Sisteme de

sănătate – II-
Dr.Liliana Iliescu
UMF “Grigore T. Popa”, Iaşi
Sănătate Publică şi Management

1
2
3
4
5
“Fiecare sistem este perfect construit pentru a obţine
rezultatele pe care le are” (Donald Berwick)

 Sistemul de sănătate este un sistem

deschis cu obiective precizate si instabil
social (OMS, 2003)

6
Relaţiile între funcţiile şi obiectivele unui sistem de sănătate

Funcţiile sistemului de sănătate

Obiectivele sistemului
Stewardship de sănătate

Responsivitate

Generare de resurse Furnizare de servicii Sănătate

Contribuţie echitabilă

Finanţare
•Colectare
•Comasarea fondurilor (“pooling funds”)
•Cumpărare servicii

7
Factorii care influenţează colectarea fondurilor

 Factori structurali
 rata creşterii economice;
 dimensiunea sectorului informal;
 stabilitatea instituţiilor politice;
 capacitatea structurilor administrative
naţionale/locale;
 nivelurile corupţiei, etc.

 Factori contextuali sau de tranziţie

 revoluţii;
 schimbarea partidelor aflate la putere
8
Factorii care influenţează colectarea fondurilor

 Factori demografici
 proporţia populaţiei vârstnice;
 raportul de dependenţă:
Pop. ≥ 65 ani + pop. ≤ 14 ani /pop. 15-64 ani
 structura gospodăriilor.

 Factori culturali
 încrederea în guvern;
 statutul profesioniştilor;
 preferinţele populaţiei;
 perceptia asupra plăţilor informale şi
„cadourilor”, etc.
9
Mecanisme de finanţare

 Finanţarea de la bugetul de stat

 Finanţarea prin asigurări sociale/private
de sănătate
 Finanţarea prin plăţi directe

10
 Finanţarea de la bugetul de stat
IMPOZITE ŞI TAXE
 generale (colectate la bugetul de stat şi apoi alocate sănătaţii
şi celorlalte sectoare)
 speciale (taxe ori impozite cu destinaţie specială pentru
sănătate)
 directe (pe venit/profit/proprietate)
 indirecte (pe tranzacţii/mărfuri: taxe pe vânzări, TVA,
accize, taxe de import/export)
 naţionale
 locale → inechităţi teritoriale

Imprumuturi externe/donaţii
 povara asupra generaţiilor viitoare
 de multe ori se supun condiţiilor stricte şi optiunilor creditorului
11
 Sisteme Naţionale de Sănătate
(modelul Beveridge)
Marea Britanie
Principala sursă de finanţare → Irlanda
impozite/taxe Ţările Scandinave
Spania
Portugalia
Italia
Avantaje: Polonia
Letonia
 acoperire generală a populaţiei Albania

 reprezintă tipul cel mai progresiv de

sistem de sănătate
 costuri administrative reduse
 control al fondurilor

12
 Sisteme Naţionale de Sănătate
(modelul Beveridge)

Principala sursă de finanţare → impozite/taxe

Dezavantaje
nu sunt definite pachetele de servicii → calitate mai slabă
de regulă nu există relaţii contractuale clare între finanţator
şi furnizor
liste de aşteptare
bugetul alocat sănătăţii – decizie politică
Sănătatea - domeniu prioritar?
lipsa de transparenţă în gestionarea fondurilor

13
Finanţarea prin asigurări sociale de sănătate

Iniţial în Germania – sec. XIX, → bresle

Exemple:
Europa de Vest → sisteme consolidate, adaptate de-a
lungul unei perioade îndelungate de timp: Germania,
Austria, Franţa, Belgia, Luxemburg.

Europa Centrală şi de Est → tranziţie rapidă, modele

importate: Croaţia, Cehia, Ungaria, Slovacia, Estonia,
Lituania, Slovenia, România.

14
Finanţarea prin asigurări sociale de sănătate
 Contribuţii obligatorii ale angajaţilor şi angajatorilor
 Pot fi consideraţi eligibili: liber profesioniştii, agricultorii
 Situaţii particulare: şomerii, pensionarii, persoanele cu
handicap
 Grupurile cu venituri reduse → bugetul naţional/local

Contribuţiile persoanelor eligibile sunt colectate de către

agenţii independente

Dificultăţi
 stabilirea contribuţiilor persoanelor nesalariate, dar eligibile
 identificarea categoriilor de populaţie dezavantajate

15
 Avantaje SAS
1. Sumele colectate sunt de regulă mai mari decât în
Sistemele Naţionale
2. Fondurile destinate sănătăţii sunt separate, fiind
astfel protejate de amestecul intereselor politice
3. Veniturile colectate pot fi investite, obţinându-se
dobânzi, ceea ce duce la sporirea acestora
4. Sistemul trebuie să-şi menţină singur solvabilitatea,
stimulându-se eficienţa şi responsabilitatea
managerială a gestionării fondurilor
5. Transparenţă crescută la nivelul fluxurilor
financiare → creşterea încrederii populaţiei
16
 Avantaje SAS
6.Calitatea serviciilor oferite este mai bună: se definesc
pachete de servicii; competiţia dintre fonduri este
în avantajul pacienţilor („clienţi”)
7. Există libertate de alegere a furnizorilor de servicii
medicale, pacienţii având multiple opţiuni
8. Profesioniştii din domeniul medical sunt în favoarea
acestui tip de sistem
9. Contribuţia legată de venit şi nu de riscul de
îmbolnăvire face ca sistemul sa fie mai echitabil
decât cel al asigurărilor private; este totuşi mai
puţin echitabil decât Sistemul Naţional
17
 Dezavantaje SAS
1. Contribuţia angajatorilor duce la apariţia
unui „cost al muncii”→ Se creează stimulente
pentru ca angajatorii să prefere contractarea
muncii „la negru” sau a formelor de
colaborare fără obligativitatea plăţii ASS
2. Baza de colectare este îngustată prin neluarea
în calcul a veniturilor extrasalariale (conturi
bancare, investiţii)
3. Este dificilă stabilirea contribuţiilor
persoanelor liber profesioniste, a
agricultorilor... 18
 Dezavantaje SAS
4. Costuri administrative mai ridicate
5. Existenţa mai multor fonduri, organizate pe
criterii geografice/ocupaţionale, poate duce la
inechităţi
6. In absenţa reglementărilor, la nivelul
fondurilor aflate în competitie pot apare
fenomene de „cream skimming”, cu excluderea
grupurilor defavorizate (cei cu nevoi crescute
de îngrijiri)

19
Principalele dezavantaje SAS

 costuri de administrare ridicate

 dificultăţi in controlul costurilor
 probleme în a asigura acoperirea
anumitor grupuri populaţionale

20
Finanţarea prin asigurări private
• Finanţare: contribuţii/prime de asigurare
• Terţ plătitor: Fondul asigurărilor private de
sănătate
• Principala caracteristică:
→ primele de asigurare sunt corelate cu
riscurile asiguraţilor

21
Finanţarea prin asigurări private
PRINCIPALELE AVANTAJE
• stimulează eficienţa utilizării fondurilor
• stimulează furnizarea de servicii de calitate

PRINCIPALELE DEZAVANTAJE
• costuri de administrare ridicate
• expansiune necontrolată a costurilor
• selecţia adversă (acoperirea incompletă a populaţiei)
• determină inechităţi în accesul la servicii

22
Finanţarea prin plăţi directe
 Sunt plăţi efectuate direct între consumator şi
furnizorul de servicii de sănătate, fără intervenţia
unui intermediar financiar.

 Tipuri:
 Co-plata → plata unei sume fixe pentru fiecare
serviciu
 Co -asigurarea → plata unui procent din costul
serviciului
 Deductibila → plata primilor „x” lei din costul
serviciului, terţul plătitor acoperind ceea ce
depaşeşte această sumă
 Plata integrală a serviciului
23
 Finanţarea prin plăţi directe
Avantaje:

 furnizează venituri
suplimentare pentru
sănătate
 descurajează supra-
consumul de servicii
medicale („hazardul
moral”)
 poate contribui la
dezvoltarea sectorului
privat

24
Finanţarea prin
 cea mai regresivă metodă de finanţare,
plăţi directe- fiind legată nu de venitul persoanei, ci
dezavantaje de consumul de servicii medicale,
corelat cu riscul de boală al acesteia

 afectează în special populaţia săracă

 descurajează atât consumul de servicii

non-necesare, cât şi al celor necesare

 poate duce la amânarea prezentării la

medic a pacientului, cu agravarea stării
acestuia
 au propriile lor cheltuieli administrative

 veniturile adiţionale obţinute nu

depăşesc 5 – 10%

 uneori sunt însoţite de reducerea

sumelor alocate sănătăţii
25
Modalităţi de îmbunătăţire a sistemului
plăţilor directe (după Shaw şi Griffin 1995)

 explicarea plăţilor directe pacienţilor

 motivarea personalului medical în
colectarea şi administrarea plăţilor directe
 punerea la punct a sistemului plăţilor
directe la nivelul unitaţilor sanitare
 conştientizarea de către consumatorii de
servicii a valorii banilor plătiţi de ei

26
 Particularităţi ale finanţării în ţările Europei
Centrale şi de Est
 După 1990 → schimbări la nivelul SIS din
majoritatea ţărilor, fie ca urmare a
proceselor de reformă, fie indirect,
consecinţa modificărilor în plan economic
 Se poate discuta şi de o influenţă externă
 Schimbările în starea de sănătate a
populaţiei se datorează mai mult
factorilor socio-economici de tranziţie
decât SIS
 Protecţia financiară şi echitatea au scăzut
la nivelul SS din fostele ţări socialiste
27
 Particularităţi ale finanţării în ţările Europei
Centrale şi de Est
 Cheltuiala absolută pentru sănătate este
mult sub media celorlalte ţări europene
 Proporţia cheltuielilor private faţă de
cheltuielile totale este ridicată
 Ţările din Europa Centrală şi de Est sunt
vulnerabile la „importul inadecvat de
soluţii şi idei din Vest”
 Aceste ţări se confruntă cu un fenomen
alarmant: plăţile informale

28
Particularităţi ale finanţării în ţările Europei
Centrale şi de Est
 Se disting 3 grupe de ţări:
 Finanţare predominant prin ASS: Cehia, Croaţia,
Estonia, Ungaria, Romania, Slovacia
 Finanţare predominant de la bugetul de stat:
Albania, Letonia, Polonia, Federaţia Rusă
 Finanţare majoritar prin plăţi directe: Republica
Moldova, Georgia, Azerbaijan, Kyrgyzstan

29
Particularităţi ale finanţării în ţările Europei
Centrale şi de Est - plăţile informale

 „Plăţi către furnizori individuali sau instituţii, în

natură sau în bani, care se situează în afara căilor
oficiale de plată, sau care sunt destinate
cumpărării unor servicii care în mod normal sunt
oferite gratuit de către sistemul de sănătate”
(Maureen Lewis, 2002)
 Cuprind: plăţile „în plic”, „contribuţiile” către
spitale, dar şi contravaloarea unor medicamente
şi materiale sanitare procurate de pacienţi.
 Context: scăderea cheltuielilor pentru sănătate în
ţările în tranziţie, pe fondul menţinerii unei
supraoferte în sectorul sanitar, având ca rezultat
stabilirea unor niveluri salariale foarte scăzute

30
Particularităţi ale finanţării în ţările Europei
Centrale şi de Est - plăţile informale

 Se creează o piaţă informală pentru

servicii de sănătate în interiorul sistemului
public
 Fondurile merg către indivizi şi nu către
sistem, fiind ilegale şi în afara controlului
financiar
 Plăţile informale restricţionează accesul
celor cu venituri reduse
 Poate fi considerată plata informală un
„cadou” primit după oferirea de îngrijiri?
31
Probleme ale Asigurărilor sociale de sănătate

 Sectorul informal→ “stimulentele” angajatorilor de

a contracta munca „la negru”
 Cu exceptia Cehiei, nu sunt definite pachete clare de
servicii
 Autonomia iniţial crescută a caselor de asigurări
(personal, fonduri, servicii, contribuţii) a fost ulterior
redusă prin intervenţia Ministerului Sănătatii şi
Ministerului de Finanţe
 In majoritatea ţărilor, persoanele defavorizate au
fost treptat preluate de fondurile de asigurări =>
deficit
32
33
 FINANŢAREA SISTEMULUI DE SĂNĂTATE DIN ROMÂNIA

BUGETUL
BUGETUL DE STAT
LOCAL
(întreţinere) MINISTERUL SĂNĂTĂŢII

FURNIZORI
DSPJ
(investiţii, programe de
CNAS sănătate)
Case Judeţene
(servicii de sănătate)

ANAF
PERSOANE FIZICE

ANGAJAŢI BUGETUL BUGETUL FONDUL DE BUGETUL

LOCAL ASIGURĂRILOR PENSII DE STAT
ANGAJATORI DE SOMAJ

34
L95/2006: Fondul naţional unic de asigurări
sociale de sănătate se formează din:

 a) contribuţii ale persoanelor fizice şi juridice;

 b) subvenţii de la bugetul de stat;
 c) dobânzi, donaţii, sponsorizări, venituri
obţinute din exploatarea patrimoniului CNAS şi
caselor de asigurări, precum şi alte venituri, în
condiţiile legii.
 d) sume din veniturile proprii ale
Ministerului Sănătăţii Publice

35
 Finanţarea programelor naţionale de sănătate se
realizează de la bugetul de stat, din veniturile proprii
ale Ministerului Sănătăţii Publice, bugetul Fondului
naţional unic de asigurări sociale de sănătate, din
transferuri de la bugetul de stat şi din veniturile
proprii, prin bugetul Ministerului Sănătăţii Publice,
către bugetul Fondului naţional unic de asigurări
sociale de sănătate, precum şi din alte surse, inclusiv
din donaţii şi sponsorizări, în condiţiile legii.

 Sumele alocate programelor naţionale de sănătate

multianuale sunt aprobate prin legea bugetului de stat
în conformitate cu prevederile Legii nr. 500/2002
privind finanţele publice, cu modificările şi
completările ulterioare 36
Sistemul de asigurări de sănătate în Romania

Plati directe/coplata FURNIZOR

CONSUMATOR (asistenta primara,
(pacientul) ambulatorie de
specialitate, spitaliceasca)
Servicii de sanatate

Sistem de
Acoperire cu plata reglementare
Contributie servicii responsabilitate
obligatorie din
venitul brut ( )
/fondul de salarii
( )
TERTUL PLATITOR
(casa de asigurari de GUVERN
Ministerul
sanatate)
Sanatatii
reglementare

37
Finanţare
 România continuă să fie pe unul dintre
ultimele locuri din UE în ceea ce priveşte
resursele alocate sănătăţii.
 Sectorul spitalicesc din România consumă
în mod constant aproximativ 50% din
bugetul FNUASS la care se adaugă
 fondurile de la MS pentru:
 investiţii în infrastructură,

 dotări cu echipamente medicale,

 programe naţionale de sănătate,

 fondurile alocate de către autorităţile

publice locale.
38
Procentul din PIB al cheltuielilor publice alocate pentru
sănătate în România

Anul 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

% 3,7 4,0 4,0 4,1 3,8 3,7 3,3 3,7 3,9

Sursa: Mihart O.E, “Situaţia socio-economică a persoanelor vârstnice din România şi din
ţări ale Uniunii Europene”, 2009

39
Alegerea modalităţii de finanţare
a unui sistem de sănătate

Criterii:
 sustenabilitatea
 echitatea
 eficienţa
 fezabilitatea

40
 Elemente pentru noi modalităţi de
înţelegere şi acţiune în luarea deciziilor
din sănătate – restructurarea sistemelor de
sănătate►sistemele de sănătate nu sunt
“proiectate” pentru problemele cronice
1. Schimbarea paradigmei în care funcţionează sistemul
îngrijirilor de sănătate (acut►cronic)
2. Schimbarea mediului politic (consens între diverşii actori din
sistem)
3. Un sistem integrat de îngrijiri de sănătate
4. Alinierea politicilor de sănătate pentru a maximiza rezultatele
din sănătate

41
 Elemente pentru noi modalităţi de înţelegere şi acţiune
în luarea deciziilor din sănătate – restructurarea
sistemelor de sănătate
5. Utilizarea mai eficientă a resurselor umane din sănătate
6. Centrarea îngrijirii pe pacient şi familia acestuia
7. Implicarea comunităţii în îngrijirea celor cu boli cronice
8. Creşterea rolului prevenţiei (prevenţia primordială)
- Diagnosticare precoce
- Creşterea activităţii fizice
- Reducerea fumatului
- Alimentaţia

42
43