Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
indusă de consumul
de alcool
Alcoolul, sub diferite forme, concentraţii, gusturi, dar cu acelaşi tip de
efecte este drogul cel mai utilizat în întreaga lume, având avantajul
legalităţii şi, mai ales, al acceptării fără rezerve de către societate,
deţinând de multe ori valori de ritual.
În literatura
medicală europeană relaţia
directă alcool-boală hepatică
a apărut în secolul al XVIII-lea;
relaţia cu ciroza hepatică a fost
descrisă prima dată de către
M. Baillie, în 1793.
EPIDEMIOLOGIE
Potrivit OMS, 2014 raportul privind bolile A fost demonstrată o bună corelație între
netransmisibile, consumul nociv de consumul de alcool pe cap de locuitor și
alcool provoacă aproximativ 3,3 milioane mortalitatea prin ciroză hepatică.
de decese în fiecare an, ceea ce
constituie 5,9% din totalul deceselor.
Boala hepatica indusă de alcool (BHA)
este una dintre principalele cauze ale
cirozei hepatice la nivel mondial și
reprezintă până la 48% din mortalitatea
prin ciroza în Statele Unite.
Consumul mediu de alcool în lume este
de 6,2 litri de alcool pur per persoană pe
an, consumul în Europa este de 10,9
litri/an.
Cel mai mare număr din decesele care pot fi atribuite consumului de
alcool sunt bolile cardiovasculare, urmate de leziuni, gastrointestinale (în
special ciroză hepatică) și cancere.
Data is from the World Health Organisation, European Health for All database (HFA-DB): http://data.euro.who.int/hfadb/
Rata standardizată a deceselor, maladiile cornice a ficatului şi
ciroze, toate vârstele, la 100 000 de populaţie, 1991–2009
Sursa: Biroul Regional OMS pentru Europa, 2011 citat de . M. Ţîrdea, A. Ciobanu, T. Vasiliev, L. Buzdugan. Reducerea consumului nociv de alcool:
analiza cost-eficacităţii strategiilor de control al alcoolului în Republica Moldova. 2011
Mortalitatea prin ciroza hepatica in randul barbatilor in trei
grupuri de Țări Europene (n = 27), 2000-2005.
Eur A–ţările europene cu o rată a mortalităţii copiilor şi a adulţilor foarte joasă (Andora, Austria, Belgia,
Croaţia, Cipru, Cehia, Danemarca, Finlanda, Franţa, Germania, Grecia, Islanda, Irlanda, Israel, Italia,
Luxemburg, Malta, Monaco, Olanda, Norvegia, Portugalia, San-Marino, Slovenia, Spania, Suedia, Elveţia,
Marea Britanie);
Eur B–ţările europene cu o rată a mortalităţii copiilor şi adulţilor joasă (Albania, Armenia, Azerbaidjan,
Bosnia şi Herţegovina, Bulgaria, Georgia, Kîrgîzstan, Polonia, România, Slovacia, Tadjikistan, fosta
Republică Iugoslavă, Macedonia, Serbia şi Muntenegru, Turcia, Turkmenistan, Uzbekistan);
Eur C–ţările europene cu o rată a mortalităţii copiilor joasă şi o rată a mortalităţii adulţilor înaltă
(Belarus, Estonia, Ungaria, Kazahstan, Letonia, Lituania, Moldova, Federaţia Rusă, Ucraina)
Data from WHO report 2010
Consens cu privire la definirea unei "băuturi" și
a “consumului episodic masiv“
a existat o mare discrepanță în definiție de o "băutură", în
ceea ce privește grame de alcool, variind de la 8 la 16 g.
În conformitate cu orientările dietetice pentru Americani, o
băutură standard de alcool "pur" este definită ca 14 g.
Se sugerează standardizarea măsurii la 10 g, pentru a facilita
comparațiile între studii, după cum a fost utilizat de către OMS.
DHHS, DoA. 2015–2020 Dietary Guidelines for Americans. In: 8th ed.
http://health.gov/dietaryguidelines/2015/guidelines/2015.
(WHO) WHO. Food based dietary guidelines. 2003.
Boala hepatică alcoolică (alcoholic liver disease) cuprinde un
spectru larg de modificări, de la cea mai benignă – hepatomegalia
asimptomatică – până la cea mai gravă – insuficienţa hepatică severă
cu hipertensiune portală, care au în comun factorul etiologic -
consumul cronic, în cantităţi mari de alcool.
În termini morfopatologici,
leziunile induse de alcool sunt:
- ficatul gras sau steatoza,
- hepatita acută alcoolică,
- hepatita cronică alcoolică,
- fibroza hepatică şi ciroza
hepatică
BOALA ALCOOLICĂ A FICATULUI CLASIFICAREA
INTERNAŢIONALĂ A BOLILOR, REVIZIA X
Sam Zakhari Bethesda, PATTERNS OF ALCOHOL INTAKE AND ALD: EFFECTS OF BINGE DRINKING ON THE LIVER. EASL
POSTGRADUATE COURSE. ALCOHOLIC LIVER DISEASE. BARCELONA . SPAIN APRIL 18 - 19/2012
Progresia la BHA avansată (fibroză hepatică
extensivă și ciroză) pot fi influențate de factori de
mediu și de gazdă
sexul,
Un risc mai mic de ciroză alcoolică a
fost raportat la consumatorii de vin
etnia,
rosu (risc relativ de 0,3) comparativ cu
afecțiuni comorbide, cum ar fi persoanele ce consumă alte tipuri de
diabetul și obezitatea,
băuturi alcoolice, această diferență se
distrobia microbiană,
referă la o anumită compoziție
infecția cronică cu HBV și HCV specifică a vinului
și/sau virusul imunodeficienței
umane (HIV),
Deficiență de alfa-antitripsină
supraîncărcarea cu fier
factorii de risc genetici
pot influența progresia bolii.
Factori de risc
Consumul de etanol în doze ce depăşesc 40-70 g alcool/zi
pentru bărbaţi şi 20-30 g/zi pentru femei;
Durata consumului de
alcool mai mare de 5
ani, mediu 15-20 ani;
FACTORI DE RISC
Una dintre primele controverse este ceea care este limita de siguranță a consumului de alcool?
Efectul de Hipoxia,
lezare al
Ficatul alcoolic ↑P450,
acetaldehidei
necroza
perivenulară
Dereglarea reactiilor imune ↑TNFα,
IL1, 6, 8, ↑ T limfocitele citotoxice,
↑IgA, ↑ANA, ↑AMA Sporirea esterificarii
acizi grasi si sintezei
Activarea fibrogenezei (activarea histiocitelor, trigliceridelor, infiltraţia
colagenului I, III, IV, lamininei) si grasoasa hepatica.
cancerogenezei
Morfopatologia leziunilor hepatice alcoolice
Steatoza hepatică
Se constată şi o
creştere a conţinutului
de fier în hepatocite
Chestionarul “CAGE”
Pentru aprecierea riscurilor potenţiale legate de consumul de
alcool în practică se folosesc diferite chestionare.
1. Cât de des Niciodată O dată pe 2-4 ori pe lună 2-3 ori pe 4 sau mai
consumaţi alcool? lună sau săptămână multe ori
mai rar pe lună
2. Câte băuturi ce 1 sau 2 3 sau 4 5 sau 6 7 sau 9 10 și mai
conțin alcool multe
consumați într-o zi
obișnuită?
3. Cât de des folosiți 5 Niciodată Mai puțin Lunar Săptămânal Zilnic sau
sau mai multe băuturi decât aproape
la o singură ocazie? lunar zilnic
AUDIT (Alcohol Use Disorders Inventory Test)
0 1 2 3 4
4. Cât de des în ultimul an ai Niciodat Mai puțin Lunar Săptă Zilnic
descoperit că nu ai putut să ă decât mânal sau
vă opriți de a bea odata ce ai lunar aproape
inceput? zilnic
5. Cât de des în ultimul an nu Niciodat Mai puțin Lunar Săptă Zilnic
ai reușit să faci ceea ce era ă decât mânal sau
în mod normal din cauza lunar aproape
băuturii? zilnic
6. Cât de des pe parcursul Niciodat O dată pe 2-4 ori pe 2-3 4 sau mai
ultimului an ai nevoie de o ă lună sau lună ori pe multe ori
primă băutură dimineața mai rar săptă pe lună
după un consum exagerat de mână
alcool?
AUDIT (Alcohol Use Disorders Inventory Test)
0 1 2 3 4
7. Cât de des în ultimul an ai avut 1 sau 3 sau 4 5 sau 6 7 sau 10 și mai
un sentiment de vinovăție sau de 2 9 multe
remușcare după un consum de
alcool?
8. Cât de des în ultimul an nu ați Niciod Mai Lunar Săptă Zilnic
reușit să vă amintiți ce s-a ată puțin mânal sau
întâmplat noaptea precedentă din decât aproape
cauza băuturii? lunar zilnic
0 1 2 3 4
1. Cât de des Niciodată O dată pe 2-4 ori pe lună 2-3 ori pe 4 sau mai
consumaţi alcool? lună sau săptămână multe ori
mai rar pe lună
2. Câte băuturi ce 1 sau 2 3 sau 4 5 sau 6 7 sau 9 10 și mai
conțin alcool multe
consumați într-o zi
obișnuită?
3. Cât de des folosiți 5 Niciodată Mai puțin Lunar Săptămânal Zilnic sau
sau mai multe băuturi decât aproape
la o singură ocazie? lunar zilnic
Concepte și recomandări cheie privind
managementul bolii hepatice alcoolice
Grade of recommendation
Guideline statements*
Termenul Tulburările legate de consumul de alcool (definit
prin criteriile DSM-V) ar trebui să fie utilizat în loc de (gradul A)
terminii vechi alcoolic, alcoolic abuziv, dependența de
alcool sau consumator riscant
Chestionarele AUDIT sau AUDIT-C ar trebui să fie
(gradul A)
utilizate pentru a examina pacienții cu tulburări legate sau
induse de alcool și dependență
IgA ↑
Guideline statements*
Biopsia hepatică este recomandată în cazul
(gradul 1)
diagnosticului incert, în cazul în care este necesară o
stadializare precisă sau în studii clinice
Screening-ul pacienților cu BHA ar trebui să includă
(gradul 1)
determinarea testelor funcționale hepatice și evaluarea
fibrozei hepatice.
Abstinența poate fi monitorizată cu exactitate prin (gradul 2)
măsurarea de Etil glucuronid EtG în urină sau păr
cardiomiopatie dilatativă,
pancreatită cronică (de 20 mai frecventă la
alcoolici),
polineuropatie periferică,
malnutriţie,
encefalopatie,
gastrită cronică erozivă sau atrofică,
ulcere peptice,
boala de reflux gastro-esofagian,
infarct cerebral,
boli psihice,
Parotidită,
Alterare a sistemului imun
Steatoza hepatică
STH este un stadiu precoce al hepatopatiei alcoolice ce apare la 70-90% din
pacienţi cu consum excesiv de alcool. Pe fond de abstinenţă modificările
histologice pot fi complet reversibile.
Tabloul clinic este necaracteristic, se poate manifesta
prin:
hepatomegalie asimptomatică (60-80%)
sindrom dispeptic, greţuri, anorexie,
dureri surde în hipocondriul drept
poate apărea icterul
interesarea sistemului nervos (astenie fizică marcată)
stigmate endocrine – atrofie testiculară, ginecomastie, eritem palmar şi steluţe
vasculare
carenţe nutriţionale
capilaroza care realizează "faciesul etilic”
Semne biochimice ale steatozei hepatice
alcoolice:
hiperbilirubinemia (indirectă),
creşterea AST,
creşterea -GTP,
Glutamatdehidrogenaza moderat crescută,
fosfataza alcalină majorată,
creşte nivelul trigliceridelor şi colesterolului
macrocitoza.
Evaluarea markerilor pentru aprecierea
consumului de alcool
GGTP ↑↑↑ (reducere semnificativă pe fundal
de abstinenţă)
Transferina carbohidrat deficienta
ASAT > ALAT
IgA ↑
Macrocitoza eritrocitelor
Hepatita alcoolică este reprezentată de leziuni
hepatice degenerative şi inflamatorii, condiţionate de
intoxicaţia etilică.
Se distinge hepatita alcoolică acută şi cronică.
Forma latentă
Sindromul Zieve
Forma anicterică
Varianta colestatică
Managementul hepatitei alcoolice
Definiția și diagnosticul
◦ Hepatita alcoolică este un sindrom clinic distinct
caracterizat de
recenta recurență a icterului
cu sau fara alte semne de decompensare hepatică
(ascita și / sau encefalopatia)
la pacienții cu abuz continuu de alcool
Managementul hepatitei alcoolice
Semnele cardinale ale HA
SEMNE CLINICE PROFILUL DE LABORATOR AL
Icterul AH EVIDENȚIAZĂ
Febra (în lipsa unui proces Neutrofilia,
infecțios) Hiperbilirubinemia (> 50 Mcmol /
L), ser
Stare de rău,
AST> 50 UI / ml, deși rar peste 300
Scăderea în greutate UI / ml,
Raportul AST /ALT cu o valoare în
Malnutriția mod tipic mai mare de 1,5-2,0.
Edemele, ascita, encefalopatia
hepatică sunt tranzitorii
În forme severe - protrombină
Pot fi infecţii bacteriene, avitaminoze scăzută, hipoalbuminemia și
(B1, C, B12), este posibilă dezvoltarea scăderea numărului de trombocite
este frecvent observat.
sindromului hepatorenal.
Vîrsta
Leucocite
Ureea
Timp Protrombina
Bilirubina
Discriminant Function (DF)
Indicele Maddrey
(4.6 x PT- control) + (bilirubina mcmol/l /17)
Măsuri generale
Evaluarea severității,
Obținerea abstinenței, managementul dependenței la toți
pacienții cu BHA
Evaluarea statutului nutrițional
Riscul potențial de encefalopatie Wernicke, se recomandă
suplimentare cu vitaminele grupului B
Tratamentul hepatitei alcoolice
Măsuri generale
Indiferent de severitate, stoparea consumului de
alcool este piatra de temelie în tratamentul și
managementul precoce a BHA
Febră
Petele albe (white spots): zone cutanate rotunde, mai albe decât restul
pielii, corespunzătoare unei ischemii, datorită şunturilor vasculare;
steluţe vasculare;
La examenul fizic: icter pronunțat, ascită moderată, hepatomegalie pronunțată, 7-10 cm mai
jos de rebordul costal, semidură, marginea ascuțită.
Investigații: ALT 18 U/L, AST 83,4 U/l, bilirubuna 324,2 mcmol/l, albumina 24,6 g/l, GTP 1293
U/l, FA 289,4 U/l, protrombina 44%
AGS – HGB 96 g/l, eritrocite 2,9x10/6, leucocite 17,6x10/3, tromb. 360 mii, MCV 101,
A fost internată de urgentă în secția chirurgicală cu suspecție la icter mecanic, exclus prin
USG, TC, colangiografie RMN.
Investigații: ALT 81 U/L, AST 230 – 105 U/l, bilirubuna 288 - 92,6 mcmol/l, albumina 17,3 – 22
g/l, GTP 267,3 U/l, FA 124 U/l, protrombina 34% - 52
AGS – HGB 117 g/l, eritrocite 3,03 x10/6, leucocite 14,41 x10/3, tromb. 181 mii, MCV 124,
Marcherii hepatitelor virale – negativi; Endoscopia superioară – fără varice;