Popovici Veronica

Prezentare de caz clinic

Prezentare de caz clinic
Datele personale: Pacienta Z.V.

Sex: F

Vârsta: 36 ani

Profesia: Jurnalist
Motivația
• Lipsa dinților la maxilă și mandibulă, dereglarea actului de
masticație și esteticii.
Istoria actualei maladii (anamnesis morbi)
• Din spusele pacientei, primul
dinte a fost extras cu
aproximativ 15 ani în urmă din
cauza cariei complicate, după
care au urmat alte extracții.
Ultima extracție efectuată a fost
a dintelui 46. Nu a beneficiat de
tratament protetic anterior.
Antecedente eredo-colaterale generale: Tuberculoza, HIV/SIDA, Hepatita-neagă.
Antecedente personale generale:
-fiziologice:
grupsangvinB(III),Rh+
-patologice:
Afecțiunicardiovasculare-Pre-hipertensiunearterial
afecțiunidigestive-gastrita.
Neagăprezențaafecțiunilorsistemuluinervos,respirator,ORL,urogenital,
osteoarticular,dermatologice,endocrine,sanguineșireacțiiloralergice

Antecedentepersonalelocale: tratamentestomatologicedeobturareacavităților
carioase,
endodonticeșiextracțiidentare. .
 Examenulexobucal

În norma frontală - tipul feței oval, înălțimea etajului inferior al feței este
micșorată, simetria facială este dereglată din motivul laterodeviației
mandibulei spre stânga. Șanțurile peribucale sunt exprimate excesiv. Profilul
facial este ușor convex, unghiul nazo-labial este mărit, din motivul prăbușirii
buzelor, lipsite de suportul complet al dinților frontali. Unghiul labio-
mentonier este micșorat. De asemenea, s-a determinat la examenul exobucal
zonele dureroase şi a tonusului muscular, la palparea comparativă superficială
şi profundă a muşchilor maseteri şi temporali. La fel şi caracteristica
excursiilor condililor articulari, devierea mandibulei în deplasările sale,
prezenţa cracmentelor în ATM. Tegumentul are aspect fiziologic. Ganglionii
limfatici regionali nu sunt indurați sau dolori la palpare.
 Examenul endobucal
Gradul de deschidere a cavității orale constituie 5 cm. Analiza examenului clinic-instrumental al
parodonţiului dinţilor limitrofi breşelor a constatat prezenţa modificărilor morfologice, care au ca suport
diferite mecanisme, printre care creşterea intensităţii forţelor ocluzale, influenţată de micşorarea numărului
de contacte ocluzale, distribuirea lor incorectă în afara axului lung al dintelui, ca urmare a migrărilor
dentare, traumatizarea nemijlocită a parodonţiului marginal rezultată de pierderea contactului interdentar de
la nivelul dinţilor vecini. Abraziunea patologică, îndeosebi a dinţilor frontali în cazul în care aceștia au
pierdut protecţia din partea dinţilor laterali. Din cauza abraziunii patologice, expunerea dinților frontali
superiori prin spațiul interlabial de repaus este absentă. În timpul pronunțării fonemelor „A”, „E” și în
timpul vorbirii se expune preponderent 1/3 incizală a incisivilor inferiori, oferind un aspect îmbătrânit. Linia
mediană interincisivă superioară nu coincide cu linia mediană a feței, deviind spre dreapta cu 4 mm, cu
dereglarea paralelismului dintre ele (figura 37). Linia mediană interincisivă inferioară este paralelă cu linia
mediană a feței, dar deviază spre stânga cu 2 mm în PIM (figura 37), iar la deschiderea cavității orale ele
devin coliniare, ceea ce relevă o laterodeviație mandibulară spre stânga (figura 38). Este prezent un
angrenaj invers pe stânga. Migrarea prin înclinare mezială a dintelui 38 și verticală a dintelui 47. Iniţial
manifestările clinice ale leziunilor parodonţiului sunt reprezentate prin retracţii gingivale de diferit grad de
evoluare, procese inflamatorii incipiente, iar analiza filmelor radiologice confirmă accentuarea desenului
trabeculelor osoase, ca rezultat al reacţiei compensatorii din partea ţesutului osos.
Figura 37. Devierea liniilor mediene interincisivale Figura 38. Devierea liniilor mediene interincisivale la
la maxilă și mandibulă în PIM. maxilă și mandibulă la deschiderea maximă a cavității
orale.
• Determinarea și înregistrarea poziției de relație centrică (RC). Examenul clinic a inclus şi determinarea poziției
de RC care s-a realizat prin utilizarea şabloanelor cu bordură de ocluzie, care asigură stabilizarea mandibulei
faţă de maxilă, confecționate după obținerea amprentelor documentare cu alginat și a modelelor documentare.
Pentru a conduce mandibula în poziţie de RC au fost utilizate diferite teste funcţionale prin care pacientul
poziţionează vârful limbii în zona distală a palatului dur, neutralizând astfel contracţia muşchilor ce deplasează
mandibula anterior. În completarea primei vine şi metoda reflexul molarului, ce presupune amplasarea degetelor
arătătoare pe plica de tranziţie în regiunea muşchiului maseter, în timpul apropierii mandibulei de maxilă. Prin
aceasta se excită zona reflexogenă, ce asigură contracţie simetrică bilaterală a muşchilor maseteri, condiționând
deplasarea mandibulei strict în plan vertical. Corectitudinea determinării poziției de RC s-a apreciat şi prin
verificarea reperului dimensiunii verticală de ocluzie optimă (figura 39).În scopul stabilirii DVO optime
pacientul este preventiv instruit cu scopul şi esenţa metodei, este necesar de asigurat condiţii de echilibru psihic
si fiziologic, capul pacientului trebuie poziţionat aproape vertical, corpul în poziţie comodă. Pacientul antrenat
într-o discuţie la finalul căreia este determinată distanţa de la marginea inferioară a mentonului până la punctul
de la baza septului nazal, ceea ce reprezintă DVR. Prin adăugare sau răzuirea cerii de pe bordură se determină
DVO, care trebuie sa fie mai mică cu 2-3 mm decât DVR. Poziţionarea corectă a mandibulei în PPM s-a
verificat prin determinarea valorii medii a spaţiului de inocluzie fiziologică.

Figura 39. Adaptarea șabloanelor cu borduri de ocluzie.

Examenul modelelor de studiu
• În baza amprentelor documentare au fost confecționate modele de
diagnostic. Modelele sunt examinate separat, în ocluzie şi fixate în
simulator. Acest lucru ne permite obţinerea datelor suplimentare,
privind morfologia arcadelor dentare, prezenţa contactelor ocluzale,
înălțimea dinţilor limitrofi breşei care nu pot fi obţinute prin examenul
clinic. Examenul dat ne-a permis determinarea adâncimii curbei de
ocluzie sagitale, a gradului de migrare a dinţilor în sens transversal şi
vertical, şi anume prin măsurarea distanţei de la fundul fosei ocluzale
centrale a primului molar inferior pană la planul de ocluzie, trasat cu
ajutorul unei rigle metalice instalată pe vârful cuspidului vestibular al
primului premolar inferior şi vârful cuspidului disto-vestibular al
molarului trei inferior, în lipsa lui, pe vârful cuspidului disto-vestibular
al molarului doi inferior. S-a analizat spațiul protetic potențial (figura
40, 41 și 42).
Figura 40. Modelele de diagnostic în PIM din Figura 41. Modelele de diagnostic în PIM Figura 42. Modelele de diagnostic în PIM,
perspectiva laterală dreaptă. din perspectiva laterală stângă. regiunea frontală

Figura 43. Modelele auxiliare fixate în Figura 44. Modelele auxiliare fixate în
ocluzator în poziție de RC. Norma laterală ocluzator în poziție de RC. Norma frontală
stângă.
• Fixarea modelelor în simulator în poziție de
RC cu ajutorul șabloanelor cu bordură de
ocluzie (figura 43 și 44). Modelarea din ceară
prin metoda Wax-up a viitorului câmp
protetic pe modelele ghipsate în simulator,
ceea ce permite o previziune a viitorului
tratament. S-a urmăritscopul de a restabili
paralelismul și reducerea deviației liniei
mediene interincisive maxilare în raport cu
cea mandibulară și cu ce facială. S-a obținut Figura 45. Modelarea din ceară prin metoda
o linie incizală a surâsului convexă și Wax-up și restabilirea paralelismului dintre
liniile mediene interincisivale si faciale.
simetrică. Modelarea a urmărit scopul de a Figura
restabili proporția dentară dereglată,
utilizând datele din literatura de specialitate
și propuse de studiul dat (figura 45).
• În urma examenului radiologic
am obţinut informaţii referitor la
prezența și calitatea tratamentelor
endodontice efectuate anterior la
dinții 12, 27, 35, 38, 45 și 47,
prezența unei radiotransparențe în
regiunea fantei periodontale a
dinților 28 și 38, starea osului
alveolar în regiunea breșelor,
topografia sinusurilor maxilare,
Figura 46. Ortopantomograma (OPG) efectuată la
traiectul canalului mandibular, adresarea pacientei
localizarea orificiului mentonier și
elementele articulației temporo-
mandibulare (figura 46).
 Diagnoza:
• Edentație parțială secundară clasa II, cu 1
modificarela maxilă și clasa III,cu 1 modificare
la mandibulă după Kennedy, ca urmare a
cariei complicate, cu dereglarea funcției de
masticație, fonație, deglutiție și estetice.
Abraziune dentară patologică localizată la
dinții 22, 31, 35, 38, 41, 42, 43, 44, 45 gradul I și
la dinții 11, 21 gradul II după Kopeikin.
Migrarea prin înclinare mezială a dintelui 38 și
verticală a dintelui 47 (E. Gavrilov). Leziune
odontală coronară totală a dintelui 28. Leziuni
odontale coronare parțiale a dinților 26, 27,
35, 38, 47 cl. I după Black și a dinților 12, 13 ,45
cl. II după Black, tratate prin obturare.
Plan de
tratament:
• Preprotetic: Asanarea cavității bucale, retratament
endodontic al dintelui 38, extracția restului radicular al
dintelui 28. Restaurarea directă a dinților 22, 31, 41, 42, 43 și
44.
• Proprotetic: Devitalizarea cu scop protetic a dinților 11, 13,
21, 23 și 26. Extracția dintelui 47 migrat vertical, inserarea
într-o ședință a 2 implante endoosoase la maxilă la nivelul
dinților 24, 25 și 2 implante endoosoase la mandibulă la
nivelul dinților 36, 37. Ulterior se va completa cu inserarea în
două ședințe a 3 implante la nivelul dinților 14, 15, 16 și 3
implante la nivelul dinților 36, 37 și 38.
• Ortopedic: Coroane de înveliș total fizionomice metalo-
ceramice solidarizate pe dinții 11, 12, 13 și 21, punți protetice
semifizionomice metalo-ceramice fixe cu suport dento-
implantar pe dinții 23, 24, 25, 26, 27 și 35, 36, 37, 38.
Coroană de înveliș total fizionomică metalo-ceramică pe
dintele 45. Punți protetice total fizionomice metalo-ceramice
cimentate cu suport implantar pe 14, 15, 16 la maxilă și 46,
47, 48 la mandibulă.
Etapele tratamentului:
1. Asanarea cavității bucale, extracția restului radicular al dintelui 28. Extracția dintelui 47 migrat vertical,
retratarea dintelui 38. Devitalizarea cu scop protetic a dinților 11, 13, 21, 23 și 26.
2. Inserarea implanturilor în pozițiile dinților 24, 25, 36 și 37 într-o ședință (figura 47 și 48).

Figura 47. Arcada maxilară înainte de prepararea Figura 48. Arcada mandibulară înainte de prepararea
dinților stâlpi. dinților stâlpi
3. Prepararea bonturilor dinților 11, 12, 13, 21, 23, 26, 27, 35, 38, și 45. Înlocuirea conformatoarelor gingivale cu transferuri pentru
efectuarea amprentării prin metoda indirectă. Amprentarea într-un timp cu doua materiale de tip siliconic la maxilă și mandibulă.
4. Confecționarea modelelor de lucru. Confecționarea șabloanelor cu borduri de ocluzie.
5. Determinarea și înregistrarea poziției de RC.
6. Fixarea complexului modele – șabloane în simulator. Confecționarea componentelor metalice ale lucrărilor protetice
7. Proba componentelor metalice în cavitatea bucală. Stabilirea culorii ceramicii. Proba definitivă a lucrărilor protetice și fixarea lor
cu cement glasionomer (figura 49 și 50).

Figura 49. Lucrările protetice fixate prin cimentare pe Figura 50. Proiecția ocluzală reflectată a arcadei
câmpul protetic. Proiecție frontală. maxilare după fixarea pieselor protetice.
8. Restaurarea directă a dinților 22, 31, 41, 42, 43 și 44, având ca mostră modelele din
gips, modelate de către tehnicianul dentar prin metoda Wax-up (figura 51 și 52).

Figura 52. Restabilirea integrității arcadelor dentare

Figura 51. Aspectul arcadelor dentare după
prin intermediul pieselor protetice fixe și
restaurarea directă a dinților 22, 31, 41, 42, 43 și 44.
restaurărilor directe. Proiecție jugală
Proiecție frontală.
9. Au fost inserați în doua ședințe 3 implanți în regiunea dinților 14, 15 și 16 la maxilă, și 3 implanți în regiunea dinților 46,
47, 48 la mandibulă. S-a realizat amprentarea la maxilă și mandibulă cu portamprentă închisă (tehnica indirectă) (figura 53 și
54), s-a determinat și înteristrat PIM cu blocuri, după care au fost trimise la laborator, în vederea turnării modelului de lucru și
confecționării pieselor protetice. Aspectul câmpului protetic înainte de fixarea pieselor protetice (figura 55 și 56). Ulterior s-a
completat restabilirea integrității arcadelor dentare prin intermediul punților protetice metalo-ceramice cimentate cu suport
implantar la maxilă și mandibulă (figura 57 și 58).

Figura 54. Amprenta câmpului protetic

Figura 53. Amprenta câmpului protetic la mandibulă, cu portamprentă închisă
la maxilă, cu portamprentă închisă (tehnica indirectă).
(tehnica indirectă).

Figura 55. Abutment-urile Figura 56. Abutment-urile montate.

montate. Urmează cimentarea Urmează cimentarea piesei protetice
piesei la mandibulă.

La alegerea formei și dimensiunii coroanelor
dinților frontali trebuie de luat în considerație
modificările fiziologice ale înălțimii coroanelor
naturale dentare, ce depind de vârstă, forma
feței și constituția pacientului, nivelul de
expunere a dinților frontali prin spațiul
interlabial în repaus, în timpul vorbirii și
surâsului, dar și spațiul protetic disponibil
pentru marginile incizale.
Luând în considerație datele statistice despre raporturile și
proporțiile dentare optime determinate în studiul dat și din
literatura de specialitate [1, 3, 5, 6, 12], dar și din considerația
spațiului protetic disponibil au fost confecționate lucrările
protetice care au prezentat un raport al lățimii incisivului lateral
la lățimea incisivului central (IL/IC) de aproximativ 61% și
raportul lățimii caninului la lățimea incisivului lateral (C/IL) de
aproximativ 72% (figura 59). S-a respectat simetria
dimensiunilor coroanelor artificiale pe dreapta și stânga. Dacă
comparăm rapoartele utilizate cu proporția de aur (62%)
observăm că în al doilea caz lățimea aparentă a caninilor ar fi
mai redusă, ceea ce se întâlnește rar în cadrul arcadelor dentare
integre (figura 60).

Figura 59. Ilustrarea lățimilor dentare Figura 60. Deosebirea proporției de

Figura 57. Lucrările protetice fixate Figura 58. Lucrările protetice fixate aparente la maxilă din norma frontală aur (cu roșu) de proporția utilizată.
prin cimentare pe suport implantar la prin cimentare pe suport implantar la (IL/IC=61% și C/IL=72%).
maxilă, proiecția ocluzală prin mandibulă, proiecția ocluzală prin
reflecție. reflecție.

Figura 61. Poziția inițială a liniilor
mediane interincisivale în raport cu
linia mediană a feței.
Figura 62. Restabilirea
paralelismului și reducerea deviației
liniei mediane interincisive maxilare,
în raport cu cea mandibulară și cu
cea facială. Linia incizală a surâsului.
Liniile mediane interincisivale maxilară și mandibulară sunt
paralele cu linia mediană a feței, ceea ce a echilibrat estetica
zâmbetului, în pofida faptului că nu sunt colineare între ele. Figura 63. Înălțimea inițială a gingiei
marginale, în raport cu planul orizontal.
Marginile incizale ale coroanelor artificiale ale dinților frontali
superiori formează o linie curbă, simetrică, numită linia incizală
a surâsului (figura 61 și 52).
Relația mărginilor punților protetice cu parodontul marginal
determină o poziție favorabilă din punct de vedere estetic a
zeniturilor gingiei marginale (figura 63 și 64).
Figura 64. Starea finală a gingiei
marginale, poziția zeniturilor gingivale.
 CONCLUZII
• Estetica Stomatologică este știința care folosește
legile generale estetice în practica stomatologică,
care determină metodele și tehnicile sale, utilizate
în reabilitarea estetică și funcțională ale
organismului uman.
• 2. Reabilitarea morfo-funcțională a pacienților cu
patologii ale sistemului stomatognat se bazează
pe studiul legităților estetice atât la nivel oral, cât
și facial: legile de proporționalitate, simetrie,
progresie, particularitățile de vârstă și sex etc.
• 3. Parametrii dinților, forma, mărimea, poziția,
proporția dentară și parametrii faciali se
completează unul pe altul asigurând o armonie
care determină estetica zâmbetului.