DISPNEEA ACUTA

CLINICA MEDICINA INTERNA 2, SUUB

DISPNEEA
DEFINITIE: SIMPTOM PERCEPUT CA DIFICULTATE RESPIRATORIE SAU EFORT
DE RESPIRAŢIE
SIMPTOM ÎNTÂLNIT ÎN BOLILE RESPIRATORII SI ÎN PATOLOGIA
CARDIACA.
“CEL MAI SUBIECTIV” SIMPTOM DIN PATOLOGIE (PERCEPTIE)
CORELAT CU ALTE SEMNE ŞI SIMPTOME GHIDEAZA DIAGNOSTICUL.
CAUZE MAJORE DE DISPNEE INTALNITE FRECVENT
LA CAMERA DE GARDA

1. EDEMUL PUMONAR ACUT CARDIOGEN

2. TROMBEMBOLISMUL PULMONAR
3. PERICARDITA EXUDATIVA/TAMPONADA CARDIACA
4. CRIZA ACUTA DE ASTM BRONSIC
5. BPOC ACUTIZATA
6. PNEUMONIA
7. SINDROAMELE PLEURALE
 EDEMUL PULMONAR ACUT

CAUZE DE EPA NONCARDIOGEN CAUZE DE EPA CARDIOGEN

 • pneumonii,
 • inhalare de toxice,  -IMA
 • veninuri, endotoxine bacteriene  - ANGINA INSTABILA
(sepsis), pesticide,
 - BCI VECHE SAU SEVERA
 • aspiraţie pulmonara
 - LEZIUNI VALVULARE ACUTE MITRO-AORTICE
 • şocul traumatic,
 • pancreatita acută,  - HTA CRESCUTA, PE CORD AFECTAT CRONIC

 • CID,  -MIXOMUL ATRIAL SAU TROMBUSUL ATRIAL DE

MARI DIMENSIUNI
 • ascensiune rapida la mare
altitudine  - TULBURARI DE RITM CU ALURA VENTTRICULARA
 • embolie pulmonară, RAPIDA

 • eclampsie
EPA - DIAGNOSTIC SI TRATAMENT

 DISPNEEA ACUTA simptomul dominant (utilizati muşchii respiratori accesori, se produce

o retracţie inspiratorie a foselor supraclaviculare şi a spaţiilor intercostale, ca urmare a
negativităţii marcate a presiunii intrapleurale, tiraj).

 TUSEA iritativă initial, devine rapid productivă, spută abundentă, aerată, spumoasă,
frecvent rozată.
 ANXIETATE, AGITATIE, TRANSPIRATII PROFUZE, tegumente palide, reci, cianoza
extremităţilor şi buzelor.

 AUSCULTATIA PULMONARA: ralluri umede (subcrepitante), ralluri sibilante,

determinate de calibrul bronşic redus prin edemul interstiţial, wheezing. Ralurile
subcrepitante fine, alveolare, apar iniţial la bazele pulmonare apoi urcă spre vârfuri,
pe măsura agravării edemului pulmonar.
Paraclinic

 Radiografia pulmonara
 EKG
 EAB
 proBNP, troponina
 Analize uzuale
Masuri terapeutice
 1. Oxigenoterapie pe masca (sat minima 95%)
 2. CPAP sau BIPAP (daca oxigenoterapia pe masca nu da
rezultate)
 3. IOT si VM (bolnavi inconstienti sau epuizati respirator)
 4. Nitroglicerina 1cpr s.l. la 1-5 min sau pev. 0,4mcg/kg/min
(daca EKG releva ischemie)
 5. hipotensiunea arteriala tranzitorie poate apare dupa
administrarea de NTG (se opreste administrarea de NTG se
pot administra 250-1000ml lichide iv mai ales daca se
banuieste IM-VD sau patologie valvulara, SA)
 6. Diuretic de ansa (Furosemid 40-80mg iv). (Atentie la
electroliti!)
 7. Nitroprusiat, 0,3 mcg/kg/min, la bolnavii cu HTA
rezistenta sau care nu raspund la nitroglicerina
 8. Agenti inotrop- pozitivi la bolnavii hipotensivi
 9. Tratament concomitent al aritmiilor si
diselectrolitemiilor
 10.Morfina (2-5mg iv) se administreaza pentru controlul
durerii si reducerea anxietatii. (Atentie la reactiile
adverse si contraindicatii!)
TROMBEMBOLISMUL PULMONAR
-FACTORI FAVORIZANTI
 1. varsta inaintata
 2. obezitatea
 3. sarcina
 4. neoplaziile
 5. trombofiliile
 6. interventiile chirurgicale recente sau traumatismele
majore
 7. imobilizarea indelungata
 8. cateterele venoase centrale
 9. calatoriile pe distante lungi
 10. fumatul
 11. insuficienta cardiaca congestiva
 12. accidentele vasculare cerebrale
 13. administrarea estrogenilor
 14. inflamatiile cornice
 !!!! Absenta factorilor de risc (cunoscuti) nu exclude
diagnosticul tromboembolismului pulmonar dar il fac mai
putin probabil
TABLE 25-1 Pulmonary Embolism Rule-Out Criteria (PERC Rule)
 Age < 50 years
 Pulse oximetry > 94% (breathing room air)
 Heart rate < 100 beats/min
 No prior venous thromboembolism
 No recent surgery or trauma (requiring hospitalization, intubation, or
epidural
 anesthesia within 4 weeks prior)
 No hemoptysis
 No estrogen use
 No unilateral leg swelling

(rep. dupa Tintinalli Emergency Medicine Manual)

Criterii de excludere

 Varsta < 50 ani

 Puls-oximetria > 94% (respiratie in aer atmosferic)
 Frecventa cardiaca < 100/min
 Fara trombembolism venos anterior
 Fara interventii chirurgicale recente sau traumatisme (necesitand
spitalizare, IOT sau anestezie peridurala in ultimile 4 saptamani
 Fara hemoptizie
 Fara utilizare de estrogeni
 Fara tumefactie unilaterala de gamba
TABLE 25-3 Wells Score for Deep
Vein Thrombosis (DVT)
 Clinical Feature Points∗
 Active cancer (treatment within 6 months, or palliation) 1
 Paralysis, paresis, or immobilization of lower extremity 1
 Bedridden for > 3 days because of surgery (within 4 weeks) 1
 Localized tenderness along distribution of deep veins 1
 Entire leg swollen 1
 Unilateral calf swelling of > 3 cm (below tibial tuberosity) 1
 Unilateral pitting edema (greater in symptomatic leg) 1
 Collateral superficial veins (nonvaricose) 1
 Alternative diagnosis as likely as or more likely than DVT −2
Risk score interpretation (probability of DVT): ≥ 3 points: high risk (75%); 1 or 2 points:
moderaterisk (17%); < 1 point: low risk (3%).
(reprodus dupa “Tintinalli.s Emergency Medicine Manual)
Criterii clinice de diagnostic al TEP

 SIMPTOME  SEMNE
 Dispnee acuta  Hipoxemie, hipocapnie
 Durere toracica  Polipnee
 Anxietate  Tahicardie
 Tuse  Hemoptizie
 Sincopa  Transpiratii
 Confuzie  Subfebrilitate
 Vertij  Soc
Paraclinic

 D-dimeri
 Troponina
 proBNP
 EAB
 EKG
 Ecografie cardiaca
 Radiografie pulmonara
 CT cu substanta de contrast (cel mai util)
 Scintigrafie pulmonara (gold standard)
Masuri terapeutice

Initial:
 Stabilizarea pacientului
 Anticoagulare
 Tromboliza in cazuri severe (TEP masiv)
 Monitorizarea functiilor vitale: tensiune arteriala,
frecventa cardiaca, saturatia in O2
 1. Oxigenoterapie ( ob. sat. O2>95%)
 2. Incarcare lichidiana iv pentru amelioarea
presarcinii si corectia hipotensiunii arteriale
 3. Anticoagulare cu heparina nefractionata sau
HGMM adm subcutan. In caz de IR sau la
pacientiii cu obezitate se prefera heparina.
Doza de heparina nefractionata este de 80ui/kg
cu un bolus de 18ui/kg corp (monitorizare
APTT=1,5-2,5 x VN)
 4. Fondaparinux (inh Xa) 1mg/kg corp. La
pacientii cu risc mare de hemoragii
intracraniene
 5. anticoagularea orala: acenocumarol, dicumarol sau
warfarina, trebuie inceputa concomitent.
 6. tromboliza - rezervata cazurilor de TEP masiv, utilizata
Alteplaza 50-100mg PEV 4 ore
 7. Filtru pe VCI - anticoagulare esuata, contraindicata sau in
tromboza venoasa profunda persitenta
 8. Trombectomie - in centre specializate la bolnavii cu TEP masiv
care nu raspund la tromboliza
 9. Noile anticoagulante (NOAC): dabigatran, apixaban,
rivaroxaban
 PERICARDITA
EXUDATIVA/TAMPONADA
ETIOLOGIE:
 Virusuri: Coxakie, Echovirus, HIV
 Bacterii: Stafilococ, Streptococ beta-hemolytic, Str. Pneumoniae,
Mycobacterium tuberculosis
 Fungi: Histoplasmosis capsulatum
 Neoplazii: leucemii, limfoame, melanoame, meta. neo. san
 Medicamente: procainamida, hidralazina
 Radiatii
 Boli de tesut conjunctiv
 Uremia
 Mixedemul
 Post IM:sdr. Dressler- la 3 sapt post IM
Diagnostic pozitiv
 Simptomul cardinal este durerea retrosternala instalata brusc sau insidious
cu iradiere posterioara, gat, mbr sup stg. Accentuata de miscare si inspir,
ameliorate de aplecarea bolavului in procubit
 Dispneea !!!! Odata cu acumularea lichidului, durerea scade in intensitate
si dispneea se amplifica
 Subfebrilitate. Tuse. Sughit
 Disfagia
 Frecatura pericardica in 85% din cazuri
 !!!! Frecatura pericardica + durere precordiala + modif. EKG (supradeniv ST,
microvoltaj) = probabilitate f mare de pericardita
 Paraclinic
 1. EKG
 2.Radiografie pulmonara (arcuri estompate, “cord in carafa”)
 3. Ecocardiografie
 4. Biologic: HLG, VSH, creatinina, marker virali, FR, acc. anti-ADN, CK,
CK-MB, functia tiroidiana )
 CT sau RMN: numai cand se banuieste neoplazie – astfel se vizualizeaza
si tumora)
 5. Pericardiocenteza diagnostica
 6. Biopsia pericardica
Tratament
 1. General nespecific: repaus la pat (spitalizare) pana dispar febra si
durerea
 2. Simptomatic: - AINS ( indometacin - CI in BCI, ibuprofen, aspirina -
IM recent )
- morfina si succedanee in formele dureroase
severe
- Colchicina - cand nu exista raspuns dupa 14 zile
de AINS
- Corticoizi (Prednison),tot in lipsa de raspuns la
AINS
 3. Tratamentul etiopatogenic
 Tamponada

 Frecvent prin hemoragie intrapericardica acuta

 Triada Beck = hipotensiune (puls paradoxal Kussmaul+presiune
venoasa sistemica crescuta), distensie jugulara venoasa + zg
cardiace asurzite
 Semne de compresie mediastinala:
- esofagiana: disfagie
-frenica: sughit, tuse
-pulmonara: dispnee fara ortop., atelectazie
 Tratament
 Bolus 500-1000ml lichide pt amelioarea presarcinii
si a umplerii VD
 Pericardiocenteza percutana diagn. si
terapeutica
indicatii: TA<100mmHg, polipnee, pres
venoasa >30 cm H2O, presiune venoasa centrala
>150cm H2O; cantitate mare de lichid ecografic
sau ragiologic
 Drenajul chirurgical
Criza severa de bronhospasm:
astmul bronsic si BPOC
Exacerbarile astmului si BPOC sunt frecvent determinate de:
 -fumat
 -expunerea la stimuli nocivi (poluare, frig, stress, infectii, ex fizice)
 - medicamente (betablocante, AINS)
 - reactii alergice
 - necomplianta la tratament
 COMPLICATII: inf respiratorii; pneumothorax; IM; aritmii; EPA;
traumatisme pulmonare; dezechilibre metabolice
Diagnostic pozitiv

 Dispnee severa (de cele mai multe ori instalata brusc)

 Constrictie toracica
 Wheezing, expir prelungit
 Tuse (cu sau fara expectoratie)
 Raluri bronsice (sibilante, ronflante, uneori si subcrepitante-
”zgomotul de porumbar”)
 !!!Wheezing-ul nu se coreleaza cu gradul de obstructive bronsica,
un “torace linistit” poate indica un grad sever de bronhospasm
 SEMNE DE HIPOXIE: polipnee, cianoza, agitatie, tahicardie, HTA
 SEMNE DE HIPERCAPNIE: confuzie, stupor, tremor (flapping tremor),
bradipnee sau chiar apnee.
 Paraclinic
 1.EAB (oximetrie)
 2. Radiografie pulmonara
 3. EKG
 4.Analize uzuale
Tratament in urgenta
 1. Oxigenoterapia: sat. O2 >90%)!!! Oxigenul poate exacerba hipercapnia in BPOC
(EAB)
 2. Agonistii betaadrenergici - tratamentul de prima linie (aerosoli, nebulizari) Albuterol
sulfat, Levalbuterol, Salbutamol, Adrenalina 1:1000-utilizata cu grija la cei cu BCI
 3. Steroizii sistemici - HSHC (Doza initiala echivalent la 40-60mg Prednison) NU
INHALATOR
 4. Anticolinergicele - nebulizari cu ipratropium-efect in 1-2 ore, persista 3-4ore
 5. Antibioticele - la BPOC cu sputa mucopurulenta)
 6. Sulfatul de magneziu iv in caz de criza severa de astm (la cei cu FEV<25%)
 7. VNI (ventilatie noninvaziva) CPAP, BIPAP la cei cu hipercapnie, agitati psihomotor
 8. IOT si VM la bolnavi incontienti, vizibil epuizati respirator, hipoxemie severa
PNEUMONIILE
- Agenti etiologici:
 -pneumococul (S. pneumoniae) cel mai frecvent incriminat
 -S. auriu, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus
influenzae – loc secundar
 -Mycoplasme, Chlamydii si virusii cu tropism respirator – pneumonii
atipice
- Factori de risc, multipli:
 - boli ale tractului respirator (astm, BPOC)
 - deficiente ale sist. imun (HIV, neoplazii, colagenoze, tratamente
citostatice, imunosupresoare)
- Conditii favorizante: aspiratie, bacteriemii, demente
Diagnostic pozitiv

 Tuse productiva -RADIOGRAFIE PULMONARA

 Dispnee -HEMOGRAMA
 Astenie fizica - GAZE SANGUINE
 Febra -UREE, CREATININA
 Durere toracica -GLICEMIE
 Polipnee -EX. SPUTEI
 Tahicardie -HEMOCULTURI
 Hipoxemie
 Wheezing
 RalLuri crepitante
Diagnostic diferential

 Atelectazii
 Fibroza pulmonara
 Revarsate pleurale
 Pneumonii chimice
 Sarcoidaza
 Neoplasm
 Post chirurgie
 TBC
 Embolii pulmonare
 Insuficienta cardiaca congestive
 Vasculite (Goodpasture, g Wegener)
Tratament la camera de garda
 1. Oxigenoterapie (VNI, IOT si VM in functie de severitate)
 2. Internare in spital sau trat. ambulatoriu (criterii CURB65)
 3. Initierea tratam. Antibiotic (empiric fctie de:
epidemiologie: comunitara/nosocomiala, comorbiditati,
alergii, rezistente locale)
+-: in caz de soc septic febra mare, polipnee: repletie
volemica, agenti inotropi pozitivi; bronhodilatatori in caz de
bronhospasm, antibioterapie cu spectru larg.
 PNEUMOTORAXUL

Apare cand aerul patrunde in cav pleurala = colaps pulmonar

 Fumatul este un factor de risc frecvent (prin ruptura bulelor de emfizem
subpleural)
 Alti factori de risc: astm, fibroza chistica, boli pulmonare interstitiale,
neoplasme, pneumoniile cu Pneumocistis carini
 Manevre medicale: biopsii pleurale, CVC in subclavie, sonda
nazogastrica, ventiltie cu presiune pozitiva
Diagnostic pozitiv

 Dispnee acuta
 Durere toracica
 Tahicardie
 Hipotensiune
 MV diminuat sau absent
 Hipersonoritate la percutie

 Severitatea semnelor si simptomelor este direct proportionala cu

marimea pneumotoraxului
 Radiografie pulmonara
 CT toracic (sensibilitate crescuta)
 Ecografie
 EKG (modif ST si T negative)
 EAB
Tratament la camera de garda

 1. la bolnavii instabili hemodinamic sau pneumothorax in tensiune

se va efectua drenarea aerului prin toracostomie
 2. la bolnavii stabili se va administra oxigenoterapie 2-4l/min (creste
reabsorbtia aerului intrapleural)
 3. bolnavii cu pneumotorax de mici dimensiuni vor fi supravegheati
6 ore, apoi repeta radiografia pulmonara

 Complicatiile terapiei:
 Pneumotorax masiv, esecul reexpansionarii pulmonare, persistenta
pierderii de aer, infectii, edem pulmonar acut dupa reexpasiune