• în timpul tratamentului tumorilor regiunii capului şi a gâtului cu
raze ionizante, ţesuturile sănătoase, inclusiv mucoasa bucală, sunt
supuse acţiunii nocive a acestora. Afecţiunile cronice, ce pot fi provocate de iradierea locală, vor depinde de doza radiaţiei, timpul acţiunii acesteia şi de particularităţile biologice ale organismului. • La început apare o hiperemie şi edemaţiere uşoară, ce se intensifică prin apariţia unor sectoare keratinizate asemănătoare cu leucoplazia. Odată cu mărirea dozei de radiaţie, vor apărea eroziuni şi ulcere acoperite cu depuneri cleioase - radiomucozita. • Paralel se pot afecta şi glandele salivare, la început salivaţia fiind intensă, micşorându-se apoi considerabil. • Mucozita orală este o leziune inflamatorie ulcerativă de la nivelul cavităţii orale, cauzată de boli infecţioase, deficite imunitare, anumite medicamente, dar mai ales extrem de frecventă în cazul pacienţilor care beneficiază de tratament oncologic. • Conform Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii, gravitatea mucozitei orale se măsoară astfel: • Gradul 0 • Nu există modificări. • Gradul 1 • Durere, edem. Gradul 2 • Durere, edem bucal, ulceraţii, este posibilă alimentaţia solidă. • Gradul 3 • Durere, edem, ulceraţii bucale, este posibilă doar alimentaţia lichidă. • Gradul 4 • Durere, edem, ulceraţii bucale, alimentaţia orală este imposibila. INCIDENŢA MUCOZITEI ORALE
• 40% dintre pacienţii care primesc
chimioterapie; • 85% dintre cei care urmează radioterapie în regiunea capului și gâtului (în cazul celor care au carcinoame avansate, procentul este chiar de 100%); • 100% din pacienţii care primesc doze mari de chimioterapie și transplant de celule stem hematopoietice. SIMPTOME MUCOZITA ORALĂ
• dureri la nivelul gurii;
• aspect roșu, lucios, umflat la nivelul gurii și gingiilor; • leziuni la nivelul gurii, limbii, gingiilor; • dificultăți la înghiţire și vorbire; • senzație de uscăciune, arsură, dureri la înghiţirea şi mestecarea alimentelor; • zone moi, albicioase la nivelul gurii sau limbii; • creșterea mucusului sau salivei dense la nivelul gurii; • infecții; • sângerări (de obicei doar în cazul chimioterapiei). • În cazul chimioterapiei, mucozita se vindecă de la sine de obicei, dacă nu sunt infecții, durând între 2-4 săptămâni. Cea cauzată de radiații durează de obicei mai mult, 6-8 săptămâni, în funcție de durata tratamentului. • Pot apărea complicaţii în cazuri rare, numită mucozită confluentă, când membrana mucoasă de la nivelul întregii guri și limbi este acoperită cu un strat de mucus alb. Combinația de mucus, salivă excesivă şi durere duce la imposibilitatea de a se alimenta • Când apar simptomele? • Inițial mucozita se prezintă ca o placă eritematoasă care progresează treptat spre ulcerare. Factori extrinseci ca fumatul, consumul de alcool pot duce la agravarea leziunilor și dacă sunt asociate cu infecţii fungice sau igienă dentară precară, mucozita se agravează. • În cazul chimioterapiei, mucozita de obicei se dezvoltă cu 7-10 zile după administrarea tratamentului și durează 1-2 săptămâni, vindecarea fiind corelată cu viteza de regenerare a leucocitelor. În cazul radioterapiei în regiunea capului și gâtului, mucozita se dezvoltă de obicei după primele 2- 3 săptămâni de la radioterapie și persistă şi după terapie, fiind necesare în medie 2-4 săptămâni pentru vindecare. Factori ce pot crește riscul de dezvoltare a mucozitei • igienta dentară precară: • fumatul sau consumul de alcool; • deshidratarea; • IMC (indice de masă corporală) scăzut; • boli renale, diabet sau HIV/SIDA; • urmarea anui tratament anticancerigen anterior; • genul (femeile par să fie mai predispuse decât bărbații la dezvoltarea mucozitei); • inflamații cronice de la proteze dentare sau lucrări dentare defectuoase; • pacienții cu afecţiuni maligne hematologice; • istoric de hiposalivaţie; • utilizarea de metotrexat pentru boala grefă contra gazdă cronică, profilaxie ce poate exacerba FIZIOPATOLOGIE
• Faza I este faza inflamatorie de după administrarea
radioterapiei, de care sunt responsabile citokinele, care sunt eliberate din țesuturile epiteliale şi conjunctive în câmpul de radiații și produc afectarea locală a țesutului, cresc permeabilitatea vasculară care favorizează efectul de distrugere celulară a radiațiilor ionizante; • Faza II este faza epitelială când apare efectul direct al radiațiilor asupra stratului epitelial bazal. Efectul citotoxic al radiațiilor asupra celulelor cu diviziune rapidă din epiteliul bazal produce reducerea regenerării celulare, induce moartea celulelor, atrofia şi ulcerațiile, citokinele continuă să se dezvolte, mucoasa apare eritematoasă; • Faza III este faza ulcerativă sau bacteriană, când apare eroziunea ţesutului și apare o pseudomembrană fibroasă, un strat cu aspect albicios şi opalescent deasupra mucoasei Colonizarea bacteriană a microflorei din gură poate stimula eliberarea de citokine, care agravează mucozita, cauzând infecții secundare, se pot dezvolta Candida şi infecţii gram-negative, mai ales la pacienţii cu gură uscată și cei care continuă să fumeze sau să consume alcool pe durata tratamentului; • Faza IV este faza regenerării și vindecării, procesul de proliferare epitelială și diferenţiere este refăcut și microflora se normalizează, fiind capabilă să restabilească Depinde de doza și fracţionarea programului de radiaţii și starea pacientului, dar de obicei apare după 3 săptămâni de la finalizarea tratamentului, cu cât celulele epiteliale care au supravieţuit sunt stimulate să se dividă mai rapid după afectarea din radioterapie. Pentru cei care au urmat concomitent și chimioterapie, vindecarea poate dura mai mult. complicații și riscurile mucozitei vizează: • complicații orale: dureri, infecții, hemoragii, xerostomie; • riscul de deshidratare severă, afectare cardiovasculară, malnutriție; • afectarea respirației; • afectarea tratamentului cancerigen: limitarea sau întreruperea dozelor de tratament, afectarea, reducere sau întreruperea tratamentului; • reducerea calității vieții (stres, afectarea alimentației, probleme de alimentare). Managementul mucozitei orale poate fi divizat în trei componete de bază: • Îngrijire orală generală • Îngrijire • Cu aproximativ 2 săptămâni înainte de inițierea radioterapiei în regiunea capului sau gâtului sau înainte de administrarea chimioterapiei, paciențior le este indicat un control oral și dentar cu procedurile urgente, ca extracții, reparații, îndepărtări proteze etc. • Pacienții trebuie instruiți privind menținerea igienei orale inclusiv periajul dentar corect cu perierea blândă a dinților, folosirea aței dentare. Apele de gură ce conțin mixuri de bicarbonat, sare sau apă pot preveni depunerile de bacterii și îndepărtează celulele moarte. Pacienții trebuie să evite agenții caustici și care produc uscarea: băuturile alcoolice, apele de gură cu alcool, băuturile fierbinți și alimentele acide. • Prevenire • Tehnica de radioterapie și chimioterapie • Unele tehnici avansate ca terapia 3D conformațională și IMRT pot reduce toxicitatea indusă de radiații prin limitarea dozelor care ajung la mucoasa orală. Se mai pot utiliza măști speciale pentru a bloca țesuturile sănătoase, reducând dimensiunea fracției de radiații și reducând expunerea. Se recomandă în cazul mucozitei 5-7 zile pauză pentru recuperare. tratamentul medical include: • agenți topici anestezici și analgezici (lidocaină, benzocaină, soluții de difenihidramină); • agenți de acoperire mucozală: Amphojel, Kaopectate, agenți de acoperire pe bază de hidroxipropil metilceluloză; acoperă și formează o barieră protectoare pentru capetele nervoase expuse, reduce durerea și îmbunătăște capacitatea de a mânca și vorbi; • apă de gură și soluții pentru reducerea durerii locale și igienizare; • spray-ri cu produse analgezice; • analgezice orale sau intravenoase (opioide de obicei); • factori de creștere pentru procesele de dezvoltare a mucoasei (ex. Palifermin). • Tratament: • asanarea cavităţii bucale • gargare, instilaţii, badijonări cu diferite substanţe antiseptice, anestezice, keratoplastice