernie diafragmaticd congenitald)sau seinfecteazd'cuvirus sincigialrespirator$i estede dorit
extraroracici(anomaiiireno.uretemlecu oligohidramnios), ca in€ernarea acestorbolnavi pentru investigagiistr fie
carcareloc in timpul vie$ intrauterine,acgionindmecanic, limitati in anotimpulrece,infe4iile nozocorniale cu virus

Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.


184 Esenlialul in PEDIATRiE- editiaa 2-a

sincigialrespiratorfi ind practic inevirabile, dacdinternEriie Aspirarea repetatd de alimente in ciiie aeriene
se preiungescmai mult de'7 ztlein perioadeieepidemice. inferioare constituie o cauzil recunoscuti cie inieclii
Diagnosticul diferenlial cu insuficienga cardiaci este respiratorii recurente(pneunomii de aspiralie).
uneori greu cieflcut in acesrecazuri,mai ales ci infecgia Pentru a preveni contaminareaaparatului respirator
cdilor aerieneinferioare poate precipita decompensarea cu aiimenre, degiudgiatrebuie sI decurgd ireproqabil.
cardiaci qi ambele afecgiunicoexistd. Defectele de dezvoltare a clilor aeriene a regiunii
Ei
Atopia (martor iiind hiper IgE) consrituie un facor de craniale a aparatuiui digestiv (origine embriologicl
risc pennu infecEiiierespiratorii,in afaraastmuluibronqic comunfi)conducla dificulti$ de deglurigie concomrteni,
$i,
consideratmanifestarerespiratorieepecificd.Asocierea la imposibilitateamenEineriiunor cij aeiiere inferioare
whee1,ittg - infeclla cdilor aerjenejnferioare este-frecveni infacte.Orice defect de degiutigie are drept consecinfi.
intdlniti. in praccici, granigacu astinui fiind greu de trasar. a s p i r a r e ar e : e t a t i , d e a i i m e n t e s a u c h i a r s u b n u r r i E i e
Ceea ce preocupl pediaria actuall este categoriade (arnheleeventualitlii putdnd fi responsabilede moartea
copii cri infec;ii respiratorii repetate,cu episoadeinfec- copilului). Tipul disfr_lnc$ei, incadral intr-un conceptmar
lioase prelungite sau grave. Excluzinciu-se alfi factori larg de incoordonaremotorie faringiani, esteexrem de
c o n s t i t u l i o n a l i , a t e n g . i as - a c o n c e n t r a t a s u p r a u n o r diversetiologic.
probabile anomalii aie funcgieiirnunegi estede presupus Fiipotonia mngchiului constricror faringian superior,
ci mai mult declt o verigE dirr ianlul de reacgiiiocaie, a mugchiului palatotaringiansau a mugchiujui rjcliciror
reprezerrtindapirareaimun5 a aparatuluirespirator,este al palatului conduceia incompetenEavelo-faringiani gi
af'ectati.Imunitatea (atit cea generaii cAt gi cea locali) regurgitatianazai[ a alinentelor. Afecmrea mugchiuiui
trebuie ingeieasdca un lan! coniinuu av6nd la ceie doud cricofaringianareaceleagiconsecinte{inervagiaacestuia
extreme imunodeficienla gl obalI gi inrunocompetel.]la est€diferitd de a celorla[i muEchiimplicali in deglutigie).
perfecth.Ca qipentru aite capiroieciin biologie. delimirarea Diagnosticul tuJbuririior de deglutifie la sugarulmic
nonnaUanormalnu poate fi net trasatl. Din pdcate,chiar este reiativ greu de stabiiit, deoarece tabloui ciinic
daci imunodeficienleie pargialeale apiririi pulmonare zgornotos al infec;iei de cii aeriene inferioare poare
ar puteafi diagnosticate,nu existd sanc;iunererapeuticd distragearenliamedicuiui de Ia tulburlrile de deglurilie.
pen|ru acesrecazuri.Infecgiilerecidivanterespiratori.inu Fen|ru a pune acestdiagnostic,iledicul trebuie sI asisre
pot fi explicatedecAiprin expunerirepetateIa microorga- ia masacopilului sausEi se relatezeexactcum decurge
n isme sau .prin sci.derearezisrenleimacroorganismuiui. ea, de c[tre un observatoratent.Exarnenul fizic poarefi
\ror fi d iferen!i arede aspectuI recidivant pseudoinfecgios sugestivpenlru acestdiagnostic,daci se remarcdsalir,I
al alergiiiorrespirarorii. excesivi in gura sugarului,secregiifoarte abundentecere
Dintre cauzeleextrapulmonarecarefavorizeaz.iinfeqiile inundtrfosele nazale. tuse cere se accentueazdin ilntpLtl
respiratorii recurente gi trena:ite trebuie amintit re;fluscul nzesei, re gurgi tarea n azali a aiimenlelor . Cont amitzarea
gastroeso-fagjan,Considerat inigiai numai cauzi de
foselor nazale cu alirnentein rimoul me.geiesteun semn
l'Irsirur"i cronice la sugari, azi estestudiatexrensjr,.fiincl clinic extrem de valoros pentru diagnostic. preciz-area
impiicat in etiologia anemiei feriprive, a tulburlrilor de suspiciuniise facerelativ uqor,ciemonstrdndpltrunderea
cre$tere,reprezentAndcauzi de esofagiti gi hematemezl in pltrmAnia Iipiodoiuiui administrar pe cale orali.
ia sugariqi,nu in ultimulr6nd. cauzainfecgiilorrespiratorij DisfuncgiafaringianI asociathcu ruiburi.ri de degiu-
recurente.Nu sevapierde din vederecI infectia puimonard tilie gi aspiragieconsecutir'Ede aijmente se semnaleazd
recidivantipoaiefi singuraexpresiecljnicn a refluxuiuj in boii inflamarorij, malformagii congenirale, boji aie
gasuoesofagian. Diagnosticul estedificii, ciasicultranzit sistemuiuinervoscentraiqi boli neuromuscuiare.prema_
bantat esofago-gastricnereugindsd obiectiveze decit 50Vo turitatea (greutateasub 1500 g) constituie o cauzd de
ciintrecazuri. S-au addugatsuccesivm[surarea pi{_uiui tulburln de deglutilie1avirstele mjci. maturizareadeglu-
esofagiaainferior, misurarea presiunii sfincterului eso_ tiEieifiind paraiel5cu cre$rereacopiiului. Malformagiile
tzLgianinferior (normal 2I,9 + 7,3 rnmHg), scintigrafia congenitaleaJeregiuuii oro-faringiene (sindromul arculu.i
eastro-esofagianlcu eeTc.Dificuitdgile diagnostjculuj branhial I gi II, palaroscli.izis,macro- sau microglosia,
crescdaci acceptim ci refluxul aparelasugarulsEndtos alrezia choanali, anomalii .laringiene sau esof-agiene,
qi distincliarlinrres5nIrosqi bolnav se facedoar apreciincl fi.stulI esorrahealE)ca gi anomaliile vasculare (ariefa
itecr,en$aqi ex[ensl-arefluxuiui. E.stedeja denonstratl subciavie dreaprEaberantl, arc aortic dublu, arc aortic
prevaiengacrescuti a refluxului gastroesofagianin rAndul cu iigament arreriai) constituie cauze de tulburiri cie
copiiior cu brongioiiti recurenti., accepdndu_secb. degiutiEie cu expresieclinici precoce.
simptomatologia pulmonard este determinatd de Dintre bolile sistemului nervos central, inclusjv ceie
aspirarearepetatl a secre!ieigastriceacicie.Refluxul ,.se cu inleresareanen ilor cranieni,citim paraliziacerebrall,
amelioreazd''spontan dupd virsta de 6 juni, penffu ci atrofia corticalS,consecingele iezjunilor hipoxic-ischemice
inainrarea in v6.rst[ aduce cu sine crbgtereapresiunii de la naqtere. Incoordonarea motorie farineiand este
sfincteruiui esofagian inferior. intflniti. ia 10-15Vadintre cazurilede paralizie cerebrai[.

Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.


s- Pneumologie I 185
Capitolul

Cauzeleneuromuscularesunt g$pate separat.Ele I storia naturald a infecliilor .respiratoriiinferioare


afecteazimotiiitateamuqchilorantrenafiin acfirlcomplex , demonstreazE c5.majoritateacazurilor se vindecdfEr5.
al deglurigieigi constituiecauzerare, darreiativ ugorde sechele(inclusiv o pneumoniegrav5. cum estecea de
diagnosticatin contextulclinic al uneidisfuncgiimusculare etiologiestafilococicl).Un procentdin infecfiile criilor
generalizate.Se pot inciude in acesf grup miotonia, aerieneinferioareprezintdcomplicagiicarenu sevindecl
miastenia,sindromulGuillain-BarrC,poliomiclita bulbartr fEr[ intervenlieterapeutic[prompt[. Empiemulpoare
saudermatomiozita. Spre&osebire de grupeleprecedente, avea drept sechelepahipleurita,Se noteazdafectarea
aceast[categoriedeboli va fi ind{nit[ la vdrstemai mari. permanent5a apararuiuirespiratordupl unele infecfii
DisfuncfiacricofaringianXsauachalaziacricofaringiand virale. Adenovirusuriletip 3,7 gi 21 producbronqiolita
(diagnosticatdadeseaca paralizia vdlului palatin) este necrozant5care-condigi_oneazd alterarepuimonarl
semnalat[separat aiEnridespasmuiesofagian nesfinctcrian, permanentbde:tip bronliolitd obiiterantfl.Infec[ia cu
dreptcauzeadigionaiede tulburdri de deglutifle. adenovirris.sau cu Mycoplasmarealizeazd pl[mfinul
Estederemdrcatcd o mareparredintre cauzelecitate hiperclarunilateralsausindromulMcLEocl,Virusul gripal
(cu excepliadefecteloranatomice)pot fi temporaresau este ,,acuzatl'pentrubrongiotitEobliterantd,fibrozl
u'anzitorii. interstilial[qi infiltrat inflamatorinterstilialcronic.Circa
Factorii de mediuinx[ in disculieatuncic6ndsehec 507odinue copiii careair contraetato primt infeclie cu
in revisti factsrii de risc pentru infecgiiierespiratorii virus srncigialrespiratorau tendingasd dezvoltsulterior
inferioare.Sediscut6atatcaiitateaingrijirii mateniecit episoadede wheezingrecurent,probabil datoritd unei
gi expunereaia infeciii. Poluareaatmosfericdnu este reactivitdgibronqicealterateprin infecgiaviralE.
acceptatlde clrre toti autorii ca factor de risc pentru Caracteristicaclinicd a bolii inflarnatorii a ci.ilor
aiterareafuncgiei pulmonare, dar pare s[ favorizeze resliratorii inferioaredepindedb factori legaii de gazdl
recurenga unor infecgii. (vdrsttr,sex,predispozigie ia afopie);de etiologia.specificd
Infecgiiierespiratorijsecaracterizeazd prin contagio- a infec$eigi de localizarea ei.
zitate foarte mare (se transmit prin contactdirect sau
picitrri Pfliigge),deaceeainciden{ahfecfiiior secore]eazi Dificultdlide diagnosticetiologic
directcu numdrulgi gradulexpunerii.Sugariicareaufragi in pneumoniile comunitare ale copilului
ia grldinifn au 17,8irdecturespiratoriVan in comparagiecu
primul copil,carecumuieaz[in mediedoar7 infec[iiian. S-zuficuf numeroase eforturipentu gEsirea unormetode
IncidengainfecgiilorcregtedacEfratriicopiiuiui sunt specificegi sensibile,aplicabilepe.scardlargl?npractica
gcolarisaucopilul frecventeazlo coiestivitatede copii- medicald,care s[ permitl stabilirea.exactia agentului
Infecgiilenozoeomialecu virus sinciial respiratorsunt etiological pneumoniiloria copildarin 2002serecunoagle
previzibiiepentruoricesugarcarea fost intemato perioadd cH nu a fost gEsiti incd metodaoptimtr. Se utilizeazi
mai lung[ de'7 zlle (procentulcelor carese infecteazd culturidin sput[ sauaspirattraheal,carcetarea antigenelor
alinge45Vo).Riscul cre$tecu fiecareslptXmindcu care. bacterieneprin PCR Qtolymerase chain reaction). a
s-a prelungitspitalizareapi infecgiaso poateconsidera anticorpilorsaua complexelorimunein ser,darvaloarea
inevitabiltrdacd spttahzareaa durat4 siptEmani.SAqoain diagnosticd a acestorlester[m6nediscutabilH. Cercetarea
personaiulunei seclii de pediatrieeste.infectatcu virus antigenelorbacterieneeste lipsitb de specifi,citateiar
sincilial respiratorin perioadeleepidemice,contribuind anticorpiisericiantibacterieni suntiipsigiatit de sensibi-
la diseminarea virusului.Acesha nusehansmiteprin aerosoii liarc cdt gi de specificirate(pneumocac,Haemophilus).
(ca majoritateainfecgiilor respiratorii) ci prin contact Idenrificareaunor asociagiimultiple de aaticorpiesie o
direct {manipulareacopiiului) sau indkect (obiecte).in. siaraliefrecventinrdiniti. ProbabilcL, dupi folosirea
acestecondigii,portul migtii constituieo mdsur5cu nouiui vaccinconjugatantipneumococic, se va pute-a
eficacitatemai micE decdtspElareacongtiincioasb a estimaexactrolul pneumococului, dup[ cumvaccinarea
m6inilor, atunci cnnd se iau mbsuri pentruiimitarea antiHib a eliminatetiologiapneumonieicuHaemaphilus.
infecgieinozocomialecu virus sincilial respirator Stabilireadiagnosticuluietiologicar fi foarteimportanti
Familiile defumilori gi tugitoricronici (exclustuber- penhuprescrierea batamentului.De obicei,diagnosticul
culoza)constituieun.mediuin caresugariicontracteazd se su4ine-pedateclinice, radiologice,epidemiologice
maifiecventbronqioiite gi pneunronii. Estedoveditdreiagia precumgi prin prezenfpreactan$lorde fazdacuti (care
dintreinfecgiiierespiratoriiaiecopiluluigiperin$ tugitori, pledeazEpenu-uetioiogiebacterianl).Tabloul clinic al
fumitori Ei eiiminarori de flegnr[. Explicalia are doui pneurrwniiloresteuniformla un specftaeriologicfoarte
sensuri.Pe de o pafte, un plrinte tuqitorcronic poatefi Iarg.Asociereaconjunctivitei giawheezrzg-ului pledeazd
un eiiminatorcronic de flori brongicl, pe de alti partese p€ntru etiologie viral[, pe cdnd compiicareaunei
poatediscutaprobabilitaEaunui.terengeneticsimilargi pneumoniicu otitl pledeazdpentruetiologiebacterianE.
a unordeficienfeminorealeapdrfuiilocaleantiinfecfoase, Nici chiar radiografianu permirediferengierea clarb
caresbexpiiceimboinivirea membrilorambelorgeneralii. intre o pneumonieviraltr gi una bactFriand.Se acceptd

Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.


186 Esentialulin PEDIATR|F- editiaa 2-a

ciexamenuI radiologic are valoare discriminatorie ntai augrrientatd in funcgiede evoluljegi de date)esuplimentare
micd decdtpozitivitatea reactanlilor defafr acutd pentru p r i v i n d p r o b a b i l ae t i o l o g i ea p n e u r n o n i e ci o m u n i t a r g
sus[irrerea diagnosticului de pnetnnonie bactbriand_ (tabeiu9 l .3.).
Moaificirile radioioeice variazdintre ceie clou6extreme
(de la deseninterstifiaiaccentuat+/- tulburdride venrilaqie, Etiologianebacterianda infecliilor
i a o p a c i t a t el o b a r i c u p l e u r e z i e p a r a p n e u m o n i c d ) .
cdiloraerieneinferioare
Diagnosticulde pneumoniepneumocociciestemai ugor
decit cei de pneumttnie cu Mycoplcu;ft?a pneLojloniae,aa' Un grup larg de virusuri cu tropisrn re.spirator,dar
5i
sI nu mai vorbirn de pneunroniacuPneuntocltstis carinii. algi agenli parogeninebacterienigi neviraii sunr resporl*
fntroducereaeiementului vdr,rta c opi Itilal in precizarea sabili de infecliilecdijor aerieneinferioareaie copiluiui.
diaguosticuiuJeriologica condusla noi observatii.Astfel, Erioio$ia bacteiiani va fi ratati seDarat.Incjcjentir
pneumoniale nou nZscurestede obiceibacterianir si este diferitelor tiprrri de v.irusuri variaz6,cu sezr:nul si in
legati de factori inf-ecliogiperinarali. intre varsta de 3 funcEiede situaliaepidenriologicd a colectivirflii car. se
slptdmAni si 3 iuni, pner.rmoniilernaj frecven{.esunr studiazi. Particuiaritateacea mai insemnatl constl in
produse de Chlanwdia trachomaris, Bordete ll.aperfir.rrr.r, aceea ci acelagi agent eriologic poate realiza infeclii
Sraphi lococcus utl r e us.gi,mai rar,de & reptococcusptxeu - respiratorii cu sedii anatomicedifer:ite qi aceeaSiboali
tttotil.ae.Toli acegtigernreni sunt sensi'oiiila rrurcroijde. respilatorie poaie fi produsdde variate virusud, firi a
{ntre4 iuni qi 4 ani,etioiogiaesredominat^ide pneumococ, e x i s r a n i c i o p a r t i c u l a r j t a r ec i i n i c l c a r e s L p c r r r : i l . i
Haemolthil.us,tuberculozi gi, mai rar. de Mycoplannct diferengierea. in funclie c.leacuratetrea tehnicii de laboraror
pneumoniae, ca dupi virsta de 6 arii acestor agengi utilizate, idenlificarea agentului etiologic este posibiid
etioiogici sI Ii se adaugeChlam,vdiapnewnoniae. ?n peste 2AVadintre cazuri.
Aceste ciificultigi de incadrareetiologicl fac dificili Virusul sinciSial respirator (VSR) ssre responsailil
elaborar:ea unui ghid terapeutic?npneumoniile copiiului d e 8 6 7 c d i n r r e c a z u r i J ed e b r o n q i o l i r d ,d e i e n n i n i n c l
$t acesta estemolivr.rlpentru careinoi se accepti terapia epidemii sezoniere.Exisri o interacgiuneintre \rSR
$i
:rntjbacteriani empiric5 in pneumoniile comunitare aie virusul gripal, evoiuqiirepidemic[ a unuia sojdindu-^se
copilului. Esre gtiut ci pneumoniilepneumooocice cu rclativa inactivitarea ceiui de al cloilea.VSR realizeazi
e,voiueazifavorabil sub acliunea antibioticelor beta- ciinic bmnqio)itdin 45^75Vo dintrecazurj,dar.elmai poate
lacutlice Eiin toatecazuriie se poateincepe o terapiede prodncecrup (6-B7o).brongite(ISEI), pneumoniiviraie
staft cu macrolide, care poate fi ulterior modificatE sj QATo).Tipul de inlbclie depindede vArsa bolnavuJuiqi

Tabel9.3' Etiologiapneumoniiror
comunitarera copii(dupdK. Mcrntosh.
2002),

Cauzecomunede pneuruonie Cauzerare de pneumonie


Virusuri Virusuri
Virusul s incilial respiraror Vi rusul variceJo-zosteritn
Virusurjle grjpaie A si B Coronavirusuri
Viru.suliieparcgriaalel. 2 si 3 (Qoxackie,
Enterovirusuri Echovinrsuri)
Adenovirus Viru.sulEpsrein-Bar
Rhinovirus Virusul herpe-ssirnplex ('nou-niiscut)
Ch-tamJ4ia
Mvcoplasme Chlanylkt psinaci
M.y c oJ)l0,rnn p n eul non ! tt e Coxiella
Chlarnvdia Coxielln bumerii
racllqmatt,l Protozoare
Chlamvdia pneunoniae Pnewnocystis carinii
r'actcnl Bacterii
. Jtr(lirc!occu;; pneutnoniae -
5t re_ptococcas Dyosenes
Myco hact eri unt tub e rc:ukt si,r Flora anaerobi din gurd (pepto.sreprococ)
SIa Dhv lo co tt: us au re u,9 Bnrderclle nertu,s,sis
L
?.4c Klebsiellu Dncumoniae
Il ernop h ilus i nfiuenute. non tioabil N ei,rseria nrcni n.r? itidi,t
Legionella
P,seudon on.usp.reurJomaII ei
F ranc i,reller I ukt r ettt Lt
Bracella ahortus
Leprospire

Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.


clecalitateaapfuirii locale pulnronare.Brongiolitaeste virusului;i dup[ 3 s[pttrmini,Transmireretinfecgiei se
maifr:ecventi in primele6 tunideviafi.,pneumonia dup{ facer.raipugi.nprin aerosoligi mai alesprin obiecteinfec-
ydrstade I an gi crupul.dupl2 ani. Dup[ vArstade5 ani, tatecu secreEii de la bolnavifsauadulli asirnpromatici).
incidenlainfecliilorcu acestvirus scadefoartemuit pi contagiozitateae$tefoa$emare.
VSR nu maiesteintdlnitca agentetiologicin infecliile Suprainfecgia bactcriani(in specialcu stafilococi)
clilor aerieneinferioare.in primui ande via!5 l/60 dintre survinegneori,in qcestecazuri rolul fave.rrizant al
copiicontracteaz5 o prim[ inf'ec1ie cu VSR*nai probabil infeclieicu VSR fiind uwr de dovedjr.
in aglomerf,rileurbane,in condi;iideepidemiein sezonul ",Diagnosticul etir:rlogic al uneiinfec;ii cu VSR nu se
rece.tn condilii epitiemiologice panicularese constaftr poatesuslinedec6rprin izolarcavirusulr.ri. Se utilizeazfi
imbolnivireaa 50oloclintremembriiqriectivitd6iigi a 607o ., tampoane recoltate din fcrselenazalesaufuringe,din care
din numdrulsugariior.Deqi alimentaliala s0nconferii sefac.culturi,Rezultatepozitiveprocentualsuperioare
prr:tecfieimporlva infecgieicu VSR, brongioii.tase seobgincultivAnd lichiduldespildturda cavi6lilornazale
intilne;te .1iia sugariialimentalinafural,Reinfec$acu cuserfiziologicsteril.VSRcr:eltegreupe rnediideculturd,
VSR esteposibili. 75% dintrecei expuEiunui contact de aceeas-arecomandat examinnrca directi a ceiuielor
viral contracteaziboalaii douaonrdgi 65oloa treiaoard. epitelialenazalerecoitate cu untarnpon.folo.sind tehnica
VSR esteo cauzl impcrnandde infec;ii in seciiilecte anticorpilorfluorescengi gi metodaradioin:uni,Rez,u]ttuI
pediau'ie Eiin ceiedenoundscugi. iiirtd recunoscut drept se obginerapid gi permi{.eprecizareadiagnosticului
eauztrde infecgienozocomiali,VSR.esteacuzatde etiologic,Examinareatitrului anticorpilorantivirali
mclartea .subjtia unorsugariin primul trimestrudevial5" specificiprin nretodafixdrii complementului estegreu
incidenga infeclieifiind puralellcu ceaa morliiorsubite de efectuatin specialla sugariqi are valoarenrai ules
la sugnri.Asocie.rea apneeiin infecgiilecu VSR pares[ pentrudiagnostieul retrospectiv.
e:tplicemoartea,subitl a acestorcnzuli.Moltalitatea prin Pentrucercetaregtiingificd,tehnicautilizatl estemai
infecliacu VSR esrcde 0.5Vodlir cregtep6n{ la l07ola sofisticati..Lichidul de spH^lfiturtr a foselor nazalese
copiii cu irnunitateceiularlcompromisd saula copiiicu inoctrieazd pe culturi de lesuturiHEp2 1'meciiu de
malformaSii ccrngenitale de cord, prediieclie), rinichidemaimugli saucu!ruridefibroblagri
VSR fiice ptte dinJbntiliaparantitovirusurilor, are umani.Inilial,VSR esteidentificatprin el'ectulcitoparic
dimerrsiuninredii qi se dezvoltfiintracitr:plasmatic irr caracteris[icpe liniaceiuiarlHEp2qi confirmatapoiprin
celulelerespiratorii pe car€le infecteazi.Nu.cregle cultjvat fixareacompiernsntului. AnticorpiispecificiLgEpot 1i
pi: ouii embrionate$i nici tru secret[ hemaglutinin[qi determirraliprin RA,ST.Se remarcl o creqlef€a
neuroaminiderzX- Pemediideculturtrlpeciale (cutturide anticotpilorspecifici.ca,repersistdtirnp de?-3 ani dupir
lesuturiHEpZgi"Hel-a)produceun efec'.ciropatogen oriceepisodrje infecfieucutl cu VSR.
sincitialfcaredd gi denumirea virusuluii.Cultivare$ iui Virusul gripal (suuvirusulinflu.enzae, in literatura
din produsepatologiceobginutede la bolnavpe rnedii anglo-saxon[) esteun vinrscu dimensiunirelativmilfi,
de laboratorsefacecu maredificultate. 80-I 00 rnm,cl asifi cat in.fhntiIia orl horrt t'xot'i ri dae. Pri n
Caracteristica epideminltrgicd principal[ a infec[iei reacliadefixarea colnpiementului s-auidentificat3 tipuri
cu VSR estedistribulialui sezoniard gi mareuincideng[ serologice, notilte.cu ,4,B.qi C. Virusurilegripaleau 2
cu careseintilneqteia noi ndsculi.Epiderniilesuntrnai componente flntigeniceprincipale(glicrrproteine.) ale
pr:obabile ?nIunile ianuarie-marrie. antigenulujV (cnre le conferdspecificitate de subtip),Ei
Anticorpii tran.smigitransplacentar au un efect anumehemaglutinina qi neuraniinidazl- Celel? r,ariante
pn:tectormirrimsaunul. dear,eea sugariidin primalunE dehemaglutininir.tri 9 variante deneuraminidazi auper:rnis
de via1X, chiardacirsun(alirnenrali natural,suntextrem clasificarea vinisnrilorgripaleacceptatlin anul 1990.
de.susceptibili la ini'ecqia crrVSR.La vffrsra de? anitop Neuraminidaza e$tece{ care conferl virusuiuigl'ipal
nrembriicoiectivitlitii llltlrle au de.iaexperien[a prin:ei infecgiozitate ,sicapacimLe de rlsplndire. Fal[ de acqste
inibctrii cu VSR. conpo$entelLntigeni ceaparanticorfjispecificiinhibirori
Se remarcio preclrrrnirriurlli a sexulirirnasculin (',rs.r ai hemag Iutinhriiqi rreutralizanli.Anticorpi i determinali
rorio lvt/F= I .5:l ), SeparecI fetelecu virsrirnrnimisI prin RFC nu protejeuzlirnpotrivainfecgieigripale,ci
de8 ani:tuclile uerieneinFerioarc ntuilalgrdecathrielii suntutiii doarpentrudiignosticulde laboraloral bolii.
Ei se consideri ciracesla este un ciuilcter anaiolniccu efect Epidemiilede gripf, evnlueazlciclic la intervalde
prolector.careexplic:idiferenlade incidengd remfircali 1040 ani (pandemii). Epidcrniile obi;nuite(xparla2-7
la cele? sexe. ani) afecteazl,de obicei, l/J.,-3l?c dir: colectivitate. La
lncubaliaestede l-4 zilc. Duriitr pe.rirndei in care viirsLade I0 anj, orice copil are Lln titru cleanticorpi
copilulexcreti virusurisi esLecontilgiosestevarirbild antigripalitipul C. Muimurn de inciden[Ia infec;iei
cu.vdrstabolnavului,severitatea infecgieiqi starea gripalela copil esteintfilnitla virstade 5- I4 ani,tipui B
irrunr:llogicira guzciei. DuruHmediein ca.r:e.copilul este fiind mai frecventia vf,rstelepediatrice.InfecEiase
cclntagios estede 5- l2 zile,dars-iidemorrstrat excre{ia transmiteaerogsn,prin contucrdirect sauprin obiecre

Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.


188 Esenlialul in PEDIATRIE- edilia a 2-a

contaminatecu secrelii infecratede la boinavi {indirect). dintre ele avdnd aspectulclinic de infec{ie a c[ilor aeriene
Vilusr"rl parazircazd celulele respiratorii pe care le superioare. Lacopiii cu manifestIri grave. carepresupun
.
distruge exlensiv, ducdnd ia descuamareaepiteliuiui spitalizare,r'irusurile paragripde (lipul I ) au fost jzolare
ciliar. Vindecareaincepe dupd 3-5 ziie, inigial printr-un in 50Vadintre cazurile de iaringotraheiti. Durata bolii
epiteiiLipseudometaplazic.Secre.tiade rnucus gi funcgia estein mediede 5 zile.
ciliarir a eptteiiului lrrongicse normalizeazl dup5 15 zile. Infecliile cu virus paragripalevolueuzirtot rimpul anului,
Procesul de vindecare poate int6rzia dacl se supra- fiind responsabilede epiciemiiie din colecrir.irilile de
adaugl infeclie bacrerianl. Mortalitatea prin gripfl copii, cu incidenii maxim5 in sezonulrece,Transmiterea
fine,
de fapt, de compiicaliile bacterienepulmonare.Edemul infecEieisefice direct qi aerogen.Imunjtatea esteasrguiarr-r
cerebralcompl ici in totdeaunacazurile cu evoludefatal[. de anticorpi hen:aglutinoinhibanli gi neutralizanti. ciar
,,Excesulciemortalitite" clinepidemiiiede gripaesreun ace$tianu oonferdreziStenlircaresi. impiedice reinfecria
inclicatorsen.sibrlai set eritdil.iepidemice.Deqi existil o cu aceiaSirip de virus. Imunilareacejulari rnediari c:
corelaiie indiscurabilh irrtr.etirrLrl anticorpilor serici qi iimfocitele T are un rol ilsemnat in vindecare.
'
rezislengala grip[, date]e actuale demonstreazl ci Diagnosticui eriologic nu int6mpintr dificultl[i daci
rezistentaeste propol'lionaii cu cantifareaanticorpiior existl un laboratorde virusologie bine echipat.Izoiarea
virulicjzi din secregiiiecb.iior respiratorii, de rip igA virusuiui se face din secreqianazall sau jichicluj cie
secreLor. DeEi?nmod obiqnuitvirusul gnpal estecantonat spdliturii nazof'aringiand,care trebuie si ajungd ia
la nivelul arborelui respirator, este posibild izolarea labor.atorintr,un timp mai scurr de 4 ore, la adipost de
virusuiui 5i ciin "rediiextrapuirnonare(virerile, virune). razele de soare. Culturiie se oblin prin inocularea
Infecgiagripali esteurmaISde rezistentipentm o noud produsuiui patologic pe rinichi cie maimugi. penlru
reinfecgiecti acelagitip de virus in urmd.toriicd.livaani. diagnostic rapid se recomandd tehnica anticorpilor
Simptom:rroiogia infbcli ei gripalela gcoiarqi aciolescenr fl uorescenli,utiliz0nd secreliile nazaje ale boinavjlor.
este asenrinltoa.recu cea a adultuh.ri,predomin0nd Pentrudiagnosticulretrospectiv,se pot efectuareaclii
semnelece inf'ecgiede cii aerienesupericarela care se seroiogicefolosind RFC, anticorpii neutraiizanfisau
asociazi unele semnesistemice.Sugarulgi copiiul mic hemagiutinoinhib;ul[i.Este necesardprecauliein interpre-
prezintI toatd gama de manjfestiri clinice caracterisrici tarea r ezulLatelor, existdnd reacgii serolog ice incru ci,gare
infecliilor de cIi aeriene inferioare 0aringotraheit[, cu alte virusurj din aceea5ifamilie,
brongit[" brongioiitl gi pneumonie).Asocierear'Irsh.rurijor Adenovirusurilc ptoduc S-BVodintre infecgiile
gi a convulsiilor febrile este de asemenearemarcati la resplratorijla copil, inclusiv pneurrronia,dar tot eje sunt
virsreie mici. responsabiie gi de infeclii respiratorii superioare,
DiagnosticuJ etiologic de infeclie gripall in afara conjunctivitbfl jctenulari Ei chemro-conjunctiviri,cistiti
perioadeiorepidemice este dificil. in gripi sunt afecure hemoiagicd,limfadeniri mezerrerict. Doar l/3 din cele
loate categoriile de virsti, ceea ce va creEtegradul de 33 de serotipuri produc boala. Seroripuriie l, Z. 3 gi 5
su.spiciunea rredicului peittru aceastberioiogte. sunt mai frecventela sugarigi copilul mic. ca agenli etio-
Izclareavirusului se face cultivdnd secreEiinazofarin- logici ai infecfliior ciilor aerjenesuperioare,Serotipurile
gieneobginutede la bolnav pe ouI embrionatesauculturj 7-21 sunt considerareagenti etjologici ai brongiolitei.
de rinichj de mai m u$ (rezultatuiesteiivrat duptr T2 ore). Adenovirusurile suntresponsabiiede aganumirui sindrom
Aceastl rnetoddnu este iusd de rutinf,. prin utilizarea aserri,nitor tusei conyulsiv e (pert u.r.s is - like .yyndrotne
).
-Borderella
anticorpiJorfluorescenli, virusul poate fi evidenliar ciin in aceste cazuri a fost exclusl infeclia cs
culturiie pe our'L embrionatesaudin secreliilerespiratorii pertussis gi unii autori vorbesc chiar de ,,pertussiscu
in 24 ore.Examenuiserologicjnciude titrareaanticorpilor adenovirus".Plni s[ sefacd aceastiprecizareetioiogjci.,
fixatori de complementsau resrulHirst (tesrulde neutraji- s-a crezutc[ existdo suscepribilitatecrescutdia infecfzr
4,aregi hernagiutinoinhibare). cu adenovirusuri a boJnaviior care suferl de ruse
liirusurile paragripale (4 tipuri seroioeice) fac parre convnlsivi sauci uneleadenovirusurilatentear puteafi
din .fantili a p a ramixovir idae {.alluri de v j ru sul r{iolic activatede Bordetella pertussis.
qi virusui urlian). in afara epidemiiior de.gripi, sunr Aproape 20% dintr:ecazurile fatale de pneumonii
responsabile de20Vodintreinfec$ilerespiraroriila copil, virale la copil sunt produsede adenovirusuri,tipurile
in specialla.v6rstelemici. prodLrcinclcrup. bronqioliti, 3-4-1-14-21.Acostetipuri induc gi un procesdisrnrctiv
pneumonie.inaintea vdrstei qcoiare,9Ao/odin pcpulagia la nrvelul epiteliului respirator,conduciindla bron,gioliri.
inf antild are anticorpi ?mpotriva virusurilor paragripaie. obliteranti, cu afectareadefinirivl qi ireversibilhapa.ren-
Tipul 3 produce mai fiecvent bron,lioliti
6i se asociazl chimuiuipuimonargi sindrom.bronho-obstructivcronic.
cu apneein infecgiasurveniti la sugaruJdin prima iun5 Ca o particuiaritatea infecfiei cu adenovirus, se
de viagl.Tipurile 3, 4a gi 4b suntfrecvenrasociareconvui_ noteazb pozitivarea proleinei C reactive gi cregrerea
siilor febriIe. Majoritatea i nfecliilor sunt simptomatice, numirului de lecucocite.Acesi tip de reaclie ese ripic
dar existi o remarcabill diferengi de severjtate,g07o pentru o infeclie bacrerianl $i este greu de explicar. in

Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.


189

condi$ileincareinf€cfiiiecuadenovirusuri nu aurendinla dureazd7-L4 zlle- Asociereacr stornatitaulceroasbnu.


s[ secompiicecu infecfii bacteriene. in infecflilecu ade- este excepfionatl..Autoriiau discucalorigineaacestui
novirusuri,proteinaC'reactivdarevaiorjde4,1-4,8mg/dl, exantern,aducdndargumentulposibilitSlii unei erupgii
i;rnuminrl leucocitelorajungeIa 16.000/nrm]. VSH are secundareadministririi de antibiotice (majorirarea
vaioride39+ 30mm/ori. SeconsiderEcd adenovirusuriie bolnavilorcu pneumonieprimesctraralrlent, antibioticqi
afecteazbconcomitentEesutulhepadc,ceeace expiicS acestaprecededeobiceiaparigia exantenrului).Panizanii
cr€$terca proteineiC reactivecalesesintetizeazd ia acest acesteiidei susgincd esteposibil ca Mycoplasma sYa
niveI. favonzezeo dern:osensibilitate la antibiotice simiiari
Epidemiilecu adenovirussunrrdspdndirerot timpul cu csadin rnononncieoza infeqEioasX pentruampicilin[,
. anului,dar sunt.mai ftecventeprim[vara gi la inceputul Severitateaafectdriistirii generaleestediscordanttr fati
verii. 60c/adintre copiii gcolari au anticorpi impotriva de sfuIcia relativha datelorpbginutela exarilenulfizic al
tipuriior mai frecvente de adenovirus.Acegri agenii bolnawlui. Suprainfecliabacterian5esreneobignuirflgi
etiologiciaufost responsabilide uneleinfecgiiintraspira- cazurilemortalesqnt exceptionale.
licegti,sursafiindcopiii bolnavisauadul5iitinericu fonne Primsl anticarpdetectabil(in perioadaacutda bolii),
inaparentede boal[. Tr4nsmitereainfecgieise face pe gi care.permitediagnosticuietiologic estecre$terea
cale aerianfl,poartade intrare fiiad mucoasa- c5.ilor nespecifici a hemaglutininelorla rece. Titrul lor este
aerienesuperioaresau conjunctiva.Nu este exclusi. sugestivpeste1164.Incidenlatitrului qi nivelui lui se
ransmitereape caledigestivda acestorvirusuri (careau coreleaz[pozitiv cu severitateagi -e;ravitatea .infecgiei.
fostizolaregidin fecale).Contagiozitatea marefbvorizeaz5. Alte exameneserologicepermitidentificareaaoticorpilor
imbolnivireaa50-7Q%dintremembriiuneicolectivitdti. specificiprin reacliade fixare a complementului,tesru1
in cazulepidemiilor. deimunofluorescen$ (princarb'agenh:l poatefi identificat
Izolareavirusuiui nu conferi suficienr5sigurangfl qi in culcuri) gi reacgiade hemagiutinarepasivi (tirrul
diagnosticuluietiologic,avdnd!n vedere&ecvenga stlrii pozitir' 1/160).Pentrua fl sugestivipentrudiagnostic,
de purtdtorsaua infec$ilor latente.Izolareaadenoviru- cercetarea.serologici va fi f6cuti.in dinamjc5..
suriior se face din lichidul de spfil[turfi nazofaringiand, Chlamydia(Bedsonia,Myagavene llc) desemneazi. un
sputi.,secreliiconjunctivalesau chiar materii fecale, grup cleagen$infecliopiavdncldimensiuniieunui viru.s
Cultivareaprodusuluisefacepe culturideceluielIEp2, mare.sauale nnei bacteriimici- Germenuiare gi alte
HeLa, ernbrionumal),rinichi de maimuti..Identificarea earacreremixte, cum ar fi existengaunui pereteceiula.r
virusuluiin culturisefaceprin RFCsauobserv6nd efectul' fcrartesub$regi obligativitatea supravieEuiriiintraceiuiare.
ciropatictipic, Diagnosticulserologicesteindispensabil. Dintre caracterelebacterjiior posed[ capacitateaunui
Titrui anticorpilortrebuiesh'creascd de 4 ori in conva- metaboiismindependental iizinei, aciduiui foiic Ai
lesceafi,pentrua fi suges.tiv penrruaceastd efiologie.Se aciduluj muramic,cre$tereasa putfi.ndfi inhibatl de
fol osescRFC,reacEiilede hernagiutinare, henragiutino- antibiotice.Din tre caracterelevirusurii or citdm incapa-
inhibareqi de precipitarein gel, citateade a se repiica?nafaracelulelor veflebrateiorgi
Mycoplasmapneamoniae,cunoscutdgi subnunrele tendinlade a secoloracu Giemsa(nu sepoatecoloracu
de agentuiEaton, a fost descris[ in anul 1960.Are o coloraliaGram).Intrareakr celuleleorganismuluigazdd
formii filamentoasdqi se ataqeazide celuieleepiteliului respectEun mecanismincb necunoscut.Ulterior, se
ciliar al arboreluire.spiraror. Acesr agentetiologic este inmulleqteintracelular,rupemembranaceluleipwazitate,
singurul din genul Mycoplasmapatogenpentru om. atacAceluleie vecine gi ciclul reincepe.Germenii din
incidenlaimbob:[virilorvariazlmult cu virstaboinavului, genul Chlam.ydiasunt responsabiiide conjunctivitE
fiind practicnuldinainteaversteide 5 ani.Infecliile eele neonata15., de boalagenitourinarda mamei - copiJulse
nraifrecventeaparlav0rstade5-15ani,contagiozitatea poate infecta Ia trecereaprin fillera pelvigenitalS- gi,
nefiind consideratE mare.ExistenFfornelor u$oaresau ulterior,de aparigiauneipneumoniigravela vArstade 4
inaparenteclinic este recunoscutS. iar reinfecgiaeste sipc6rnfui. 4Vo dintre parturientesunt infectate cu
posibild.SeconsiderEcEMycoplasmapneumoniaeeste Chlamydia,35% dinte copiii lor fac conjunctivitd,iar
agentuletiologic aI40-6AVadintre pneumoniiieoare 20Vopneumonii.Vdrstade debut(8-1.5strptdmdni),tj
survin in colectivitdgile,gcolare. Manifesrareaciinici asocierea pneumonie-conjunctivitd srjnt foartesugestive
major[ estepneumonia,dar poateproducegi infec$i de pentrudiagnosticuldeinfecEie cu CWatzydia.Pneumonia
cdi aerienesuperioare,brongiolitl. pericardittr,miocardit5. evolueaz5in afebrilitate,cu tahipnee,tuse, cianoz[,
Asociereadintrepneumoniegi exantemesteconsiderat[ virsfuuri.
tipicdpenrn:aceastietiologie.Rash-ulgeneratdeMyco- Izoiareaagentuluipatogensefaceprin punclie-biopsie -
plasm,apnearnoniaeesle eritemabos, macuio-papulo- puimonartrgi cultivareapredusuluipe linii ceiulareHeLa.
eriternatos,veziculos sau chiar bulos, fiind situat pe Diagnosticulserologicse face prin reacgiade fixare a
trunchi, bra;e gi membrele inferioare. Exantemulare complementuluigi microimunofluoresceng6 pentru
maximumde intensitatein timpul perioadeifebriie gi identificareaanticorpilorsnecifici.

Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.


190 - ediliaa2-a
EsenlialulinPED[ATRIE

Rlspunsul organirmrrlui la acgiun€avirusurilor ceiulare.O situagieparticular1rrferi.cazurilede infec$i


respiratorii. Toate.virusurile responsabile deinfeclii aie HfV, Pneumonij le severe,recurent€(bacteriene,inclirsiv
ciilorrespiratorii.inferioar.e
auARN cu o singur[ spirald. tuberculoasejalterneaz[cu pneurT]onii cu germeni
R[spunsulorganismuluila infelEiaviralEestecomplex. etichetali,,oportunigti"gi aceasta seexplic[ prin gravele
In mod ciasic,acestrispuns se demonstreazd prirr deficiengeale apilir:ii imune ceiulare,caracreristice
cresterearitrului au:dcorpilorantivjrali, mai ales dacf, stadiuluiSiDA al infecfieicu HIV.'
titrul sepozitiveazi^ progresivin intervalde7-Zl zile de Iufecgiilerespiratoriideerioiogievirall au o evoluEie
ia debutulinfecliei.Deten'ninarea acestoranticorpiare scu$A{5-7 zile), concentrafia maximda vinrsuluifiind
vaioarediagnostici (retroactiv[)gi anung5mornentul ''cotlstatat5ia inceputr.rl bolii. Eiiminareavirusuiuieste
limitirii infecEieigi apoi al vindeclrij ei (autol.imirare). rapid iirnitatd de cfrtreun organismimunocompetent, in
'
Rapiditateavindecirii i nfecgi i lor respirarorii,inaintea scirimbea persistdun limp indelungarla copiii care
atingeriiunui titru maxim de.anricorpiserici,ricjici manifesti imi:noincompeten!tr in secrorul.imunirEgii
prnblernaintervengieiuntri nrecanismalternativ,care ce.lularc.in ntoclpafficular,adenovirusuriie gi virLrsul
grlbegtevindecarea. gripal3 au o tendinll crescutila cronicizarea infecliei
IntervenliairnunitlEiicelulareesteazi demonstratX, respiratolii,prin persistenla indelungatia virusuluiln
in specialpentrulinritareainfecliei virale.Celulele arborelerespir:tor,in absenlaunei alter5ridemonstrate
aparuruluirespiratorparazitnre de virusurilecu tropism a imunitdgiiorganismuiui.
respirator, careseinmui[escextensivintracelular, cunosc Pentrumajoriuteaczuurilor,izola:.ea virusurilorciin
o rrodificarea membraneiceluiare,explicac{deprezen[ir ctriie respiratorii superioarEse coreleazi cu afectarea
virusurilor,Acesteceiuletnceps[fie recunoscute caaon- tractuluirespiratorinferior(einefiind izolagidin faringele
.sa{/,gi primul semncie,,recuncaglere" esteun rIspuns copiilor sEn5togi;spre dqosebirede bacterii, nu exisld
Iimfoproiifer:ativ. in continuare,sunt urn.lirre 2 cdi, gi purtdtori sdndtogide vintsurirespirara rii1.EtiologiaviralX
anumecrc$terea producgiei deanticorpiantiviralidecltre specificdesteconfimratidetoaterestele.seroiogice lacrare
iimfociteieT (1gAfiind ceamai importantdfracgiune a cu acLlratele gi interprerate
in dinamicl (tabelui9.4.).
imunoglobulinelor de suprafaf[)qi citolizacelulelor
infectatecu virus de cdtre.celuleleimunit5$i celulare Brongiolita
(iimfocite T, limfocite B sau macrofage).Se realizeaz,E
Definifie,Brongioliraacurissreo boal6inflarnaiorie
limitareainfecfiei.vildecareagi creareaunei rezistenge, difuzd
a ciilor respiratoriiinferioarede calibru mic;
carese opunereinfecliei. determinatEdeobstrucgiaacestora prin procesi nflamator.
Vindecarea nusurvinedaci bolnavulsuferidealterarea Etiologie Ei epidemiologie.Bronqioliraacut6are
imunitlFi cel_uiare, a funqiei granulocitare,de deficit etloiogieaproape excJusiv
virali, virusuJsiuci;iairespiramr
de sinwzi a complementuiuisaua imunoglobulinelor. (VSR)fiind responsabil
depesre507odinuecazuri.Restul
Copiii careau defecteinnlscuteale imunitdfiiceiuiare cazurilorrecunoscdrcpt agen(ietiologicimajoritariviru-
sausuntrmunosupresafi farmacologic(afecgiuni maligre, surileparainfluenzae3, uneleadenovirusuri, mycoplasme,
grefe de organ) dezvoftSinfecgiisistemicecu virus ocazionalgi altevirusuri.Infecliacu adenovirusuripoate
rujeoiic saulierpes.Acesteorganismenu au compelenla fi asociati.cu unelecompiicaEiipe ternlenlung, de ex-
necasai.de a se debarasade virusuri. Virusul rujeolei broaEiolit{obijterantd.Ocazional,brongioiita acuti poate
producein acestecazuripneumoniecu celulegigante, fi confundath
cu bronhopneumonia bacteriani.,dar nu
cu evoluliefarald,acestpatogsnfiind el insugiun agent existl vreodovadlconcludentla etiologieibacteriene a
imunomodulator cu acgiuuespecifici asupraimunirtrgii brongiolitei.

Tabelul9.4. Diagnosticul
etiologicin-pneumoniile
atipiceiviraie)(dupi K. Mctntosh,2O0A)
Virusni silci 1ial respiraror
Virusurilegripaie ldenrificareavirusurilordin.seoreliilenazofaringiene.
Testulde imunofluorescm;iipCR
Virusurileuaraprinale Qtolymerase clwin reactionj
Adenovirus ldentifrcareavirusurilorprin curturi din secreg@
Rhinovirus Imunofluorescen [i
Virusulnrieolei Cre$tereatitrului antilgrpiior sericiintre faza acutl a bolii si convalescentide cel outin 4 ori
Viru.sulvaricelo-zosterian
Virusulcitomegalic ]dentificareacregteriititruluideanticorpispeclr@urmat5de
VirusulEnstein-Barr cr.cstereade 4 ori a acesluititru in perioadade convalescenth
I rtru crescutde agiutinin€ia rece(peste11128).IdenrtficareaanticorpilorspecificilgM fn
Mycoplasna pneumoniae serin perioadaacuttra bolii. PCRdin secr4iile nazofaringiene,Cvadruplariatitrului anticor-
pilo:rspecifici.IgMtn perioadadc convalescentiiq comparaqie cu per.ioadaacutl a bolii.

Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.


191
'
Bronqiolitaaparein primii doi ani de viagi, cu un mdnaprecedentidebutuluibolii. Sugarularela inceput
virf de incidenll la vtrsta de aploximativ 6 luni. senn€ de infecgieugoeri de cdi.respiratorii,cu secrelie
Bron,liolitaarecaractersezonier,incidengasafiind mai nazal6.seroasd(coriz[) gi srrlnut. Acestesimprome
mareiarnagi pr:imivaratirnpuriu;poateaplreasforadic dure4zi,de obicei,c6.tevazile gi pot fi insolite de dimi-
dar gi in mici epiderniicomunirarc.Boalaafecteazd.nrai nuareaapetitului qi febrl 38-39 'C, deEiremperarura
frecventsugariide sexrnasculin,cu virste cuprinseintre poatevaria de Ia normall la foarte ridicatE.Apareapoi
3 gi 6 luni. Sutsainfec$eiviraleesredeobiceiun membru tuse frecventE,uneori paroxistic[, polipnee, u,heezing
al familiei careareo boali respiratorieminord;copiii de (semncardinalal boiii) cu dezvoltardaprogresiv[ a
vir:sti mai mare gi adulgii tolereazAmai bine edemul dificuttigiior de respiragie$i.a irirabiljrdlii. Alimenralia
brongiolardecit sugarii Ei nu fac tablou clinic de' la sAnsau-cubiberonulpoaredevetrideosebitde dificitl,
brongiolittr- Factoriifavorizangiai bronqioliteiacutesunt: din cauzarihnuluirespiratorrapidcarestinjene$re suprul
lipsa alirnentagiei nacurale,condigiide aglonrerareIa gi deglurigia.in formeleu$oarede boattr,simptomele
domiciliu, mame fum6toaregi, in general,fumul de dispar in 2-3 ale. La cei severafectagi.simptomelese
ligaretedin inclpere, precumgi.funclia pulmonar[ agrnveaziin citevaore,Examenulfizic ne pune.infala
alteratl.In legdrurlcuaces[ultim facmr,studiiefecruate unui sugarcu polipnee,wheedng, toracedesrinsgi.
pe un numtrrnare de sugari sinltoqi au arltat cX unii adesea, cu sernflede insuficienglrespiratorie: nLrmirde
dintreacegtiaauconductangS. mai redusda ciilor aeriene respiraEiide 60-80/min,setede aer,ciernozi.Seconstat{
la fluxul deaergi c[ aceqtiafac semnificativmai frecvent dilatareainspiratoriea aripilor nasului gi retracgii
wheezing,in cursul unor infecgii respiratorii.ln ciuda intercostaie-gisubcostaleprin efortul musculaturij
riscului cunoscutpentruinfecgiirespiratoriial sugarilcrr respiratorii accesorii.Perculiatoracelui evidengiazd
gi copiiIor carefrecventeazicolectivit{i (crege,gr[di nip hipersonoritatedifuzh, predominantbaznltr,daroritd
E.a.),bronqiolitaesremult rnaiprobabilsEaparl la sugari hi perinflagiei puImonare,iar auseultagiacleceleaziraluri
caresiauacas[,dar alec5.rormarnesuntmarifumitoare, fine crepitantegi subcrepi tante disemi nate,predominent
decdtIa sugariicarefrecvenleaztr colectivitlli. ia sfdrgifuiinspirului;expirul este rnult prelungitEi
Fiziopatokigie. Brongiolita acut5 se caracterizeaz5 wheeTing-ul seaude,deobicei,dela distanEi.in cazurile
prin obstructiabrongiolelordatoriti edemuluimucoasei celemai severe,mqnurul vezicularesteabiaperceput,
acellora,acurnulEriide mucus6i detritusuricelulare,cme din cauza. obstruc;ieiaproapecompletea cdiloraeriene
af.ecteazl.cele mai mici brongioie.Deoarecerezistenga gi hiperinflalieialveolareaccentuate.Hiperinflagia
intdmpinatide fluxul de aercarcueceprintr-unconduct puimonarl determindcoborireaficatului ;i splinei,care
aerianesteinverspropoqionalS curazala pltrat a conduc- suntpalpabilesub..rebordul csstal,
tului respectiv,se inge.lege de ce la sugari'reducerea Radiografia toracici(figura9,7.)relevdhipbrinflagia
iumenuluibronpiolar,printr,o ingroEare chiarrninorba pulrnonard:transi:arenJtr puimonari crescutt! coaste
pereliioracestora,poatecregtesemnificativrezistenlala orjzontalizate,spalii intercostalelirgite, aplarlzarea
fluxul de aer care ie traverseaz{.Rezistenlain ciile cupolei diafragmului gi cregtereadiametrului anrero-
aerienemici estecrescudatatin.fazainspiratorie, cit gi posterioral cutiei toracicein proiecgialatera,lh,. La30Vo
in cea expiratorie,dar din cauztrci rilza lumenuJuj dintrebolnavise evidengiazl gi opacitSlidiseminare de
brongio.lelor este rnai redus5in timpul expirului, se dimensiunivariabile, deter.rn i natede at electazii asociate
produce,,sec hesrarea"aerului in aJveole gi hiperinflaEie obstruciieibronqiolaresaude procesulde alveolit6.
priLmonar5. CAndobsrucgiabrongiolelordiub-unteriroriu Hemoleucograma.are valori normale,ca gi markerii
pulmonarestecompleti, apar atelecrrziiprin resorbgia biologiciai inflama$ei(vitezadesedimentare ahemariilor,
aeruluidin aiveole. fibrinemia,proteinaC reactiv{g.a.).
Proceselepatoiogicemen[ionateafectenz[primitiv Izolareavirusuluiin secreliijenazofaringiene, prin
schimbul normal de gazein pldmAni- ventilalia poLynzerase clnin reaction(PCR)sauculrurinu facepane
pulmonard- deunclerezulttrdisfuncgiaventilalie-perfuzie dintreinvestiga3iile cursnte,
gi hipoxemiainstaiati precocein cursul evolugiei. Diagnpsticiiferengial.Bronqiolitaseconfuncltr cej
Retenliade dioxid decarbon(hipercapnia) nu apare,de maj descu astmulbronqic.Unasiiumai multedin urrnd-
obicei.in formelecomunede boalb"ci numaiIabolnavii toarelepledeaztr in favoarea asrmului:istoricfamilialde
severafectagi. Tahipneeacu respiragiisuperficiaieareca astm,episoaderepe[atede wheezingla acelagisugar.
rezultatscdderea presiuniioxigenuiuidin sdngelearlerial, debutulbruscal simptomelor, frlt semneprecedente de
darhipercapnin nu apare,deobicei,dectt dupl ceritmul infeclie, eozinofiliagi rlspunsul favorabil imediut la
respiratordeplEegte 60 resp/min,apoicregtepropoqional administrarea unei singuredoze de nredicamenfbeta-
cr] acesu. adrenergic (salbutamol)in aerosoli.Repetabil irareaata-
Manifestiri clinice.Majoritareasugarilorafectaliau ourilorreprezinlS uneiementimportantpenru diagnosticul
isroricde expunereIa infeclie,prin.conhcrcu frali mai diferengial,lntrucAtmai pulin de 57a dintre aucurile
mrri saucu adullicu bo:rll respiratorie minord,in sdptl- cJinicerecurentede bronqiolitiau drept cauzl infeclia

Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.


Esen[ialulln PEDIATRIE- editiaa 2-a

substanleorganofosforate$i bronhopneumoniabacte-
rian6 asociathcu hiperinfla$epulmonardobstructivi
(tabel9.5.).
Evolu{ie Ei prognostiaFaza critic6 a boiji, ir care
sugarulpoateapireagravbolnav,cu insuficienldrespira-
torie gi acidoz1,se situeazEin primele 48-72 ore de ja
debutultuseiqi dispneei,Dupd perioadacriticf, apareo
ameliorarerapidtr"iar recuperarea esdecompletdin cdteva
zile in aproapetoate cazuri.le.Evolugianefavorabij[,
fatall, poale totusi surveni,la mai puginde l% dintre
cazuri, in perioadelede apneeprelungit5,in specialla
nou nlscufi, sugarimici qi prematuricu acidozdrespira-
torieseverdlecompensati5., deshidratare'sever[ secundar5
pierderii de api prin tahipneegi imposibiiitiEii aporrului
hrdnc oral. Sugariicu boaldcongenitaldde cord, boal[
pulmonardcronici (ex.dispiaziebronhopuimonar! g-a.),
fibrozd chisrici sauimunodeficienlS. au o rati mai rnare
de morbiditate gi mortalirate.Estimiri ale mortalitilii
pril brolqioiita determinatX de VSR la sugariicu aceste
Fig. 9.7. BrongiolitE. Aspect radiologicpulmonar,proieclie boli, carereprezint[.unimportantfactor de risc. aratEci
antero-poster.ioar5.. Se evidentiazdhiperinflalie in StateleUnite aceasra a scfzut dela3:7Vo
p u i m o n a r dc a r e s e t r a d u c ep r i n t r a n s p a r e n l E in anul 1982
pulmonardcrescutS,spatiiintercostale Hrgite,coaste la3,5Vain anull9B8 ('|),efe* probabilal preveniriiprin
orizontalizate, aplatizareacupoleiordiairaqmatice. irnunoprofrlaxiespecificbanti-VSR adminjstratlintra-
Sugarin vdrstdde 6 tuni. venossauantrcorpimonoclonalianti-VSR adminisrrali
j:rtramuscular.Modafitdlile de profilaxie menfionatenu
viralS.! Alte entit5li care potfi confundare cu brongioiita suntinc[ accesibiie in laranoastr5.
sunt fibroza chisricd, insuficienla cardiacX. corp strdin Complicagiiie bacterienecumsunr bronhopneumonia
intrabronqic sau in trahee, pertussis, intoxicatiile cu sausepsisui suntneobisnuite. Sepoateasociaotitamedie.

Tabel 9.5. Cauzede wheezingla copil(dupdP. pheiac- modificat)

Cauze de wheezing

A. Boli obstructive ale cdilor aeriene mici

IL Recurent si persistent

i bro iolita (
3. Fibroza chistici (207osemn initial)

lita oblirerantl Rar


I 6. Deficinl de aI antifinsini Foarte rar
7. Sindromulciliior imobili Foarrerar

B. Leziani obstructiveale traheei gi bronhiilor mari

strdin in cdiie respiratorii


II. Recurent si ner.sistent
'i
. Corp strEin in ciile respirarorji

tubercuioasd
4. Chiste tumori mediastinaie
5. Malforma(ii (stenozi tr.aireaiisi bronsicd

Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.


e- Pneurnologie I 193
Capitolul

InsuficienEacardiacd este rard in evolulia brongiolitei, beneficjazi de tratamentantibioticparentemi,ca in orice


cu excepqiacopiilor cu bcald de cord preexistenti. pneumonie de etiologie neprecizati. Una dintre indica-
Un procentimpofiant dintre sugari.icu bronqioiitddez- fi.iie ferme o constituie compiica;iiie bacteriene.Cum
voitd hipeneactivitate a c[ilor respiratorii mai tdrziu iri mornennrl suprainfecliei bacteri.eneeste greu de stabiliL
copilirie, dar relalia intre acestedoui entitigi, dacii exist[, gi nu existl criterii ferme de diferenliere a unor forme
esteincd neeiucidatS.Sugarii din aceasti categorieau mai necomplicatede bronqiotti de bronhopneumoniafrauch,
probabil istoric famiiiai de astm brongic, episoadeacute rnedicapa antibacteriandeste.recomalrdati aproapede
preiungite de bronqioiit[ gi expunere]a fum de ligarir. rutin[ in fara noastrdin formele medii gi grave de boali.
Tratarnent. Sugarii cu Qsufi cienp respiratorietrcbuie gtie cL antibioticoterapianu scurteazl evoluiia bo1ii,
- Se
siitalizagi.dar esteindicat doar tranmentul-suportir, gi dar previne suprainfeclia secundari. Antibioticele sunt.
de corectare a principalelor tulburiri fiziopatologice. indicate in speciai in urmXtoareieforme de bronqiolitl:
Sr-rgariisunt plasafi in atrnosferl rece (18-20 "C) gi se forme grave (,,toxice"), cazuri suspectede complicagie
adminisreazb oxigenoterapie penEu combatereahipoxiei, bacteriand,sugari febriii cu vdrsta mai micb de 3 luni,
Oxigenul admini.stratin izoletd sau in incubator pentru gazdecu apdrareimuni comprornis5(malnutrigie saualte
sugarl,pe sondl nazal5.,masctrsaucort de oxigen pentru stln imunodeficitare, ereditaresau dobi.ndite), ia cale
copiii mai mari, trebuiesi fie sreril, pentru a evita sr:pra- sem:ielede bronhopneumonjenu sunl.nete.Nefolosirea
irrfecliilebacteriene,Ei umiciificat,pentru a evita uscarea antibioticeior, adrninisnareaior rardivii, aiegereaunor
secrefiiiordin cliie respiratoriigi continuareapierderilor doze sau cii de administrare neadecvate.toate supun
de apI prin tahipnee.OxigenoterapiaameJioreaz5., apoi sugarul riscuiui complicagiiior bacteriene care por fi
elimintr dispneea qi cianoza, caimeazi anxietateagi imprevizibile ca evolulie si amenintitoare de via1I. Se
agitalia sugaruiui. Administrarea sedativelor trebuie opteaziaobignuit pentl u asijijereli ciiriiie o B-Iactamini
evjtatl on de c6te orj este posibil, din cauzaefecrului (ampicilini 150-200mg&g) qi un aminoglicozid(genra-
potenlial deprinant asupracentrilor respiratori.Sugarul micini 5-6 mg/icg).Ca medicagieah.emadvise pot utlliza
se simte, de obicei, mult mai confortabil in pozilie in cefaiosporinede generalia I (cefazoijn sau cel'adrc.rxii)
qezut. Ia o inclinalie de 30-40" sau a$ezatcu toracele sau de generaljaII (cefacior sau cefuroxim) in dozi de
ugorridicat $i caoul in extcnsie. 50-80 rnglkgizi divizateia intervalcie12 ore.administrate
Aiiment4ia nu trebuie mocjificati dacSeste corecti pe cale orall sauclarirromicinl 15 mg,4;gizi(Cjacid) sau
;i sugan:lnu estefoarteanorexic.Aporru1oral de lichide Augrnerrtin40 ngll<,!zi,
lrebuie instr adeseasupiimentat.Uneori, tuseafrecventd Foarte conuoversatS. esteoDortunitatea admin i stririi
gi anorexia impi:eciiciaiirlentarea orail, situalie in care medicaiieibrsnhodilatatoare. Efe:tui acesteianu esteatAr
seimpu:ie rehidraurea parenteraii prin peCuzieendove- de prompt ca in astm, consiatandu-seci, in gencral,nu
noasii(PEV) Dentruiniocuirealicirideiorpierdutein exces ameiioreazLspectaculossimptornatologia,gradul de
pnn tairipneeqi febrl. Trebuie ajr"rs:alibalantraliidro- oxigenale .5inu scurteazddurata bolii, dar plrerile sunt
eiectroliticl gi acido-bazioi, pnn admini.strarein PEV foarte impirrEite.Medicanentele bronhodilatatoare in
de solLt!i cc-rrespunzltoare. Dozeie de iichid adminisu:ate aerosoii(saibr-rtamol, albuterolg.a)sunr fr-ecventfolosire
in PEV vor fi inrre 60-80 rnl/kg/zi, evitAndtr-seastfel empiric Ai se accepti c[, d:rci se obgine ameliorare,
-supraincdrca:-ea vascuiarl ia un copil cu iminenfi de eventuaii taleraporrati in aproxim ativ 3O7adi ntre cazuri,
decornpensare cardiaci. Adrninistrareade soiu;iemolari acesteaar trebui continliate.
de bicarbonatde sodiu (.8.4Vo)- in dozd de 2-3 rnEq/i<g, Epinefrina saualtriagengiadrenergiciarro bazl teoreticl
va corectaciezechilibrulacido-bazic. pentruutilizare,prin efectulior de diminuare a congestiei
Foartecrintloversali este admi ni.strareaanlib ioticelor, venoase gi ederluiuirlucoaseiprin vasooonstricgie. Aero-
a bronlrodi.lataloal'elOr si .:ir:nliicoteranie.i i nentru efect solji cr-repinefiini pot aveaefect favorabil in bronqioliti.
antieclematos), Glucoconicclizii penru acirunistruei.r', (irem:succinet
Eiiologiaviial i a bronqiolitelorconsrituieo contrilin- de hicirocortizon)seiecomanclipenlnr efecrullor antiede-
dicaiieformali a o:anmentrriuianribioric,arituciineDro- matos.Doza nredierecomandati.estede 1A-15mg/kglzi,
novati de uneiegco1lmedicale.FiinCvorbade alecliuni repartizat^[in 3 -1 pr\zel24 ore. ln ciic ali a l o: estej ustiircati
virale autolirniute (in principiu). chiar qi aciministrarea de rezultatelefavorabile ob$nutein practicl, ds ideeacd
mecijcanenteiorcu acdune specific anrivirali nu pare primul wlwezing este uneori prima. crizi de astm, ctr
JLlstificati.. repetabiiirateacrizelor de wheezing sugereazdastn-lui,
E x i s l d c o n s e n sa s u p r ap o s i b i l i t [ 1 i i s u p r a i n f e c l i e i Suntautoricareaccepli ideeacorticoterapieinumaipenfrLl
bacreriene a bolilor de c5j aerieneinferioarede etioiogie edemul cerebralasociat.in cazLrnlegravs, ,.Loxice",cu
viralS.Pericolul crerstedacdsugarulesteinternatin spiral sindrom bronhoobstluctivgrav, Adminjstrareade netii-
pentru asistarcainsufi ciengeirespiratorii. To t rnai'mLrl.ti prednisoioniv. (10-25 mg/kg) permite amanareasau
pediatriimpirtisesc icieeacI sugarulrnic. intemat in spital, chiar renungarea la ventilalieasistatbcu presiunenoziuvb
care suferl cie o forrnl medie sau gravd de brongioJits. intermitenti. Uneie date din ]iterarurl vorbesc de rolul

Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.


194 Esenlia!ui in PEDIATFIE -

gl lrcocorticoizil or i n preverrireabolii puirnonare cronice de sintezasurJactantuiui- cea mai importantX.substan$


reziduale(de dupir brongjolitl,t. tensioactivi.cqre se opune colapsuiuj aJveolal'.
Administrarmide ribavirin irlaerosoii; agentmtiviral lntre alvetile,in sensopus epiteliujui rlveolirr se afil
specific,conducela efecteclinicemodeste.Inrri in di.scugie interstiliul pulmonar, o regiunecLr,,Dersonalitate"alcfr-
in fonneie fbane severe gi in cazuriie de han<iicapuri tuiti dintr-o nratricede gesutconjuncriv ctre congirre
biologice asociate.Virazicl, produ.sconct:pilt special coiagen.fibre eiastice,proteoglicanigi glicoproteine.Tot
pentruifatan.lentulbronEioliteicu VSR, se administreazir la nivelul interstigiului se a{li capilarelepulmonar.e. care
in aerosc.rii 12-I 8 ore/zi,i-7 ziie. Doza estede 20 mg/ml an uil endoteliu Ei o meribran[ bazali proprie, Existl
r i b a v i r i n p s i l t l ' Lst o l u l i a d e a e r o s o i i .F l a c o n u lc o n t i n e sedii undcse realizeirzicontactinlreepireiiu]aiveolarqi
6 r i I 0 0n r l . ' - endoteiiulcapilar',acesrsiiiind }ocul .schimburiiorsazoase
CazLrrijegrave cu insuficienli respiratorieacutil.n:ar- ai voolo-capilare.
catd qi desatLriare in oxigen a silngelui anerial rezistentfi Ln rnod normal, peretelealveolar estefbade sublire
Irrtrammentelenrenlionatenecesitl ventilalieaslstati priu (5-10 U), iar spaliui alveolarestecollpar.ziiivrnai inrins
intubarea bolnavului (200-300g).In pliniAnul nomral,la niveluJintersrigiuiui
se gisesc Eicirca B0 clece'luleinflarnatorii penru fiec:are
Pneumonii nebacteriene (atipice) aiveoli. ciintre care majoritatea {906/alsunt rnacroiage
alveolareiar ceielidtesunt celule fagocirarederivate iin
S u n r u n g r u p c i e a f e c g i u n ip u i m o n a r ec o m . u n i t a r e
monocitelesanguine(lirnfociteleT gi B;. Polirnorfonu-
produse de agen$ etiologici nebacterieni.cal-acterizate
cieareieiipsesc din pl[mAnLrlsini.tos iar celela]teceILrie
c i i n i c y r r i nf e i r r i l m o d e r a t l ) , t u s e g i t a h i p n e e( r n a i
sunt.,inactive".
importantirla vtrstcle nrici), examenfizic pulnronarslrac
P n e u m o n i i i e i n t e r s t i i i a l e s e c a r a c t e r i z e a z lp r i n
(saLrnomal), iar radiologicprin desenbronhovascular
acumulareain interstiliu de ceir.rleinflamatorii caredevjn
accentLlat, cu iriluri ingroqate,tridAnd a{ectareaintersti-
..activate" de agentul etioiogic (JlS. 9.8.). Acurnularea
tiului pLrlnionar. Mulli medici folosescdiagnosticulde
ceJuielorinflamatorii ql edernulcar-erezulti ar-rca ej,ect
pneumonie acrrti.interstigialiipentru a cienunriacemti
ingroEarearemarcahil5.a intersti$ului puirnonar(2-4 ori)
b o a l i . S e v e r i t a t e as i n d r o r n u l u i i r : f e c l i o s n u a t i n g e
cu consecinfdprevizibili, nrlburareaschimburilorgazoase
grat itateaceiui din pneumoniiiebactedene,dar nu exisrj.
alveolaregi instalareahipox.iei.Existi, in acelagirimp,
iofdeaunaeienrentesigure de diagnosric diferenlial.
qi afectaredif'uzdalveoiari cu necrozacelulelorah,eoiare
Pneumoniiieatipice se pot ciefjnica un procesinflamatcrr
de tip I gi proiiferal'eaceluleior alveolare de tip II,
acur,soldarcu in.fiitra;iainersd$ului puimonar cu ceiuie
prezen!ade exsudatin aiveoie qi formarea de meryibrane
inflanrarorii.asociat sau nu cu alveoliti. Se rpmarcil
hialine. Se remarci integritateamembranei biuale.
exsudatirrllarnarorqi in brronhiiiemari gi mici.
Procesulinflamator inf'ecliosesteteversibil,spre deo-
E t i o i o g i e . C e i u r a i i m p o r r a n t r ia g e n l i e t i o i o g i c i
sebir:ede inflarnagiiieneinfectioasedin sindromul bnlii
nebacrerienrsunt virusurile. Toate virusurile cu tropisnr
irterstitial.epulmonarede aJieetioiogii, careareo evolulie
r e s i r i r a t o rs e c o n s t i t u i e i n f a c t t u i d e t e r m i n a n l i a i
progresivi. spre insuficien!.i respiratorjecronici irevei-
pr:eumorriilorinterstigiaie,mai frecvent infAlnirefiind
sibill. Adenovinrsurile tip 3 pot pr-ocluce qi eie o afecrare
virusul sinci(ial respirutor(VSR), virusuriie gripaie gi
de lirngi dLrratii(progresivd)a interstiliuJuipuimonar.
par-agr.ipaie. adenovirusurile,rinovirusurile qi virusul
Degi cete rnai importarrtemociifici.ri histologicesunr
citonregalic(CMV). Dintre agsnljj eriologici revirali
in intersti{iu,existi alterdriqi ia nivelLrlaiveolelor.Se
citirri M,r,co1:lasma pneurnoniae gi gernreni din genuJ descriudoul variantede afeclarepuinionari in r:neumo-
Chlunn,clia.Icientificareaacestor microorganisme est€ niile virale.
difici li, presupunAn d un iaborarorspeciaiizat,Virusur.ile in prima varianui(cir,.actcristicipenrru ini'ecfiacu \/SR ),
r r o l a t ed c i a c o p i i i c u p n e L r n r o l lai ir i p i c es u n r a g e n l i i epiteliulciliar al bron;iiior qi brongioleiordevinecLrboid
e t i o i o g i c !p r o b a h r i iai i b o l i i . e i n e f i i n d i d e n t i f i c a l ii a sau piat. pierz0ndu-gicilii (implicii se alrereazl claa-
gruouri marlor testateasen.:iinltor. r ence -trl rru co-ciii ar). f esutuI subesi telj al aJbrongiiior
ila'rogenie,Penru a inleIegernecanismultulburi.rilor gi bronqioleior: ca qi perelii interalveoiarisunt iufiltra;i
?npneumtx ii i e atipice estefol osito:rrerellterror.area prin- cu celuJemononuci€are,fiind mult rnai ingrogaf.
cipalelorelcmentehistologiceaie alveoleipulrnonare. in a doua varianti (tipicir pentru infecgiacu adeno-
Alveoieiesuntdispuse,,inciorchinc"in jurul irronhio- vu'usurisau virusuri paragripale),pererelebronqiolarsi
iclor,Au ult i,.erele propriu alcirtuitdintrun stratepiteiial a l v e o l n a u l e z . i u r rmi a i s e v e r e .C e i L r l e l ea t v e c r i a r es i
irnic.ceiulelefiirrd situatepc o rnembriur:lbazalii(:rnalogia epiteiiulblongicprezintiinecroze;i incluziiinu-anuciear-e.
cu glonreru1ui re,nalesteretnarcitbili).Epitel.iLrI alveolar Epitejiui alveolaresie inlocuit cri nn epireliustralificat
estcconstltuitdin ceiule alveolarede tip I in procentde
. rtcciifereniiut. Unelc alveolc.sLlnt tapisatecu nrembrane
9-5%gi din celule cuboidale(ceiuiealveolarecierip U) h i a l i n e g l o a s e .c u r c t u i b u r l s c h i m b u r i i eg a z c , i i s ei n.
in proceritde 57a,acesroaclin urmi fiind re.sponsabi)e interstiliLtIpuillunur
;i lteretelc.brongiolelorexisrdun

Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.


Capitolulg-Pneumologie | 195

Fig. 9.8. Pneumonieintersti$ali,aspecthistologic. Acumulareade celuleinflamatorii


in interstiliu,edem inflamatoravandca rezultalingrogarearemarcabilda
interstitiuluipulmonar(.de2-4 orl) cu tulburdri de ventilalie(alveoiede
dimensiunidiierite),avAnddreptconsecintd tulburSride oxigenare(hipoxie).

infj.ltrat in-flamator alcltuit din macrcfage- plasmocite gi ponderal[). ExistSpneumonii fErI insuficiengdreqpiracorie
l.rnfocite. francd sau fXrI tablou stetacustic pulmonar modificat.
Manifestirile clinice. SemneleEisirnptomele aarzate Tusea gi tahipneea sunt adeseasingureie manifestiri
de bolnav sunt comune infecgiilor cEilor aeiene inferioare. deceiabile ciinic.
Febra iipseqtein 927odinhe cazuri sau Euevalori meciii. Examene de lalrorator.
Afec$unea puirnonarl este precedat5 de infeclia ciilor Radiografia puimonarl este singurul exarnen para-
aerienesuperioare(goriz{" obstruc$enazaih,indispozilie, ciinic reaimenteutil pentru sus{inereadiaguosticului (in
anorexie), dup[ cale se instaleaed (in 2-3 ziie) tabioul afara exan')enuiuivirusojogic), Aspecnrl caracteristic
clinic complet al bolii, manifestat prin fuse Ei dureri consti in ingro;area vizibil[ a desenului bronhovascular
toracice (copii mare) sau rudeqi tahipnee(vdrstemici). cu accentuarea interstiliului gi infiltrate difuze. Se mai
Sugaruldin prinul semestrude viat5.dezvolti insuficienla asociazi tulburiri de ventiiaEie(zone de hiperclariute
respiratorie acutl cu tahipnee (> 40 resp/miuut), bitli sau ateiectazii segmentare;. Aspectul raciiologic este
aie aripilor nasuiui, cianozi perioronazalS.,Liraj supra- asernluitor cu ce] din bronqioiitl (rie.,sihiperinfla$a nu
stemai qi intercostai inferior. Semnele fizice sunt sirace, adnge acelaqigrad).
reciuseIa respiralie suflant6, ralun bronrsiceqi ronchusuri.
Cu exceplia exanreneiornecesarepentr-uidentificarea
ocazionalraluri alveolare, foarte va-rjabileqi in general
agentului etiologic (culturi din seoeqii na:rcfar-ingienesau
neconcordantecu rezulfatul examenuiui radiologic. In
chiardirr pldmini, prelevatepnn prntcgiebioptici pulmonari
plreunonia gripali serasociazi frecveni c.onwlsii, in
qi examene seroiogice pentru evidenlierea auticorpiior
infec$a cu adenol'irusurj tulburdri gastroiltestinale qi
specifici antiviraii), doal imunoglarna sericd mai poate
alterareain grarie rrariabile a stiu'ii de congtieniS (farh a
servi la susqi:releadiagnosticului, demonstrtnd hiper IgG
se ajunge ins[ ia starca de comi;. iar pentru pneurnonia
cu Mtcoplasma pneLtnxoniaeasacierearasft-uJui esre $i IgM in mod particuiar seremarci prezergaagiutininelor
la rece ir pneumonia ca Mycoplasmapnewnoniae.
cvasicaraclensticA.Gravitatea tablouiui clinic esrerelnar-
cabill la sugarul mic sau sugarui cu handicap bioiogic
(ciisuofiaavalsatl, boii congenJtalede corciasociate,copiii
Formeciinicepafticulare
plurispitalizali), Manifes tdrile cij nice in pneumoniesunt Fneunwnia cu.Chtam.ydiaLasagarul rdc. Un procent
cu atAtrnai pugin specifice (caractelistice),cu cAt virsta de 5-207o dintre parturiente .sufer5.de infeclie geuitalS
estemai micd (in specieLlla nou ndscut).Cele mai contune cu Cnlamydia. Copiii acestorfemei se infecteaziin timpui
manifestiri sunt tusea q.i tahipneea,la care se asociazf, travaliuiui. ia trecerea prin fiiiera pelvigenitali gi in
diferite semnertesper:ificede boaltr (anorexie, stagnare procenfde 35Vofac coniunctivite;2AVodintre ei dezvoltl

Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.


196 Esenlialul in PEDIATR|E - edilia a2-a

pneumonii. Debutul acesteipneumonii estetipic intre 3-6 exprimE inc[rctrtura antigenici mare. puncgia biopsie
siptinAni de via15,asocjereacu.conjunctivita rebeli ia pulmonari permite,de asemenea.diagnosticuleriologic.
terapia clasicd fiind su gestir,,I'pentru aceastd etiologie. in celulele aiveoJareinfecratecu CMV obiectiv6.ndu-se
Susarul are staregeneral[ buni., este afebril, dar devine o incluzie intranuclearScaracteristicL, comparati ciasic
feptat tahipneic, tu$egtefrecvent, cu crize paroxistice cu ,,ochiul de bufni$".
{aseminbtoarecu cele din tusea convulsivl), poate Fnewnonia cw M3'coplasmapneumoniae se iniai neSte
prezenta cianozl perioronazali gi crize de aprree. rar sub virsta de 4-5 ani, maxinrurn de incidenri ii:nC
,{uscultatorse disting uneori raluri subcrrpitante.Pe un inu'e-<-15 ani. Debutul bolii survine dupl o incubatrie cie
lot de 205 sugari spitaliza{J,sub vArsrade 3 luni, cu 3 slptEmdni gi se caracterizeazl pnn febrI. cefaiee qi
- diagnosticr.rlde pneuniorie, Chlanqtrlia a fost h:tilniri . .dureri la degJutiiJe..Tusea neproduciivl inifial cievirre
'
ca agent etioiogic in 3.1o/odintre cazuri. paroxisticd, sacadatS., apoi cu expectoralie cu srrjuri
in 50Io dintre cazuri se asociazl conrrulsii sau otita sanguinolente.Auscultaror se pot pelcepe raluri cre;ri-
rnedie.supuratX.Examenulradiologiceiriden;iazXinfiltrat tantegi expr preiungit.Simptomelesuntmai severecleciL:
difuz, iar inrun oelec"rrof oreza proteinelor sericedemon- rnociiiiciiriie examenului fizic puimonar. Manifesiareii
sL-reazd hiper IgM gi iriper IgG. cu valori mult depirrare majorl a boiii estepneumonia,dar existtrgi alte tiouri cie
cienormal (de 2-4.ori mai mari). afechre a ciiicx aerieneinfericare (bronqita)precum
;i
Hernopgamaprezinti hipereozinofiiie,num[ru] absolut prindere sistemicdl pericarditi., mioc;rrdirE, artrjri."
al eozinofilelor depfuind 400/mrn3.Deoarece infeclia meningoencefaiit5.Cea mai particul;ri asociereesreceil
sugarului este cauzatE'de infeclia cervicald a mamei; dintre pneumor:iegi rash (117o dintre cazuri). Aspectul
prevenireabolii se face eficient prin tratareacorectd a rash-uIui din infeclia cu Mltcoplasnta pneunrcniae:
ferneilor inainte de travaliu. imbraci o mare varietatede forme, fiind.situatpe trunchi,
Diagnosricul etiologic se susline prin demonstrarea brageqi membre inferioare.
inciuziilorcu Chlamytdiai:l alr,eolelepuimonareprelevare Rash-ul p oate fi maculoeritematos,rnaculopapulc-
prin punctriabiopsie pulmonar[. eritematos,vezicular, bulos, peteqial, pruriginos sau de
'
Fneumnniadin hoalailrcluzi.il,orcitomegalico.Citome- tip urt icarian.Durara exantemuluieste de 7 - I 4 zile, f.nni
galovirusul(CMV) are specificitarede specie,fiindincadrat maxim in timpr-riperioadelorfebrile. Pe iingd exantern,
in grupui herpes-virusuriior.Nou niscntul dobindeqre se constatbuneor:igi stomatirauiceroasi sauconjuncLivitr.,
inf'ec1iatranspiacentar,fiindu-i transmisi de la mamele Tabioui clinic a} acesror boinavi impune diagnosricui
seropozitivein timpui sarcinii.Boaia imbraci forme ci inice diferenlial cu rujeola atipici .saucu formele mittigare
cie grarritate variattr, de ia forme multisistemjceJ grave aplrute ia copiii vaccinagi.Virusul Coxsakie poare
(poreniai fataie)la formec[nice asirnptornatice(circagAo/o). orodr-lce gi el pneumonie,exantemveziculosqi meningi:i
Boala cjobAndiiSin perioada oerinauiA (sursa fiind cu lichid ciar, iar adenovirusulrip 7 egteresponsabiide
de obicei mama excreroarede virus) se poate manifesta o pneunronie asociatS.cu eritem rnultifornr sat) rash
m o n o s i s t e m i c ,c u p n e u m o n i ea c u t d i n t e r s r i i i a l d .c u rnorbiiiform. \rirusui ECI{O ripul 6 qi 1i produce qi e} o
incubagiede 6-8 sXpcEmir:i.Pneumonia cu CMV este boall ale cfueimanifestiri clinice majore sunrpneumonia
recunoscutica o entitateetiologicd.particuJar5la sugarul qi enantemui.Intr5 in discude qi posibiiitatea aiergiei la
rnic. Pe un iot de 205 sugari, spitaiizaqiinaintea vdrslei antibiotice,deoarecem.ajoritateacopiilor cu rash asocia'"
de 3 luni cu diag:nosticulde pneumonie, CN4Va fbsr intAinit infecqieicu Myc6pl4,e7na pneunwniaeprimescantibiotice
in20Vodintre cazuri.Aspectulclinic nu estecaracteristic. penuu suspiciuneade pneumonie bacteriantrSi rc.rh-ul
Copilul prezinti tuse sirasrici, frecvent5, reperirivl. iar survi.nedupi. adnrir:istrarealor, Febra, rash -uI,mio;ardira
rztciioiogicse demonstreaz6infil trat per:ibronqi c difuz, ia sugar pot aduce in discLrgie diagaosricul de bozrli
moderat[ hiperaerare.Tab]oui clinic ai cel radio]ogic nu Kawasaki.
pct sugera nici o eliologie particulari. Flemograma
evidenliazdieucocitoz5. (14.000-I 9.000Anmi).iar culruriie Diagnosticpozitiv
bacterienerdm3.nsterile,Impresioneazievolu$a benanti Asocierea febli, tuse gi tahipnee (peutru sugai) sau
a pneumoniei, care nu rnanifesti tendlnfi la vindecare, febri, tuse gi dureri toracice (pentru copiiui mai n,tare).
ci evolueaztrspreinsuficienli. respiraroriecu rendinF la in prezenlaunor modific[ri .radiologicedpice qi a unoi
cronicizare.punind probierne cie diagnr:sticdiferen;ial modifi c5.riminore aie examenuiui.fizicpermitediagnostrcuI
cu pneumonia interstiliald descuamalir,d. de pneumonienebacterian[(intersti!iali), fXri precizarca
Diagnosticul etioiogic se susline cu dificultate, dupi e t i o J o g i e i .C o r n p l e t d n di n v e s r i g a r e ab o l n a v u l u i c n
demonstrareaprezenrei CMV in s8nge qi urinE, prin determinili virusologicesauserologice,sepoateevidentia
inslniAnprea pe culnrri de fibrobiagti umani. prezenfa agentui etiologic. Pentru detecrar-ea agentuiui etiologic
anticorpilor IgM gi IgG 1a imunofluorescenlI este un virai se recomandl 3 categoriide determinXri,gi anume:
argument pentru diagnostic ai pentru c infecgie recent izoiarea virusului (din exsudat nazal sau faringian),
dob8nditd. Prezengaanticorpilor qi excrelia virusulni detectareaanrigenului viral (testul ELISA penrru VSR;

Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.


197

sau RFC pentru idenrificarea anticorpilor specifici de207o.Acest procentreprezintl cazuriie in caremedicul
antivirali. Creqtereatitruiuj Ior in convaiescengi.probeazd a trebuit si-qi reconsiderediagnosticul gi respecrivaritu-
etiologia.Proteina C reactivi are valori medii cie2,5 t ciineaterapeutic5,dupl efectuarearacliogi:afieipulmonare.
1.9 rngidl (in timp ce in pneumoniiie bacterienevalorile De obicei, exan:enul radiologic doar argumenteazi.
proteineiC reactiveajung la 5-7-+9,1 mgidl). '
diagnosticul,cee:ace demonstreazlci. pneumoniiie bacre-
riene suntmai fiecvent subestimatela debutsi elicirerate
Diagnostic
diferenliat drent rrirrle lle f..*t,
on
diferengierea vir.allbacterianin .
InfecgiiJe ci.iIor aerienei nferioarerrebui e di_fered$
are leglturh crr etiologia prieumonjilor este fo.rrte dificili.
neexislind
cleinfeclii.leciilor aerienesuperioare. ceie douhtipuri - -laboiaior- criter'.ijsigure clinice, radioiogice sau de
;ul v- se rf vo v^ lrr' u
i u, n
r ri a
Gyr ier lruz l d- r r r e t i rle errnlrriie r, .r a t a m e n t
$1
prognostic diferite. Diferenlierea nll esle intordeauna
uEoard9i depindede momenrul examinhriiboinavului, Evoiuliapneumoniilor
nebacteriene
Foarte multe boii respiratorii de eriologie virald debuteazl Dnrataevoluliei unei pneumoniineiracreriene estein
cu infecdi de cli aerienesuperioare.dup[ care infeclia rrrediede 10-14 zjle, iar ia sfdrgirulinrervalului se obgine
,.coboard"Ei se supraadaugi semr:eale infecirei de cIi inigialrezolurreclinici. unnari apoi de rezoir"igie radiojoeicL.
aerieneint'erioare(tuse gi dispnee).PrecLzarcasediuiui Un srudiupe 205 cazun de sugarispitaiizaf cu diagnosticui
inibc$ei de cdi aerienei:rferioareprezinti unele dificulti.gi. de prreurnonieinaintea vOrsteide 3 iuni a aritat cb 6BVa
Tuseaasprd., stddorul q;ivocearigu5iid suntcaracteristice dinlre caznrj an necesitatreintentareain spiral in cursuj
infl amaliilor iaringelui. tuseaproductivi flri modifi cari primuiui an de viag[ qi la distangide 2 ]r_rnide la episodul
stetacusticeeste tipicb pentru bronqita acuti., pe cend
ac:u:l-.SAVodintre copii mai prezentau inci modificdri
asociereatase,wheezinggi dispneeimpune diagnosticul
radioiogice(reaclieinterstigiali.qi hiperinfl agie).La 60To
de bron.iioiitl acutd.
dintre copiii care au avr"rtimagini radiologice persistenre
Una dinrrecele mai grele probiemedin practicapedia-
s-a demonstrat,in timp. alterarearuncgieirespiratorii.Se
rrici este aceeade a difereniia pneumoniiie bacteriene
poate susline ci existi o relalle intre pneumoniile din
de ceJenebacteriene(primele irlpun traft?menl antibiotic).
perioadade sugargi incidenga bolilorpuhnonare1av0rstele
Prohjerra esrerelua!5 gi discutatdpe larg in subcapirolui
mai mari. Se pare ci pneumoniileprecocepredistun ie
destinatpneumoniilorbacteriene.Se poateanlicipaideea
cre$tereamorbiditllii prin boli pul-monarela aciulr.
ci nici un crireriu clinic, r'aciiologicsau iie laborator nu
Se admite ci. mortaiirateaprin pneumoniiie virale este
permite diferengiereasignrl ?nirepneumonii.levirale si
relativ iaicl, dar.suprainfec;ia bacrerianIesteintordeauna
cele bacteriene,
prezenti.in caz'"rrilecu evolufie fata]i. in 25-l 5Vo dintre
in etapaurmhtoare de cliagnosticse pune problema
pneumoniile bacterienese pot evidengiagi agengiviraii,
stabiiirii etiologiei pneumoniilor interstigiale.in absenla
ciemonstrindcI infecgiavirali precedegi probabiifavori-
unui laboratorspecial.izat,aceastitetapi. nu mai poate fi
zeazdsuprainfecEia bacteriani,Unele pneurnonii (VSR.,
parcnrsd,Asociereapneumonie-rcrs/r consliri-rie o sugostie
M. ltneumoniae)suntreputatea se suprainfectabacterian
pentru cercetareainfec$ei cu Mltcoplasnu pneuntoniae,
mai rar, pe cind altele (pneunroniiiecn virus gripal sau
pe c:indevolLr;iaconcomitentdn unei pneumonii ;i a unei
ruleoiic)suntpredispusela aceasticompl i cagie. Momentul
conjunctiviteia sugarulmic ridicL suspiciuneade infectie
in cale o pneurnonievirali devine bacte:'.iand este greu
cu Ch.l.arnydia.
sauaproapeimposibilde sesizat.chiar daci ser.rtiiizeazi
Medicul este in situagiasd inreqrretezeo mciiografie
examenuJclinic, racliologicgi de laboraror,
puln:onarl cu de.senbronhovascularaccentuatqi aspect
infeclia cLradenovirustip III poate avea o erroiufie
de boall obstructivl difuzd (hiperinfiaqier;i atelectazii).
Avfurd in vecierefactorul vdrsLiqi elementulde frecventl fulminantS..Sugami are de ia inceput o srare geaerall
gravf,.cu altelar.easenzorir-riui gi insuficieniir cardir:res-
a rnfecfilor, acesteapar cele rnai probabile cauze.Nr"r
piralonenra-1ord. DecesuJ snrvinein 1-3zile. iar examerrul
existi nici un caracterradioiogic care si pernrirl
presupllnorea Itistopatoltrgic demonstreaztr rnodificiri i:istoparoiogice
unuj anumitagenterioiogjc.Se vor exclude
aite infl amagii neinfeciioaseale interstitiuiui puimor,a;, e x t e n s i v eq i n e c r o z i l i s u l a r 6 m a r c a t 5 . P
. neurnoniile
curn suni boliie cu patogeniepresupusimuni (alveolira interstigiale cu adenovirusse pot cornplica cu afeceare
f i b r o z a n t i " c r i p t o g e n i c E ,b r o n q i o l i t a o b l i t e r a n t i c u puirnonariipermanenti(bronqioliti oblirerant[. brc.rnrsiec-
afectare alveolarl difuzS, pneunronia interstjgiall taziesaufibrozb pulmonari).
descuanarivisau pneutrlonjaFIeclit,cu ceiulegigante). 'f"^+^*^^+
I J C l t d . ti l g t t t
Nu se va pierdedin vedere faptui cd 15Zod.intrecopiii
care au suferit pneumonii nebacterieneprezintl imagini Trutamen[nlpneumorriilor nebirclerienese .sLtpmpune
radioiogicepersistente(1.-5ani). Refentor Ia eficacitarea peste cel al brongioliteior,cu rnenliunea cL, in absenEa
dragnosticda examenului radiologic in infecliile c6ilor wI rcezing - a1ui,medicalra bronhodiiatatoaregi antiedclxa-
aerieneinferloare.studiileau demonstratcI aceasra este nu are indicatie(uriiitatealor rimAne discutribilS
l"oasf,

Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.


198 | EsenlialutinPEDIATRIE- edi\iaaz-a

ciriarqi in brongiolitl). Pneumoniilevirale nu berreficiazl Aw.ttntttclinaeste uft agent antiviral sintetic, avlnd o
d e t e r a p i ac u a n t i b i o t i c e ,c A r e s e p a r e c I n u p r e v i n structurdde amiud tnciclici. AcgiuneaprincipaiI esrede
suprain'i'ecf i a bacterianri, Anti b i oterapi a se rei u nrarrdi de . a inhiba r.eplicat'eayirLlsului glpal, ciar are acq,iune;i
necesitate pentrusugarulde vil.rstiinric[ (primul trimestru tsupra allcrr vilusuri , Adrlinistlati pe cale orali se
de viagir).caresui'er[de pneurnonieneprecizntielioiosic, absoarbebinedin tubul digestivqi esteelirninatlin urinl
ciaciLeste febril, distrofic sau plurispitalizat. dacirexisti in cea nrti ma-reparte, Proclusulcornercial Synrrrret:-el1
seinneprobabilede suprainfecliebacterianl,dacliaspectul prezintirsirirstan{a-cubfbnnii de capsule de 100 lng sal;
genei-aiestegriiv (lebri. stare toxici), daoi febra estein de sirop peutnr uz pecliatric(50. rng/lingurigl). Dt-r:,:a
cre$[r.l'e. tuse aa dcverritproductivziqi examenulradiologic pentrucopiir"rI rle 1-9 ani esfede 4.4-8,8 ing/kg, ErI i: se
-depiqi
,.secornpiiiX" cu focate de bronhoaiveoiiticliseminatir insd c,loza de I5il nrg/zi.Copilul mare gi adLriruj
qi daci reiiclnnfiide fazi acuki (VSFi. proteinaC reactivi) v c r p l i m i 2 x 1 0 0 u i g / z i .N u s e v a p i e r d ed i n v e d e r e
sepozitiveazl,ceeace denotii,de asenrer.rea, sup.uLinfeclje posibilitateaacgitrniilui toxiceasuprssisiemuluinervos
baclerianir.11iper'leucocitoza cu rreLttt-ofilieare aceeagi ( lAo,bdrrtr:azuri).
serrnificlfie. in acesrecircumsranle,tratamel]tujnu este Ribat'iri.n(Virazict) esreun agent antiviralcu acliune
,.;inLit"qi se recomandl asociereaa doui antibioricecLr specifici pe VSR qi virusuriiegripaie A-B- Se adrrini.s-
spectrularg (ampiciiinl 100-200mg/kg/zi gi genramicini treazl iu aerosoll, 12-18 ore/zi" 3-7 zile succesiv.Se
5-TmgArgizi).Duram tratameutulr:ilecorlandat este de iivreazh iu flacoane de 6 g ia i00 ml gi aerosoiii prnvin
7-10 zile, calea de administrarefiinci i.v. ia inceput. ciirrrr-osoiulie de 20 nrg/mi.
Terapiaantiinfeclioasd va ii iniIata exclusivdupircriterii P l o b l e m e l e r a p e u t i c ed i f i c i l e r i d i c l p n e u m o n i i l e
ciinice * radiologice,inainte de plecizareaetiologiei (dar interstilialecu evoluiie trena::ti care evoJueazlprogresiv
dupi recoltareaexaleuelor bacterioiogiceJ.Scirinbarea spre fibrozi interstiliall pulmonari criptogenicS.S.au
antibioticeiorse va facenurnaidaci.laboratoruladucenoi pr?pussolu$i erulicecu dozepreiungitede conicosreroizi
preciziri sauevoiulia bolnavului estenesarisficirtoaleise (ca in hepatitii acutl agresivi), dar rezultatelerlmdn
trece ia ierapie antimicrobiandlintjtd). Durata rraranten- modeste.
tr-riuisehotiiregtein funcqiede evolrrfa clinicl gi nu clecea Terapil cu aerosoii qi ventiiagia mecanici devin
radioiogi cir (carc'1;oate prezentarnodifrcilri persisten[e). 'rareorjnecesarsin tratamentlrlpncumor:iilor
acute\/iraie.
Fneuntorzia cu Mycoplasma gyolaeaz[ favorabil subr cr-rexcepgiavir.rstelorrnici.
traument cu eritr:omicin{propionat(30-50 nig/kglzi) sau Tratansntu I simptornatic inchide terapie anritermicir
retraciclinji (30-50 mg/kg/zi| care poate fi inlocuiti cu Lacetaminofen sauaspirini I 0 mgilcgin 3-1 prrzelzi).fhri
succesde doxiciclin[ (4 mg/kg in ;:rima zi apoi 2 mg/kg a ciepigidoza lotaiSde aspirirrirde 7,4 glzi penrru copilul
in z-ileleurni.toare, existdnd gi avantajui adminisrrlrji .mare.Sugu'r,rlrric beneficiazXde metode fizice cu efect
unei ciozeunice), claritromicinn(Clacid) l5 mgAcgizi. hJpoternlizant(bli, impaciretiri), Sr-rpresiatusei e.steun
Penjcilina nu este eficientl in infec$zrcu Mycoplasnta, dezideratal fa:nfliej gi nu al medjcuJr-ri. Se puneproblema
accstagentetiologicfiind Iipsitde pererecelula;- propriu. .sedlrii iusei numai atunci cand este foarte frecventi gi
Antibioticr-rlde goc este eritronricina (terraciciina fiind obositoare,impiedic0ndsomnul qi aiinrentareacopiluiui-
fbrrnal conti-aindicatirla virstele mici). Dnrata tratan.len- Sedar:ea tu$einu esterecomandabildla copiiul mai n:ic
tuir-riestecle7- 10 zile. de 2 arii.
P rtctttnonia ctt Chl.amydiq. lrocho nmis ris nr-rnde RinrAle ca o inclicagie generalI.ca in oriceimprejurar-e
favorabii iil tiafatnentuj cu eritr:crrnicini(40 mg/iig) sau in care nu puterr]tiistingeexerctdac,l o pneunronleeste
clar-ilrorriicrnir {Clacid),dar estenecesarca lcesta strfie bacterianl sau viralli. sI o tratlm cu antiiriotice.ca si
p r c i u n g i t t i r r i p d e 3 - 4 s i p u i n r i n . i ,p i n i i a c o n r p i e t a cum rr fi de etiologiebacterianlsiguri.
eradicare a agentuiuietiologic.S-amaipropuscl variantf For,nrelede cravita,tenrediecareer,{riueazlln su{rarul
a d m i n j s t r a r e ldi e s u l f i z o x l z c l i( G a n t r i s i n )i n c i o z l d e eutrofic in virstl de peste-l luni pot beneficir cle
100 ntg/kgizi pentnr preparatelecr"radilrini.su'are pau-en- tnotrotera;:.ie cu penicilindG (50,000-I 0t)"000Ul/kgizi,
t:ralI sau150nrg/kgr2i, pentruprcpanilelecu admurisu'are dozl care se poate crc;fe la 200.000-400.000Ul/iqlzj).
ur:ali (lb. -500nrg). Ca v:riantl altenratil,ir senraipot utiiiza arnpicilinl(100-
Pnut,nt.on.ia cu CM\'' poatefl ti'a{.aticu medicamenre )(\6 ma/ka/zi'tc:rrrlrrrqxisiiini (40.50 nrg/kglzi')orlrj in
anlivirrle.dar^acestea suntporenliilltoxiceqi nu ar.iticut 4 priz-e . elrritroruicina(Circid;. I -5nrg/kg/zlin doui priz.=
p r o b ao i ' i c a c i t i l i lj o r r c r a p e u t i c e . crraizilnic sau azitroinicina(Sumamed) l0 nrg/kg/2.i.3
Di ntr-enreclic.lrlrenrele cu actiune specificir antivirnlir zile^sucoesirr, plizi unici zilnicS.
. . i r j " . .4-r,-l ,l i-l r^r l -. d,u.i ,r l.. lr . . .,_J:, . r_
rrrcllL
,l l :j art rv lal vj lil rd .l nA a .d lil n
l l Vv l v
g d il ln v le
U Ld e - Fln. / ,L l^t Lrl ,i , 1
,lL I n f o r - n r e i cd e g r a v i t a t e n r a i m a r e , c a r e n e c c s i r i i
de cost qi r-aportulcost-beneficiu,re.comandttrstlor este i n t e r n a r e o b l i g a t o i ' i e ,s c l r e m ad e l r a l a u r e n t i r d r n i t . e
rezervattr exclr.rsjv ibrrlelor gtave.deboli virale.antenin- artibiotsrapienelirrtiti cu anipiciJirrd+ senramicinIrlau
litoarc de viafi..car:eevolue;y-iiirr epitiemii severe$i aiec- c e f a l o s p o r : l n dc e g e n e r a l i a1 1 - a{ C e f u r o x i m . rs a u d e
tcazi grupede copii cu riscciescutde itnboln:-iviri virale. generafiaa lll-:r.

Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.


Capitoir.rls-
Pneumologie I 199

Pneumoniibacteriene
ln c.lefinipa a termenului,pneumoniileconsdnrie
clasicb.
un grup de boli caresuntrezultatulinfectLriibacteriene a
parenchimului pulmonar.Histopatologicsecaracterizeazl
prin infiltrarea cu celule inflamatorii a interstiliului $i
acumulareade exsudatintraaiveolar.Pneumorriilecare
evolueazfcu necroziparenchimaroasl (agenpietioiogici
ceimai fucvent intAlnili fiind stafilococulgigermeniigram
negativi)suntsuccedate de abcesepulrnonare.
Microorgamsmeleinvadeazdin mod obignuitplimAnul
pe careaerogenE(din aer sauprin inhalareasecregiilor
nazofaringiene infectaue).Esteposibiil infectaleapl[ml-
nului gi pe cale hematogenisauexogen(pld.gitoracice
penetxante). Nu se vor pierdedin.vedereeventualit5|rile
iarogene(infubagie pent'uanestezie, bronhoscopie,terapie
bronqiclcu aerosoli).
PlImdnul este un excelentexempiude.interacgiune
intre organismulgazdeiqi eventualiiagentipatogeni.
Diagnosticulciinico-radioiogicde pneumonienLr
intAmpinddifrcultlli, dar stabilireaagentuluietioiogic
responsabil esteo sarcinhdifici15pentrumedic(figuriie
9.9. A qiB,9.10.,9.11.- A EiB, 9.12.- A giB).Acesta
-
trebuiesdfacl distinclieintre o pneumoniede etiologie Fig.9.10. Trel opaciid! rotunde.de iniensitatecostaii.,bine
virail gi una de etiologiebacteriand,0 datl srabiiifi d e l i m i t a t ed, i s p u s ei n a m b i i c A m o ip u i m o n a r i .
D i a g n o s t i cm : u l i i p l ec h i s t e h i d a t i c eg i g a n t e ,
apartenenla ia unadin etioiogii semai ceresEseidentifice
bilateraie(confirmate intraoperator),
dac[ agenruletiologic izoiat este ce] responsabilde
imboinivire. Aceasd cenngbestegreu de indepiinit in
condigiilepracriciipediamcecurente.

Fig; 9,9. A. Opacilafede intensitatecostalacare cuprinde


lobuisuperior drept,emfizem compensator la nivelul
pldmAnuiui siAng,cu coborAreadiafragmului de
a c e a s t ap a r t e .i m a g i n e as u g e r e a z ep n e u m o n i e
apicalddreapt6.B. Aceiagicaz,imaginede profil.
Ofracitatebine delimitatdia niveluliobuluisuperior
dlept, cu proiectareaanterioaraa sternuluiprin
emlrz€mul comoensator.

Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.


Esenlialulin PEDIATR|E- ediliaa 2-a

Fig, 9.11. A, Opacitaierotunda,de intensitate costald,bine


oelimitatd,situaidia periferiaiobuiuiinferiordrept,
sugerAndformaliunetumoral6sau chisticd,?n
realitateo pneumoniessgmentatdcarea evoluat
favorabilsub traramentcu antibroticebetalacta.
minjce.B. Acelagicaz,imaginede profii.

S-a incercat sE se intocmeascdun scor de diagnostic - infecgie virald a clilor aeriene superioare = 0;
pozitiv pentru pneumoniile bactedene,care include $i - infeclie bacreriand> 1;
un scor de diagnosric radiologic (rabel 9 6,). - pneumonieviralb = 1,5-3;
Scorul de diagnostic iqi propune s[ susliud, pebaza - pneumoniepnerunococic| -- 4.4 :
unor criterii ciinice qi de laborator u$or cie obfinut, * pneumonie stafilococich= 6,5;
diagirosricul de pneumonie bacteriand,chiar-in lipsa unor . - pneurnonie cu Haemophilus influenzae = 1.5.
cuituri pozitive (tabeiul 9.7.). Aolicdnd acest scor de Rezuftatele acesruj scor pot fi falsificate. Asffei,
diagn ostic, sugestia etioiogici este urrnltoarea: leucopenia poate fi irtdlniti. in infecgia Cnpal5. dar qi in

FiE.9'12. A- Radiografietoracicdin proieciieanteiioar6.


Opacitaieparahilard
dreaptd,sugerAnd adenopatiehilar{tubercufoasE.
B. TomografiepulmonarS. Adenopatiiparahilaredreapt6gi stingd, binedelimiiate,
inir-uncornplexprimartubercuios
la un copilcu hiperergiela tuberculini.

Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.


S- Pneumologie
Capitolul

Tabel9.6. Sistemulpediatricde scor radjologic


in pneumonii

SCOR

]. INFILTRATE (CCNDENSARI)
Bine definite: lobare, seEmentale.lobulare frotuncie)
Pete fzone) lobulate, aiveolare, greu de definit +l
Deseninrelsritial peribronsic

2. LOCALIZAR.E
Un strl.gttrLob + l
Lobuiimulupli sauin ambiipllmdnj +1
Sediimuldple- rrredomjnantperihiiar I
3. SPATIUL PLEURA.L
OcuDareaminimi. a u nghiu Iu i costodi afrasr"natic + 1
Pier.rrezie
francI +2
4. ABCESE. PNEUMATOCELE SI BULE
Echivoc +l
Deiinii +l

5. ATELECTAZII

mentale
Afecure lobard (in dle loD supenol s&umedlu ) _.1
Afectare lobarir.a alror lobi j 0

stafilococia pulmonard.gravi. Gripa se poatesuprainfecta bolnavuiui (prin tehnicaconraimunoeiectroforezei, agi r_r-


cu stafiiococ. Foiostea cu reguiaritzttea anritermicelor riniCi latex san PCR - pol:nnerase clzain rea-ction'|.
(piracetamol) poate masca o infecgiebacteriand. Aceste metode permit un diacnostic etiologic raprd,
Stabiijreaagentuiui etioiogic al pneumoniilor bacte- exact qi ieftin gi inlocuiesc cu succes rezultarul unei
riene se face prin culruri din sAngesau lichidul pieural. cuituri pozitive pentxu pneumococ i'care nu ciepdgegte
Cuituriie din sput5.,ar6.rde apreciatein medicina clasicX, 50% dintre determinlri).
gi-au pierdut treptat din vaioarea diagnosricului. Togi Cele mai obignuitegreqeiicarc sefac in pracricapedia-
autorii sunf de acord ci sputaeste frecvent contaminalS ric5. rezulti fie ciin ,,minimalizarea" unei bronqite.fie
de flora oro-faringian[ qi nu indicd, agentui patogen res- prin supiainterpretareaunei simptomatoiogii respirarorii
ponsabilde apariliapneumoniei.Trebuie sS.recunoagrem minore.Pentrunou ni.scut,suga: gi copii mic, caresuferir.
cI idenrificarea agenrilor etiologici ai pneurnoniiior de initcgia cdiior aerieneinferioare. semnele.,sisirnptomele
bncterieneestesiguri doar utiiiz6ndtehniciinvaz-ive,cum de afectarcpulmonari sunt adeseanespecifice,iar dateie
sunt aspiratul traireobronqicoblinut nrin bronhoscopie clinice obginuteia examenulfjzi: al aparatuiuirespirator
(bronhoscopcu fibrh optici.;i careterreiescopat),spliltura sunl in mod notoriu foarte sd.race.
bronhoaiveoiardobiinutiprin aceeagireirnici.saupunclia Nu esrcsurprinz5.torsd se giseasci rnodificirri radio-
biopsie puinronari aspirativL,'ciirijarl fl uoroscopic. Se logice caresirpiedezepentlu diagnost-icuide pneurnonie
poaterecunoaqte cEpelul acur:atelei diagnosticuiuiettologic la un sugar,ca-reparesd suferede o infecgiede c6i aeriene
qi al r"rnuitiatarnentantibiotrc ;intit esLeplitit foarte scump. superioaregi nici ca afectareapr-rirnonarisi fie sugeratd
ln accstcontext,de mare inrefessedovedeqteicl.entificarea doar de i'ebrdri tairipnee.Tuseava fi interpreraHca semn
aatigeuuiuicapsularpneumococicin.secregiiie gi lichidele de pneumoniela nou nIscritqi sugaruldir: priurui trimesrru

Tabel 9.7. Scorde diagnosticpentrupneumoniile


bacteriene

Scor radiologic Vezi tabel 9.6,


Leucocitoza ( -'20000 /rnm]) + i
Numdrabsoiutde polimorfonuclearo ( > 10000/nlrn]) + I
Devier: la stinga a iormuiei }eucocitare li:norfonuclearelinere>500 irnrn +1
Ternperatura > 39 "C + ,

ProreinaC reacriviri > 30 meidl) +l

Please purchase PDF Split-Merge on www.verypdf.com to remove this watermark.